Sirsniņu smalkmehāniķis. Bērnu kardioķirurgs Lauris Šmits
Iedzimtās sirdskaites, ko iespējams ārstēt ķirurģiski, it īpaši, ja tās ir smagas, izpaužas ļoti agrīni, jau pirmajās stundās pēc dzimšanas. Tāpēc būtiski, cik labi ekipēta ir ārstniecības iestāde, kur bērns nāk pasaulē, cik profesionāls ir pediatrs vai neonatologs, kas izmeklē jaundzimušo, kāda ir viņa pieredze, lai operatīvi pieņemtu labāko lēmumu. Vēl pirms gadiem desmit divpadsmit nebija tik daudz iespēju šādiem pacientiem palīdzēt, arī pediatri un neonatologi ārpus Rīgas ne vienmēr un visur bija tik pieredzējuši, lai jau tūlīt pēc bērna piedzimšanas precīzi noteiktu diagnozi un tālāko rīcību. Tad aptuveni puse mūsu pacientu bija jaundzimušie un zīdaiņi, puse - pirmsskolas un skolas vecuma bērni. Tagad šī proporcija ir radikāli mainījusies: septiņdesmit procenti zīdaiņu un jaundzimušo, pārējie - mazliet lielāki bērni vai skolas vecumu sasniegušie.
Nevis bērni dzimst slimāki, bet gan agrāk tiek diagnosticēta sirdskaite?
Gan patoloģiju atklāj agrīnāk, gan arī tehnoloģiskās iespējas un ārstu prasmes palīdzēt šādās situācijās ir daudz labākas nekā senāk. Tāpat samērā sekmīgi darbojas izstrādātie algoritmi, kas darāms situācijā, ja jaundzimušajam pieaug cianoze - sirds mazspējas dēļ asinsrite ir traucēta, asinis plaušās pietiekami netiek piesātinātas ar skābekli. Vai arī kāda iedzimta sirds defekta dēļ arteriālā un venozā asinsrite nenorit, kā vajadzētu, izraisot elpošanas mazspēju. Pateicoties tam, ka ir preparāts prostīns, iespējams uzturēt fetālo asinsriti un nogādāt jaundzimušo slimnīcā daudzmaz stabilā stāvoklī, lai precīzi diagnosticētu. Agrāk, kad šā medikamenta nebija, mazulis ar smagu sirdskaiti līdz nonākšanai specializētā klīnikā bieži vien nespēja izdzīvot. Pašlaik mēnesī pie mums nonāk divi, citkārt četri šādi jaundzimušie, kāds arī diezgan smagā stāvoklī. Ļoti būtiska ir sadarbība ar ginekologiem un ģimenes ārstiem, kas uzrauga grūtniecības norisi. Lielākajai daļai mūsu jaundzimušo pacientu par problēmu bijis zināms pirms viņu nākšanas pasaulē.
Mēs nezinām, kāpēc daba jeb liktenis tā izlemj. Iedzimtu sirds slimību izplatībā pastāv zināma korelācija - ja ģimenē brāļiem vai māsām ir sirdskaite, arī nākamajam bērniņam iespējamība ar tādu piedzimt ir lielāka. Tāpat risks lielāks, ja vecākiem tāda ir. Vai, ja ir viena ģenētiska slimība, piemēram, Dauna sindroms, tad no trīsdesmit līdz piecdesmit procentiem šādu bērnu būs arī iedzimta sirdskaite.
Latvijā gada laikā ar sirdskaiti piedzimst kādi simt divdesmit, citugad simt piecdesmit mazuļi. Taču slimības smaguma pakāpe ir atšķirīga, no visvienkāršākās kaites - atvērta arteriālā vada, kas lielākoties slēdzas pats, spontāni un kas jāoperē reti, līdz ļoti sarežģītām situācijām, kad nav cita risinājuma kā vien kardioķirurģisks. Kopumā operācija vai invazīva iejaukšanās nepieciešama aptuveni pusei vai divām trešdaļām ar iedzimtu sirdskaiti pasaulē nākušo. Pārējiem problēmu konstatē, bet pusotra gada laikā, bērnam augot, nelieli defekti var slēgties spontāni.
Pirms gadsimta ceturkšņa izdzīvoja aptuveni puse zīdaiņu ar iedzimtu sirdskaiti, tagad - tuvu deviņdesmit procentiem.
