PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Praksē smēķētājs — kad un vai gaidīt HOPS?

A. Krūmiņa, R. Logins
Praksē smēķētājs — kad un vai gaidīt HOPS?
Freepik
Pēc smēķētāju īpatsvara Eiropas valstīs Latvija ierindojas ceturtajā vietā, mūsu valstī smēķē 32 % no iedzīvotāju kopskaita. Salīdzinot ar 2014. gadu, novērots pieaugums par 2 %, (1. attēls). [1] Smēķēšana ir viens no galvenajiem novēršamajiem nāves cēloņiem, jo tas ir iemesls virknei dažādu slimību, arī hroniskai obstruktīvai plaušu slimībai jeb HOPS.

Smēķētājam HOPS attīstības risks ir ~ 25 %. [5] Kopumā HOPS izplatība vispārējā populācijā visās vecumgrupās ir ~ 1 %, taču strauji pieaug vecumā virs 40 gadiem, sasniedzot 8—10 %. [7]

Lai gan šķiet, ka informācijas telpā nepārtraukti tiek runāts par smēķēšanu, tās riskiem un plaušu bojājumu, tik un tā visā pasaulē HOPS lielā daļā gadījumu tiek diagnosticēta nepietiekami vai novēloti, kad jau attīstījušās komplikācijas. 

Smēķēšanas izplatība 2014. un 2020. gadā. Eurostat dati (% no populācijas virs 15 gadu vecuma) [1] Smēķēšanas izplatība 2014. un 2020. gadā. Eurostat dati (% no populācijas virs 15 gadu vecuma) [1]
1. attēls
Smēķēšanas izplatība 2014. un 2020. gadā. Eurostat dati (% no populācijas virs 15 gadu vecuma) [1]

HOPS — joprojām nepietiekami diagnosticēta

Pētījumu dati liecina, ka tā ir visai universāla problēma un vienlīdz bieži sastopama dažādos pasaules reģionos. Iemesli ir dažādi un skar kā pašu pacientu, tā arī medicīniskos faktorus.

Bieži vien smēķētājiem ar agrīnu slimību un tikai vieglu obstrukciju simptomu slogs ir neliels vai arī pacienti šos simptomus nemaz nejūt. Daudziem dzīvesveids ir tik pasīvs, ka viņi nespēj novērtēt savu fiziskās slodzes spēju samazināšanos. Ir novērots, ka tādus simptomus kā klepus, elpas trūkums un krēpas pacienti uztver kā normālas smēķēšanas sekas. [4]

Daļa pacientu, kuriem sākotnēji nav konkrētu sūdzību, pēc pilnas un holistiskas novērtēšanas ir patiesi simptomātiski. Pacienti ar vieglu HOPS nereti ir mainījuši ikdienas paradumus, savā veidā samazinot simptomu izpausmi, piemēram, viņi staigā un fiziskas lietas dara mazāk, viņu dzīves kvalitāte ir sliktāka. Kā šos simptomus atklāt? No vienas puses, rast pareizos jautājumus, piemēram, likt pacientam salīdzināt savu aktivitātes līmeni un dzīves kvalitāti šobrīd un pirms pāris gadiem.

No otras puses, būtu jāizvērtē pacienti, kuri sūdzējušies par ilgstošiem elpceļu simptomiem vai ārstējuši akūtu elpceļu infekciju (lietojuši antibiotikas, bronhodilatatorus, pretklepus līdzekļus), kas īstenībā varētu atainot neatpazītu HOPS 
uzliesmojumu. 

Kādā britu pētījumā secināts, ka 85 % pacientu piecu gadu periodā pirms HOPS diagnozes ir konsultējušies ar ārstu par apakšējo elpceļu simptomātiku. Tāpat pētījums parāda, ka tā nav problēma tikai primārajā aprūpē, jo arī slimnīcu speciālisti nav devuši rekomendācijas tālākai izmeklēšanai. Interesanti, ka nokavētu diagnozi primārajā aprūpē biežāk novēro sievietēm, jo par to iedomājas retāk, taču vīriešiem diagnozes brīdī novēro smagāku elpceļu obstrukciju.

