Ātrās apkalpošanas medicīna?

Domnīcā piedalās:

• 

  VALDIS PĪRĀGS, endokrinoloģijas profesors, Paula Stradiņa Klīniskās universitātes slimnīcas Internās medicīnas klīnikas vadītājs, Latvijas Universitātes Komplementārās medicīnas centra direktors, Ājurvēdas tālākizglītības programmas izveidotājs

• 

  VILNIS DZĒRVE–TĀLUTS, Latvijas Universitātes Kardioloģijas un reģeneratīvās medicīnas institūta vadošais pētnieks un LĀB ētikas komisijas vadītājs

• 

  MĀRTIŅŠ KAPICKIS, Rīgas Austrumu klīniskās slimnīcas Mikroķirurģijas centra vadītājs

• 

  SIGNE MEŽINSKA, Latvijas Universitātes Medicīnas fakultātes docente, sociālo zinātņu doktore

 

Kad pie slavenajām Spāņu kāpnēm Romā durvis vēra ātrās ēdināšanas iestāde, žurnālists Karlo Petrini ar domubiedru pulciņu iestājās, ka tāda iestāde nedrīkst būt svētā vietā. Viņi uzklāja lielu galdu, kur zemnieki salika lauku labumus un deva cilvēkiem pagaršot. Tā radās Slow Food* — kā pretkustība Fast Food**, agresīvajai globalizācijai. Klasiskā Rietumu medicīna mūsdienās līdzinās ātrās apkalpošanas medicīnai — tehnoloģiju bums, šaura specializācija, cīņa ar sekām. Pretstatā tam — lēnās apkalpošanas princips, kas nozīmē: klausīties, sarunāties, redzēt kopainu, dziedināt, nevis ārstēt, pievērsties saudzēšanai, nevis iejaukties.

Kā divdesmit pirmais gadsimts ar agresīvo tempu, biznesa domāšanu, augsto stresa līmeni maina medicīnu, ārstu?

V. Dzērve–Tāluts: Nav iespējams atbildēt vienkāršoti, pasakot, ka minētie apstākļi ietekmē labi vai slikti. Pirms simt gadiem pasaule pieredzēja tehnikas revolūciju — ieviesa rentgena aparatūru, sākās elektrokardiogrāfijas ēra, bija vēl citas novitātes. Daudzi uzdeva to pašu jautājumu — pie kā tas novedīs? Cilvēks ir bioloģiska būtne, kas attīstījusies desmitiem tūkstošu gadu gaitā, ir izstrādājušies savi attīstības tempi, sava bioķīmija. Paātrināt tempus, kā to pieprasa tehnikas revolūcija, nav diez ko iespējams. Vienīgi var censties palielināt smadzeņu darbības ātrumu, aktivēt asociatīvās saites starp dažādiem smadzeņu centriem. Jo nav jau kur sprukt.

Šajā situācijā katra mediķu paaudze jūtas un rīkojas atšķirīgi. Sešdesmit vai septiņdesmit gadus vecajiem ārstiem ir ārkārtīgi jāpielāgojas (bieži vien tas neizdodas), piecdesmitgadnieki, kas šobrīd nosaka situāciju medicīnā, ir vairāk pielāgojušies, bet jaunā paaudze jūtas kā zivs ūdenī.

M. Kapickis: Divdesmit pirmā gadsimta straujais temps nav dabas katastrofa, no kā mēs nevarētu izvairīties, cilvēki paši to izvēlas un mērķtiecīgi realizē. Vai tas maina medicīnu? Noteikti. Ne tikai medicīnu, bet jebkuru jomu, arī sociālās attiecības. Maina veidu, kā strādājam un kā iepērkamies. Mēs sagaidām, ka ātri saņemsim drēbes no veļas mazgātavas, ātri strādās mobilais telefons, ātri trolejbusā durvis aizvērsies, jo iekšā nāk auksts gaiss. Tas ietekmē mūsu uzskatus par pamatvērtībām un var radīt pseido progresa ilūziju. Tiem, kas uzskata, ka progress ir mērķis (nevis līdzeklis), šis laiks patīk. Progresa kā mērķa, nevis līdzekļa atbalstītāji var palaist garām faktus, ka nebūt ne visi jaunatklājumi un jaunieviesumi automātiski nāk tikai par labu cilvēka psihiskajai un fiziskajai veselībai un ir piemērojami visās situācijās.

S. Mežinska:Ir visai daudz pētījumu, kur mēģināts noskaidrot, kādas prasmes divdesmit pirmajā gadsimtā trūkst ārstam. Ļoti bieži min, ka padziļināti jāapgūst komunikācijas un empātijas prasmes, uztura zinātne un slimību profilakse, statistiskā analīze. Vismaz daļa no tām ir nevis jaunas, bet laika gaitā aizmirstas.

