PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Klīniskās prakses pieredze. Latvijas antibiotiku patēriņš un rezistence

U. Dumpis
Klīniskās prakses pieredze. Latvijas antibiotiku patēriņš  un rezistence
Pēdējo piecu gadu laikā ievērojami pieaug mikroorganismu rezistence pret antimikrobiskajiem līdzekļiem. Parādās arvien jauni mikroorganismu aizsardzības mehānismi, un daudzas patogēnās baktērijas ir kļuvušas multirezistentas. Antibiotiku lietošana ir galvenais riska faktors, kāpēc veidojas rezistence. Aptuveni 75% no antibiotikām tiek lietotas ambulatori, un pētījumi rāda – tieši šajā sektorā tās visbiežāk arī tiek lietotas nelietderīgi. Līdz ar to visiedarbīgākā intervence antibiotiku lietošanas samazināšanā var būt tieši ambulatorajā praksē.

Būtiski ir ne tikai tas, cik daudz tiek lietotas antibiotikas, bet arī tas, kādi medikamenti tiek lietoti. Dažādas antibiotiku grupas rezistenci veicina atšķirīgi. Visbīstamākā ir cefalosporīnu un fluorhinolonu grupas antibiotiku lietošana, jo tās pieder pie plaša spektra antibiotikām, kas sasniedz augstas koncentrācijas ādā un salīdzinoši ilgstoši izvadās. Tās lietojot, ievērojami tiek nomākta organisma normālā mikroflora un uz slimnieka ādas var selekcionēties multirezistentas baktērijas.

Par vislabvēlīgākajām tiek uzskatītas šaura spektra penicilīnu grupas antibiotikas, jo to lietošana selekcijas spiedienu izraisa vismazāk. Līdz ar to izvairīšanās no plaša spektra antibiotiku lietošanas ir būtisks rezistences attīstības novēršanas pasākums.

Antibiotiku rezistences attīstības novēršana

Visiedarbīgāk antibiotiku lietošanas izraisīto selekcijas spiedienu var samazināt, nelietojot antibiotikas tad, kad tas nav nepieciešams. Tiek lēsts, ka tādējādi antibiotiku patēriņu varētu samazināt vismaz par trešdaļu.

Atlikušajās divās trešdaļās gadījumu ārsts sastopas ar plašu medikamentu izvēli, kurus piemeklēt konkrētai indikācijai. Antibiotiku tirgus ir ļoti piesātināts - pieejams liels skaits dažādu preparātu, kas tiek aktīvi popularizēti un pārdoti. Praktiski visām slimībām var piemeklēt vairākas antibiotikas, kas būs klīniski vienlīdz efektīvas. Līdz ar to antibiotiku izvēle bieži balstās uz subjektīviem pieņēmumiem, kur pārdevēju pārliecināšanas spējai ir milzīga nozīme. Katrs mēģina izcelt sava produkta priekšrocības, visbiežāk minētās ir retāka lietošana, labā ka panesība, spēja iedarboties uz visu iespējamo patogēnu spektru, kā arī augstāka klīniskā efektivitāte. Ārstiem tiek rādītas starptautiski atzītas vadlīnijas, kuru rakstītāji parasti nerēķinās ar labvēlīgo rezistences situāciju atsevišķās valstīs, tostarp Latvijā.

Ja sākotnēji bija ieviests imipenēma/cilestatīna mārketinga paņēmiens, tad tagad klīniskajā praksē radīts termins "deeskalācijas terapija". Tas nozīmē, ka slimnieku sāk ārstēt ar plaša spektra antibiotikām, kuras pēc mikrobioloģiskā uzsējuma saņemšanas var aizstāt ar šaura spektra antibiotikām, kas piemeklētas konkrēta mikroorganisma iznīcināšanai. Šāda pieeja ir noderīga kritiski slimu pacientu ār-stēšanā, īpaši slimnīcā iegūtas infekcijas gadījumā, kad pastāv rezistentas vai polimikrobas infekcijas risks.

