PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

BNP un sirds patoloģijas bērniem

K. Mīlbergs, I. Lubaua
Apmēram 1% dzīvi dzimušo bērnu konstatē iedzimtas sirdskaites. Augstāks sastopamības rādītājs ir nedzīvi dzimušajiem (3—4%), spontāno abortu materiālā (10—25%) un neiznēsātiem zīdaiņiem (~ 2%, izņemot PDA — patent ductus arteriosus). Šajā kopējā sastopamībā nav iekļauts mitrālā vārstuļa prolapss, PDA priekšlaicīgi dzimušajiem un bikuspidāli aortas vārstuļi (sastopami 1—2% pieaugušo). [32]

Iedzimtiem sirds defektiem ir plašs smaguma spektrs: apmēram 2-3 no 1000 jaundzimušajiem būs simptomātiski pirmā dzīves gada laikā. 40-50% pacientu diagnozi apstiprina pirmajā dzīves nedēļā, bet jau 60% pirmā mēneša laikā. Uzlabojoties kā paliatīvajai, tā radikālai ķirurģijai, to bērnu skaits, kas dzimuši ar sirds defektiem un izdzīvo līdz pieaugušo vecumam, būtiski pieaudzis, kas vērtējama kā ļoti laba tendence.

Tomēr iedzimtas sirdskaites joprojām ir galvenais nāves iemesls bērniem ar iedzimtām malformācijām. [32]1. tabulā apkopota relatīvā sastopamība biežākajām iedzimtajām sirdskaitēm.

Galveno biežāko  iedzimto sirdskaišu  relatīvā sastopamība* [32] Galveno biežāko  iedzimto sirdskaišu  relatīvā sastopamība* [32]
1. tabula
Galveno biežāko iedzimto sirdskaišu relatīvā sastopamība* [32]

Nātrijurētiskie peptīdi

Nātrijurētiskie peptīdi ir riņķveida aminoskābju sekvences ar dažādām īpašībām. Līdz šim aprakstīti četri nātrijurētiskie peptīdi: A, B, C un D. [1] Ātriju nātrij-urētiskos peptīdus sintezē un izdala sirds ātriju kardiomiocīti. Tie pazemina asinsspiedienu, un tiem piemīt nātrijurētiskas un kālijurētiskas īpašības. Smadzeņu nātrijurētiskais peptīds nosaukumu ieguvis, pateicoties tā atklāšanai cūkas smadzenēs. [2] Tomēr lielākā tā koncentrācija sastopama sirds kambaros, tāpēc arī tagadējais nosaukums B-tipa nātrijurētiskais peptīds (BNP). [3] C tipa nātrijurētiskais peptīds atrodams smadzenēs un koronāro asinsvadu endotēlijā. Tas regulē asinsvadu lūmena diametru, bet tam trūkst nātrij-urētisku īpašību. [4] Dendroaspis (čūsku ģints, pie kuras pieder arī Āfrikas melnā mamba) nātrijurētiskais peptīds (DNP), atrodams čūsku indē, ļoti labi saistās pie nātrijurētiskā peptīda receptora A. Tam nav zināmas funkcijas cilvēka sistēmās. [5]

BNP un NTpBNP fizioloģija

Sirds kambari ir galvenā vieta, kur, atbildot uz tilpuma, spiediena pieaugumu un kambaru sienas iestiepumu, tiek sintezēts un izdalīts BNP. Pro-BNP, inaktīvais prekursors, tiek šķelts par BNP, aktīvo komponentu un N-termināla-pro-BNP (NTpBNP), tā neaktīvo blakusproduktu. BNP pussabrukšanas periods ir 20 minūtes, NTpBNP - 60 minūtes. [6]

BNP izraisa pastiprinātu diurēzi, nātrijurēzi, arteriālu un venozu vazodilatāciju, un tas darbojas kā antagonists renīna-angiotensīna-aldosterona sistēmai. Galējais tā darbības rezultāts ir intravaskulārā tilpuma, kā arī sirds kambaru priekšslodzes un pēcslodzes samazināšanās. Pēdējā laikā tas tiek asociēts arī ar pulmonālās asinsrites regulāciju, iespējams, ietverot arī ductus arteriosus. [7; 8]

