Sāpes ceļa locītavā bez traumas. Vai vienmēr osteoartrīts?

Sāpes ceļa locītavā reimatologa skatījumā

(Dr. Jūlija Zepa)

Sāpes ceļa locītavā ir viena no biežākajām sūdzībām reimatologa ambulatorajā pieņemšanā. Šo sāpju iemesli var būt dažādi. Lai noteiktu diagnozi, ir būtiski vairāki aspekti - pirmkārt, tas ir pacienta stāsts, otrkārt, fizikālās izmeklēšanas dati, treškārt, laboratorijas un radioloģisko izmeklējumu dati.

Tātad vispirms ir pacienta stāsts jeb anamnēze. Ievācot anamnēzi, vienmēr jāatceras, ka pareizi ievākta anamnēze dod 50% no diagnozes. Ir vairāki jautājumi, uz kuriem ir ļoti būtiski saņemt atbildes:

• sāpju raksturs - sāpes fiziskās slodzes (kādas?) laikā vai miera periodā (arī nakts sāpes);
• sāpju iespējamā saistība ar traumu anamnēzē vai kādu infekciju pēdējos mēnešos;
• vai šo sāpju dēļ jālieto pretsāpju zāles? Pozitīvas atbildes gadījumā jāprecizē, kādas zāles tiek lietotas un kāds ir šo zāļu iedarbīguma novērtējums procentos no 100% (piemēram, 0% vai 20%, vai 70%);
• sāpju/sūdzību ilgums;
• vai ir ceļu locītavu pietūkums - tagad vai iepriekš?
• vai sāpes ar vai bez pietūkuma ir arī citās locītavās (t.i., žokļu, plecu, elkoņu, plaukstu pamatņu, plaukstu/pēdu pirkstu locītavās, gūžu, potīšu locītavās);
• vai ir sāpes muguras lejasdaļā (nakts sāpes? rīta stīvums? uzlabošanās pēc vingrinājumiem?);
• vai ir psoriāze? vēdera izejas traucējumi?
• vai ir paaugstināta ķermeņa temperatūra? drebuļi? (sevišķi svarīgi pacientam ar monoartrītu, domājot par iespējamo infekciju);
• vai ir svarā krišanās? svīšana naktī? klepus? - vai ir kādi sistēmiski simptomi? vai ir citas slimības (piemēram, vairogdziedzera) anamnēzē? ģimenes anamnēze (locītavu slimības; psoriāze; iekaisīga zarnu slimība)? Šeit svarīgi atcerēties par ginekologa apmeklējuma biežumu sievietēm (arī par krūšu dziedzeru izmeklēšanu) un PSA/urinācijas traucējumiem vīriešiem.

Kāpēc ir būtiski ievākt pilnu anamnēzi pacientam ar sāpēm ceļu locītavās, pirms izšķirties par taktiku? Pamatojumi ir vairāki: sāpes ceļu locītavās var būt viena no autoimūnā iekaisuma artrīta (reimatoīdais artrīts, psoriātiskais artrīts, reaktīvais artrīts, ankilozējošais spondilīts, juvenīls idiopātisks artrīts) vai sistēmas saistaudu slimības (piemēram, sistēmas sarkanā vilkēde) izpausmēm. 7-10% gadījumu sāpes ar vai bez pietūkuma locītavās var būt daļa no paraneoplastiska procesa.

