PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Viegli kognitīvi traucējumi – multidisciplinārs ieskats problēmā

I. Paegle, J. Harlamova, I. Krone, M. Brice
Viegli kognitīvi traucējumi – multidisciplinārs  ieskats problēmā
Atmiņas traucējumu aktualitāte pieaug – tie parādās arī jauniem cilvēkiem. Iemesli dažādi: sociāli ekonomiskā situācija, informācijas plūsma, dzīves temps. Šodien cilvēkiem smadzenes strādā “kaujas režīmā” un tāpēc pieprasa lielāku atbildību no katra indivīda. Šis raksts ir mēģinājums aplūkot šo problēmu no diviem savstarpēji papildinošiem skatpunktiem, proti, neirologa un psihologa, un parādīt, cik svarīga ir daudzdisciplināra pieeja.

Definīcijas, izplatība un klasifikācija

Vieglu kognitīvu traucējumu (Mild Cognitive Impairment) jēdziens tika ievests, lai aprakstītu kognitīvo funkciju pasliktināšanos cilvēkiem bez demences diagnozes. Vieglu kognitīvu traucējumu (VKT) gadījumā kognitīvo funkciju samazināšanās pārsniedz normālās novecošanas kognitīvās izmaiņas, taču ir salīdzinoši vieglas demences diagnozei.

VKT izplatība populācijā svārstās no 2 līdz 30% un no 6 līdz 85% klīniskajā vidē (vidēji 40%). Pacientiem ar viegliem kognitīviem traucējumiem ir liela klīniskā nozīme, jo ir paaugstināts risks Alcheimera tipa demences attīstībai. Lielākoties VKT nav stabils stāvoklis. Atbilstīgi iemeslam kognitīvie traucējumi var progresēt līdz demencei, var palikt bez izmaiņām vai arī uzlaboties. Bruscoli un Lovestone meta-analītiska pētījuma rezultāti liecina, ka vidēji 10% (robežās no 2 līdz 31%) pacientu ar VKT attīstās demence.

No neirologa viedokļa viegli kognitīvi traucējumi ir paši pirmie atmiņas funkciju izmaiņu simptomi, un tieši to agrīna konstatēšana ir mūsu uzdevums, jo tie ir ietekmējami. Ja pacientam jau attīstījusies jebkādas pakāpes demence, tad process ir neatgriezenisks.

VKT bieži klasificē pēc visvairāk traucētās kognitīvās sfēras. Iedalījums:

  • amnestiski VKT ar dominējošiem atmiņas traucējumiem;
  • VKT bez atmiņas traucējumiem, kad priekšplānā izvirzās citu kognitīvu funkciju traucējumi, piemēram, valodas vai telpiskās uztveres traucējumi;
  • kombinēti VKT ar vairāku kognitīvu funkciju traucējumiem.

Biežāk tiek izmantota amnestiskā VKT definīcija, tomēr vairāki autori atzīmē, ka VKT gadījumā biežāk tiek traucētas vairākas kognitīvās sfēras. VKT gadījumos novēro galvenokārt atmiņas, uzmanības, valodas, telpiskās uztveres un vadības funkciju (executive functions) traucējumus.

Psiholoģijā atmiņu definē kā procesu kompleksu centrālajā nervu sistēmā, kas nodrošina mūsu individuālās pieredzes uzkrāšanu, glabāšanu un reproducēšanu. Spēja saglabāt dzīves laikā iegūto informāciju ir viena no raksturīgākajām nervu sistēmas īpašībām. Ir vairāki atmiņas klasifikācijas veidi atbilstīgi iegaumējamiem stimuliem, informācijas saglabāšanas laikam u.c.

Vairākas atmiņas funkcijas ar vecumu pakāpeniski sāk pasliktināties, taču dažas paliek salīdzinoši stabilas, piemēram, semantiskā atmiņa (glabā informāciju par vārdiem, jēdzieniem, noteikumiem, abstraktām idejām) un procedurālā atmiņa (glabā informāciju par apgūtām iemaņām). VKT gadījumā šie atmiņas veidi būs vājāki, salīdzinot ar normālas novecošanas procesiem. Līdz ar vecumu pasliktinās epizodiskā atmiņa (autobiogrāfiskā informācija par cilvēka personiskās dzīves notikumiem), prospektīvā atmiņa (informācija par nākotnes aktivitātēm) un arī darba atmiņa.