Par laimi, ambulatorā praksē infekcijas visbiežāk izraisa viens mikroorganisms, ar kura nosegšanu pilnīgi pietiek, lai izārstētu lielāko skaitu gadījumu. Strutainu faringītu/tonsilītu parasti izraisa Streptococcus pyogenes, ādas infekcijas - Staphylococcus aureus, pneimonijas - Streptococcus pneumoniae un urīnceļu infekcijas - Escherichia coli. Tāpēc, ambulatori ārstējot slimību, var pietikt ar šaura spektra antibiotiku, kas nosedz biežāko slimības ierosinātāju. Situāciju sarežģītāku padara hroniskas slimības klātbūtne, nesena hospitalizācija, cukura diabēts vai citi faktori, kas palielina varbūtību, ka pacients ir inficējies ar rezistentu vai retāk sastopamu patogēnu mikroorganismu.

Antibiotikas izvēle vienmēr balstās uz ārsta subjektīviem uzskatiem neatkarīgi no tā, ir vai nav pieejamas ārstēšanas vadlīnijas. Vislabākās vadlīnijas nespēj paredzēt katra atsevišķa klīniskā gadījuma īpatnības. Balstoties uz pētījumiem un novērojumiem, kas radušies manas klīniskās prakses rezultātā, raksta turpinājumā mēģināšu raksturot situācijas, kad nevajadzīgi tiek lietotas plaša spektra antibiotikas.

Penicilīns vai amoksicilīns elpošanas ceļu slimībām

Penicilīns un amoksicilīns ir penicilīnu grupas preparāti, kas pieskaitāmi salīdzinoši šaura spektra antibiotikām. Lai gan amoksicilīns (arī ampicilīns) darbojas arī uz Gram-negatīvām baktērijām un tam ir labāka biopiejamība, tomēr, klīniski lietojot, atšķirība bieži vien ir minimāla. Tieši tāpēc iekšķīgi lietojamais penicilīns ir visbiežāk lietojamā antibiotika Skandināvijas valstīs un joprojām ir izvēles preparāts gan streptokoku izraisīta faringīta, gan sinusīta, gan otīta un pat sadzīvē iegūtas pneimonijas ārstēšanā. Latvijā Streptococcus pneumoniae rezistences situācija nav sliktāka kā Skandināvijā, taču valsts patēriņa dati rāda, ka penicilīns praktiski netiek lietots.

Faringīts

Pilnīgi nesaprotama ir spektra paplašināšana streptokoku faringīta/tonsilīta gadījumos, jo Streptococcus pyogenes visos gadījumos ir jutīgs pret penicilīnu un rezistence līdz šim nekad nav aprakstīta. Šajā indikācijā penicilīns ir lietojams iekšķīgi, medikamenta deva var būt salīdzinoši neliela, un klīniskā efektivitāte būs laba, kā arī recidīvu risks nebūs liels, ja ārstēšanas kurss būs desmit dienas.

Amoksicilīna vai pat ko-amoksiklāva lietošana šīs slimības gadījumā ir pilnīgi nevajadzīga un nedod nekādu papildu labumu.

Jāatceras, ka infekciozās mononukleozes gadījumā, kas dažkārt klīniski ir grūti diferencējama no streptokoku tonsilīta, amoksicilīna vai ampicilīna lietošana var izraisīt plašus izsitumus.

Pneimonija

Kaut arī daudzās valstīs sadzīvē iegūtas pneimonijas ārstēšanas empīriskai terapijai ārsti joprojām izvēlas penicilīnu, to mēr amok si cilīns labāk un straujāk uzsūcas, retākas dozēšanas iespējas un bažas par Streptococcus pneumonia rezistenci var dot priekšroku šim medikamentam. Vienlaikus tiktu nosegts arī cits salīdzinoši biežs pneimonijas un it īpaši HOPS paasinājuma izraisītājs - Haemophilus influenzae.

Otīts un sinusīts

Tikpat pretrunīga ir antibiotikas izvēle otīta vai sinusīta ārstēšanai, kur no bakteriāliem izraisītājiem biežākais tāpat varētu būt tas pats pneimokoks. To arī atzīst Skandināvijas valstu vadlīnijas, empīriskai terapijai rekomendējot penicilīnu. Amoksicilīns arī būtu laba alternatīva. Vienlaikus jāatceras, ka lielākajai daļai pediatrisku pacientu šīs slimības ārstēšanai antibiotikas vispār nav nepieciešamas, jo slimība pāriet pati no sevis.