BNP klīniskā nozīme

BNP un NTpBNP titru asinīs viegli noteikt ar farmācijas tirgū nopērkamiem komplektiem. Klīniskie pētījumi rāda izcilu korelāciju starp BNP un NTpBNP līmeni gan pieaugušo, gan jaundzimušo asinīs, kas ņemtas no nabassaites. [9]

Tradicionālās klīniskās un radioloģiskās izmeklēšanas metodes izceļas ar vāju diagnostisko spēju diferencēt kardiālas un ne-kardiālas dispnojas cēloņus, bet ehokardiogrāfija dažās iestādēs var nebūt pieejama. BNP un NTpBNP ir lielisks materiāls sijājošajai diagnostikai, kas palīdz noteikt hronisku kambaru disfunkciju, turklāt to sensitivitāte un specifiskums krietni pārsniedz līdzšinējo klīnisko un radioloģisko metožu iespējas. [12] Īpaši noderīgi ir to rādījumi sirds mazspējas diagnostikā pacientiem ar dispnoju.

Tomēr, lai gan ne tik bieži kā pieaugušajiem, sirds slimības ir būtisks slimību un mirstības iemesls arī zīdaiņiem un bērniem. Paaugstināts BNP un NTpBNP līmenis ir bērniem ar sirds slimībām, kad attīstās paaugstināts spiediens kambarī. [13; 14] NTpBNP/BNP attiecība samazinās līdz ar vecumu, atspoguļojot vecuma atkarīgās atšķirības abu peptīdu metaboliskajā klīrensā - būtisks vērā ņemams fakts, salīdzinot datus starp pacientiem vai arī vienam pacientam ilgā laika griezumā. [15] Turklāt plazmas BNP korelē ar sirds kreisā-labā šunta izmēru, palielinās, samazinoties kreisā kambara izsviedes frakcijai, un pozitīvi korelē ar paaugstinātu labā kambara sistolisko spiedienu. [16] NTpBNP līmenis noder arī akūtas un hroniskas kreisā kambara disfunkcijas atšķiršanai (vidējie rādījumi attiecīgi 65 600 pg/ml un 1125 pg/ml). [17] Šie līmeņi atspoguļo arī sirds funkcionālo kapacitāti bērniem ar sirds mazspēju. [13] Bērniem ar dilatācijas kardiomiopātiju NTpBNP ir noderīgs marķieris persistējošai kreisā kambara disfunkcijai, taču tā līmenis normalizējas pacientiem, kuru kambaru funkcija uzlabojas, izvērtējot ehokardiogrāfiski. [18] Zīdaiņiem ar respiratoru distresu NTpBNP mērījums var palīdzēt akūtu sirds mazspēju un plaušu slimību diferencēšanā, kā arī izvērtēt atbildi uz ārstēšanu. [19] Limitēts daudzums datu rāda šo peptīdu kā cianotisko un obstruktīvo sirds patoloģiju mazspējas marķieri.