Sāpju iemesli

Biežākais sāpju iemesls ceļa locītavā ir osteoartrīts, kas ir metaboli aktīvs, deģeneratīvs, dinamisks process, kurā iesaistītas visas locītavas struktūras, t.i., kauls, skrim-slis, sinovijs, saites/muskuļi. Rezultātā novēro fokālu skrimšļa zudumu, jaunu kaulaudu veidošanos (osteofīti). Rīta stīvums parasti ir līdz 30 minūtēm. Stāvokļa izvērtēšanai un rekomendāciju sniegšanai osteoartrīta gadījumā ir būtiski izrunāt dažus aspektus: ķermeņa masu; kristālu esību locītavā; hormonālās svārstības sievietēm. Aptaukošanās ir riska faktors osteoartrīta attīstībai locītavās. Taukaudi sintēzē daudzus mediatorus, arī adipokīnus, kas ir nozīmīgi iekaisuma procesā. Interesanti ir dažu pētījumu dati: svara samazināšana par 5 kg novērš sāpju sindromu par 25%. Bāzisko kalcija kristālu esība tiek apstiprināta 35-70% osteoartrīta gadījumu. Šo kristālu klātbūtne korelē ar radiogrāfiski apstiprinātu skrim-šļa deģenerāciju un ir saistīta ar lielāku izsvīdumu locītavās. Kristālu esība var palielināt prostaglandīnu produkciju osteoartrīta gadījumā sinoviālajos fibroblastos caur ciklooksigenāzes 1 un ciklooksigenāzes 2 indukciju. Hondrocītiem ir estrogēnu receptori, un to stimulācija var izraisīt augšanas faktoru sintēzi. Menopauzes laikā estrogēnu līmenis pazeminās, tādējādi izraisot šo faktoru sintēzes samazinājumu. Autoimūna iekaisuma artrīta gadījumā osteoartrīts ir sekundārs.

Kopumā sāpes ceļa locītavā var būt:

• artikulāras (artrīts, ieslēguma ķermenīši, skrimšļa izmaiņas, locītavas neoplāzija (vilonodulārais sinovīts));
• periartikulāras (menisku bojājums (traumatisks, deģeneratīvs), cīpslu, saišu bojājums, muskuļu bojājums, kapsulas bojājums, bursīts);
• osālas (lūzums, neoplāzijasutt.);
• neiroloģiskas;
• vaskulāras (avaskulāra nekroze, perifēro artēriju slimība);
• atstarotas (sāpes muguras vai gūžas patoloģijas gadījumā).

Diagnostika

Fizikāli novērtējot ceļa locītavu, ir svarīgi noteikt palpatoras sāpes/sinovītu/lokālu temperatūru/kustību apjomu/kustību ierobežojumus/locītavas stabilitāti (pacients jāizmeklē arī uz hipremobilitātes sindroma esību).

Tabulā norādīti vēlamie izmeklējumi pacientam ar sāpēm ceļa locītavā (protams, ņemot vērā anamnēzes datus), lai izvērtētu diagnozi un terapijas drošumu.

Rekomendācijas

Rekomendācijas pacientam ar sāpēm ceļa locītavā:

• optimāls svars katrā individuālā gadījumā;
• līdzsvarota fiziskā slodze (atceroties, ka smags fizisks darbs nav līdzvērtīgs ārstnieciskai vingrošanai) - ārstnieciskā vingrošana - fizikālās un rehabilitācijas medicīnas speciālista konsultācija;
• pretsāpju/pretiekaisuma zāles (piemēram, kāds no nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem, lietojot mazāko efektīvo devu, kopā ar zālēm kuņģa gļotādas aizsardzībai; zāles tikai ar pretsāpju efektu) nepieciešamības gadījumā, izvērtējot ieguvuma un riska attiecību (t.i., izvērtējot kardiovaskulāro risku; nieru funkciju un kuņģa-zarnu trakta stāvokli).

Reimatologa konsultācijas nepieciešamība

Pacients ar sāpēm ceļa locītavā jānosūta pie reimatologa, ja:

• ir neskaidra diagnoze;
• ir sistēmiskas izpausmes;
• ambulatora terapija nav efektīva;
• ir vairāku locītavu iesaiste ar vai bez sinovīta;
• ir radušās aizdomas par autoimūno iekaisuma artrītu vai sistēmas saistaudu slimību.

Osteoartrīta pārvaldība fizikālās medicīnas ārsta praksē

(Dr. Inese Kokare)

Brīdī, kad reimatologs apstiprina diagnozi "osteoartrīts", bieži vien pacients tiek nosūtīts pie fizikālās medicīnas ārsta, lai tas palīdz mazināt sāpes.

