Žurnāla februāra numurā izklāstīti cerebrālas išēmijas cēloņi, riska faktori un primārā profilakse. Šis raksts turpina iesākto tematu, sniedzot ieskatu sekundārās profilakses rekomendācijās – ar mērķi izvairīties no atkārtotas cerebrālas išēmijas: insulta vai tranzitora išēmiskas lēkmes (TIL). Galvenie sekundārās profilakses virzieni ietver vaskulāro riska faktoru terapiju, trombocītu funkcijas un asins recēšanas izmaiņas, revaskularizāciju un smadzeņu apasiņošanas uzlabošanu.
Veicot cerebrālas išēmijas sekundārās profilakses vispārējos pasākumus, galvenais akcents vērsts uz riska faktoru kontroli:
hipertensijas kontrole un terapija,
hiperholesterinēmijas kontrole un terapija,
cukura diabēta terapija,
nikotīna atkarības terapija,
alkohola lietošanas ierobežošana,
hormonu substitūcijas kontrole,
miokarda infarkta profilakse un terapija.
1. tabula
Karotīdu endarterektomijas kontrindikācijas
Speciālā profilakse ietver profilakses pasākumus:
trombembolijas, makro-/mikroangiopātijas profilaksi,
antiagreganti (AA),
heparinizāciju.
Epidemioloģija
Pēc pirmā insulta akūtā perioda izdzīvo apmēram 80-85% pacientu. [] No šiem pacientiem 8-15% pirmajā gadā piedzīvo otro insulta epizodi. Līdz ar to pirmajās nedēļās pēc akūta insulta atkārtota insulta risks ir vislielākais un ar laiku pakāpeniski mazinās. [] Īpaši apdraudēti ir pacienti ar multipliem riska faktoriem vai sirds išēmisko slimību, vai perifēro artēriju slimību. TILu gadījumā pacientiem novēro redzes traucējumus (amaurosis fugax), pacientiem virs 60 gadiem - simptomus ar kustību un valodas traucējumiem ilgāk par desmit minūtēm. Lielākais insulta risks pastāv pirmajās trīs dienās pēc TIL. [2 ]
Izmeklējumi
Obligāti:
neiroloģiskie un internie izmeklējumi,
CT vai MRI (diferencēt išēmiju, hemorāģiju, tilpumprocesu u. c.),
ultraskaņas izmeklējumi smadzenes apasiņojošām artērijām,
ja atrade neskaidra - CT-angiogrāfija, MR-angiogrāfija,
laboratorie izmeklējumi,
EKG,
ehokardiogrāfija (pie teritoriālajiem infarktiem).
Fakultatīvi:
EKG monitorēšana,
arteriālā spiediena monitorēšana,
speciālie laboratorie izmeklējumi (lai izslēgtu vaskulītu, asins recēšanas traucējumus).
Rekomendācijas [1 ; 2 ; 3 ; 5 ]
Riska faktoru korekcija
Konsekventa arteriālās hipertonijas terapija mazina insulta risku. Perindoprila un indapamīda kombinācija ir ievērojami efektīvāka par placebo, un eprosartāns ir efektīvāks nekā kalcija antagonists nitrendepīns.
Bet, iespējams, visi hipertensīvie līdzekļi insulta sekundārajā profilaksē ir pietiekami efektīvi.
Diabēta ārstēšana arī samazina sekundāra insulta risku, kaut gan prospektīvos pētījumos līdz šim tas nav pietiekami pētīts.
Pacientiem ar fokālu cerabrālu išēmiju un sirds išēmisko slimību (SIS) neatkarīgi no holesterīna izejas skaitļiem būtu jālieto statīni.
Pacientiem ar fokālu cerabrālu išēmiju bez SIS var ordinēt simvastatīnu, mazinot vispārējo vaskulāro risku. Lietot var arī citus statīnus.
Hiperhomocisteinēmijas terapija ar B6, B12 vitamīniem un folskābi insulta sekundārā profilaksē nav efektīva.
Hormonaizstājterapija pēc menopauzes insulta sekundārajā profilaksē nav efektīva.
Smēķētājiem jāpārtrauc smēķēšana.
2. tabula
Cerebrālas išēmijas sekundārā profilakse
Sekundārā profilakse pacientiem ar TIL vai išēmisku insultu bez kardiālas embolijas vai izteiktas a. carotis stenozes
Pacientiem ar fokālu išēmiju trombocītu funkcijas blokatori sekundārajā profilaksē ir efektīvi. Tas attiecas uz acetilsalicilskābi- ASS (50-150 mg), ASS (2 x 25 mg) plus dipiridamols (2 x 200 mg) un klopidogrels (75 mg).