Pēc pētījumā iegūtajiem datiem sniegtas rekomendācijas pacientu novērtēšanai.

  1. Atkārtotu elpceļu infekciju gadījumā pacienti adekvāti jāārstē, bet tajā pašā laikā ir svarīgi novērtēt iespējamos infekcijas cēloņus un HOPS diagnozi.
  2. Aktīviem vai bijušajiem smēķētājiem virs 40 gadu vecuma sešas nedēļas pēc apakšējo elpceļu infekcijas rekomendējams veikt spirometriju iespējamas obstrukcijas izvērtēšanai.
  3. Par HOPS diagnozi būtu jāpadomā pacientiem virs 40 gadu vecuma ar smēķēšanu anamnēzē, kuri tiek konsultēti sakarā ar citām (īpaši kardiovaskulārām) blakusslimībām. Šiem pacientiem ieteicams novērtēt HOPS simptomus, riska faktorus un pēc nepieciešamības veikt spirometriju. [6]

Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības globālā iniciatīva (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease jeb GOLD) rekomendē apsvērt HOPS esību pacientiem ar elpceļu simptomiem, t.i., hronisku klepu, krēpu veidošanos un elpas trūkumu, vecumu virs 40 gadiem, ar pozitīvu ģimenes anamnēzi un riska (smēķēšana, aroda vai vides) faktoriem. [3] 

HOPS skrīnings jeb kā izsijāt pacientus ar iespējamu HOPS 

Potenciāli HOPS var novērst trīs līmeņos. Primārā profilakse ietver slimības galveno riska faktoru, piemēram, smēķēšanas un aroda faktoru, modificēšanu vai samazināšanu. Sekundārā profilakse tiek vērsta uz skrīningu vai agrīnu HOPS diagnosticēšanu. Terciārā profilaksē svarīga ir HOPS pacientu ārstēšana, lai uzlabotu veselības stāvokli, palēninātu slimības progresēšanu, mazinātu uzliesmojumu biežumu un blakņu rašanos. [14] 

Agrīna HOPS diagnostika ir kritiski svarīga, jo smēķēšanas atmešana ir vienīgā iespēja, kā palēnināt citādi paātrināto plaušu funkcijas samazināšanos. [3]

Turklāt laicīgi sākta ārstēšana lielākoties uzlabo funkcionālo stāvokli, dzīves kvalitāti un samazina simptomus kā aktīviem smēķētājiem, tā arī smēķēšanu atmetušajiem. [2] 

Izteiktāks plaušu funkcijas zudums ir slimības agrīnā stadijā (visizteiktāk otrajā), kas norāda, ka labākā iespēja apturēt vai palēnināt slimības progresēšanu ir diagnozes noteikšana slimības sākuma stadijā. Plaušu funkcionālā stāvokļa strauja pasliktināšanās ir nozīmīga, jo ir pierādījumi, ka samazināts FEV₁ HOPS pacientiem pats par sevi ir riska faktors nevēlamiem kardiovaskulāriem notikumiem, tāpat samazināts FEV₁ ir kardiovaskulārās mirstības marķieris neatkarīgi no vecuma, dzimuma un smēķēšanas anamnēzē. Tādējādi tas parāda potenciālu HOPS skrīninga nozīmi kardiovaskulārā riska novērtēšanai un mazināšanai. [9]

Joprojām “zelta standarts” HOPS diagnostikā ir spirometrija; ja pēc bronho­dilatācijas testa FEV₁/FVC saglabājas < 0,70, tas apstiprina noturīgu gaisa plūsmas ierobežojumu, kas kopā ar klīniku un kaitīgo faktoru anamnēzi ir diagnostisks hroniskai obstruktīvai plaušu slimībai. [3] 

Skrīninga rekomendācijas nereti nosaka populācija un medicīnas sistēma. Ja spirometrija ir plaši pieejama un ir izglītots personāls tās veikšanai, tad pacientiem ar riska faktoriem un/vai simp­tomiem tā jāveic uzreiz. Tomēr praksē spirometrijas pieejamība varētu būt apgrūtināta, tāpēc meklējami citi ceļi, kas būtu izmaksu efektīvi un ar augstu prognozes vērtību.