Osteoartrīta simptomu izraisītās sekas nereti rada lielas izmaiņas pacienta dzīvē un būtiski ietekmē dzīves kvalitāti. Lai gan vienas locītavas osteoartrīts ir lokāls locītavas struktūras un funkciju traucējums, tomēr laika gaitā tas var ierobežot daudzas aktivitātes un darbības. Sāpes rada muskuļu tonusa pieaugumu. Pacientam, baidoties no sāpēm, rodas kustību stereotipa izmaiņas, parādās grūtības ikdienas dzīves pienākumos. Ilgākā laikposmā locītavā mazinās kustību apjoms, pasliktinās muskuļu un sirds-asinsvadu sistēmas stāvoklis, ir lielāka varbūtība, ka pacients kritīs. Nereti cilvēks jūtas sociāli izolēts, depresīvs un cieš no miega traucējumiem. Vecāka gadagājuma pacientiem ar multimorbiditāti un ierobežotām spējām veikt ikdienas pienākumus osteoartrīts veicina neatkarības zaudēšanu.

Ārstam būtu jānovērtē veselības aprūpes pakalpojumu sniegšanas nepieciešamība osteoartrīta pacientam, ņemot vērā indivīda vajadzības, novērtējot daudzveidīgos sociālos un psiholoģiskos faktorus, kas ietekmē dzīves kvalitāti, nodarbošanos, noskaņojumu, attiecības un brīvā laika aktivitātes. [1; 3; 9]

Osteoartrīta ārstēšana

Osteoartrīts ir neizārstējama slimība. Tomēr aptuveni trešdaļai pacientu, kas cieš no ceļa vai gūžas locītavas osteoartrīta, sāpes ar laiku mazinās. [51] Osteoartrīta ārstēšana galvenokārt vērsta uz pasākumiem sāpju un funkciju traucējumu mazināšanai.

Ārsta uzdevums būtu kopā ar pacientu veidot ilgtermiņa veselības aprūpes plānu ar mērķiem, kas izriet no vispusīga novērtējuma rezultātiem, apzinoties pacienta vajadzības, izvēloties gan nemedikamentozas, gan medikamentozas ārstēšanas metodes, kuru klīniskā efektivitāte ir pierādīta, ņemot vērā arī pacienta vēlmes.

Starptautiskās osteoartrīta izpētes biedrības (OARSI) rekomendācija Nr. 1: optimālai osteoartrīta pārvaldībai nepieciešama kombinēta nemedikamentoza un medikamentoza terapija (skat. attēlu). [5] Nemedikamentoza terapija → ārstēšana ar medikamentiem → ķirurģiska iejaukšanāsizteiktu locītavu bojājumu gadījumā, kad izsmeltas gan nemedikamentozas, gan medikamentozas terapijas iespējas un funkcionēšanas ierobežojumi ievērojami ietekmē dzīves kvalitāti.

Osteoartrīta nemedikamentozas pārvaldības stūrakmeņi

• Pacients jāinformē, ka osteoartrīts ir hroniska, neizārstējama slimība.
• Pacients jāiedrošina optimālai pašpalīdzības stratēģiju izmantošanai un jāgādā par piemērotiem resursiem. Pacienta pašpalīdzības stratēģija saskaņojama ar veselības aprūpes speciālistu viedokli, lai tā sekmētu veselīgu dzīvesveidu: izglītošana, padomi un informācija, vingrinājumi, svara samazināšana, piemēroti apavi, locītavu aizsardzība un enerģijas taupīšana.
• Pacienti ar lieko svaru un aptaukošanos jāiedrošina samazināt svaru, jāizstrādā svara samazināšanas plāns, arī diētas plāns.
• Jāiesaka fiziskas aktivitātes, vingrinājumu programmas un locītavu aizsardzība.
• Nepieciešamības gadījumā jāiesaka dažādi palīglīdzekļi.
• Ja pacients vēlas, var ieteikt daudzveidīgu fizikālo terapiju - termoterapiju, dažādus elektroterapijas veidus, ultraskaņas terapiju, ultraīsviļņu terapiju, mazas intensitātes lāzerterapiju, balneoterapiju, akupunktūru.

