Bareta barības vads. Ieskats vēsturē un mūsdienīgā slimības pārvaldībā

Zināms, ka Normans Ruperts Barets piedzima Austrālijā Adelaidē, turīgā un sabiedriski ietekmīgā ģimenē, taču jau agrīni sevi uzskatīja par angli. Izglītību ieguva Ītonā un Trīsvienības koledžā Kembridžā, kur izcēlās ar izcilām akadēmiskām sekmēm, bet klīnisko sagatavotību pilnveidoja Sv. Tomasa slimnīcā Londonā. Viņa profesionālo rokrakstu veidoja disciplīna, intelektuāla neatkarība un drosme apšaubīt pastāvošās autoritātes, nezaudējot kolēģu cieņu.

Profesionālās karjeras sākumā Barets interesējās par augšējā kuņģa–zarnu trakta ķirurģiju, taču pēc pieredzes ASV pievērsās torakālajai ķirurģijai — tolaik vēl jaunai specialitātei, kas strauji attīstījās. Viņš bija viens no pirmajiem, kas veiksmīgi operēja spontānu barības vada plīsumu — stāvokli, kas iepriekš gandrīz vienmēr beidzās letāli. Barets aktīvi iesaistījās profesionālo organizāciju darbā, kļuva par Torakālās biedrības līderi un ilgstoši bija žurnāla Thorax redaktors, ietek­mējot veselas paaudzes klīnisko domāšanu.

Viņš bija arī spilgts akadēmiskās kultūras kritiķis. Barets ironiski rakstīja par principu publish or perish jeb “publicē vai pazūdi”, brīdinot, ka kvantitāte nedrīkst aizstāt kvalitāti. Viņš nosodīja tā dēvēto salami slicing, kad līdzīgi pētījumi tiek sadalīti vairākās publikācijās tikai publikāciju skaita palielināšanai, un uzsvēra, ka zinātniskajai darbībai jābalstās klīniskajā pieredzē un atbildībā pret pacientu. Viņa skatījumā zināšanas medicīnā bija jālīdzsvaro ar gudrību — ar spēju redzēt plašāku kontekstu un saglabāt intelektuālo godīgumu.

Kas tas ir — “Bareta barības vads”?

Bareta barības vads ir stāvoklis, kad barības vada distālās daļas veselais daudzslāņainais plakanais epitēlijs tiek aizstāts ar vienkārtainu cilindrisku epitēliju vismaz 1 cm garumā. [1] Tas var izpausties gan kā atsevišķas gļotādas “mēlītes”, gan kā cirkulārs bojājums. Histopatoloģiski šeit konstatē metaplastisku epitēliju ar zarnām raksturīgām kausveida šūnām, tādēļ šo pārveidi apzīmē kā zarnu jeb intestinālo metaplāziju. Bareta barības vadā zarnu metaplāzija parasti ir nepilnīga: kausveida šūnas ir izkaisītas starp kuņģa foveolārā tipa šūnām, kuru citoplazmā ir mucīns. [2]

Bareta barības vads ir saistīts ar paaugstinātu adenokarcinomas attīstības risku. Lai gan progresēšanas risks līdz augstas pakāpes displāzijai vai adenokarcinomai ir relatīvi zems, lielākajā daļā valstu pacientiem ar Bareta barības vadu tiek rekomendēta regulāra endoskopiska uzraudzība. Šādas stratēģijas pamatā ir fakts, ka invazīvas adenokarcinomas gadījumā prognoze bieži ir nelabvēlīga, ar augstu mirstību un būtiskiem ar ārstēšanu saistītu komplikāciju riskiem. [1; 3]

Etioloģija un riska faktori

Lielākajai daļai pacientu ar Bareta barības vadu anamnēzē konstatējama hroniska gastroezofageālā atviļņa slimība (GERS), kuras gadījumā kuņģa skābe un žults atkārtoti nonāk barības vada distālajā daļā, pārvarot apakšējā barības vada sfinktera barjerfunkciju. Normā kuņģa gļotādu klāj gļotas producējošs cilindrisks epitēlijs, kas ir fizioloģiski pielāgots skābajai videi, savukārt barības vada gļotāda šādai iedarbībai nav piemērota.

Pastāvīga skābes un žults ietekme izraisa hronisku iekaisumu un strukturālas pārmaiņas epitēlijā. Šīs adaptīvās pārmaiņas atspoguļo audu mēģinā­jumu pielāgoties nelabvēlīgai videi, vienlaikus iezīmējot priekšvēža procesa sākumposmu. [4; 5]

Bareta barības vada attīstības mehānismi nav pilnībā izprasti, un joprojām nav skaidrs, kādēļ šīs pārmaiņas rodas tikai daļai pacientu ar gastroezofageālo atviļņa slimību, bet citiem tās neveidojas.