Darba atmiņas termins tika ievests, paplašinot īslaicīgās atmiņas jēdzienu. Ar darba atmiņu saprot informācijas saglabāšanu un manipulēšanu ar to īsā laikā. Vēlāk šī informācija tiek "izdzēsta" vai tiek saglabāta ilglaicīgajā atmiņā. Var teikt, ka darba atmiņa ir kā nosacīts īslaicīgās atmiņas buferis. Darba atmiņa ir viens no vadības funkciju komponentiem.

Vadības funkcijas/disfunkcijas

Vieglu kognitīvo traucējumu kontekstā pieminamas arī vadības funkcijas, kas metaforiski tiek salīdzinātas gan ar "gaisa satiksmes kontrolētājām", gan "diriģentiem" vai "supervizoriem". To izpēte tiek uzskatīta par vienu no jaunākajiem pētniecības objektiem neiropsiholoģijā. Tā kā Latvijā šis konstrukts psiholoģijas zinātnes ietvaros pieaugušo izlasē vēl nav pētīts, būtu vajadzīga neliela atkāpe, lai veidotu īsu ieskatu vadības funkciju izpratnē.

Kaut arī pacientu novērošana ar šo funkciju traucējumiem, iespējams, sākta jau pirms aptuveni 150 gadiem, tomēr intensīva pētniecība noris tikai pēdējos 20 gados. Definīcijas zinātniskie pirmsākumi meklējami Lurija pētījumos, kurš izdalīja 3 smadzeņu funkcionālās daļas un pieres daļai piešķīra vadības funkcijas lomu, kas ietver programmēšanu, kontrolēšanu un darbību pārbaudi. Vēlāk Lezaks to definēja kā spēju, kas ļauj cilvēkam veiksmīgi iesaistīties neatkarīgās, mērķtiecīgās, uz personiskiem mērķiem orientētās darbībās. Kopumā ir vairākas pieejas vadības funkcijas definēšanā. Daži autori to uztver kā atsevišķu konstruktu, kas īsteno centrālo vadības lomu multimodāliem procesiem un augstākās pakāpes kognitīvām prasmēm.

Darba atmiņa, kas piedalās kompleksu problēmu risināšanā, aprakstīta kā galvenais vadības funkcijas komponents. Tāpat tiek pieņemts, ka vadības funkcijas attiecināmas uz psiholoģiskajiem procesiem, kas saistīti ar apzinātu darbību un domu kontroli vai uz mērķi orientētu uzvedību. Mērķ­orientētas uzvedības regulācijā ir vairāki procesi, piemēram, darba atmiņa, apvaldīšana un spēja elastīgi pielāgot uzvedību atbilstīgi konteksta prasībām.

Tiek minēts par vadības disfunkcijas postošo ietekmi uz cilvēka pilnvērtīgu ikdienas dzīvi un attiecību veidošanu. Par to liecina biežāk novērotie simptomi šo traucējumu gadījumā: vāja abstraktā domāšana, impulsivitāte, konfabulācijas, traucēta plānošanas spēja, apātija, perservācijas, agresijas izpausmes, traucēta lēmumu pieņemšana, mainīga motivācija, eiforija, frigiditāte. Vadības disfunkcijas variācijas var izpausties, piemēram, uzmanības deficīta un hiperaktivātes sindromā, ir zināma saistība ar autiskā spektra traucējumiem, Tureta sindromu, Alcheimera un Parkinsona slimību, depresiju un citiem traucējumiem. Neseni pētījumi atklāj saistību starp agrīnu vadības disfunkciju un dažādu personības traucējumu attīstības risku.

Psiholoģijas zinātnes ietvaros, lai spriestu par vadības disfunkciju, tiek izmantoti gan kompleksi testi, gan atsevišķu faktoru - kā darba atmiņa, apvaldīšana, pārslēgšanās - izvērtēšana ar attiecīgām metodēm. Tomēr vadības disfunkcijas novērtēšana un korekcija uzskatāmas par daudzdisciplināru un kompleksu. Jāpiebilst, ka šobrīd Latvijā sākti pētījumi bērnu izlasē, līdz ar to pieejami atsevišķi eksperimentāli uzdevumi, kā arī vecāku pašnovērtēšanas aptauja.

