Sezonāli depresīvi traucējumi

Starptautiskās slimību klasifikācijas desmitajā pārskatījumā (SSK–10) SDT atsevišķi kā diagnoze nav izdalīta un tiek izskatīta kā rekurentu depresīvu traucējumu (F33) klīniskais apakštips, kam raksturīga simptomu parādīšanās noteiktā gadalaikā. [2] Garīgo traucējumu diagnostikas un statistikas rokasgrāmatas piektā versija (DSM–5) SDT izdala gan lielo depresiju, gan bipolāru traucējumu diagnozes, kur atsevišķi tiek norādīta depresijas epizode ar sezonālu modeli.

Visbiežākais ir ziemas variants, kas sākas rudenī un turpinās ziemas periodā un kam raksturīga atkārtota depresīva simptomātika vienā un tajā pašā gadalaikā, kurai seko remisija vai pāreja uz hipomāniju pavasarī vai vasarā. Retāk depresijas simptomi var attīstīties arī pavasarī un ieilgt vasarā.

Izplatības raksturojums

Dzīves laikā depresijas izplatība vīriešiem ir 10 % un sievietēm 20 %. Tāpat pierādījumi liecina, ka depresija ir viens no visizplatītākajiem psihiskajiem traucējumiem, kuru dēļ pacienti nonāk pie ģimenes ārsta. [3]

Latvijas dati liecina, ka no pacientiem, kas vēršas pēc palīdzības pie ģimenes ārsta, 17,5 % tiek noteikti rekurenti depresīvi traucējumi, 10,2 % depresijas epizode un 0,2 % gadījumu noteikti bipolārie afektīvie traucējumi. [4]

SDT izplatība ASV svārstās no 1,5 % dienvidos līdz 9 % ziemeļu reģionos, savukārt ziemeļu puslodes valstīs to sastopamība sasniedz 10 %. [5; 6]

SDT sievietēm attīstās četras reizes biežāk nekā vīriešiem, slimība sākas 18—30 gadu vecumā. Precīzi noteikt izplatību ir grūti, jo bieži vien pacienti neziņo par depresijas simptomiem, tāpēc tiek nepietiekami diagnosticēti.

SDT var slēpties aiz citiem komorbīdiem psihiskiem traucējumiem, tādiem kā uzmanības deficīta un hiperaktivitātes sindroms, alkohola atkarība un ēšanas traucējumi, padarot tos grūti diagnosticējamus. [7]

Etioloģija un patoģenēze

SDT etioloģija ir daudzfaktoru un līdz galam nav izpētīta. Tās izcelsmē nozīme ir hronobioloģiskiem mehānismiem, kas saistīti ar diennakts ritmu, melatonīna, serotonīna (5HT) metabolismu un fotoperiodismu (tumšās stundas pret gaišajām stundām diennakts periodā).

Melatonīna teorija ir viena no noteicošajām teorijām ziemas SDT patoģenēzē. Tās pamatā ir uzskats, ka epifīzē melatonīns vairāk tiek sintezēts tumšajā diennakts laikā. Ar specifisku receptoru palīdzību melatonīns kontrolē talamo—hipofizāro sistēmu un ietekmē dažādu endokrīno struktūru darbību. Cirkadiāniem ritmiem pakļauta vairāku hormonu sekrēcija — ja pacientam ir traucēti cirkadiānie ritmi, galvenokārt miega—nomoda ritms (bezmiegs, miegainība), rodas 5HT, dopamīna sistēmu darbības traucējumi, kas nosaka garastāvokļa izmaiņas, tādējādi veicinot depresijas attīstību. [8]

Monoamīnu teorijas pamatā ir uzskats, ka depresijas attīstība saistīta ar pazeminātu CNS monoamīnu līmeni, tādu kā kateholamīns, noradrenalīns, indoleamīns un 5HT. [9] Tāpat pētījumos jau 20. gadsimta 60. gados konstatēts, ka vairāki medikamenti, pavājinot serotonīna atpakaļsaisti sinapsē, sekmē garastāvokļa uzlabošanos. Arī ģenētiskie pētījumi vērsti uz tieši to gēnu izpēti, kas saistīti ar monoamīniem — daudzsološi kandi­dātgēni ir saistīti ar 5HT 2A, 5–HT 2C un dopamīna–4 (DRD4) receptoriem. [10]

Pacientu atpazīšana un taktika primārās aprūpes etapā

Gan vasaras, gan ziemas sezonālā depresija var nozīmēt, ka cilvēks piedzīvo pilnu klāstu klīniskās depresijas simptomu.