Gan tehnoloģiskās iespējas, gan ārstu labākas prasmes. Tas ir daudzu faktoru kopums, kur ļoti svarīga visu speciālistu - neonatologu, pediatru, ģimenes ārstu - profesionalitāte un ieguldītais darbs, lai bērns izdzīvotu, pārvarētu slimību. Ārstēšanas visgrūtākajā brīdī - no kardiologiem, intensīvās terapijas ārstiem, māsām un no operāciju zāles komandas - kardioķirurgiem, anesteziologiem, mākslīgās asinsrites speciālistiem, operāciju māsām. Mediķu profesionalitāte ir ļoti būtiska, tomēr ne mazāk svarīga ir arī viņu ikdienas saskarsme citam ar citu, cieņa pret darbu, ko katrs paveic.
Ja pieņemam grūtības, nevis nobīdām tās malā, kļūstam varošāki, profesionālāki. Jā, varbūt klūpam atkal, no tā nevaram būt pasargāti - tomēr katrs kritiens, neizdošanās ļauj augt, spert nākamos smagos soļus.
Jaundzimušā sirsniņa ir tik liela - tik maza! - kā mazuļa dūrīte. Jābūt smalkmehāniķim, lai tādu operētu?
Tā ir, taču, ja augļa attīstība noritējusi bez problēmām, tad, mazulim piedzimstot, sirds ir pilnībā izveidojusies - tāda pati kā pieaugušam cilvēkam, tikai maziņa. Taču zinātniskos pētījumos pierādīts, ka arī bērna, īpaši jaundzimušā un kur nu vēl augļa, audi ir pavisam citādi - nesalīdzināmi trauslāki un maigāki. Zīdainis, gadu vecs mazulis, pirmsskolas vecuma un lielāks bērns - katrā vecumposmā organisma fizioloģija ir atšķirīga. Tāpēc bērnu vai jaundzimušo sirds operācijās ir citi izaicinājumi. Bet par smalkmehāniku... Bērnībā un pusaudža vecumā mani ļoti interesēja visādas ierīces un mehānismi - pulksteņi, motori; mēģināju tos izjaukt un atkal salikt kopā. Kaut kādā mērā to varētu salīdzināt ar sirdi - tikpat smalku mehānismu, kur dabas kļūdas dēļ dažkārt radies defekts. Ķirurga domāšana, zinot, kas jāizdara, un koriģējot sirdskaiti šādiem bērniem, daudz tomēr neatšķiras kā tad, ja operē pieaugušo. Atšķiras tas, cik maigi, filigrāni, uzmanīgi jāstrādā - atbilstīgi sirds izmēram un audu struktūrai.
Ir situācijas, kad var gaidīt, jo to ļauj daba un ir medikamenti, kas palīdz pārciest agrīno vecumu. Labi, ja organisma struktūras ir nobriedušākas, ja bērna svars ir lielāks. Taču, ja gaidot stāvoklis pasliktinās, rodas risks dzīvībai, jāoperē bez kavēšanās. Medicīnas grāmatās bieži vien raksta: ir zināma situācija, un tajā jāievēro šāds rīcības protokols. Taču ļoti svarīgi ir ne vien rīkoties pēc protokola un vadlīnijām, bet ciešā sadarbībā ar kolēģiem, daloties informācijā, strādājot savstarpējas uzticēšanāsrežīmā. Kopīgi izspriežot, vai, ko, kad un kā darīt, diskutējot konsilijā vai rīta apgaitā, lai palīdzētu pacientam, cik labi vien spējam. Katram, nevis cenšoties būt tai svarīgākajai personai, bet komandā, noliekot malā savu ego, uzticoties un paļaujoties, ka ikviens visu dara vislabākajā veidā. Manuprāt, šāds komandas gars un kopdarbs, savstarpēja uzticēšanās un ieklausīšanās kolēģos ir pamatā tam, ka pēdējos gados spējam arī smagu iedzimtu sirdskaišu operācijas veikt veiksmīgāk un pacientu izkopšana pēc operācijas ir sekmīgāka.
Līdzās medicīniskajiem aspektiem ir vēl viens - vecāku un jo īpaši mātes pārdzīvojums, bailes, kas nevar neietekmēt arī ārstu.
Tas ir dabiski, un droši vien neviena spēkos nav pilnībā novērst šādas bailes. Ārsta uzdevums ir informēt par gaidāmo ārstēšanu, un agrāk es sarunai ar vecākiem tādu - lielākoties informatīvu - nozīmi arī piešķīru. Izstāstīju, kas gaidāms, bet pats centos būt emocionāli attālināts. Taču ar laiku tas ir mainījies, jo esmu pārliecinājies - ja nenorobežojos, bet spēju vecākiem aiznest ziņu, ka, protams, būs grūti, ka saprotu viņu izjūtas, bailes, un vienlaikus godīgi izstāstu, kā situācija var pavērsties, kas ir mūsu, ārstu, spēkos, atklāti runāju arī par riskiem, ja neesmu augstprātīgs, tad uzticēšanās nevis sarūk, bet gan stiprinās.