Vieglus kognitīvus traucējumus bieži pavada arī uzmanības pasliktināšanās. Uzmanība ir psihes attiecīgā brīdī izvēlētā virzība un koncentrēšanās uz kādu konkrētu objektu vai parādību. Uzmanību raksturo vairākas funkcijas, piemēram, koncentrēšanās, noturība, pārslēgšanās u.c. Ar vecumu uzmanības funkcijas mazinās, īpaši tas attiecas uz informācijas pārstrādes ātrumu. Tās samazinās arī VKT gadījumā. Izmantojot standartizētus uzmanības testus, var pārbaudīt un salīdzināt pacienta uzmanības funkcijas ar viņa vecuma normām.

Cēloņi

Atmiņas pasliktināšanās cēloņi ir vairāki un dažādi. Ārsta uzdevums ir uzskaitīt šos iemeslus, lai noskaidrotu, kas konkrētajā gadījumā konkrētam cilvēkam varētu būt traucējumu cēlonis.

No psihogēnā rakstura iemesliem biežāk tiek minēta depresija, trauksme, disociatīvie traucējumi, obsesīvi kompulsīvie traucējumi, psihiskās traumas un pēctraumatiskā stresa sindroms (PTSS).

Augsts distresa līmenis

Vairāki pētījumi pierādījuši, ka pastāvīgi augsts distresa līmenis saistīts ar pastiprinātu atmiņas zudumu vēlāk dzīvē. Ir pārbaudīta hipotēze, ka hronisks psiholoģisks di­stress saistīts ar paaugstinātu VKT sastopamību vecumā. Novērojumi 12 gadu periodā atklāja, ka uz distresu disponētai personai ir par apmēram 40% lielāka iespēja attīstīties VKT nekā personai bez noslieces uz distresu. Neiropsihologs R. S. Vilsons no Raša Alcheimera slimības centra norādījis, ka iegūtie dati liecina - hroniska stresa pieredze mūža garumā skar tās smadzeņu daļas, kas pārvalda stresa reakcijas, diemžēl šī smadzeņu daļa regulē arī atmiņu. Kaut arī šķiet, ka distresa līmenis vecumdienās nepieaug, izmaiņas smadzenēs saistībā ar atmiņas problēmām un Alcheimera slimību līdz ar vecumu pieaug, tātad pētniekiem ir pamats uzskatīt, ka nosliece uz stresu ir nozīmīgs riska faktors atmiņas problēmām, nevis agrīna slimības pazīme.

Pēctraumatiskā stresa sindroms

Īpaši jāatzīmē tāds ar distresu saistīts traucējums kā pēctraumatiskā stresa sindroms (PTSS), kas var attīstīties pēc pārdzīvotas ekstremālās psihotraumējošas situācijas, piemēram, autoavārijas, izvarošanas, dabas katastrofas, teroristu uzbrukuma, bērnībā pārdzīvotas vardarbības utt. PTSS psiholoģiskos simptomus dala trīs pamatgrupās:

  • traumatiskā notikuma atkārtota pārdzīvošana;
  • izvairīšanās no tā, kas atgādina traumatisko notikumu;
  • paaugstināts jutīgums un trauksme (SSK-10).

PTSS dēļ var attīstīties virkne pēc smaguma pakāpes dažādu kognitīvo traucējumu visās kognitīvo funkciju jomās - uzmanības, atmiņas traucējumi utt. Tieši tāpēc svarīgi ir ne tikai laikus veikt diferenciālu diagnostiku, izmantojot īpaši sagatavotu speciālistu palīdzību, lai noteiktu optimālāko ār­stēšanas stratēģiju, bet arī pievērst uzmanību hroniska distresa dēļ radušos traucējumu profilaksei, piemēram, stresa pārvarēšanas stratēģiju apguvei.

Izvērtēšanas iespējas

Vispirms ģimenes ārstam jāizvērtē pacienta saslimšanu anamnēze un medikamenti, kādus viņš šo slimību dēļ ir spiests lietot. Zināms, ka liela daļa medikamentu, tos lietojot ilgstoši, var radīt atmiņas traucējumus. Apkopojot anamnēzes datus ar pacienta pašreizējām sūdzībām, ģimenes ārsts var nosūtīt pie speciālista - neirologa - vai uz šobrīd Latvijā vienīgo specializēto Atmiņas kabinetu RAKUS klīnikā "Gaiļezers". Specializētu izmeklējumu mērķis ir diferencēt atmiņas traucējumus un noskaidrot to cēloni. Var būt labdabīga rakstura traucējumi, kad, izmainot atsevišķus faktorus, pacienta atmiņa varētu uzlaboties, vai arī konstatēt, ka ir sācies kāds specifisks process un atmiņas šūnas neglābjami iet bojā, kas var rezultēties ar plašiem atmiņas traucējumiem - demenci un Alcheimera slimību.