Pacientiem pēc TIL un išēmiska insulta ar zemu recidīvu risku (
Pacientiem ar augstu recidīvu risku (>/= 4% gadā) iesaka regulāri lietot ASS 25mg x 2 kopā ar retardēto dipiridamolu 200 mg.
Pacientiem ar augstu recidīvu risku (>/= 4% gadā) un perifēro artēriju slimību iesaka lietot klopidogrelu 75 mg.
Pacientiem ar cerebrovaskulārajām slimībām u. c. pavadošām vaskulārām slimībām (SIS, miokarda infarkts) primāri var uzsākt klopidogrelu.
Pacientiem, kam ASS kontrindicēta vai ir ASS nepanesība, iesaka lietot klo pidogrelu 75 mg.
Pacientiem, kam uz ASS profilakses fona attīstās kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla, pēc čūlas izārstēšanas iesaka turpināt ASS kombinācijā ar proteīnsūkņu blokatoriem.
ASS devā virs 150 mg paaugstina asiņošanas komplikāciju risku.
Klopidogrela un ASS kombinācijai nav labākas iedarbības kā klopidogrela monoterapijai, toties paaugstina asiņošanas komplikāciju risku.
Terapijas ilgums ar trombocītu funkcijas blokatoriem līdz šim nav pētīts ilgāk par ceturto gadu kopš sākotnējā notikuma. Teorētiski, ja pacients panes, profilakse būtu jāveic visu mūžu.
Ja uz ASS lietošanas fona notiek atkārtots išēmisks insults, jāpārskata patofizioloģija un recidīvu risks. Ja atrod kardiālas embolijas avotu, jāuzsāk orālie antikoagulanti. Ja recidīvu risks nav mainījies (
Pacientiem ar TIL vai insultu un akūtu koronāru sindromu jāordinē klopidogrela 75 mg un 75 mg ASS kombinācija trīs mēnešus.
GP-IIb/IIIa-antagonistus nevajadzētu lietot insulta sekundārai profilaksei. Tie nav efektīvāki par ASS, bet ievērojami palielina asiņošanas risku.
Sekundārā profilakse pacientiem ar potenciālu kardinālu trombemboliju (priekškambaru mirdzēšanu)
Pacientiem ar kardiālas embolijas avotu - īpaši ar priekškambaru mirdzēšanu - ieteicams lietot orālos antikoagulantus, sasniedzot INR 3,0.
Pēc TIL un viegla išēmiska insulta - un ar priekškambaru mirdzēšanu fonā - orālos antikoagulantus var uzsākt trīs līdz piecu dienu laikā.
Pacientiem ar mehānisko sirds vārstuli jālieto antikoagulanti, sasniedzot INR 2,0-3,5.
Pacientiem ar bioloģisko sirds vārstuli un cerebrālu išēmiju iesaka antikoagulantus trīs mēnešus.
Ja antikoagulanti kontrindicēti - ASS 300 mg.
Sekundārā profilakse pacientiem ar augstas pakāpes stenozi smadzenes apasiņojošās artērijās
Pie augstas pakāpes simptomātiskas karotīdu stenozes būtu jāveic endarterektomija. Operācijas nepieciešamība pieaug līdz ar stenozes pakāpi no 70 līdz 95%, un to var veikt 180 dienu laikā pēc insulta. Operācijas lietderība ir vājāk pamatota (bet var būt indicēta atsevišķos gadījumos) pie stenozēm starp 50 un 70%, pie subtotālām stenozēm, sievietēm un tad, ja operācija tiek veikta pēc otrās nedēļas kopš notikuma.
Ja komplikāciju risks ir > 6%, tad operācija zaudē nozīmi.
Laika posmā no notikuma līdz endarterektomijas operācijai jālieto trombocītu funkcijas blokatori. ASS jādod pirms operācijas, operācijas laikā un jāturpina pēc tās. Klopidogrels jāaizstāj ar ASS vismaz piecas dienas pirms operācijas.
Karotīdu stenozes diagnosticēšanai pietiek ar neiroloģisko izmeklēšanu, MR-angiogrāfiju vai DT (CT)-angiogrāfiju.
Karotīdu angioplastija ar stentēšanu pagaidām vēl nav rutīnas metode. Stentēšana būtu pielietojama pacientiem ar recidivējošām stenozēm pēc transkutānas endarterektomijas, augstas pakāpes stenozēm pēc staru terapijas vai stenozēm, kas ar ķirurģiskām metodēm ir grūti pieejamas. Izolētu angioplastiju bez stentēšanas, ņemot vērā lielo restenožu pakāpi, nevajadzētu veikt.
Pirms stentēšanas, tās laikā un pēc tās jāveic profilakse ar klopidogrelu (75 mg) kopā ar ASS (100 mg) un Ginko biloba preparātu (EGb761) vienu līdz trīs mēnešus.