Vai cilvēki apzināti, neapzināti mūsdienās meklē slow medicīnu, piemēram, pievēršas Austrumu medicīnai?

M. Kapickis: Medicīnā strādāju divdesmit gadu un droši varu apgalvot, ka cilvēki nealkst pēc slow medicīnas. Visbiežāk cilvēks, atnākot pie ārsta, cer saņemt “tableti Nr. 5, injekciju Nr. 32 un sistēmu Nr. 7”, pēc kuru lietošanas ātri atgūs iepriekšējo veselības stāvokli un aizies svilpodams. Bet tā nenotiek. Ļaudis iedomājušies, ka “modernai medicīnai” jābūt ātrai. Viņiem vajag tūlīt, jo ir spiesti atgriezties darbā, uz slēpēm vai vēl kur — ātri! Vīlušies un nesaņēmuši gaidīto, pievēršas Austrumu medicīnai. Diemžēl arī šie mēģinājumi var būt iedomāto uzskatu glābiņa meklējums. Negrasos apgalvot, ka Austrumu medicīna būtu kas nederīgs vai mistisks. Esmu strādājis Singapūrā un redzējis akupunktūras un akupresūras neirofizioloģisko fenomenu, kas empīriski atklāts gadu tūkstošos. Tāpat arī zāļu tējām ir sava ietekme.

S. Mežinska: Manuprāt, nedrīkst pārspīlēt šo “ātrās” un “lēnās” medicīnas pretstatījumu un Rietumu medicīnas problēmas. Mūsdienu medicīnai kopumā ir daudz nenoliedzamu priekšrocību, piemēram, cilvēka dzīves ilguma pagarināšana un spēja uzlabot dzīves kvalitāti daudzu slimību gadījumos. Minētās negatīvās iezīmes es sauktu par būtiskām blakusparādībām. Pētījumi rāda, ka alternatīvajai medicīnai biežāk pievēršas sievietes ar relatīvi lielākiem ienākumiem, kuras cieš no hroniskām slimībām, un iemesli šādai rīcībai bieži saistīti ar vēlmi pēc iejūtīgas komunikācijas, “dabiskā” un “ekoloģiskā” diskursa nozīmīgumu, garīguma meklējumiem, uz ko atbildi nesniedz klasiskā Rietumu medicīna. Daži sociologi uzskata, ka tieši Rietumu medicīnas ātrais temps un invazīvā pieeja ir viens no Austrumu medicīnas popularitātes cēloņiem. Tomēr pētījumi vienlaikus rāda, ka pacienti reti kad pilnībā atsakās no Rietumu medicīnas, bet biežāk meklē papildinošu terapiju, kas piedāvā it kā trūkstošos Rietumu medicīnas elementus.

V. Pīrāgs: Medicīnas iestādēs pieprasījums pēc ātrās apkalpošanas pieaug. Bet tad katram cilvēkam pienāk brīdis, kad iestājas hronisko slimību periods. Un tajā brīdī šis ātrās apkalpošanas princips vairs tik labi nedarbojas.Tad nepieciešams ārsts, kas ir gan profesionāls medicīnas biznesmenis, pārvalda tehnoloģijas, gan arī dziednieks ar izpratni par cilvēka psihi un tās ietekmi uz iekšējiem regulācijas mehānismiem. Lielākā daļa hronisko slimību ir regulācijas slimības, kam bieži nevar atrast konkrētu iemeslu, nevar izārstēt, kaut ko izgriežot vai iedodot tabletīti. Cilvēkam jāiemāca, kā ar dzīvesveidu, psihisko spēku viņš regulācijas mehānismu var atgūt vismaz tādā stāvoklī, lai ar hronisko slimību sadzīvotu, nezaudējot dzīves kvalitāti. Un tur, jāatzīst, Rietumu medicīna nav tik spēcīga kā daudzas Austrumu medicīnas, nepareizi sauktas par netradicionālām.

Viena no fast medicīnas blaknēm — medicīna daudz un agresīvi iejaucas cilvēka ķermenī. Pieaug jatrogēnās slimības — slimības, kas saistītas ar ārsta darbību: kaitīga medikamentu ietekme, neadekvāta ķirurģiska iejaukšanās. Kā to risināt?