Pacienta izglītošana

Pacients būtu jānodrošina ar mutisku un rakstisku informāciju par osteoartrītu, lai veicinātu izpratni par slimību un tās pārvaldības veidiem un iespējām. [3; 10] Būtu jāveicina pacienta atbildība lēmumu pieņemšanā, spēja pārvaldīt savu slimību, lai mazinātu atkarību no farmakoloģiskas ārstēšanas. [2]

Ārstnieciskie vingrinājumi

Pacientiem ar osteoartrītu neatkarīgi no vecuma, blakus slimībām, sāpju stipruma un nespējas pakāpes būtiska terapijas daļa ir ārstnieciskie vingrinājumi. [3; 8] Vingrinājumu programmu veido, ņemot vērā pacienta veselības stāvokli, motivāciju, iespējas, izvirzot individuālus mērķus. Vingrinājumu programma:

• vingrinājumi muskuļu spēka palielināšanai;
• vingrinājumi kardiopulmonālās funkcijas uzlabošanai (vingrinājumi aerobā slodzē);
• vingrinājumi kustību apjoma uzlabošanai;
• vingrinājumi līdzsvara uzlabošanai

Vislabākais padomdevējs ārstniecisko vingrinājumu programmas izveidē un pacienta izglītošanā būs funkcionālais speciālists - fizioterapeits vai ergoterapeits.

Svara samazināšana un kontrole

Pacientiem ar lieko svaru svara samazināšana jau par 5% ievērojami uzlabo pašsajūtu. [52] Ceļa locītavas osteoartrīta pacientiem svara samazināšanu iesaka jo īpaši. Šiem pacientiem efektīvāka ir svara samazināšana, kas kombinēta ar vingrinājumu programmām, mazinot sāpes un uzlabojot fiziskās funkcijas. [27; 28] Svara samazināšanas plāna (un arī diētas plāna) izveidi vislabāk uzticēt uztura speciālistam.

Locītavu aizsardzība

Locītavu aizsardzības pamatprincipi [3]:

• atslogot iekaisušās locītavas, mazinot slodzes ilgumu un atkārtošanos;
• vairāk izmantot muskuļus un locītavas darba veikšanai, piemēram, pieceļoties no krēsla, izmantot gūžu un ceļu locītavas, nevis atgrūsties ar rokām;
• izvēlēties piemērotas kustību tehnikas, paceļot priekšmetus, apsēžoties, pieceļoties, saliecotiesutt.;
• lietot palīgierīces un piemērot mājas vidi slodzes mazināšanai uz locītavām, piemēram, izmantot mazākus katlus;
• iepriekš pārdomāt veidus paredzamu grūtību pārvarēšanai;
• izvēlēties pareizas biomehānikas principus (stājas un locītavu pozīcijas kontrole), izvairīties no ilgstošas statiskas pozas;
• līdzsvarot aktivitāšu un atpūtas režīmu;
• vienkāršot uzdevumus;
• lūgt citu palīdzību.

Kustību tehnikas, pareizas biomehānikas principus pacientam iemācīs un padomus sniegs funkcionālais speciālists - ergoterapeits vai fizioterapeits.

Palīglīdzekļi un apavi

Tehniskos palīglīdzekļus izmanto, lai palielinātu, saglabātu vai uzlabotu funkcionēšanas spējas. Piemēram, ortozes, palīglīdzekļi aprūpei, pārvietošanās un mājsaimniecības palīglīdzekļi. Palīgierīču izvēlē un piemērošanā jāiesaista speciālisti. [3] Būtu jādod padoms par piemērotiem apaviem, piemēram, ar triecienus absorbējošām īpašībām kāju locītavu osteoartrīta gadījumā. Pacientiem ar osteoartrītu, kuriem sāpes izraisa biomehāniski faktori vai locītavas nestabilitāte, jāiesaka locītavu stabilizējošas ortozes, šinas, ortopēdiskie ieliktņi vai ķīļveida zolītes.

Daudzveidīga fizikālā terapija

Latvijā joprojām pacientu iecienītas ir fizikālās terapijas procedūras, kas mazina slimības lokālās izpausmes (sāpes, tūsku, kustību traucējumus), uzlabo psihisko un fizisko pašsajūtu, palīdz saglabāt locītavu funkcijas iespējami labā līmenī, ļauj mazināt pretsāpju un pretiekaisuma medikamentu devas, vājinot to iespējamās blaknes, sagatavo pacientu kustību terapijai un atvieglo tās norisi. Fizikālās terapijas veida izvēli nosaka osteoartrīta rehabilitācijas mērķi.