GOLD jaunākās (2022. gada) vadlīnijas iesaka aktīvi atrast gadījumus, t.i., spirometriju veikt pacientiem ar simptomiem un/vai riska faktoriem, bet ne skrīninga spirometriju, jo ir pierādījumi, ka patiesi asimptomātiskiem smēķētājiem veikt spirometriju HOPS diagnostikai nav izmaksu efektīvi.

ASV Preventīvo dienestu darba grupas (USPSTF) dati rāda, ka novērst vienu uzliesmojumu (kas ir galvenais HOPS izmaksu cēlonis) varētu tad, ja ar spirometriju skrīnē 455 pieaugušos vecumā no 60 līdz 69 gadiem. [3; 4]

Sistemātisks un efektīvs aktīvu gadījumu atrašanas veids, kā identificēt iespējamus HOPS pacientus primārajā praksē, ir skrīninga anketu izmantošana. Visbiežāk pasaulē lietotās HOPS skrīninga anketas ir IPAG jeb International Primary Care Airway Group, HOPS populācijas skrīnings (COPD Population Screener), HOPS skrīninga anketa (COPD Screening Questionnaire), HOPS novērtēšana primārajā praksē nediagnosticētas elpceļu slimības un uzliesmojumu riska noteikšanai (COPD Assessment in Primary Care to Identify Undiagnosed Respiratory Disease and Exacerbation Risk jeb CAPTURE) un Plaušu funkcijas anketa (Lung Function Questionnaire). USPSTF ieteica kā skrīninga rīku izmantot IPAG anketu, un tā tiek lietota visā pasaulē. [10] Diemžēl neviena no šīm anketām šobrīd nav oficiāli pieejama latviski. 

PiKo-6 un SpiroCheck rokā turamie izelpas plūsmas mērītāji PiKo-6 un SpiroCheck rokā turamie izelpas plūsmas mērītāji
2. attēls
PiKo-6 un SpiroCheck rokā turamie izelpas plūsmas mērītāji

Vēl viens sijājošās diagnostikas rīks ir izelpas plūsmas mērītāji jeb mikrospirometri (piemēram, PiKo-6® vai SpiroCheck; 2. attēls), kas nosaka forsētās izelpas tilpuma attiecību pirmajā un sestajā sekundē (FEV₁/FEV₆). Mikrospirometrija būtu veicama > 35 gadus veciem pacientiem ar HOPS riska faktoriem (aktīvi, pasīvi vai bijuši smēķētāji, kaitīgi darba faktori) un/vai kādu no elpceļu simptomiem. Veicot mērījumu, tiek atainota FEV₁/FEV₆ attiecība: ja tā ir < 0,75, tad pacientam būtu jāveic spirometrija. Vērtība < 0,75 pētījumos nodrošināja optimālu jutību (81 %) un specifiskumu (71 %) HOPS skrīningam. Mikrospirometri varētu palīdzēt vienkāršā un uzticamā sijājošā diagnostikā, kas optimizētu pacientu laicīgu nosūtīšanu spirometrijas veikšanai un varētu agrīni un mērķtiecīgi sākt HOPS ārstēšanu. [11]

Šobrīd veikti vairāki pētījumi, kur šie abi skrīninga rīki tiek kombinēti, lai uzlabotu agrīnu HOPS diagnostiku. Sichletidis et al pētīja IPAG anketas un PiKo-6 lietderīgumu HOPS skrīningā 1078 cilvēkiem ≥ 40 gadu vecumā, secinot, ka abu rīku kombinācija pozitīvo paredzamo vērtību no 15 % un 64 % atsevišķi palielina līdz 82 %, lietojot tandēmā. [11]