Karotīdu endarterektomijas kontrindikācijas var aplūkot 1. tabulā.
Atvērts foramen ovale
Pacientiem tikai ar (vienalga, kāda lieluma) foramen ovale un pirmo cerebrālas išēmijas gadījumu jālieto ASS (100-300 mg).
Ja, lietojot ASS, notiek recidīvs vai ir foramen ovale ar priekškambaru starpsienas aneirismu, jāuzsāk orālie antikoagulanti, sasniedzot INR 2,0-3,0 (vismaz divus gadus).
Ja seko vēl viens recidīvs vai pastāv orālo antikoagulantu lietošanas kontrindikācijas, jāslēdz foramen ovale (ar "lietussardziņu").
Ar atvērtu foramen ovale bez intrakardiāla tromba vai aneirismas - ASS 300 mg.
Ar atvērtu foramen ovale un aneirismu - antikoagulantu lietošana vai atveres slēgšana.
Intrakraniālas stenozes
Pacientiem ar augstas pakāpes intrakraniālu stenozi vai slēgumu antikoagulantu lietošana ar INR vērtību 3,0 nav efektīvāka par ASS 1300 mg, toties palielina asiņošanas risku un tāpēc nav rekomendējama. Ņemot vērā slikto ASS 1300 mg panesību, profilaksei iesaka lietot ASS 100-300 mg.
Pie recidivējošiem notikumiem (TIL, viegli insulti) var veikt stentu implantāciju, pievienojot 75 mg klopidogrela un 100 mg ASS vienu līdz trīs mēnešus.
Antikoagulanti - agrīnā sekundārā profilakse
Heparīns nelielās devās un mazmolekulārais heparīns samazina dziļo kāju vēnu trombozes risku insulta pacientiem ar parētiskām kājām un pacientiem ar gultas režīmu. Iesaka fraksiparīnu, tin-zaparīnu, certoparīnu.
Cerebrālas išēmijas sekundārās profilakses principi skatāmi 2. tabulā.
Sekundārās profilakses neefektīva terapija
Ekstra-intrakraniālie šunti (izņemot retas speciālas indikācijas - a. carotis slēgums ar vājām kolaterālēm, Moya-Moya sindroms).
P/o GP IIb/IIIa antagonisti.
Operatīva terapija vai stenti pie stenozes
Antikoagulanti ar INR virs 3,5 pēc insulta (izņemot pa cientus ar mehāniskām sirds vārstulēm).
A. carotis trombarterektomija pacientiem ar smagu (invalidizējošu) insultu, nekontrolējamu hipertensiju vai neilgu izdzīvošanas prognozi (bez profilakses potenciāla).
A. carotis trombarterektomija ar perioperatīvo risku > 6% un stenozi zem 50%.
Antiagregantu un antikoagulantu kombinēšana.
Jānodala insulta* un miokarda infarkta sekundārā profilakse. Profilakses pamatmērķi - asinsspiediena un glikozes līmeņa kontrole, adekvāta antitrombotiska un lipīdus pazeminoša terapija. Abiem stāvokļiem - išēmiskajam insultam un TIL - ir kopīgi riska faktori un sekundārās profilakses principi, tomēr agresīva trombocītu inhibīcija nebūs pareizā atbilde abos gadījumos! Jāņem vērā (to apstiprina arī jaunākie pētījumi), ka pacienti ar išēmisku insultu vai TIL anamnēzē veido atsevišķu un atšķirīgu kontingentu, kas nodalāms no pacientiem ar koronāro vai perifēro asinsvadu slimībām. Pamatojums tam daļēji balstās insulta atšķirīgajā etioloģijā un cerebrālo asinsvadu paaugstinātajā jutībā uz hemorāģiju. Tādējādi duālā antitrombotiskā terapija, kas ir indicēta, piemēram, akūta koronāra sindroma un perkutānas koronāras intervences gadījumā, nenodrošina insulta sekundāro profilaksi. Aktuālā problēma - insulta sekundārajai profilaksei ir nepieciešams zināms trombocītu inhibīcijas līmenis, bet, to pārsniedzot, tiek paaugstināts hemorāģijas risks. Tātad, ņemot vērā, ka lielākajai daļai išēmiska insulta pacientu biežāk nekā miokarda infarkts attīstās atkārtots insults vai TIL, antitrombotiska terapija šajos gadījumos jānozīmē saskaņā ar smadzeņu, nevis sirds vajadzībām (respektīvi, insulta, nevis miokarda infarkta profilakse). Vistuvāk ideālam, protams, būtu kombinēta terapija, kas nodrošina optimālu trombocītu inhibīciju vienlaikus ar vazoprotekciju. [7 ] * saīsinājums: cerebrāls infarkts = cerebrāla išēmija = insults