Bareta barības vada attīstības risku ietekmē vairāki demogrāfiski, dzīvesveida un iedzimtības faktori. Epidemioloģiskie dati liecina, ka slimība biežāk sastopama vīriešiem un baltās rases pārstāvjiem (kuri nav spāņu izcelsmes). Nozīmīgs riska faktors ir arī vecums virs 50 gadiem, kas, iespējams, atspoguļo ilgstošas atviļņa iedarbības kumulatīvo efektu.

Metaboliski faktori, īpaši centrāla tipa aptaukošanās, ir saistīti ar paaugstinātu intraabdominālo spiedienu un biežāku atviļņa epizožu rašanos, tādējādi veicinot hronisku barības vada gļotādas kairinājumu. Tāpat nozīmīga ir agrāka vai pašreizēja smēķēšana, kas pastiprina iekaisuma procesus un var ietekmēt audu reģenerācijas mehānismus.

Būtiska nozīme ir arī ģimenes anamnēzei — Bareta barības vads vai barības vada adenokarcinoma pirmās pakāpes radiniekiem palielina individuālo risku, kas norāda uz iespējamu ģenētisku predispozīciju. Tomēr attiecībā uz konkrētām ģenētiskām mutācijām pierādī­jumi pagaidām nav viennozīmīgi; tiek pieļauts, ka noteiktas ģenētiskas variā­cijas varētu paaugstināt uzņēmību pret Bareta barības vada attīstību, taču šie mehānismi vēl tiek pētīti. [1; 5]

Epidemioloģija

Pēdējo 30—50 gadu laikā būtiski pieaugusi GERS, Bareta barības vada un barības vada adenokarcinomas sastopamība. Daļēji tas skaidrojams ar plašāku endoskopisko izmeklējumu pieejamību un biežāku diagnostiku. Tomēr jāuzsver, ka mazāk nekā 5 % pacientu ar Bareta barības vadu dzīves laikā attīstās barības vada adenokarcinoma.

Pētījumu dati liecina, ka absolūtais adenokarcinomas attīstības risks pacientiem ar nedisplastisku Bareta barības vadu ir salīdzinoši zems — aptuveni 0,1—0,5 % gadā.

Zemas pakāpes displāzijas gadījumā risks ir ievērojami augstāks un literatūrā variē no 1 % līdz pat 43 % gadā, savukārt augstas pakāpes displāzijas gadījumā tas sasniedz 23—60 % gadā. Displāzijas pakāpei progresējot, būtiski pieaug arī ļaundabīgas transformācijas iespējamība. Papildu nelabvēlīgs prognostisks faktors ir endoskopiski konstatējamas strukturālas izmaiņas, piemēram, mezgls vai masas veidojums, kas ir saistīti ar ievērojami lielāku invazīva vēža risku. [6]

Prāgas klasifikācija

Prāgas CM kritēriji Bareta barības vada klasificēšanai savu nosaukumu ieguva tādēļ, ka tos pirmoreiz prezentēja Apvienotās Eiropas gastroenteroloģijas nedēļas kongresā Prāgā 2004. gadā. Klasifikāciju piedāvāja Starptautiskā Bareta barības vada darba grupa (International Working Group for the Classification of Oesophagitis/Barrett’s Esophagus), kurā piedalījās eksperti no Eiropas, Ziemeļamerikas un Āzijas. Vēlāk, 2006. gadā, šie kritēriji tika publicēti un validēti, kļūstot par starptautiski atzītu standartu Bareta barības vada endoskopiskā garuma novērtēšanā.

Apakšējo mērījuma robežu veido gastroezofageālais savienojums, ko visprecīzāk iespējams identificēt mērenas insuflācijas gadījumā. Augšējās robežas nosaka divi parametri: cirkulārā Bareta segmenta proksimālā robeža (C) un garākā Bareta “mēlīte” (M). (2. attēls).

Bieži pieļauta kļūda ir M parametru interpretēt kā atsevišķu mēlītes garumu virs cirkulārā segmenta, kas sākotnēji var šķist loģiski endoskopiskā aprakstā. Tomēr M nenorāda tikai mēlītes garumu, bet gan maksimālo Bareta segmenta izplatību (M = maximum), ietverot arī garāko mēlīti. Tādēļ M vērtībai vienmēr jābūt vienādai ar C vai lielākai par to (M ≥ C). [7]

Kas notiek, ja augšējās endoskopijas laikā ārstam ir aizdomas par Bareta barības vadu?