Viens no literatūrā ieteiktajiem skrīninga algoritmiem [8] Viens no literatūrā ieteiktajiem skrīninga algoritmiem [8]
3. attēls
Viens no literatūrā ieteiktajiem skrīninga algoritmiem [8]

Jāņem vērā, ka ir jāapgūst prasmes arī rokā turamo izelpas mērītāju izmantošanā, tāpēc nepieciešami materiāli ieguldījumi šajā aspektā. Tomēr šāda uz agrīnu diagnostiku vērsta stratēģija būtu rentablāka nekā pašreizējais scenārijs, kad novēlota diagnostika rada lielas ārstēšanas izmaksas sekundārās un terciārās aprūpes sektorā, kā arī augstu mirstību un saslimstību. [13] Viens no literatūrā ieteiktajiem skrīninga algoritmiem [8] redzams 3. attēlā. 

Pirmreizēji diagnosticēts HOPS. Ko tālāk?

Pierādījumi par HOPS pacientiem novērotajām izmaiņām fizioloģiskos, plaušu funkcionālos testos un attēldiagnostikas izmeklējumos, kā arī par klīniskajām pazīmēm liecina, ka agrīna diagnostika un sākta terapija pacientiem ar vieglu un vidēji smagu HOPS var labvēlīgi ietekmēt klīniskos rezultātus un aizkavēt slimības progresēšanu. [15]

Papildu arguments agrīnai ārstēšanas sākšanai ir blakusslimību attīstība HOPS pacientiem, kuras sāk parādīties jau sākotnējās slimības stadijās. [17]

Nemedikamentozā ārstēšana

Smēķēšanas atmešana ir kritiski svarīga, lai mainītu HOPS gaitu, tā ir vissvarīgākā intervence, lai novērstu slimības attīstību un palēninātu tās progresēšanu.

Pētījuma Lung Health Study dati rāda, ka FEV₁ samazināšanās smēķēšanu atmetušajiem četru gadu periodā ir uz pusi mazāka nekā tiem, kas smēķēšanu turpināja (attiecīgi 31 ml/gadā un 62 ml/gadā). [16] Daudzi HOPS pacienti turpina smēķēt (~ 40 % HOPS pacientu ir aktīvi smēķētāji) — tas nepārprotami negatīvi ietekmē prognozi un slimības progresēšanu. Lai gan lielākā daļa smēķētāju vēlētos atmest, to apgrūtina smēķēšanas ieradums un atkarība. Klīniskās vadlīnijas liecina, ka smēķēšanas atmešanas pasākumiem jāietver gan atbalsts uzvedībai, gan farmakoterapija (piemēram, nikotīna aizstājterapija). [3]

Katrā vizītē jāpajautā, vai pacients ir jau atmetis vai arī domā atmest smēķēšanu, jāinformē par iespējamiem palīdzības līdzekļiem.

Rehabilitācija

No nemedikamentozās ārstēšanas ārkārtīgi svarīga visās HOPS stadijās ir plaušu rehabilitācija, ietverot spēka treniņus un fiziskās aktivitātes, pacientu izglītošanu un izmaiņas uzvedībā. Plaušu rehabilitācijas programmas ievērojami uzlabo fiziskās slodzes panesību un ar veselību saistīto dzīves kvalitāti pacientiem jebkurā HOPS grupā vai stadijā. [18]

Fiziskā pasivitāte parādās jau agrīnā slimības gaitā, ir arī uzskats, ka tā vismaz daļēji ir tiešas sekas slodzes izraisītai plaušu dinamiskai hiperinflācijai, kas rodas samazinātas plaušu elastīgās atgrūšanās un palielinātas elpceļu rezistences dēļ. Ar fiziskās aktivitātes palielināšanu ir iespējams samazināt plaušu hiperinflāciju, tāpat palēnināt vai novērst muskuļu masas zudumu, kas ir svarīgs mirstības rādītājs. [19]

Tāpēc jāspēj motivēt pacients iespēju robežās saglabāt fizisko aktivitāti, varbūt novirzīt pie fizioterapeita, kas tālāk vajadzības gadījumā pacientu nosūtīs uz plaušu pacientu rehabilitācijas programmu multiprofesionālā komandā, piemēram, NRC “Vaivari”. 