Amoksicilīns vai ko-amoksiklāvs elpošanas ceļu slimībām

Nebūtu slikti, ja būtu jāuztraucas tikai par izvēli starp penicilīnu un amoksicilīnu. Diemžēl pēdējo gadu laikā novērojama pakāpeniska amoksicilīna (ampicilīna) aizstāšana ar ko-amoksiklāvu, kam bieži nav klīniska pamatojuma.

Ko-amoksiklāvs, atšķirībā no amoksicilīna, darbojas arī uz Staphylococcus aureus, kā arī uz atsevišķiem beta laktamāzes producējošiem mikroorganismiem un anaerobo floru. Šī spektra paplašināšanās varētu būt svarīga hospitalizētu pacientu ārstēšanā, īpaši hroniskas plaušu slimības vai slimnīcā iegūtas pneimonijas gadījumos. Sadzīvē iegūtas elpošanas ceļu infekcijas gadījumā ko-amoksiklāvam varētu būt priekšrocības:

  • aspirācijas pneimonijas,
  • gripas komplikāciju,
  • hroniskas plaušu vai sirds slimības gadījumā, īpaši pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem,
  • paratonsilāra abscesa gadījumā, jo tā ir ļoti nopietna slimība un iespējama arī polimikroba kontaminācija.

Īpaši satraucoša ir ko-amoksiklāva lietošana zīdaiņu un mazu bērnu elpceļu infekciju ārstēšanai gadījumos, kad praktiski nepastāv mikroorganismu rezistences risks.

Amoksicilīna un ko-amoksiklāva darbība uz S. pneumoniae, kas ir biežākais dziļo elpceļu infekcijas izraisītājs šajā vecuma grupā, ir pilnīgi identiska, un spektra paplašināšana ir nevajadzīga. Sarunās ar ār stiem kā iemesls par labu šādai izvēlei bieži tiek minēta labāka ko-amoksiklāva garša, kas man šķiet pilnīgi neētisks un arī citādi nepieņemams arguments.

Amoksicilīns/klavulanāts iekšķīgi vai ceftriaksons parenterāli

Pēdējā laikā pēc medikamenta cenas ievērojamas samazināšanās aizvien lielāku popularitāti Latvijā iemanto ceftriaksona ambulatora lietošana. Diemžēl tai ir grūti atrast zinātnisku pamatojumu. Šā medikamenta lietošana varbūt varētu tikt attaisnota tikai gadījumos, kad terapija ir uzsākta stacionārā un pacients tiek izrakstīts ambulatorai ārstēšanai, lai pabeigtu antibiotiku kursu. Tāda pieeja varētu būt:

  • septiska endokardīta,
  • Laimas boreliozes,
  • smadzeņu abscesa,
  • osteomielīta un citu slimību gadījumā, kad nepieciešams īpaši ilgstošs antibiotiku kurss un slimniekam nav nepieciešamības atrasties slimnīcā.

Tomēr ikdienas infekciju gadījumā grūti iedomāties, kādas ir parenterāla ceftriaksona priekšrocības pār iekšķīgi lietojamo ko-amoksiklāvu vai amoksicilīnu. Nosedzamo mikroorganismu spektrs ir praktiski identisks, un medikamentu biopiejamība ir ārkārtīgi augsta.

Eritromicīns, klaritromicīns vai azitromicīns

Antibiotiku patēriņa dati norāda uz ievērojamu jauno makrolīdu lietošanas pieaugumu Latvijā pēdējos gados. Īpaši pieaug klaritromicīna un azitromicīna lietošana. Diemžēl klīniski atšķirība no eritromicīna vai citiem makrolīdiem šiem medikamentiem nav liela.

Atipisku pneimoniju ārstēšanā klaritromicīnam un azitromicīnam nav pētījumos pierādītas priekšrocības pār eritromicīnu. Visi medikamenti labi nedarbojas uz H. influenza un tādējādi monoterapijā nav lietojami HOPS paasinājumu vai pneimonijas ārstēšanai veciem cilvēkiem.