Profesora Ara Lāča bērnu sirds ķirurģijas komandā sāku strādāt 1998. gadā, bet patstāvīgi operācijas veicu kopš 2002. gada. Tad 2006. gadā par Bērnu kardioloģijas un kardioķirurģijas centra mājvietu kļuva Bērnu klīniskā universitātes slimnīca Vienības gatvē. Kopš esmu Bērnu kardioloģijas klīnikas kardioķirurģijas profila virs-ārsts, veicu aptuveni septiņdesmit procentus visu sirds operāciju bērniem. Šajos piecpadsmit gados diezgan bieži esmu pārdomājis, vai spēju tikt galā, vai tas nav pārlieku smagi man kā ārstam un vai Latvijā šāda programma spēj izdzīvot, ņemot vērā nelielo Latvijas populāciju un resursu, kas jāiegulda ķirurģijas programmas nodrošināšanai, lai noturētos vajadzīgajā līmenī. Tas prasa milzīgus resursus - emocionālus un intelektuālus, tehniskas iemaņas, filigrānu sadarbību speciālistu komandā. Ir bijušas gan neveiksmes, gan šaubas - arī pēdējos gados. Bet paradoksāli, ka ik neveiksme un šaubas, pat pacienta nāve, kas liek sāpīgi apzināties, ka šoreiz neesmu spējis palīdzēt, kaut kādā mērā ir arī atspēriens solim uz priekšu. Lai tiktu pāri šādām smagām situācijām, vajag daudz spēka. Ja spēju pieņemt neizdošanos, nešaustīt sevi par to, ir vieglāk augt, virzīties uz izdošanos nākamajā reizē.
Neveiksmju pieņemšanas laiks ir mokošs?
Tas ir grūts, palaikam šķiet - varbūt jāiet prom no medicīnas? Reizēm bagāža, kas veidojas darbā, tiek pārnesta arī mājās. Tāpēc esmu pateicīgs savai dzīvesbiedrei, ka viņa ir tik atbalstoša, jo sirds ķirurga darbs arī no ģimenes prasa ļoti daudz. Pamazām izveidojas sapratne, ka nav iespējams pabeigt augstskolu, iziet rezidentūru un praksi - un vienmēr būt tikai veiksminiekam. Ir jāmācās pieņemt un apzināties, ko varu un ko - ne, bet, iespējams, varēšu kaut kad vēlāk, iegūstot lielāku pieredzi. Man tas ir līdzīgi kā mācīties būt laimīgam.
Jutu, ka, izturoties zināmā mērā augstprātīgi, diezgan strikti emocionāli norobežojoties, nevis atbalstu, stiprinu vecākus, bet radu viņos vairāk smaguma. Turklāt šāda attieksme ir kā bumerangs, jo medicīniski esam ieguldījuši lielas pūles, lai operētu bērna sirsniņu, bet rezultāts nav tik veiksmīgs un apmierinošs, kā vēlētos. Tāpēc pašā rodas neapmierinātība, iekšēji pārmetumi, strādāt kļūst grūtāk.Taču jāiemācās arī neiesaistīties tik ļoti - pārlieku satuvinoties, smagus un sarežģītus lēmumus pieņemt kļūst vēl grūtāk. Baidoties par pacientu, vari izšķirties par nepareizu risinājumu. Arī tā var notikt. Ārstam pašam biežāk sev jāatgādina, ka viņš nav Dievs, svarīgākais ir izdarīt visu, ko spēj. Ir jātic, jāpaļaujas, tomēr paliek bažas, ka var diemžēl arī neizdoties, īpaši kardioķirurģijā, kas ir viena no smagākajām nozarēm.
Kāpēc kardioķirurģiju izvēlējāties - gribējāt iemācīties arī sirdi kā mehānismu izjaukt un salikt?
Dzīve, liktenis piespēlē iespējas, mēs izvēlamies - izmantojam tās vai palaižam garām. Mana māte ir ārste, izstudēja zobārstniecību, bet dzīve iegrozījās tā, ka strādāja par ārsti diagnosti, laboratorijas vadītāju. Tēvs - amatnieks daiļkrāsotājs, arī gleznotājs (Valmierā šobrīd ir viņa darbu izstāde). Vide, kurā augu, bija gana radoša un saistīta arī ar slimnīcas dzīvi. Man par to veidojās savi priekšstati gan pie mātes darbā, gan Valmierā daudzdzīvokļu mājā, kur mita tikai ārsti un citi mediķi. Tas šķita gan cēli un piepildoši, gan arī ambiciozi.
Foto: Inese Austruma un no L. Šmita personīgā arhīva
Pilnu raksta versiju lasiet Doctus 2015. gada februāra numurā