VKT izvērtēšanai izmanto dažādas psiholoģiskas un neiropsiholoģiskas metodes, testus.

  • Ārstu praksē bieži tiek izmantota mentālā stāvokļa īsā pārbaude (Mini-Mental State Examination, MMSE) ar mērķi noteikt vispārējo kognitīvo statusu. Šeit jāpiebilst, ka MMSE vairāk mēra laika un telpiskās agnozijas, runas traucējumus, tikai 10% uzdevumu veltīti atmiņas pārbaudei.
  • Bieži tiek izmantots arī t.s. pulksteņa zīmēšanas tests (Clock Drawing Test, CDT), kas var būt labs un informatīvs pirmais solis kognitīvo spēju izvērtēšanā. Šā testa rezultāti var norādīt uz telpiskās orientēšanas, vizuālās uztveres, semantiskās spriešanas, darba atmiņas un vadības funkcijas stāvokli. Taču, kā atzīmē vairāki pētnieki, arī CDT var būt nejutīgs VKT gadījumā.
  • Psihologu kompetencē ir plašāka testu izvēle, tostarp standartizētie testi, kas ļauj detalizētāk izvērtēt kognitīvo funkciju traucējumu pakāpi, salīdzināt indivīda rezultātus ar viņa vecumgrupas cilvēku rezultātiem.
    • Viens no Latvijā pieejamajiem standartizētajiem testiem ir Vudkoka-Džonsona kognitīvo spēju tests. Ar šīs metodes palīdzību var izmērīt vairākas kognitīvās funkcijas, kas sadalītas trīs klasteros, proti, verbālās spējas, domāšanas spējas un kognitīvā produktivitāte. Testa rezultāti dod iespēju izmērīt traucējumu pakāpi (ja tādi ir), salīdzinot to ar konkrēta vecuma normām.
    • Plaši tiek izmantoti arī atsevišķu kognitīvo funkciju testi. Parasti kognitīvo funkciju psiholoģiskā izvērtēšana nozīmē vairākas metodes, kas reizēm tiek paplašinātas arī ar pacienta emocionālā stāvokļa izvērtēšanu, piemēram, izmantojot trauksmes vai depresijas aptaujas.

Analizējot un apkopojot izpētē iegūtos rezultātus, psihologs sniedz atzinumu, kas ārstējošajam ārstam sniedz plašāku informāciju par pacienta stāvokli.

Ārstēšanas un profilakses iespējas

Līdz šim nav noteiktu vadlīniju vieglu kognitīvu funkciju traucējumu sindroma ārstēšanai.

Intensīvi turpinās gan agrīnas diagnostikas iespēju pētījumi, gan dažādu riska faktoru agrīna apzināšana, gan to korekcija, gan dažādu medikamentu efektivitātes izvērtējums.

Zinātnieki diskutē, vai šis sindroms uzskatāms par Alcheimera slimības agrīnu stadiju vai nespecifisku organisma novecošanās procesu. Vidēji 15% pacientu ar diagnosticētu VKT attīstās demence. Nozīmīgi ir atmiņu traucējumus izvērtēt un atšķirt no vienkāršas novecošanas izsauktiem simptomiem un vieglu kognitīvu funkciju traucējumu sindroma. NICE (The National Institute for Health and Clinical Excellence) Lielbritānijā izdevis ieteikumus, kas paredz nodrošināt speciālu pakalpojumu atmiņas funkciju precizēšanai.

Agrīna diagnostika un primārā profilakse ir tie ieteikumi, kas īpaši sekmīgi ir t.s. "riska grupai" - slimniekiem, kuru riska faktori vai iedzimtība paaugstina demences attīstīšanās risku. Sekundārai profilaksei ir maza efektivitāte, jo sākušies kognitīvo funkciju traucējumi progresē ātri.

Profilaksei jābūt kompleksai, izvērtējot gan konkrētu vidi, apstākļus, gan sociāli ekonomisko situāciju. Svarīgi noskaidrot dzīvesveidu, darba slodzi, darba vides īpatnības, hroniska stresa vai miega funkciju traucējumu klātbūtni. Jāmotivē pacients šo faktoru korekcijai. Profilakses kompleksā svarīgi arī iekļaut uztura korekciju, holesterīnu reducējošu diētu, papildinot to, piemēram, ar sojas produktiem, zaļo tēju, brokoļiem, zivīm, greipfrūtiem. Svarīgs ir pietiekams B grupas vitamīnu līmenis.