Vakcinācija 

Gripas vakcinācija samazina HOPS uzliesmojumu biežumu un mirstību. Pnei­mokoku vakcīnas (PCV13 un PPSV23) rekomendētas visiem pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem. PCV13 vecuma grupā no 19 līdz 64 gadiem tiek rekomendēta pacientiem ar zināmiem riska faktoriem. PPSV23 vakcīnu rekomendē arī jaunākiem HOPS pacientiem ar nopietnām blakusslimībām (hroniskām sirds vai plaušu slimībām).

PPSV23 samazina sadzīvē iegūtas pneimonijas attīstības biežumu < 65 gadus veciem HOPS pacientiem ar FEV₁ < 40 % vai ar blakusslimībām. GOLD 2022. gada dokumentā rekomendēta arī Tdap vakcinācija (dTaP/dTPa) pacientiem, kas pieaugušo vecumā to nav saņēmuši, lai pasargātu pret garo klepu, stingumkrampjiem un difteriju, tāpat arī herpes zoster vakcīna ≥ 50 gadus veciem HOPS pacientiem aizsardzībai pret jostas rozes infekciju.

HOPS pacientiem būtu jābūt vakcinētiem arī pret Covid–19 atbilstīgi valstī noteiktajām rekomendācijām. [3]

Medikamentozā terapija 

Agrīna farmakoloģiskās terapijas sākšana atzīta par svarīgu faktoru, jo palēnina funkcionālo pasliktināšanos, mazina paasinājumus un ilgtermiņa sekas un uzlabo dzīves kvalitāti. [20]

Diemžēl, spriežot pēc pētījumu datiem, ~ ¼ pacientu pirmajā gadā pēc HOPS diagnozes noteikšanas netiek sākta/nozīmēta ārstēšana, lai kādi būtu simptomi un plaušu funkcija. [21]

Farmakoloģiskā terapija jāsāk iespējami agrīni. HOPS gadījumā priekšroka dodama garas darbības bronhodilatatoriem un (pēc GOLD rekomendācijām) terapijas izvēli ietekmē pacienta simptomu slogs un uzliesmojumu anamnēze (4. attēls). [3] Bronhodilatatori mazina bronhu obstrukciju un gaisa plūsmas ierobežojumu, samazina hiper­­­inflāciju, uzlabo plaušu iztukšošanos un fizisko aktivitāti. Duālā bronhodilatācijas terapija sākama pacientiem, kam simptomu kontrole neizdodas ar monoterapiju, kā arī izteikti simptomātiskiem pacientiem.

Sākotnējā HOPS terapijas izvēle [3] Sākotnējā HOPS terapijas izvēle [3]
4. attēls
Sākotnējā HOPS terapijas izvēle [3]

Medikamentu kombinācija izteikti uzlabo plaušu funkciju, ieelpas kapacitāti, elpas trūkumu, simptomus un samazina nepieciešamību lietot īsas darbības bronhodilatatorus. 

Arī inhalējamie glikokortikoīdi der atsevišķiem HOPS pacientiem, bet indikācijas to lietošanai būtu stingri jāizvērtē. IGK pievienošana bronhodilatācijas terapijai atbalstāma pacientiem ar ≥ 2 vidēji smagiem HOPS uzliesmojumiem pēdējā gada laikā, pacientiem, kuri stacionēti sakarā ar HOPS uzliesmojumu, pacientiem ar eozinofiliju > 300 šūnu/µl asinīs, tāpat pacientiem, kuriem ir arī astmas diagnoze. [3]