SSK–10 nesniedz atsevišķus SDT diagnostiskos kritērijus, tāpēc veselības aprūpes speciālistiem jāizmanto depresīvas epizodes diagnostiskie kritēriji (1. tabula). Specifiskie simptomi, kas raksturo SDT, ir krasi pretstati. Depresijas pazīmes, kas palīdz diferencēt SDT:

• atkārtotas depresijas epizodes, kas ik gadu sākas aptuveni vienā un tajā pašā gadalaikā (piemēram, rudenī un ziemā) un beidzas aptuveni vienā un tajā pašā gadalaikā (piemēram, pavasarī un vasarā), 
• pilnīga simptomu redukcija vai remisija neskartā gada periodā (piemēram, vasarā), 
• visa mūža garumā slimības gaitā sezonālu depresijas epizožu ir salīdzinoši vairāk nekā nesezonālu depresijas epizožu, 
• sezonālas depresijas epizodes rodas vismaz divus gadus pēc kārtas. [2]
• Raksturīgākās klīniskās izpausmes:
• ilgstoši nomākts, īgns garastāvoklis, kas ievērojami ietekmē arī fizisko pašsajūtu un pasliktina dzīves kvalitāti,
• vajadzība pēc ilgāka nakts miega, noguruma sajūta rītos, miegainība dienas laikā,
• iespējama palielināta ēstgriba, vēlme pēc ogļhidrātiem bagātas pārtikas,
• izmaiņas ķermeņa svarā, visbiežāk tā pieaugums. [1]

Retāk sastopamā vasaras depresija tieši pretēji bieži vien nes bezmiegu, apetītes zudumu, svara zudumu un nepacietības, nemiera izjūtu, vieglu aizkaitināmību. Vasaras sezonālā depresija var radīt arī pastiprinātu vientulības izjūtu.

Depresijas simptomu un traucējumu skrīningam, smaguma novērtēšanai un pacientu stāvokļa izvērtēšanai dinamikā Latvijā ir validēts viens no pasaulē atzītākajiem skrīninga instrumentiem Patient Health Questionnaire–9 (PHQ–9) un tā saīsinātā versija Patient Health Questionnaire–2 (PHQ–2), kuru veido pirmie divi jautājumi PHQ–9 skalās (2. tabula). [11] 

Ja persona uz abiem PHQ–2 jautājumiem atbild pozitīvi, tad pastāv liela varbūtība, ka ir depresija. Tādā gadījumā jānoskaidro, vai personai ir ievērojamas ikdienas funkcionēšanas grūtības personiskajā, ģimenes, sociālajā, izglītības, darba vai citās jomās. Ja grūtības pastāv, tas norāda uz depresiju un ir jāaizpilda PHQ–9 tests.

PHQ–9 depresijas smaguma novērtējums: 

• 0—4 punkti. Depresijas nav. Palīdzība nav nepieciešama.
• 5—9 punkti. Viegla depresija. 
• 10—14 punkti. Vidēja depresija. 
• 15—19 punkti. Vidēji smaga depresija. 
• 20—27 punkti. Smaga depresija.

SDT noteikšanai ir specifiskas skalas, piemēram, sezonālā modeļa novērtēšanas anketa SPAQ (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire), ko 1984. gadā izstrādāja profesors Rozentāls ar līdzautoriem. [12] Latvijā tā nav populāra, bet joprojām plaši tiek izmantota citās valstīs. SPAQ ir pašnovertējuma skala, kas nosaka sezonālas depresijas esību.

Tā sastāv no standarta Likerta skalām (vērtībās no 0 līdz 4), kas nosaka miega ilguma, sociālās aktivitātes, garastāvokļa, svara, apetītes un enerģijas līmeņa sezonālās izmaiņas. Katrā gadījumā skala ir no rādītāja “bez izmaiņām” (0 punkti) līdz ārkārtīgi izteiktām izmaiņām (4 punkti), kas veido maksimālo punktu skaitu 24. Arī “globālais sezonalitātes rādītājs” tiek reģistrēts kā neesošs, viegls, mērens, vidēji smags, smags vai invalidizējošs. Par sezonālu depresiju liecina anketas punktu skaits virs 11 un vidēji smags vai augstāks globālais sezonalitātes rādītājs.