Palielinoties labas kvalitātes pētījumu skaitam, ārzemju vadlīnijās osteoartrīta ār-stēšanā aizvien vairāk parādās rekomendācijas izmantot dažādas fizikālās terapijas procedūras. Šīs rekomendācijas pamato kvalitatīvu pētījumu rezultāti, un atliek vien cerēt, ka nākotnē nemedikamentozo metožu pētniekiem būs vairāk finanšu pētījumu organizēšanai.

• Termoterapija (siltuma un aukstuma terapija) - siltuma vai aukstuma izmantošana osteoartrīta ārstēšanā. Termoterapijai ir laba panesība un maz blakņu. [16; 17] Siltuma terapijā izmanto dažādus siltuma pievadīšanas veidus. Siltumu var pievadīt virspusēji, piemēram, izmantojot siltuma paketes, ozokerīta vai parafīna apliekamos, infrasarkano jeb siltuma starojumu, kā arī ierosinot endogēnā siltuma rašanos audos, izmantojot ultraīsviļņu terapiju un mikroviļņu terapiju. [13] Aukstumu pievada, izmantojot aukstuma paketes, ledus masāžu, aukstuma aerosolus un aukstuma terapijas iekārtas. Aukstums mazina tūsku, iekaisumu un sāpes, muskuļu sasprindzinājumu. [19] Aukstuma terapija ir efektīvāka osteoartrīta paasinājuma stadijā, sīko locītavu iekaisuma gadījumā. [17; 20] Siltums mazina sāpes un stīvumu, veicina relaksāciju, palielina locītavas kustību apjomu, uzlabo locītavas apasiņošanu. [17; 20]

Termoterapija kontrindicēta pacientiem ar jušanas traucējumiem, komunikācijas un/vai kognīcijas, termoregulācijas traucējumiem. Siltuma terapiju neizmanto pacientiem ar akūtu slimību, tromboflebītu, nesenu vai iespējamu asiņošanu, uz vaļējām brūcēm, akūta ādas iekaisuma un ļaundabīga procesa lokalizācijas vietā. Pacientiem ar perifēro asinsvadu slimībām, diabētu, kardiovaskulārām slimībām, arteriālo hipertensiju un grūtniecēm termoterapija jāizvēlas piesardzīgi. [18]

Aukstuma terapiju nedrīkst ierosināt pacientiem ar aukstuma nepanesību, perifērās cirkulācijas traucējumiem, krioglobulinēmiju, paroksizmālu aukstuma hemoglobinūriju, Reino sindromu, uz perifērajiem nerviem reģenerācijas stadijā.

Lai nerastos apdegums vai apsaldējums, siltuma un aukstuma paketes nedrīkst likt tieši uz ādas.