BNP un NTpBNP neonatālajā vecumā

BNP un NTpBNP līmenis uzliesmo dzimšanas brīdī un īsi pēc tam nostabilizējas (3.-4. dienā pēc dzimšanas). Seko vienmērīgs to kritums, līdz tiek sasniegts konstants līmenis jau zīdaiņa vecumā. [21] Uzliesmojumu, ļoti iespējams, izraisa daudzi faktori, un viens no tiem ir zema spiediena placentālās asinsrites zudums. Pēkšņs jaunās asinsrites sistēmas darbības sākums pakļauj kambarus lielākai tilpuma un spiediena ietekmei. Tā kā placenta ir nozīmīga nātrijurētisko peptīdu klīrensā, šīs sistēmas zudums ietekmē augstos rādītājus. [22] Tāpēc BNP augstajiem rādītājiem dzimšanas laikā ir neatņemama regulatorā loma hemodinamiskajās parafizioloģiskajās izmaiņās. Nieru nobriešana, sistēmiskās vaskulārās pretestības pieaugums un pulmonālā spiediena pazemināšanās izskaidro peptīdu līmeņu rādījumu kritumu. Atsevišķas iezīmes atšķir neiznēsāta un iznēsāta mazuļa sirdi. Jaundzimuša bērna miokardam morfoloģiski raksturīgs lielāks šķidruma daudzums un kolagēns, kāpēc kambariem ir mazāka miokarda iestiepjamība, relatīvi vājāka pildīšanās un diastoliskā disfunkcija. [23] Relatīvi paātrinātā sirdsdarbība šo problēmu var sarežģīt. Tāpēc adekvāta kreisā kambara funkcija neonatālajā vecumā ir pamats adekvātas sistēmiskas perfūzijas nodrošināšanā. [24] BNP var norādīt uz kambaru funkciju un samazināt vajadzību klīnisku apstiprinājumu iegūt ehokardiogrāfiski. References intervālus skat. 2. un 3. tabulā.

References intervāli BNP neonatālajā vecumā References intervāli BNP neonatālajā vecumā
2. tabula
References intervāli BNP neonatālajā vecumā

Noslēgumam

Bērniem BNP un NTpBNP kalpo kā sirds mazspējas indikatori, tos var izmantot par marķieriem terapijas efektivitātes pārraudzībā. Potenciālais nātrijurētisko peptīdu devums jaundzimušo periodā ir neaptverams. Lai izzinātu nātrijurētisko peptīdu iespējamo lomu sirdsdarbības uzraudzībā un slimību diagnostikā, nepieciešami papildu pētījumi.

References intervāli NTpBNP neonatālajā vecumā References intervāli NTpBNP neonatālajā vecumā
3. tabula
References intervāli NTpBNP neonatālajā vecumā