Pašnāvības risks jāizvērtē katrā tikšanās reizē ar pacientu. Jāmēģina izveidot labvēlīgas attiecības ar personu, tikai tad var uzdot jautājumu par suiciditāti. Ģimenes ārstam svarīgi izglītot pacientu un viņa tuviniekus par slimības būtību un ārstēšanas iespējām. Vieglas depresijas gadījumā ģimenes ārsts var pārrunāt iespējamās dzīves/sadzīves problēmas, uzlabot miega higiēnu un vienoties par regulāru tikšanos turpmāk.

Ja sūdzības nemazinās vai nepāriet, ārsts var ieteikt zemas intensitātes psiholoģiskās intervences. Tāpat ģimenes ārsts ir kompetents izrakstīt pirmās izvēles antidepresantus, arī valsts kompensētos.

Ja pēc 4—8 nedēļām pacienta depresijas simptomu smagums nav samazinājies par vairāk kā 25—50 % no sākotnējā (PHQ–9) vai ja depresija ir vidēji smaga, jāsāk intensīvāka ārstēšana. Ja ģimenes ārstam ir pietiekama izglītība un pieredze šādu pacientu ārstēšanai, tad viņš var turpināt pacienta vadību. Ja nav, tad pacients jānosūta uz konsultāciju pie psihiatra tuvākajās divās nedēļās. [13]

Konsultācijai pie psihiatra uz ambulatoro, dienas stacionāra, specializētā centra vai stacionāro psihiatrisko aprūpi atbilstoši pamata slimībai ģimenes ārstam jānosūta:

• pacienti, kuri izsaka pašnāvības domas vai draudus (neatliekami), 
• pacienti pēc pašnāvības mēģinājuma (neatliekami), 
• depresijas pacienti ar psihotiskiem simp­tomiem (neatliekami), 
• pacienti ar depresijas epizodi bipolāri afektīvu traucējumu ietvaros, 
• pacienti ar depresiju, kas ir komorbīda ar panikas lēkmēm, obsesīvi kompulsīviem traucējumiem, ģeneralizētu trauksmi, psiho­aktīvu vielu atkarību, 
• šizofrēnijas pacienti, kuriem ir depresijas sindroms (postšizofrēniskā depresija), 
• pacienti, kuriem paralēli ir izteiktas organiskas psihiskas vai somatiskas slimības, 
• pacienti, kuriem sākta terapija ar anti­depresantiem, bet pēc 4—8 nedēļām nav klīniskas uzlabošanās. [13]

Pēc ārstēšanas kursa pacients atgriežas aprūpei ģimenes ārsta uzraudzībā.

Ārstēšanas taktika

SDT bieži tiek ārstēti ar otrās paaudzes antidepresantiem, gaismas terapiju vai psihoterapiju.

Antidepresanti 

Tiek uzskatīts, ka SDT saistīti ar smadzeņu serotonīna aktivitātes disfunkciju. [7] Tāpēc jaunākās paaudzes antidepresanti, piemēram, selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori jeb SSAI (īpaši fluoksetīns, 20—60 mg dienā), kļuvuši par ļoti daudzsološiem preparātiem sezonālās depresijas ārstēšanā. [14]

No duālas darbības antidepresantiem bupropions kā serotonīna noradrenalīna atpakaļsaistes inhibitoru pārstāvis plaši rekomendēts kā efektīvs terapijas līdzeklis devā no 150 mg līdz 450 mg dienā. [15]

Lietojot jebkuru medikamentu, svarīgi pievērst uzmanību nevēlamajām blakusparādībām. Vieglas depresijas gadījumā pacientam antidepresanti nozīmējami, ja anamnēzē ir vidēji smagas vai smagas depresijas epizodes, ja daži depresijas simptomi (tādi kā distīmija) ir ilgāk par diviem gadiem, kā arī tad, ja subklīniska vai viegla depresijas simptomātika saglabājas pēc cita veida terapijas. [13]

Kopējo terapijas efektivitāti izvērtē pēc 4—8 nedēļām un lemj par tālāko uzturošo un profilaktisko ārstēšanas turpinājumu. 