• Zemas un vidējas frekvences impulsu strāvu terapija - neinvazīva terapijas metode bez zināmām blaknēm. Visvairāk zinātniskajā literatūrā publicēti pētījumu rezultāti par vienu no elektroterapijas metodēm - transkutānās elektroneirostimulācijas (TENS) efektiem. Latvijā tradicionāli izmanto arī citas zemas un vidējas frekvences impulsu strāvu elektroterapijas tehnoloģijas, kas dod labu terapeitisko efektu: diadinamiskās strāvas, sinusoidāli modulētās strāvas, interferences strāvasu.c. Elektroterapiju izmanto osteoartrīta simptomu- sāpju un tūskas - mazināšanai.
• Ultraskaņas terapija - ārstniecisko efektu rada gan ultraskaņas siltuma, gan ne-siltuma iedarbība. Siltuma iedarbība ierosina audu temperatūras paaugstināšanos, ne-siltuma iedarbība (kavitācija un akustiskā plūsma) var izmainīt šūnas membrānas caurlaidību [33; 34], ar ko saista ultraskaņas terapeitisko iedarbību. [35] Ultraskaņas terapija ir droša metode, kas var būt efektīva pacientiem ar ceļa locītavas osteoartrītu, mazinot sāpes un uzlabojot ceļa locītavas funkcijas. [7]
• Ultraīsviļņu terapija- efektīva pacientiem ar ceļa locītavas osteoartrītu, uzlabojot vispārējo un ikdienas aktivitāšu veiktspēju. [36]
• Zemas intensitātes lāzera terapijasierīces ģenerē noteikta viļņu garuma optiskā diapazona elektromagnētisko starojumu, kas ierosina šūnās fotoķīmiskas reakcijas. [29] Iedarbības rezultāts ir atkarīgs no ierīces, metodikas, iedarbības vietas, viļņu garuma un režīma. [30] Zemas intensitātes lāzerterapija kombinācijā ar vingrinājumu programmu ir efektīva, mazinot sāpes, uzlabojot funkciju un ceļa locītavas osteoartrīta pacientu aktivitāti. [31] Lāzera starojums uzlabo apstarotās zonas mikrocirkulāciju, un to var ieteikt kā papildu terapijas metodi ceļa locītavas osteoartrīta ārstēšanā. [32]
• Magnētiskā lauka terapijāizmanto pastāvīgu vai zemas frekvences magnētisko lauku. [41; 42] Lai gan pārliecinošu pierādījumu par metodes efektivitāti līdz šim nav, magnētterapiju plaši izmanto klīniskajā praksē tūskas un sāpju mazināšanai. [40] Pastāvīgais magnētiskais lauks var ticami palielināt četrgalvainā muskuļa spēku pacientiem ar mēreni izteiktu ceļa locītavas osteoartrītu. [39]
• Masāža-terapijas veids, kad notiek dozēta mehāniska iedarbība uz ādu, zemādu un muskulatūru. Masāža ir samērā droša metode. Dažkārt pacients var just nelielu diskomfortu. Ja masāžu veic metodē sertificēta ārstniecības persona, sarežģījumu risks ir neliels. [43] Masāžu mērķis ir normalizēt muskuļu tonusu un trofiku, uzlabot apasiņošanu un limfas riti, mazināt sāpes. Masāžas pozitīvo iedarbību uz pacientu var saistīt arī ar pieskārienu izraisīto efektu. [44] Praktiski izmanto dažādus masāžas veidus (klasisko masāžu, segmentāri reflektoro masāžu, saistaudu masāžu, periosta masāžu, punktu masāžu u.c.), patlaban nav pārliecinošu pierādījumu, kurš masāžas veids būtu iedarbīgāks pacientiem ar osteoartrītu. [47] Ārstniecisko masāžu veiks masieris, kam ir ārstniecības personas un masāžas metodes sertifikāts.
• Akupunktūra ir Ķīnas tradicionālās medicīnas metode, kad ar tievām adatām iedarbojas uz akupunktūras punktiem ar mērķi panākt organisma atbildes reakciju atveseļošanās nolūkā. Akupunktūras atsāpinošo efektu saista ar endogēno opioīdu izdalīšanos. [45] Ir pārliecinoši pierādījumi, ka akupunktūra ir droša un efektīva terapija, ko var izmantot pacientiem ar ceļa locītavas osteoartrītu ar mērķi mazināt sāpes un uzlabot locītavas funkcijas. [9; 48]
• Balneoterapijas nozīme mūsdienu modernajā medicīnā joprojām ir neskaidra. Pētījumu dati liecina, ka ir pietiekami daudz pierādījumu balneoterapijas efektivitātei un drošumam osteoartrīta pacientiem, tomēr pētījumi nav pietiekami kvalitatīvi pārliecinošu rekomendāciju sniegšanai. [53] Pēc balneoterapijas kursa pacienti gūst ilgtermiņa atvieglojumu no sāpēm (ilgāku par 6mēnešiem), uzlabojas locītavu funkcijas un dzīves kvalitāte kopumā. Balneoterapija apsverama kā lietderīga alternatīva metode osteoartrīta pacientiem ar medikamentozas terapijas nepanesību.

Noslēgums

Jācer, ka ārsti darbu gūzmā nepiemirsīs pacientam ieteikt kādu no rakstā minētajām daudzveidīgajām nemedikamentozās ārstēšanas iespējām un nosūtīs uz konsultāciju pie fizikālās un rehabilitācijas medicīnas ārsta, lai mūsu osteoartrīta pacienti saņemtu labāko, ko spēj piedāvāt Latvijas veselības aprūpes sistēma un Latvijas dabas bagātības.