Šādā gadījumā ieteicams veltīt vismaz vienu minūti rūpīgai gļotādas apskatei uz katru Bareta segmenta centimetru, tādējādi nodrošinot pietiekamu vizuālu izvērtējumu un mazinot iespēju palaist garām smalkas displastiskas pārmaiņas. Būtiska ir arī sistemātiska foto­dokumentācija — jāfiksē anatomiskie orientieri, pats Bareta segments (vismaz viens attēls uz katru tā centi­metru), gastroezofageālā savienojuma zona retrofleksijas pozīcijā, kā arī jebkuras vizuāli konstatētas patoloģiskas izmaiņas.

Bareta segmenta aprakstā jāizmanto Prāgas klasifikācija, savukārt redzamu bojājumu gadījumā — Parīzes klasifi­kācija, kas ļauj standartizēti raksturot virspusējas neoplāzijas morfoloģiju.

Biopsiju taktikai jābūt mērķtiecīgai un strukturētai: primāri jāveic biopsijas no visām vizuāli identificējamām patoloģiskām struktūrām, bet pēc tam — sistemātiskas četru kvadrantu biopsijas ik pēc 2 cm visā Bareta segmenta garumā. Šāda pieeja būtiski uzlabo displāzijas un agrīnas neoplāzijas diagno­stisko precizitāti. [1]

Ārstēšanas un novērošanas stratēģijas

Turpmākā taktika ir atkarīga no biop­sijas rezultātiem. Ja histoloģiski netiek konstatēta displāzija, ESGE rekomen­dācijas paredz diferencētus endoskopiskās uzraudzības intervālus atkarībā no Bareta barības vada garuma.

Gadījumos, kad Bareta barības vada segmenta maksimālais garums ir ≥ 1 cm un < 3 cm, kontroles endoskopija ieteicama reizi piecos gados. Ja maksimālais garums ir ≥ 3 cm un < 10 cm, uzraudzības intervāls saīsināms līdz trim gadiem. Savukārt pacienti ar Bareta barības vadu, kura maksimālais garums ir ≥ 10 cm, būtu nosūtāmi uz specializētu Bareta barības vada ekspertu centru turpmākai novērošanai un uzraudzības endoskopiju veikšanai (3. attēls, 12. lpp).

Pacientiem ar neregulāru Z–līniju vai cilindriskā epitēlija segmentu, kas ir īsāks par 1 cm, rutīnas biopsiju veikšana un regulāra endoskopiska uzraudzība netiek rekomendēta. [1]

Medikamentoza terapija

Pacientiem ar histoloģiski apstiprinātu Bareta metaplāziju ir rekomendēta ilgstoša profilaktiska terapija ar protonu sūkņa inhibitoriem standarta devā vienu reizi dienā. Ņemot vērā ciešo saistību starp gastroezofageālo atviļņa slimību, Bareta barības vadu un barības vada adenokarcinomu, šie medikamenti primāri tiek nozīmēti atviļņa simptomu kontrolei.

Savukārt citu medikamentu — statīnu, metformīna, bisfosfonātu, nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu un ursodezoksiholskābes — profilaktiskā nozīme šobrīd nav pietiekami pama­tota. [1]

Displāzija Bareta barības vadā

Displāzijas klātbūtne Bareta barības vadā būtiski ietekmē turpmāko ārstēšanas taktiku, jo tā ievērojami paaugstina barības vada adenokarcinomas risku. Ja tiek atrasta zemas pakāpes displāzija (low grade dysplasia jeb LGD), diagnoze jāapstiprina atkārtoti — vismaz divās endoskopijās, un histoloģiskais slēdziens arī ir jāverificē otram patologam. Ja diagnoze apstiprinās, ir ieteicama endoskopiska Bareta epitēlija noņemšana jeb eradikācija, visbiežāk izmantojot radiofrekvences ablāciju (RFA). Šī metode “sadedzina” izmainītās šūnas, lai novērstu to pāreju vēzī.

