Kuram pacientam drīzāk izvēlēsieties tiešos orālos antikoagulantus (TOAK), bet kam — varfarīnu? Kā nieru funkcija un aknu rādītāji ietekmē antikoagulanta izvēli? Uz šiem un citiem jautājumiem atbild kardiologs prof. Oskars kalējs.
1. Apiksabāns, dabigatrāns, edoksabāns, rivaroksabāns un varfarīns — šie antikoagulanti mums pieejami priekškambaru mirdzēšanas (PM) pacientiem tromboprofilaksei. Vai varētu īsumā pastāstīt, kuram pacientam drīzāk izvēlēsieties tiešos orālos antikoagulantus (TOAK), bet kam — varfarīnu?
Vieglāk mūsdienās pateikt, kam izvēlēties varfarīnu tā šaurā indikāciju loga dēļ. Varfarīns pārliecinoši no drošības un efektivitātes viedokļa pierādīts visiem pacientiem, kuriem ir mehāniskās sirds vārstules un antifosfolipīdu sindroms. Citos gadījumos nav pierādījumu, ka varfarīns būtu pārāks par TOAK, tajā pašā laikā varfarīna lietotājiem ir virkne dažādu potenciālu ar medikamenta lietošanu saistītu problēmu, piemēram, zāļu un pārtikas mijiedarbību risks, nestabils efekts, svārstīgs INR. Līdz ar to visos pārējos gadījumos priekšroka dodama TOAK.
Kuram izvēlēties kuru?
Divi no TOAK ir lietojami divas reizes dienā (dabigatrāns un apiksabāns) un divi — vienu reizi dienā (rivaroksabāns un edoksabāns). No vienas puses skatoties, vienreiz dienā lietojamu medikamentu var vienkāršāk iekļaut lietošanai dienas laikā, lai izvairītos no potenciālas mijiedarbības ar kādu citu medikamentu, kas pacientam nepieciešams.
2. Kā nieru funkcija un aknu rādītāji ietekmē antikoagulanta izvēli?
Runājot par medikamenta pusizvades laiku, dabigatrāns izdalās pārsvarā caur nierēm, pārējie — vairāk vai mazāk caur aknām (edoksabāns 50 : 50). Nieru funkcija ietekmē antikoagulanta izvēli, un tas jāņem vērā. Ja pacientam ir HNS un traucēta nieru funkcija, būtisku nieru traucējumu gadījumā priekšroka jādod Xa faktora inhibitoriem (rivaroksabāns, edoksabāns, apiksabāns). Un arī šajās situācijās ir griesti un ierobežojumi, bet griesti ir augstāki, līdz GFĀ 15 ml/min. Referencē starp 15—29 ml/min medikamentu nozīmēšana var būt ar potenciālu risku. Dabigatrāns Latvijā reģistrēto medikamentu ietvaros atļauts HNS pacientiem no GFĀ 30 ml/min, bet pasaulē ir atsevišķas zāļu formas, kas ir pieļaujamas lietošanai zem 30 ml/min.
Ja pacientam ir problemātiska aknu darbība, tad dabigatrāns varētu būt labāka izvēle. Jāņem vērā, ka izteikti aknu darbības traucējumi varētu potenciāli paaugstināt asiņošanas risku.
3. Kāda ir taktika attiecībā uz medikamenta pārtraukšanu, ja plānots pacientu sūtīt uz operāciju un ja viņš lieto antikoagulantu? Kādos gadījumos to dara, un cik dienas iepriekš?
Varfarīna gadījumā zāļu pārtraukšana ir dzelžaini vismaz piecas dienas, jo varfarīna darbība, izejot visus koagulācijas ceļus, kopumā ilgst piecas dienas. Tas ir riskanti pacientiem ar augstiem trombožu riskiem. Šajos gadījumos ir pamatoti pēc divām dienām pāriet uz mazmolekulāru heparīnu (t. s. tilta pāreja). TOAK šāda pāreja nav nepieciešama.
TOAK gadījumā runājam par riskiem atkarībā no operācijas veida — zemas vai augstas asiņošanas procedūras. Zemas asiņošanas procedūrām normālas nieru funkcijas gadījumā nav nepieciešama TOAK atcelšana. Mēdz būt diskusijas ar stomatologiem par TOAK atcelšanas nepieciešamību. Ja tiešām plānots ekstrahēt trīs blakus esošos zobus, praktiskā pieredze liecina, ka hemostāzes procesi var būt sarežģīti, un par taktiku jāvienojas ar stomatologu. Turklāt rekomendējams, ka pacienti šādas procedūras veic vietās, kur iespējams garantēt drošus apstākļus potenciālas asiņošanas gadījumā.
Augsta asiņošanas riska procedūru gadījumā runājam par TOAK atcelšanu līdz 48 h, — ar nosacījumu, ja pacientam ir normāla nieru funkcija. Dabigatrāna gadījumā pacientiem ar nozīmīgu HNS atcelšana jāplāno pat 72—98 h, ja tā ir augsta asiņošanas riska procedūra — lielās dobumu operācijas, sarežģītas biopsijas vai ja paredzēta spināla anestēzija. Arī šajos gadījumos literatūrā nav minēts, ka vajadzīga “piesegšana” ar heparīnu.
