Fiziskās aktivitātes ceļa un gūžas osteoartrīta pārvaldībā

Saskaņā ar Eiropas iedzīvotāju veselības aptaujas datiem, ar locītavu deformācijām saskaras 20,3 % iedzīvotāju, bet senioru vidū šis rādītājs ir vēl augstāks. Būtiski, ka pēc Eiropas iedzīvotāju veselības aptaujas datiem gandrīz puse Latvijas iedzīvotāju ikdienā izjūt fiziskas sāpes, savukārt pēc 65 gadu vecuma tās skar vairāk nekā 70 % sieviešu un 56 % vīriešu, kas ierobežo spēju veikt ikdienas, tai skaitā pašaprūpes aktivitātes. [30]

Kā viena no biežāk sastopamajām hroniskajām balsta un kustību aparāta slimībām pasaulē, kas rada ne vien sāpes, bet arī kustību ierobežojumus, ir osteoartrīts (OA), kas galvenokārt skar lielās locītavas — gūžas un ceļus. [1] Osteoartrītu raksturo progresējošas strukturālas izmaiņas locītavās, tostarp skrimšļa degradācija, subhondrālā kaula pārveidošanās, sinoviāls iekaisums un periartikulāro audu pārmaiņas.

Slimības attīstība ir saistīta ar vairākiem riska faktoriem — novecošanos, aptaukošanos, mazkustīgu dzīvesveidu, traumām, biomehānisku pārslodzi un ģenētisku predispozīciju.

Latvijas kontekstā, kur aptaukošanās un mazkustīgs dzīvesveids ir būtiski riska faktori (pētījumi rāda, ka līdz pat 80 % osteoartrīta pacientu ir palielināts ķermeņa svars vai aptaukošanās), mērķtiecīgas fiziskās aktivitātes kļūst par kritisku instrumentu. [1]

Fizisko aktivitāšu nozīme osteoartrīta ārstēšanā

Arvien vairāk starptautisko vadlīniju un zinātnisko pētījumu autoru uzsver fizisko aktivitāšu nozīmi osteoartrīta ārstēšanā, norādot, ka regulāras kustības ir viena no efektīvākajām nefarmakoloģiskajām ārstēšanas metodēm, jo regulāras fiziskās aktivitātes uzlabo ne vien muskuļu spēku, aerobās spējas, propriocepciju un locītavu stabilitāti, bet vienlaikus arī mazina sāpes un uzlabo funkcionālās spējas, kā arī sniedz būtiskus ieguvumus vispārējai veselībai ko­pumā, ietekmējot sistēmiskus veselības rādītājus:

• palīdz kontrolēt ķermeņa masu,
• samazina sirds un asinsvadu slimību risku,
• uzlabo glikozes metabolismu,
• mazina hronisku iekaisumu,
• uzlabo psiholoģisko pašsajūtu un dzīves kvalitāti. [1; 8; 28]

OA pacientiem šie aspekti ir īpaši nozīmīgi, jo tā izcelsme ir tieši saistīta ar mazkustīgumu, aptaukošanos un metabolisko sindromu, tādējādi var izteikt aksiomu, ka fiziskās aktivitātes ir būtisks ierocis osteoartrīta pārvaldībā. Nacionā­lais veselības un aprūpes izcilības institūts (NICE) īpaši akcentē kustību nozīmi, norādot, ka fiziskajām aktivitātēm ir jābūt OA ārstēšanas pamatā un tām ir jāietver gan lokāli spēka vingrinājumi, gan vispārējas aerobās aktivitātes. [16] Būtiski, ka fiziskās aktivitātes personām ar OA tiek rekomendētas un atzītas kā efektīvas neatkarīgi no vecuma, ĶMI, sāpju intensitātes, OA lokalizācijas vai slimības smaguma pakāpes, ar nosacījumu, ka speciālisti individuāli izvērtē un pielāgo tās konkrētajai personai, tādējādi arī veicinot cilvēku efektīvu līdzdalību tajās. [2; 29]

Kādas aktivitātes palīdz visvairāk?