Būtiski ir:

  • apzināt hroniskās saslimšanas, tās maksimāli ārstējot;
  • novērst miega traucējumus;
  • labāk diagnosticēt sīko asinsvadu slimības;
  • nodrošināt fiziskās aktivitātes.

40-60 gadu vecumgrupa ir tie pacienti, kam visu šo faktoru izvērtējums un korekcija ir iedarbīgi.

Medikamentu nozīme viegla kognitīvā sindroma traucējumu korekcijā ir vielmaiņas procesa aktivizācijā, adekvātas asinsrites uzturēšanā (gan koriģējot arteriālu hipertensiju, gan nepieļaujot hipoperfūziju) un antidepresantu nozīmējumā.

Medikamentozā ārstēšana kombinējama vai papildināma ar regulārām fiziskām aktivitātēm, kas uzlabo asinsriti, paaugstina mediatoru aktivitāti sinapsēs, regulē kortikosteroīdu līmeni un vienlaikus arī disciplinē un uzlabo komunikācijas spējas. Aktīvas dzīves pozīcijas uzturēšana palīdz labāk saglabāt kognitīvās funkcijas 24% pacientu. Svarīgākais atslēgas vārds ir "laiks" - laikus apzināt traucējumus, laikus sākt profilakses kompleksu un turpināt to ilgstoši.

Jāpiebilst, ka cilvēki mēdz dažādi reaģēt uz atmiņas traucējumiem: daži kļūst nervozi un dusmojas uz sevi, daži jūtas nomākti un izolējas no apkārtējiem, daži raud, bet citi smejas par savām problēmām. Tāpat atšķirīgi reaģē ģimenes locekļi un draugi. Ir jāapzinās, ka ģimenes un draugu atbalsts ir ļoti svarīgs cilvēkiem ar VKT.

Noslēgums

VKT ir karsta tēma, pētniecība koncentrējas divos virzienos: gan meklējot biomarķierus Alcheimera slimībai, gan meklējot iedarbīgus ārstēšanas līdzekļus, kas nākotnē varētu gādāt par neiroprotekciju no demences. Pēdējos gados VKT ārstēšanai plaši izmanto arī psiholoģiskās metodes, piemēram, kognitīvu intervenci. H. Lī un kolēģu meta-analītiskā pētījuma [6] rezultāti atklāj, ka datorizētie vai tiešās apmācības kognitīvie treniņi lielā mērā palīdz uzlabot vieglus kognitīvus traucējumus. Šobrīd labākie rezultāti VKT ārstēšanā sasniedzami, kompleksi izmantojot pieejamās metodes.

Literatūra

  1. Backman L, Jones S, Berger AK, Laukka EJ, Small BJ. Cognitive impairment in preclinical Alzheimer’s disease: a meta-analysis. Neuropsychology, 2005; 19(4).
  2. Baddeley AD. The central executive: A concept and some misconceptions. Journal of the International Neuropsychological Society, 1998; 523-526.
  3. Brandt J, Aretouli E, Neijstrom E, Samek J, Manning K, Albert MS, Bandeen-Roche K. Selectivity of executive function deficits in mild cognitive impairment. Neuropsychology, 2009; 23(5): 607-618.
  4. Davis AS, Finch WH, Dean RS, Woodcock RW. Confirmatory factor analysis of CHC theory with a neurologically impaired sample. 2005.
  5. Danckwerts A, Leathem J. Questioning the link between PTSD and cognitive disfunction. Neiropsychology Review, 2003; 13(4): 221-235.
  6. Li H, Li J, Li N, Li B, Wanga P, Zhoua T. Cognitive intervention for persons with mild cognitive impairment: A meta-analysis. Ageing Research Reviews, 2011; 10: 286-296.
  7. Wilson RS, Schneider JA, Boyle PA, Arnold SE, Tang Y, Bennett DA. Chronic distress and incidence of mild cognitive impairment. Neirology, 2007; 68(24): 2085-2092.
  8. 14th Congress of the EFNS Geneva. 2010.
  9. The 1st International Congress on Controversies in Longevity Health and Aging. 2010.
  10. Тонконогий ИМ, Пуанте А. Клиническая нейропсихология. 2007.