M. Kapickis: Piekrītu, ka jatrogēnās slimības ir problēma. Nezinu statistiku, tāpēc nevaru apgalvot, vai tās pieaug. Man zināmā statistika atklāj Rietumu civilizācijas dzīvildzes pieaugumu. To nodrošinājis progresējošais invazīvo procedūru skaits. Man ļoti tuvs radinieks tikko nonāca Neiroloģijas klīnikā. Bez invazīvajām procedūrām viņu nebūtu iespējams glābt, bet nenoliedzami jebkurai šādai procedūrai ir komplikāciju risks. Vai ārstam, zinot invazīvās tehnoloģijas riskus, šīs procedūras izmantot vai neizmantot? Nopietns jautājums! Pacientiem ar hroniskām perifēro nervu sāpēm, ar kuriem strādāju ikdienā, statistiski var palīdzēt apmēram 70 % gadījumu. Pacientam noteikti jāapzinās šī objektīvā, no ārsta gribas neatkarīgā statistikas informācija. Ja mūsu sabiedrībā līdz ar moderno invazīvo tehnoloģiju iespējām var paildzināt mūžu, tad jatrogēnās slimības jāuztver kā neatņemama statistikas sastāvdaļa, nevis krimināls akts, ko ārsts veic pret pacientu. Jatrogēnu slimību nevar jaukt vienā katlā ar neadekvātu ķirurģisku iejaukšanos. Tas jau ir krimināls jēdziens, proti, cilvēkam veic operāciju, kas viņam nav vajadzīga.

S. Mežinska: Medicīnas socioloģijā ir īpašs termins “aizsardzības medicīna” (defensive medicine): ārsts, aizsargājoties no iespējamām sūdzībām, paraksta nevajadzīgus izmeklējumus, medikamentus, procedūras. Pētījumā ASV 75 % ārstu apgalvoja, ka šādi rīkojušies, jo baidījušies kļūdīties vai no iesūdzēšanas tiesā. Viens no risinājumiem ir pārdomātas sistēmas radīšana, kas mazinātu ārstu bažas un vienlaikus samazinātu nepamatotus izdevumus veselības aprūpē. Ja ārsts rīkojas pēc zinātniski pamatotām vadlīnijām, lēmumu pieņemšanā lieto atbalsta sistēmas, viņam jājūtas aizsargātam, nevis pastāvīgi jābaidās no soda.

V. Pīrāgs: Risināt šo problēmu varam ar pilnvērtīgu medicīnisko izglītību. Mums par katru cenu jāsaglabā medicīnas profesori un citi mācībspēki, kas spēj mācīt klasisko pieeju ārstēšanai: pacients uzmanīgi jāiztaujā,ar savām rokām jāizklauvē, jāizmeklē, jānovērtē mēles stāvoklis, ādas stāvoklis, vai ir tūska u.tml. Daudz kur tā vairs nedara, tikai analizē ar dažādām tehnoloģijām iegūtus izmeklējumu datus.Vēl jāpersonalizēmedicīna. Tātad vadlīnijām, kas bieži vien uzrakstītas ļoti augstā līmenī, vajadzētu kalpot pacientam, nevis medicīnas biznesam vai administrēšanai.Šobrīd nereti ir otrādi — vadlīnijas raksta, lai tie, kas medicīnā iegulda naudu, pretī dabūtu legālu biznesa vidi, kur atbildība par blaknēm jau iepriekš ierakstīta vadlīnijās.

Runājot par agresīvo iejaukšanos cilvēka ķermenī, diezgan bieži ir brīži, sevišķi slimības kritiskajos periodos, kad ārstam jārīkojas ļoti ātri, izlēmīgi un arī agresīvi, jo nav alternatīvas. Un, agresīvi ārstējot, pieaug riski. Bet, man šķiet, ka daudz lielāka mūsdienu medicīnas problēma ir tāda, ka ārkārtīgi lielu daļu finansējuma (gan valsts, gan privātā) iegulda, lai glābtu pacientu, kas ir kritiskā stāvoklī, bet glābšana nereti beidzas bēdīgi. Tajā pašā laikā maz līdzekļu iegulda profilaksē, lai slimību atklātu agrīni un adekvāti ārstētu.

 

Kādas īpašības fast medicīna kultivē ārstā kā personībā?

M. Kapickis: Mēs pierodam komunicēt caur aparātiem. Ar pacientu komunicējam caur datortomogrāfu un tāpat arī savā, ārstu, starpā. Es caur tādu pašu ekrānu rakstu paziņam, kuru neesmu redzējis desmit gadu. Tā vietā, lai aizietu, iedzertu alu un parunātos. Tā ir neiejūtība. Cinismu fast nekultivē. Cinisms ir sabiedrības raksturlielums kopumā. Man nav viegli uz šo jautājumu atbildēt.

V. Dzērve–Tāluts: Mani fast medicīna vairs nevar mainīt, es pacientam veltu tik daudz laika, cik vajag, bet jaunākās paaudzes ārsti jau ir ielikti mūsdienu medicīnas rāmjos. Viņi skaitļo — ja es stundā pieņemšu tik un tik pacientu, tas ienesīs vairāk naudas. Jaunajā paaudzē zināmā mērā iekodē to, ka cilvēks ar savu kaiti ir prece. Tāpēc — kāds cinisms, ja tāda sistēma un realitāte?!