Gaismas terapija

SDT rašanos var ietekmēt samazināta dienasgaisma. Samazinātas saules gaismas aizstāšanai izmanto spilgtu mākslīgo gaismu, īpaši no rīta, kas dod labus rezultātus SDT ārstēšanā. [16]

Gaismas terapiju sauc arī par spilgtas gaismas terapiju (Bright Light Therapy) vai foto­terapiju. Tiek izmantota spēcīgas intensitātes gaisma, ko nodrošina īpašas luminiscentās spuldzes, kā arī gaismas emisijas diodes, kuras sniedz vidēji 10 000 luksu apgaismojumu (salīdzinājumam — ikdienas telpu apgaismojums nepārsniedz 500 luksus). Gaismas terapija ir efektīvāka no rīta vai priekšpusdienā, gaismas iedarbība notiek caur acīm, nevis caur ādu; rekomendējamais seansa ilgums ir vidēji divas stundas dienā. Visbiežāk gaismas terapija sniedz labu rezultātu, bet jāņem vērā, ka tā jāveic katru dienu līdz gadalaiku maiņai, pretējā gadījumā ir ievērojams risks simptomu paasinājumam. [7]

Gaismas terapijas laikā pacients skatās uz spilgtu gaismu, kuras ietekmē smadzenēs sakārtojas diennakts miega un nomoda ritms, miega hormona melatonīna ražošana.

Pakāpeniski uzlabojas garastāvoklis, mazinās citi sezonālās depresijas simptomi. Gaismas terapiju var kombinēt ar antidepresantiem, psihoterapiju vai izmantot atsevišķi.

Gaismas terapijas negatīvie blakusefekti (kas parasti ir mazāk izteikti nekā antidepresantu izraisītie) ietver acu nogurumu, palielinātu risku ar vecumu saistītai makulas deģenerācijai, galvassāpes, aizkaitināmību, miega traucējumus. Gaismas terapiju nedrīkst lietot kopā ar fotosensibilizējošām zālēm (litiju, melatonīnu, fenotiazīna antipsihotiskajiem līdzekļiem) un dažām antibiotikām; tās izmantošana jāuzrauga veselības speciālistam. [7]

Psiholoģiskās intervences 

Psihoterapija var sniegt nozīmīgu atbalstu un palīdzību pacientiem ar sezonālo depresiju. Sešas nedēļas ilga kognitīvi biheiviorālā terapija (KBT), kas tika nodrošināta grupas formātā divās 90 minūšu sesijās nedēļā, kādā pētījumā bija tikpat efektīva kā 30 minūtes ilgi spilgtas gaismas terapijas seansi katru rītu. [17]

KBT galvenais mērķis ir izmainīt attieksmi pret problēmām, kuras šķiet milzīgas un nepārvaramas, mainot veidu, kā cilvēki par tām domā. Citas konsultēšanas formas integrē KBT elementus, nodrošinot jaunus veidus, kā domāt par skumju noskaņojumu un zemu enerģijas līmeni.

Citas intervences

Ja depresijas simptomi nav pārāk izteikti, ir ieteicamas programmas, kas palīdz uzlabot uzturu, ierobežojot ogļhidrātu uzņemšanu, mērena fiziskās slodzes palielināšana, izvairīšanās no sociālās atstumtības un laika pavadīšana ārpus telpām. [7]

Daudziem cilvēkiem, kas cieš no sezonālās depresijas, ir nepietiekams D vitamīna līmenis vai tā deficīts. Pētījumi, kuros izzināta šī saistība, liecina, ka D₃ vitamīna pievienošana terapijai pirms ziemas tumsas iestāšanās palīdz novērst depresijas simptomus. [18]

Noslēgumā

SDT — tas ir vairāk nekā tikai “rudens skumjas”, simptomi var ļoti ietekmēt pašsajūtu un traucēt ikdienas dzīvi. Ja parādās doma, ka viss, kas notiek, nav ļoti līdzīgs vienkārši sliktam garastāvoklim, par to noteikti vajadzētu runāt ar speciālistu.

Izvēlētajā ārstēšanā jāņem vērā pacienta vēlmes un jāapsver visu ārstēšanas iespēju pierādījumu bāze, kas ietver gan farmakoloģisko ārstēšanu, gan nefarmakoloģiskas ārstēšanas iespējas. Lai plānotu ārstēšanas taktiku, pacients rūpīgi jāizvērtē uz bipolaritātes pazīmēm.

Kopsavilkums

• Sezonāli depresīvu traucējumu etioloģija ir daudzfaktoru un līdz galam nav izpētīta.
• Tās izcelsmē nozīme ir hronobioloģiskiem mehānismiem, kas saistīti ar diennakts ritmu, melatonīna, serotonīna metabolismu un fotoperiodismu.
• Liela daļa pacientu vispirms pēc palīdzības vēršas pie ģimenes ārsta, kura kompetencē ir vadīt gan nefarmakoloģisko, gan pirmās līnijas farmakoloģisko terapiju.
• Kopējo terapijas efektivitāti izvērtē pēc 4—8 nedēļām un lemj par tālāko uzturošo un profilaktisko ārstēšanas turpinājumu.