Osteoartrīta ārstēšanā tiek izmantoti dažādi fizisko aktivitāšu veidi, kas atšķiras pēc mērķa, intensitātes un biomehāniskās slodzes, un, lai gan starptautiskās vadlīnijas neizceļ vienu konkrētu aktivitāšu vai vingrinājumu veidu kā pārāku par citiem un uzsver nepieciešamību kombinēt dažādas pieejas atbilstoši konkrētajām vajadzībām, [5] tomēr visplašāk kā preventīvas un terapeitiskas intervences personām ar osteoartrītu tiek aplūkotas un tādējādi arī ieteiktas aerobās un pretestības aktivitātes. [3]

No aerobajām aktivitātēm visbiežāk pētīta ir pastaigu (uz skrejceliņa, uzraudzītas vai kopienā balstītas), riteņbraukšanas (gan ārvidē, gan ar stacionārajiem velosipēdiem) un peldēšanas/ūdens terapijas ietekme personām ar lielo locītavu osteoartrītu. [23; 24]

Un arī šajā gadījumā zinātnieki uzsver, ka cilvēkiem ar OA nav vienas universālas rekomendācijas par precīzu soļu skaita vai iešanas distances “devu”, lai gan atsevišķos pētījumos kā nozīmīgi robežpunkti tiek minēti:

• vismaz 4400 soļi dienā vecāka gadagājuma cilvēkiem,
• vismaz 6000 soļi dienā var būt nozīmīgi cilvēkiem ar ceļa OA,
• svarīgāka par kopējo soļu skaitu ir iešanas intensitāte. [25]

Vidējas intensitātes (> 100 soļi/min)  pastaigas sniedz lielākus ieguvumus nekā lēnas pastaigas, kas atbilst PVO rekomendācijām par vismaz 150 minūtēm vidējas intensitātes aktivitāšu nedēļā, pielāgojot slodzi veselības stāvoklim. [17; 18; 25] Mērena līdz augsta intensitāte saistīta ar labākiem funkcionālajiem rezultātiem, tostarp gaitas ātrumu un kāju spēku, tomēr efektivitāti būtiski nosaka arī individuālās funkcionālās spējas un slodzes tolerance. [25]

Svarīgs aspekts aerobo fizisko aktivitāšu dozācijā personām ar osteoartrītu ir pakāpenība.

Ja persona ir bijusi neaktīva ilgu laiku, būtiski ir sākt ar īsākām nodarbībām (10 līdz 15 minūtes), pievienojot piecas minūtes katrai nodarbībai ik pēc divām līdz četrām nedēļām un laika gaitā sasniedzot aktīvo laiku vismaz 30 minūtes dienā vairumā nedēļas dienu, tādējādi arī vienlaikus izvairoties no sāpju pastiprināšanās pēc slodzes. [29]

Papildus aerobajām aktivitātēm nozīmīga loma osteoartrīta ārstēšanā ir arī spēka vingrinājumiem, ne vien tamdēļ, ka muskuļu vājums ap ceļa un gūžas locītavām ir saistīts ar sāpēm, kustību ierobežojumiem un funkcionālu nestabilitāti, bet arī tāpēc, ka cilvēkiem ar OA jau agrīnās slimības stadijās ir novērojams muskuļu masas samazinājums un īpaši izteikta gūžas atvilcējmuskuļu un sēžas muskuļu atrofija. [10; 11] Regulāri spēka treniņi uzlabo:

• muskuļu spēku, 
• locītavu stabilitāti un fiziskās funkcijas,
• mazina sāpes, 
• uzlabo ikdienas aktivitāšu veikšanu un dzīves kvalitāti. [12]

Vadlīnijas rekomendē tos veikt 2—3 reizes nedēļā ar vieglu līdz vidēju intensitāti, 1—3 sērijās pa 10—15 atkārtojumiem, īpaši stiprinot muskuļus ap skartajām locītavām un pielāgojot slodzi individuālajām spējām, sāpju līmenim un slimības smagumam (1. tabula). [29]

Psihosociālie un uzvedības faktori

Tomēr līdzās aerobo un spēka vingrinājumu biomehāniskajiem un fizioloģiskajiem ieguvumiem osteoartrīta ārstēšanā būtiska nozīme ir arī psihosociā­lajiem un uzvedības faktoriem, kas nosaka ilgtermiņa līdzestību un līdz ar to arī terapijas efektivitāti, tāpēc īpaši svarīga ir pašefektivitāte un pašvadība, kas ietekmē:

• mērķu izvirzīšanu,
• šķēršļu pārvarēšanu un ikdienas aktivitāšu strukturēšanu,
• pozitīvas domāšanas veicināšanu,
• līdzestību fiziskajām aktivitātēm. [3]

Līdzās psihosociālajiem un uzvedības faktoriem, kas nosaka fizisko aktivitāšu ievērošanu ilgtermiņā, OA ārstēšanā būtiska nozīme ir arī sāpju kontrolei un ķermeņa masas samazināšanai, jo gan mehāniskā slodze uz locītavām, gan sistēmiskie iekaisuma procesi tieši ietekmē simptomu intensitāti un funkcionālos ierobežojumus. 