Narkologa komentārs

Varu minēt galvenos iemeslus, kāpēc sāk smēķēt, — informācijas trūkums vai neefektīva komunikācija medijos ar sabiedrību par smēķēšanas kaitīgumu. Nikotīns ir ļoti spēcīga, stipra narkotiska viela, kas ļoti ātri rada pieradumu (tolerances pieaugumu) un atkarību (gan psiholoģisku, gan fizioloģisku). Svarīgs faktors ir regularitāte. Pat viena cigarete mēnesī (ja cilvēks stāsta patiesību) parāda cikliskumu, kas ir būtisks riska faktors, un potenciāli lietošanas biežums var pieaugt. Smēķēšanai ir arī palaidējfaktori — paziņu loks, kolektīvi pasākumi, kuros kāds smēķē. Tādējādi pieaug risks, ka nesmēķētāji, kuri neprot pastāvēt par saviem uzskatiem un principiem, ir vieglāk suģestējami, iespaidojami iesaistīties, pamēģināt uzsmēķēt piederības izjūtas dēļ. Tāpat cilvēki, kuri pieredz smaga emocionāla pārdzīvojuma, stresa, krīzes situācijas vai kurus nomoka hroniski trauksmes un depresīvi traucējumi, kuriem kauns vērsties pēc palīdzības, kā glābiņu varētu meklēt cigaretes tieši to vieglās pieejamības dēļ. Sabiedrības stereotipi pret smēķētājiem ir maigāki nekā pret alkohola vai narkotiku lietotājiem. No psihoanalīzes viedokļa smēķēšana var norādīt orālu fiksāciju — zīšanas refleksa imitēšanu, nomierinošu procesu paralēli nikotīna psihotropajiem efektiem uz CNS. 

Motivēt cilvēkus atmest ir visai grūti, jo īpaši tāpēc, ka ar smēķēšanu saistītie veselības traucējumi vai slimības parādās salīdzinoši vēlu un lielākoties jau komplicētās formās. Dažiem cilvēkiem veselības problēmas var motivēt smēķēšanu atmest, bet citiem tieši pastiprināt, lai mazinātu stresu un bailes par diagnozi vai prognozi. Smēķēšana negatīvi ietekmē arī daudzu psihotropo zāļu efektu, pavājinot to metabolismu aknās, tāpēc smēķētāji, nejūtot “subjektīvu uzlabojumu”, drīz zaudē vēlmi lietot zāles.

Smēķētājiem ir regulāri jāatgādina par smēķēšanas negatīvo ietekmi, lai tas iesēstos atmiņā, lai cilvēks spētu iespējami ātrāk pamanīt mazākās izmaiņas un vērsties pēc palīdzības, jo laicīgi novērsts saasinājums vai komplikācijas var pozitīvi atsaukties uz personas motivāciju atmest smēķēšanu. Rekomendējam dažādas brīvā laika aktivitātes, iesakām atrast vaļaspriekus, apmeklēt relaksācijas (SPA) procedūras, iesaistīties pašpalīdzības grupās. Pārrunājam situāciju ar smēķētāju un ģimenes locekļiem atvērtā dialoga veidā, norādot, kā smēķēšana atstāj negatīvu iespaidu ne tikai uz viņa veselību, bet arī uz ģimenes labsajūtu. Dažos gadījumos varētu palīdzēt arī hipnoze, psihosuģestija,  netradicionālās medicīnas metodes (akupunktūra), arī homeopātija. 

Farmakoloģiskās terapijas iespējas ir visnotaļ plašas: nikotīna aizstājterapija, N–holinomimētiķi/antagonisti (medikamenti, kas mazina tieksmi pēc nikotīna), nomierinoši medikamenti — benzodiazepīnu atvasinājumiem līdzīgas vielas, ne–sedatīvie anksiolītiķi (temgicolurilum jeb vairāk zināms kā mebikārs), antidepresanti (īpaši, ja paralēli novēro trauksmes un depresijas simptomus).

Farmakoterapiju smēķēšanas ārstēšanai noteikti var sākt ģimenes ārsts. Pirmā izvēle būtu nikotīna aizstājterapija vai arī nikotīna acetilholīna receptoru agonisti (citizīns) un antagonisti (vareniklīns), pēc nepieciešamības kombinējot ar anksiolītiķiem un/vai antidepresantu. Narkologu būtu jēgpilni iesaistīt tad, ja ir aizdomas par vairāku narkotisku vielu lietošanu, kā arī tad, ja iepriekšējā (atkārtotā) ārstēšana nav sniegusi rezultātu.