4. Aizmirsta antikoagulanta deva. Kā pacientam rīkoties gan gadījumos, kad medikaments jālieto divas reizes dienā, gan vienu reizi dienā?
Pirmais ieteikums: nerekomendēt aizmirstās devas iedzeršanu dubultā — šādi var nopietni kaitēt pacientam. Ja tas ir vienu reizi dienā lietojamais medikaments, ir nedaudz vienkāršāk. Dabigatrāna un edoksabāna efekts ilgst aptuveni 24 h. Piemēram, ja šodien vakarā pacients atskārtis, ka nav iedzēris rīta zāles, medikamentu drīkst iedzert vakarā. Ja no rīta pamostas un apjauš, ka iepriekšējā dienā nav izdzerts medikaments, tad būtisks jautājums, kurā diennakts laikā medikaments parasti tiek dzerts, — ja parasti vakaros, tad varbūt šoreiz jāizdara izņēmums un medikaments jāiedzer jau no rīta.
Aizmirsto vienreiz dienā lietojamā TOAK devu var iedzert ne vēlāk kā 12 h pēc plānotā grafika. Ja šis laiks pagājis, tad deva ir jāizlaiž un jālieto nākamā plānotā deva.
5. Vai jāievēro kādi praktiski nosacījumi un jākontrolē INR, ja pacientam no varfarīna lietošanas jāpāriet uz tiešas darbības orālu antikoagulantu?
Standartā vadlīniju galvenais kritērijs ir noteikt INR un nieru funkciju (kreatinīns un GFĀ). Pieņemsim, ka šodien gribam pāriet uz TOAK. Ja INR ir virs 2, tad varfarīns tiek apturēts, un pēc divām dienām varētu sākt TOAK lietošanu. Bet drošības labad tomēr rekomendē vēlreiz noteikt INR. Ja tas ir nokrities zem 2, tad ir droši lietot TOAK. Ja tas ir virs 2, tad vēl viena diena jāpagaida.
6. Kādas jūsu praksē ir biežākās ar antikoagulantu lietošanu saistītās kļūdas un izaicinājumi gan no pacienta, gan klīnicista skatpunkta?
Viena no biežāk novērotajām kļūmēm ir nepamatota mazu devu TOAK izvēle. Eksistē noteikti kritēriji, kad jāizvēlas samazinātas TOAK devas — nieru funkcija, kā arī pacienta svars zem 60 kg un vecums virs 80 gadiem edoksabānam un apiksabānam. Protams, klīnicists redz ainu kopumā, un pastāv daudz klīniski maznozīmīgu asiņošanu, par ko pacients sūdzēsies (deguna asiņošana, hematomas, hemoroīdu asiņošana), kas ir visai viltīgi spēlētāji ikdienas praksē. Šajos gadījumos jāizvērtē pacienta insulta riska faktori, CHA2DS2-VA un tad jāizvēlas taktika. Vadlīniju priekšā nocelt cepuri var, bet galva tomēr jāatstāj savējā!
Otra problēma ir medikamentu mijiedarbības, kas dažreiz netiek ņemtas vērā. Visbiežāk sastopama bēta glikoproteīna bloķēšana šo mijiedarbību dēļ, un līdz ar to pieaug antikoagulantu koncentrācija asinīs. Arī HNS gadījumā novērojams antikoagulantu koncentrācijas pieaugums serumā. Un, ja sastopamies ar gadījumu, kad HNS pacientam nepieciešams medikaments, kas potenciāli var mijiedarboties ar antikoagulantu, sakārtojam šo medikamentu lietošanu tā, lai zāļvielas nekaujas. Ikdienas praksē lieti noder bezmaksas vietne Drug-Drug Interaction, kur var apskatīties potenciālos mijiedarbības riskus.
Trešais — koleģiāls ieteikums. Pacients mēdz savus riskus neapzināties un lūgt antikoagulantus nelietot, turklāt arī tad, ja jau ir cukura diabēts un sirds mazspēja, vai varbūt metaboliskais sindroms un citi. Šie riski paaugstina arī trombožu risku, un tas jāņem vērā. Jautājums — vai mēs gribam šo pacientu redzēt insulta vienībā?
Reizēm ir jautājums par fiziskām aktivitātēm un kontakta sporta veidiem. Antikoagulanta lietošana jāpielāgo. Nevajadzētu lietot medikamentu 2—3 h pirms plānotās aktivitātes, jo pastāv traumu risks. Literatūrā minēts, ka klasisks kontaktsports ar mērķētiem sitieniem pa galvu nebūtu piemērotākais sporta veids, ar ko būtu jānodarbojas cilvēkiem, kam jālieto antikoagulanti. Ir diskusijas par futbolu, regbiju, hokeju... Bet ir cilvēki, kas iesaistās dažādos sporta veidos, sakārtojot antikoagulantu lietošanu, lai mazinātu riskus. Veterānu sports Latvijā būtu jāattīsta, un nav būtisku kontrindikāciju sporta aktivitātēm!
