Pacients ar neskaidriem kustību traucējumiem. Reta ģenētiska slimība un 60 gadus vecs medikaments

Klīniskais gadījums

Cīrihes Universitātes slimnīcas kustību traucējumu ambulatorajā pieņemšanā vērsās klibojošs 18 gadus vecs jaunietis vecāku pavadībā.

Īsa anamnēze

Bērnības pirmā desmitgade noritējusi bez būtiskām veselības problēmām. Pacients bijis sociāli integrēts, ar labiem sasniegumiem skolā un sportā. Iemīļotākais sporta veids futbols, kuru jaunietis pratis ļoti labā līmenī un vairākas reizes nedēļā apmeklējis treniņus. Ap 12. dzīves gadu sākušas parādīties sūdzības: nogurums un sāpes kājās 90 minūšu garās futbola spēles izskaņā. Izjautājot atzīst, ka spēles pavadījis, skrienot uz pirkstgaliem, lai mazinātu sāpēs kreisajā pēdā.

Sākotnēji palīdzība meklēta pie bērnu ortopēda. Aizdomās par iedzimtu anatomisku deformāciju (coxa retorta) pieņemts lēmums veikt ķirurģisku gūžas korekciju. Pēc atkopšanās no divām operācijām būtiski uzlabojumi nav jūtami. Iepriekš dzīvespriecīgais jaunietis kļūst arvien drūmāks, sāk sociāli norobežoties no vienaudžiem. Traucējumiem pievienojas stīvums un trīce kreisajā rokā. Darbības ar skarto roku kļūst neveiklākas. Kustību traucējumi sāk ietekmēt arī ikdienu, izveidojas neparasta gaita: kustība uz priekšu mijas ar pilnu 360 grādu pagriezienu ik pēc 10—15 soļiem. Jaunietis min, ka pārvietošanās, ejot atpakaļgaitā, padodoties krietni vieglāk nekā iešana uz priekšu. Nespēj ilgstoši stāvēt kājās vai izpildīt precīzas atkārtotas kustības ar kreiso roku, tāpēc spiests pamest iecerēto arodizglītību pavārmākslā.

Ķirurģisku risinājumu trūkuma dēļ meklēta bērnu neirologa palīdzība. Neparastais kustību stereotips kombinācijā ar nomākto un viegli aizkaitināmo psiholoģisko stāvokli rada aizdomas par iespējamiem funkcionāliem jeb disociatīviem traucējumiem (t.i., traucējumiem bez identificējamas organiskas patoģenēzes). Psihoterapijas kurss vairāku mēnešu garumā nesniedz vērā ņemamus uzlabojumus. Jaunietis no tālākas psihoterapijas atsakās. Pārvietošanās ikdienā kļuvusi tik apgrūtinoša, ka ģimenē tiek apsvērta ratiņkrēsla iegāde. Nespējot samierināties ar diagnozi “aizdomas par disociatīviem kustību traucējumiem”, ģimene vēršas pēc papildu viedokļa mūsu klīnikā.

Neiroloģiskā izmeklēšana klīnikā

(tulkojums no pirmās vizītes dokumentācijas)

Pacients kooperatīvs, adekvāts, nav pazīmju par uzmanības vai koncentrēšanās traucējumiem. Kraniālie nervi I—XII bez patoloģiskām izmaiņām. Muskuļu refleksi ekstremitātēs simetriski, patoloģiskie refleksi negatīvi. Viegls stīvums kreisajā rokā, aizdomas par paaugstinātu tonusu kreisajā kājā (nespēja atslābināties?). Kreisā pēda inversijas un supinācijas pozīcijā. Ar taktilu stimulāciju iespējama kājas novietošana neitrālā pozīcijā (geste antagoniste?). Muskuļu spēks visās ekstremitātēs simetrisks. Eidiadohokinēze. Atkārtota plaukstu atvēršana/aizvēršana bez dekrementa pazīmēm. Bradikinēzija pie atkārtotām pēdas kustībām. Nav ataksijas pazīmju rokās vai kājās. Zemas amplitūdas, augstas frekvences trīce abās rokās kā miera, tā izstieptā pozīcijā. Romberga tests stabils. Stāja uz vienas kājas stabila. Gaita uz pirkstgaliem/papēžiem stabila. Kamptokormija (cilvēkam stāvot un ejot, ķermenis ir saliekts uz priekšu), gaita palēnināta, iztrūkst roku šūpošanās ejot.

Turpmākā taktika

Neparastais simptomu salikums ar gaitas traucējumiem, ekstremitāšu stīvumu, distoniju un trīci rada aizdomas par kādu neirodeģeneratīvu slimību. Gadījums tiek apspriests ar pieredzējušu kustību traucējumu ekspertu Dr. Waldvogel no sadraudzības klīnikas Lucernā. Pastāvot aizdomām par muskuļu distoniju, tiek pieņemts lēmums nākamajā vizītē veikt strukturizētu testēšanu ar levodopu, veicot simptomu videodokumentāciju pirms un pēc medikācijas. Simptomu kvantitatīvai novērtēšanai lieto standartizētu Parkinsona vērtēšanas skalu (MDS—UPDRS).