Aicinu obligāti izvaicāt par e–cigarešu un citu līdzīgu ierīču lietošanu. Noteikti nerekomendēt to kā “mazāk kaitīgu” alternatīvu cigarešu smēķēšanai.

Literatūra

  1. Eurostat dati: ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/images/5/5a/Smoking_prevalence%2C_by_country%2C_2014_and_2020_%28%25_of_population_aged_15_or_over%29.png
  2. Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA, 1994; 272(19): 1497-1505.
  3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2022, www.goldcopd.com
  4. Kaplan A, Thomas M. Screening for COPD: the gap between logic and evidence. European Respiratory Review, 2017; 26: 160113.
  5. Løkke A, Lange P, Scharling H, et al. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax, 2006; 61: 935-939.
  6. Jones RCM, Price D, Ryan D, et al. Opportunities to diagnose chronic obstructive pulmonary disease in routine care in the UK: a retrospective study of a clinical cohort. Lancet Respir Med, 2014; 2: 267-276.
  7. Halbert RJ, Mannino DM, et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J, 2006; 28: 523-532.
  8. Spyratos D, Chloros D, Sichletidis L. Diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in the primary care setting. HIPPOKRATIA, 2012; 16(1): 17-22.
  9. Sin DD, Wu L, Man SF. The relationship between reduced lung function and cardiovascular mortality: a population-based study and a systematic review of the literature. Chest, 2005; 127: 1952-1959.
  10. Zhou J, Yu N, Li X, Wang W. Accuracy of Six Chronic Obstructive Pulmonary Disease Screening Questionnaires in the Chinese Population. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2022; 17: 317-327.
  11. Sichletidis L, Spyratos D, Papaioannou M, et al. A combination of the IPAG questionnaire and PiKo-6® flow meter is a valuable screening tool for COPD in the primary care setting. Prim Care Respir J, 2011; 20(2): 184-189. doi:10.4104/pcrj.2011.00038
  12. Frith P, Crockett A, Beilby J, et al. Simplified COPD screening: validation of the PiKo-6® in primary care Prim Care Respir J, 2011; 20(2): 190-198, 2 p following 198.
  13. Tyagi J, Moola S, Bhaumik S. Diagnostic accuracy of screening tools for chronic obstructive pulmonary disease in primary health care: Rapid evidence synthesi. J Family Med Prim Care, 2021; 10(6): 2184-2194.
  14. Joan B, Soriano B, Zielinski J, Price D. Screening for and early detection of chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet, 2009; 374(9691): 721-732.
  15. Di Marco F, Balbo P, de Blasio F, et al. Early management of COPD: where are we now and where do we go from here? A Delphi consensus project. International Journal of COPD, 2019; 14: 353-360.
  16. Scanlon PD, Connett JE, Waller LA, et al. Smoking cessation and lung function in mild-to-moderate chronic obstructive pulmonary disease. The Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med, 2000; 161(2 Pt 1): 381-390.
  17. Decramer M, Rennard S, Troosters T, et al. COPD as a lung disease with systemic consequences—clinical impact, mechanisms, and potential for early intervention. COPD, 2008; 5: 235-256.
  18. Jacome C, Marques A. Pulmonary rehabilitation for mild COPD: a systematic review. Respir Care, 2014; 59(4): 588-594. doi:10.4187/respcare.02742
  19. Decramer M, Cooper C.B. Treatment of COPD: the sooner the better? Thorax, 2010; 65: 837e841.
  20. Welte T, Chapman KR, Magnussen H, Miravitlles M. Current thinking and new paradigm for COPD. Respir Med, 2016; 112: 126-127.
  21. Mayor S. One in four COPD patients gets no treatment at first diagnosis, study shows. BMJ, 2016; 352: i1252.