Sāpju kontrole fizisko aktivitāšu laikā

Vadlīnijas norāda, ka nav vienota sāpju līmeņa, pie kura būtu jāsāk vai jāierobežo fiziskās aktivitātes, tāpēc lēmumi jāpieņem individuāli, balstoties uz indivīda sāpju toleranci un funkcionālajām spējām. [3] Tomēr tiek rekomendēts izmantot sāpju monitorēšanu (2. tabula). [13]

Borga skalā (izmanto slodzes intensitātes, elpas trūkuma vai muskuļu piepūles subjektīvam novērtējumam) rekomendētā slodzes intensitāte cilvēkiem ar OA visbiežāk ir 2—3 balles, kas atbilst vieglai vai vidējai intensitātei. [19; 28]

Svara samazināšana

Paralēli sāpju vadībai būtiska nozīme ir svara samazināšanai, jo pārmērīga locītavu mehāniskā slodze ir viens no galvenajiem OA progresēšanas faktoriem. Amerikas Reimatoloģijas/artrīta koledžas fonda vadlīnijās norādīts, ka svara samazināšana ir stingri ieteicama personām ar ceļa un/vai gūžas osteoartrītu un lieko svaru vai aptaukošanos. [3]

Svarīgi: pastāv izteikta devas–atbildes saistība starp svara zuduma apjomu un klīniskajiem ieguvumiem — jo lielāks svara samazinājums, jo izteiktāka būs ceļu un gūžu locītavu pašsajūtas uzlabošanās. [3]

Jau ≥ 5 % ķermeņa masas samazinājums var uzlabot simptomus un funkcionālos rādītājus, savukārt nozīmīgāki ieguvumi pieaug, sasniedzot 5—10 %, 10—20 % un > 20 % svara zudumu. [3]

Pētījumi apstiprina, ka liekā svara zaudēšana gan samazina sāpes, gan uzlabo funkcionālās spējas un biomehānisko slodzi uz locītavām. Īpaši nozīmīgi uzlabojumi novērojami, ja svara zudums sasniedz 10—20 % no sākotnējās ķermeņa masas, turklāt kombinācija ar regulāriem vingrinājumiem pastiprina gan simptomu, gan iekaisuma marķieru samazināšanos. [3; 7; 17]

Izglītošana

Izglītošana tiek uzskatīta par būtisku OA ārstēšanas sastāvdaļu. [9] Tā var ietvert:

• informāciju par slimību,
• fizisko aktivitāšu nozīmi,
• svara samazināšanas rekomendācijas,
• locītavu atslogošanas principus,
• sāpju pārvarēšanas stratēģijas.

Pētījumi rāda, ka izglītošana kombinācijā ar vingrojumiem ir efektīvāka nekā izglītošana viena pati. [2] Pozitīvu efektu var sniegt arī sāpju pārvarēšanas prasmju apmācība un pašvadības. [14; 15]

Noslēgumā

Kopumā OA ārstēšana balstās uz kompleksu, savstarpēji saistītu pieeju, kur fiziskās aktivitātes, sāpju kontrole un ķermeņa masas samazināšana veido vienotu terapeitisko ietvaru. Lai gan nav vienotas “optimālās devas” fiziskajām aktivitātēm, pierādījumi konsekventi norāda, ka gan aerobās, gan spēka aktivitātes var mazināt sāpes, uzlabot funkciju un dzīves kvalitāti, ja tās tiek pielāgotas individuālajai slodzes tolerancei.

Vienlaikus sāpju monitorēšana un pakāpeniska slodzes pielāgošana ir būtiska, lai veiktu drošus un ilgtspējīgus vingrojumus, izvairoties no simptomu pastiprināšanās. Tādējādi visefektīvākā pieeja OA vadībā ir individualizēta, multidimensionāla stratēģija, kas apvieno fizisko aktivitāšu pielāgošanu, sāpju pašvadību un dzīvesveida izmaiņas, vienlaikus ņemot vērā personas funkcionālās spējas, vēlmes un ilgtermiņa līdzestību ārstēšanas procesam.