Ja Bareta barības vadā atrod augstas pakāpes displāziju (high grade dysplasia jeb HGD), ārstēšanas taktika ir atkarīga no tā, ko redz endoskopijas laikā. Ja gļotāda izskatās vienmērīga (nav redzamu mezgliņu vai pacēlumu), izmainīto gļotādu iznīcina ar ablācijas metodi. [1; 8]

Ja endoskopijas laikā tiek konstatēts konkrēts bojājums, tas vispirms tiek endoskopiski izņemts, izmantojot endoskopisku gļotādas rezekciju (EMR) vai endoskopisku submukozas disekciju (ESD). Šīs metodes ļauj ne tikai ārstēt bojājumu, bet arī histoloģiski precīzi izvērtēt, cik dziļi izmaiņas ir izplatījušās barības vada sieniņā (4. attēls). Pēc bojājuma izņemšanas atlikusī Bareta gļotāda parasti tiek apstrādāta ar RFA, lai samazinātu atkārtotu displāzijas vai vēža attīstības risku. [8] 

Bareta adenokarcinomas endoskopiska ārstēšana

Bareta barības vada augstas pakāpes displāzijas un T1a adenokarcinomas gadījumā ieteicamā izvēle ir endoskopiskā terapija, jo tā nodrošina līdzvērtīgu izdzīvošanu un mazāku komplikāciju risku salīdzinājumā ar ķirurģiju. Endoskopiskā rezekcija ir rekomendēta visiem redzamajiem bojājumiem, izmantojot EMR vai ESD atkarībā no bojājuma īpašībām. EMR ir piemērota bojājumiem līdz 20 mm, kas ir lokalizēti un bez izteiktas submukozas invāzijas. [9] 

ESD ir rekomendēta bojājumiem > 20 mm, kā arī gadījumos, kad nepieciešama en bloc rezekcija (piemēram, lieli, sesilā tipa, slikti paceļami bojājumi vai aizdomas par submukozu invāziju). ESD nodrošina augstāku pilnīgas rezekcijas un zemāku lokāla recidīva risku, bet ir tehniski sarežģītāka un saistīta ar lielāku komplikāciju risku (piemēram, striktūras).

Endoskopiska ārstēšana var tikt apsvērta arī T1b stadijas adenokarcinomas gadījumā, taču lēmums obligāti jāpieņem multidiscip­linārā audzēju konsīlijā. Īpaši rūpīga izvērtēšana nepieciešama, ja konstatētas augsta riska pazīmes vai pacientam ir būtiskas blakus­slimības. Lēmumu pieņemšanā jāņem vērā audzēja histoloģiskās īpatnības, invāzijas dziļums, kā arī pacienta vispārējais veselības stāvoklis un viņa vēlmes. Atsevišķos gadījumos endoskopiskā terapija var būt alternatīva ezofagektomijai, īpaši pacientiem ar paaug­stinātu ķirurģisko risku. [9]

Tomēr šāda pieeja ir pieļaujama tikai zema riska T1b audzējiem — ja submukozā invāzija nepārsniedz 500 μm (sm1), audzējs ir labi vai vidēji diferencēts un nav limfovaskulāras invāzijas pazīmju. Savukārt augsta riska T1b gadījumos (dziļāka submukozas invāzija, slikta diferenciācija vai limfovaskulāra invāzija) rekomendējama ķirurģiska ārstēšana, jo limfmezglu metastāžu risks var sasniegt līdz pat 45 %. (4. attēls). [1]

Novērošana pēc endoskopiskās ārstēšanas

Par veiksmīgu endoskopisku eradikācijas terapiju uzskata situāciju, kad pēc ārstēšanas Bareta epitēlijs vairs nav saskatāms. Kontroles endoskopijā parasti tiek veiktas četru kvadrantu biopsijas tieši zem jaunizveidotās plakanā un cilindriskā epitēlija robežas (< 5 mm no neoskvamokolumnārās līnijas), lai izslēgtu neredzamas displāzijas iespēju.

Pacientiem, kuriem sākotnēji diagnosticēta augstas pakāpes displāzija vai agrīna adenokarcinoma, kontroles endoskopijas ieteicamas 1., 2., 3., 4., 5., 7. un 10. gadā pēc pēdējās ārstēšanas; pēc tam novērošanu var pārtraukt. Savukārt pacientiem ar sākotnēju zemas pakāpes displāziju endoskopiska kontrole rekomendēta 1., 3. un 5. gadā pēc ārstēšanas. [1]

Noslēgumā

Bareta barības vads ir klīniski nozīmīgs priekšvēža stāvoklis, kura savlaicīga konsta­tēšana un atbilstoša uzraudzība ļauj būtiski mazināt barības vada adenokarcinomas risku. Mūsdienās pieejamās endoskopiskās diagnostikas un ārstēšanas metodes nodrošina iespēju efektīvi ārstēt displāziju un agrīnu vēzi, izvairoties no radikālas ķirurģijas daļai pacientu. Izšķiroša nozīme ir kvalitatīvai endoskopijai, histoloģiskai verifikācijai un pacientu riska stratifikācijai. Sadarbība starp ģimenes ārstiem, gastroenterologiem, patologiem un citiem speciālistiem ir pamats agrīnai diagnostikai un optimālai pacientu aprūpei.