Literatūra

  1. Vesely DL, Cliffs E. Atrial natriuretic hormones. New Jersey: Prentice Hall, 1992.
  2. Sudoh T, Kangawa K, Minamino W, et al. A new natriuretic peptide in porcine brain. Nature,1988; 332: 78-81.
  3. Saito Y, Nakao K, Itoh H, et al. Brain natriuretic peptide is a novel cardiac hormone. Biochem Biophys Res Commun,1989; 158: 360-368.
  4. Vesely DL, Douglass MA, Dietz JR, et al. Three peptides form the atrial natriuretic factor prohormone amino terminus lower blood pressure and produce a diuresis, natriuresis, and/or kaliuresis in humans. Circulation, 1994; 90: 1129-1140.
  5. Singh G, Kuc RE, Maguire JJ, et al. Novel snake venom ligand dendroaspis natriuretic peptide is selective for natriuretic peptide receptor-A in human heart: downregulation of natriuretic peptide receptor.
  6. Witthaut R. Science review: natriuretic peptides in critical illness. Crit Care, 2004; 8: 342-349.
  7. Reynolds EW, Ellington JG, Vranicar M, et al. Brain-type natriuretic peptide in the diagnosis and management of persistent pulmonary hypertension of the newborn. Pediatrics, 2004; 114: 1297-1304.
  8. O'Mara PW, Poole SD, Brown N, et al. Regulation of the fetal and newborn ductus arteriosus (da) by natriuretic peptides. E-PAS2006; 59: 2875.314.
  9. Mueller T, Gegenhuber A, Poelz W, et al. Diagnostic accuracy of B type natriuretic peptide and amino terminal proBNP in the emergency diagnosis of heart failure.Heart, 2005; 91: 606-612.
  10. Soldin SJ, Soldin OP, Boyajian AJ, et al. Pediatric brain natriuretic peptide and N-terminal pro-brain natriuretic peptide reference intervals. Clin Chim Acta, 2006; 366: 304-308.
  11. Hammerer-Lercher A, Neubauer E, Muller S, et al. Head-to-head comparison of N-terminal pro-brain natriuretic peptide, brain natriuretic peptide and N-terminal pro-atrial natriuretic peptide in diagnosing left ventricular dysfunction. Clin Chim Acta, 2001; 310: 193-197.
  12. Abassi Z, Karram T, Ellaham S, et al. Implications of the natriuretic peptide system in the pathogenesis of heart failure: diagnostic and therapeutic importance. Pharmacol Ther, 2004; 102: 223-241.
  13. Westerlind A, Wahlander H, Lindstedt G, et al. Clinical signs of heart failure are associated with increased levels of natriuretic peptide types B and A in children with congenital heart defects or cardiomyopathy. Acta Paediatr, 2004; 93: 340-345.
  14. Nir A, Bar-Oz B, Perles Z, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide: reference plasma levels from birth to adolescence. Elevated levels at birth and in infants and children with heart diseases. Acta Paediatr, 2004; 93: 603-607.
  15. Koch AM, Rauh M, Zink S, et al. Decreasing ratio of plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and B-type natriuretic peptide according to age. Acta Paediatr, 2006; 95: 805-809.
  16. Koch A, Zink S, Singer H. B-type natriuretic peptide in paediatric patients with congenital heart disease. Eur Heart J, 2006; 27: 861-866.
  17. Fried I, Bar-Oz B, Perles Z, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels in acute versus chronic left ventricular dysfunction. J Pediatr, 2006; 149: 28-31.
  18. Nasser N, Perlez Z, Rein AJ, et al. NT-proBNP as a marker for persistent cardiac disease in children with history of dilated cardiomyopathy and myocarditis. Pediatr Cardiol, 2006; 27: 87-90.
  19. Cohen S, Springer C, Avital A, et al. Amino-terminal pro-brain-type natriuretic peptide: heart or lung disease in pediatric respiratory distress Pediatrics, 2005; 115: 1347-1350.
  20. Cowley CG, Bradley JD, Shaddy RE. B-type natriuretic peptide levels in congenital heart disease. Pediatr Cardiol, 2004; 25: 336-340.
  21. Mir TS, Marohn S, Laer S, et al. Plasma concentrations of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in control children from the neonatal to adolescent period and in children with congestive heart failure. Pediatrics, 2002; 110: e76.
  22. Mir TS, Laux R, Hellwege HH, et al. Plasma concentrations of aminoterminal pro atrial natriuretic peptide and aminoterminal pro brain natriuretic peptide in healthy neonates: marked and rapid increase after birth. Pediatrics, 2003; 112: 896-899.
  23. Friedman WF. The intrinsic physiologic properties of the developing heart. Prog Cardiovasc Dis, 1972; 15: 87-111.
  24. Subhedar NV. Treatment of hypotension in newborns. Semin Neonatol, 2003; 51: 913-915.
  25. Koch A, Singer H. Normal values of B type natriuretic peptide in infants, children, and adolescents. Heart, 2003; 89: 875-878.
  26. Kunii Y, Kamada M, Ohtsuki S, et al. Plasma brain natriuretic peptide and the evaluation of volume overload in infants and children with congenital heart disease. Acta Med Okayama, 2003; 57: 191-197.
  27. Schwachtgen L, Herrmann M, Georg T, et al. Reference values of NT-proBNP serum concentrations in the umbilical cord blood and in healthy neonates and children. Z Kardiol, 2005; 94: 399-404.
  28. Bar-Oz B, Lev-Sagie A, Arad I, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentrations in mothers just before delivery, in cord blood, and in newborns. Clin Chem, 2005; 51: 926-927.
  29. Hammerer-Lercher A, Mair J, Tews G, et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentrations are markedly higher in the umbilical cord blood of newborns than in their mothers. Clin Chem, 2005; 51: 913-915.
  30. Bakker J, Gies I, Slavenburg B, et al. Reference values for N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in umbilical cord blood. Clin Chem, 2004; 50: 2465.
  31. Rauh M, Koch A. Plasma N-terminal pro-B-type natriuretic peptide concentrations in a control population of infants and children. Clin Chem, 2003; 49: 1563-1564.
  32. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. [edited by Robert M. Kliegman, et al.]. Section 3, Chapter 424 - Congenital Heart Disease.