Jau 20 minūtes pēc 150 mg levodopas lietošanas pacients jūt vieglu atslābumu ekstremitātēs. Stundu pēc medikācijas tiek veikta atkārtota izmeklēšana. Gaita, roku kustības kļuvušas plūstošākas. Pēdas inversijas distonija mazinājusies, stāja kļuvusi staltāka. Kvantitatīvi MDS—UPDRS no 27 punktiem pirms medikācijas sarucis līdz 13 punktiem pēc medikācijas, t.i., 52 % uzlabojums (lielāks punktu skaits norāda izteiktāku simptomātiku). Tiek pieņemts lēmums sākt pastāvīgu terapiju ar levodopu 125 mg trīs reizes dienā. Diagnozes tālākai pierādīšanai tiek veikta pterīnu analīze likvorā. Ģimene vēlas veikt arī tālākus ģenētiskus izmeklējumus dopamīnresponsīvas distonijas diagnozes apstiprinājumam. Tiek veikta arī elektroneiromiogrāfija, kas zemā sāpju sliekšņa dēļ jāpārtrauc.

Novērošana dinamikā

Pārbaudes vizītē pēc diviem mēnešiem pacients samērīgi simptomiem adaptējis terapiju un sešas reizes dienā lieto 62,5 mg levodopas. Terapija uzlabojusi kā kustību funkciju, tā psihosociālo stāvokli. Pacients atsācis arodizglītību un šā brīža situāciju raksturo kā “jaunas dzīves sākumu”. Nākamā kontroles vizīte plānota pēc gada.

Teorētiskais pārskats

Dopamīnresponsīvas muskuļu distonijas (DRD)

Par godu autoram, kurš šo slimību grupa aprakstījis 1972. gadā, to dēvē arī par “Segawa sindromu”. [1] Šajā laikā levodopa vēl bija uzskatāms par jaunu preparātu, jo pirmie veiksmīgie klīniskie pētījumi datējami ar 1961. gadu. [2] Muskuļu distonija definējama kā vienlaicīga antagonisku muskuļu grupu aktivācija vienā vai vairākos ķermeņa segmentos. Nereti taktila stimulācija jeb geste antagoniste (“pretēja kustība” franču val.) mazina distonijas izpausmes. DRD var būt raksturīga arī mērena parkinsonisma simptomātika (rigiditāte, tremors). No veģetatīvās sistēmas sūdzībām iespējama depresija, aprakstīti arī miega traucējumi. [3]

Tipiski slimība izpaužas pirmajās divās dzīves desmitgadēs. Plašākā nozīmē par DRD dēvē visus distonijas sindromus, kas pozitīvi reaģē uz dopamīnerģiskiem medikamentiem. Daži autori piedāvā sadalījumu DRD un DRD–plus sindromos. [4] Simptomiem var būt izteiktas diennakts variācijas, uzlabojums pēc miega (t.s. sleep benefit). Ar nelielām dopamīna devām iespējama ilgstoša un noturīga simptomu kontrole bez raksturīgo blakņu (diskinēzijas) attīstības. [5] Šim sindromam iespējami dažādi ģenētiski cēloņi, tas aprakstīts gan kā autosomāli dominants (GCH1 mutācija), gan recesīvs (tirozīna hidroksilāzes jeb TH mutācija) pārmantošanas tips. [6] Sindroms uzskatāms par retu (1—9 gadījumi uz miljonu iedzīvotāju). [7]

Diagnozes apstiprināšana ar tālākiem izmeklējumiem

DRD diagnosticēšanai ir algoritms (attēls). [8] Klīniski diagnozi apstiprina distonijas mazināšanās pēc terapijas ar dopamīnerģisku preparātu. Aizdomu gadījumā ieteikts adekvātu terapiju (vismaz 300 mg levodopas) izmēģināt vismaz trīs mēnešu garumā. Iespējams veikt arī t.s. fenilalanīna testu (phenylalanine loading test), nosakot fenilalanīna un tirozīna daudzumu serumā pēc fenilalanīna šķīduma izdzeršanas. Papildu informāciju var sniegt likvora diagnostika un pterīna metabolītu analīze. Diagnozes apstiprinājumu iespējams gūt tikai ar ģenētisku testēšanu. Aprakstītajā gadījumā pterīnu analīze atklāja pazeminātu biopterīna un neopterīna daudzumu likvorā (raksturīgi GCH mutācijai). Ģenētiskās analīzes rezultātu vēl nav.

Noslēgumā

Dopamīnresponsīva muskuļu distonija ir reta ģenētiska slimība, ko var efektīvi ārstēt. Neskaidru kustību traucējumu gadījumā, īpaši bērnu un pusaudžu vecumā, ieteicams apsvērt izmēģinājuma terapiju ar levodopu.