V. Pīrāgs: Sistēmā, kur viss reglamentēts minūtēs un eiro, ārstam nav iespējas realizēt savu sūtību. Tad neglābjami ir personības konflikts. Draud pārdegšana, izmisīgi cenšoties padarīt nepadarāmo, konfliktējot ar ārstniecības iestādes vadību, ar kolēģiem, kas saka — ko tu tur cepies?! Bet cinisms ir pašaizsargāšanās reakcija. Ja cilvēks nevar realizēt mērķi, kāpēc viņš gājis uz medicīnu, tad kļūst vai nu cinisks, vai sadeg.

Medscape Physician Lifestyle Report 2015. gada dati rāda, ka 46 % amerikāņu ārstu piedzīvojuši izdegšanas sindromu (53 % NMP, uzņemšanas nodaļu ārstu; 50 % — ģimenes ārstu, internistu un ķirurgu). Latvijā pēdējos gados nav veiktas šādas aptaujas. Vai daudzi ārsti cieš no izdegšanas?

S. Mežinska: Šādas aptaujas Latvijā pēdējā laikā tiešām nav veiktas, domāju, ka rezultāti būtu skumji, un ārstu skaits, kas cieš no izdegšanas sindroma, varētu pat pārsniegt 50 %. Ārstiem ir ļoti liela slodze, garas darba stundas, medicīnas sociologi norāda arī uz pieaugošo spriedzi ārsta darbā pastāvīgas administratīvas kontroles un uzraudzības dēļ. Tas viss kopā rada ne tikai izdegšanas sindroma draudus, pētījumi min arī lielākus atkarību, depresijas un ģimenes problēmu riskus.

M. Kapickis: Esmu izjutis, ko nozīmē izdegšana. Pazīstu ārstus, kas no tās cieš. Ko nozīmē izdegšana? Vienā brīdī konstatē, ka darbaspējas būtiski kritušās. Nevis negribi, bet nespēj vilkt to, ko varēji pirms vairākiem gadiem. Kad strādāju Amerikā, darba režīms bija mežonīgs. Lekcijas, pieņemšanas, dežūras. Strādājām divas nedēļas divpadsmit stundas naktīs. Pēc tam divas nedēļas divpa-dsmit stundas pa dienām. Tad divas nedēļas bija bez dežūrām, bet naktī varēja arī izsaukt uz Luisvilles Universitātes slimnīcas uzņemšanas nodaļu. Pēc pusgada vairs nezināju — vai man gulēt vai mosties? Ir rīts vai vakars? Kad jāguļ, man nenāk miegs. Kad man jāstrādā, miegu ciet. Deviņdesmit procenti kolēģu jutās tāpat. Daži atteicās no mācībām un aizbrauca mājās. Tas bija 2007. gadā, bet vēl līdz šim neesmu no tā attapies. Joprojām cīnos ar miega traucējumiem. Vai tas rada izdegšanu? Noteikti. Ir ķirurgi, kas šo jautājumu risina ar alkoholu, citi ar sportu...

V. Pīrāgs: Izdegšanas sindroms ir neglābjams blakusprodukts tam, ka apstākļi spiež cilvēkus būt virspusīgākiem. Tagad vadītāji arī Latvijā ir apguvuši, ka jebkurš projekts jāsadala sasniedzamos mērķos, jānosprauž starpmērķi un noteiktā termiņā jāsasniedz, jāprot izplānot finanšu riski un gads jābeidz ar peļņu, tātad viņi ir patiesi komplicēta darba veicēji. Toties ārsti, medmāsas un citi medicīnas darbinieki ir ieskaitīti instrukciju un vadlīniju izpildītāju statusā. Administrācijas pārstāvjiem vairs nav nekādas pietātes pret ārstiem, viņus uzskata par darba zirgiem baltos halātos.Simptomātiski, ka daudzi slimnīcu un veselības centru vadītāji, pat ja viņi ir ārsti, vairs nestaigā baltos halātos, bet uzvalkos vai lietišķos kostīmos, viņiem ir citas manieres. Psiholoģiski viņi pārgājuši biznesa kultūrā.Esam zaudējuši izpratni par dabisko lietu kārtību — īstās pamatvērtības esam aizstājuši ar kādām izmērāmām surogātvērtībām.Esam piemirsuši dabiskās cilvēciskās vērtības, kur daudz lielāku lomu spēlē dzīves kvalitāte, kas nav tikai fiziska komforta vai labsajūtas nodrošinājums, bet to raksturo arī garīgais piepildījums. Tā ir cilvēka sapratne par savu dzīves mērķi un sūtību, ne tikai tas — cik varu nopelnīt.

 

Foto un kolāža: no Doctus arhīva

Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2016. gada marta numurā