Klaritromicīns un azitromicīns sasniedz augstākas koncentrācijas plaušās un varētu būt efektīvāks S. pneimoniae izraisītas pneimonijas ārstēšanā, bet šajā indikācijā tāpat būtu jādod priekšroka penicilīnu grupas preparātiem. Turklāt azitromicīnam augsta koncentrācija asinīs saglabājas tikai īsu brīdi, kas padara tā lietošanu problemātisku smagas bakterēmiskas pneimonijas gadījumā.

Grūti pieņemt arī ideju par šo medikamentu labāku panesību, jo, piemēram, pēc azitromicīna piecu dienu kursa lietošanas tā izvade no organisma notiek 21 dienā, tāpēc blakusparādību gadījumā tās būs daudz ilgstošākas.

Vienlaikus jāatzīst, ka eritromicīna biežā dozēšana varētu būt problēma pacientu zemākas līdzestības dēļ.

Vairākums ekspertu un vadlīniju uzskata, ka klaritromicīns būtu izvēles me di ka ments Helicobacter pilori infekcijas kombinācijas terapijai un ka azitromicīna vienreizēja deva ir pietiekama nekomplicētas uroģenitālas hlamīdiju infekcijas ārstēšanā.

Grūti izprotama ir klaritromicīna pieaugoša lietošana pediatriskajā praksē. Vienīgā nopietnā indikācija varētu būt atipiskas pneimonijas (mikoplasma vai chlamidia pneumoniae) ārstēšana, taču šo infekciju smagas formas ir salīdzinoši retas, bet vieglām formām antibakteriāla terapija var arī nebūt nepieciešama. Šis medikaments aizvien biežāk tiek nozīmēts faringīta, sinusīta un parastas pneimonijas ārstēšanā, kur priekšroka būtu dodama šaura spektra penicilīnu grupas preparātiem.

Doksaciklīns vai makrolīdu grupas antibiotikas

Doksaciklīns ir salīdzinoši plaša spektra tetraciklīnu grupas antibiotika, ar kuru var ārstēt ļoti plašu slimību spektru, tostarp dziļo elpceļu infekciju, ādas un zemādas infekcijas un seksuāli transmisīvās slimības. Atšķirībā no makrolīdu grupas preparātiem, tas lieliski darbojas uz H . influenzae un līdz ar to izmantojams HOPS paasinājumu ārstēšanā.

Daudzās valstīs raizējas par S. pneumoniae rezistenci, kas ierobežo šīs antibiotikas lietošanu pneimonijas ārstēšanā. Tomēr Latvijā šī problēma vismaz pagaidām nav aktuāla, kaut arī doksaciklīns tiek plaši lietots. Attiecībā uz atipisku pneimoniju ārstēšanu dažas vadlīnijas uzskata, ka doksaciklīns ir pat iedarbīgāks nekā makrolīdu grupas medikamenti un ir jālieto situācijās, kad tie nav bijuši efektīvi. Attiecībā uz rezistences selekcijas spiedienu abas antibiotiku grupas uzskata par līdzvērtīgām. Līdz ar to es neuzskatu, ka būtu kāds nopietns pamatojums lēto, vienreiz dienā lietojamo doksaciklīnu elpošanas infekcijas gadījumā nomainīt pret klaritromicīnu vai azitromicīnu.

Jāatceras, ka doksaciklīnu nedrīkst nozīmēt bērniem.

Furagīna, nitrofurantoīna atvasinājumi vai ciprofloksacīns urīnceļu infekcijas ārstēšanai

Ciprofloksacīns un citas fluorhinolonu grupas antibiotikas ir zināmas kā vienas no spēcīgākajām rezistences selekcijas spiediena veicinātājām. Tāpēc to lietošana būtu maksimāli jāierobežo.

Furagīna vai nitrofurantoīna atvasinājumi ir ļoti efektīvi nekomplicētas urīnceļu infekcijas ārstēšanā, kā arī tiem ir salīdzinoši šaurs darbības spektrs un ļoti zemi rezistences rādītāji. Tāpēc tiem būtu jādod priekšroka šajā indikācijā, rezervējot ciprofloksacīnu tikai komplicētas urīnceļu infekcijas vai arī bakteriāla prostatīta ārstēšanā, kur tam ir nenoliedzamas priekšrocības.

Kopsavilkums

Nesakarīga un nevajadzīga antibiotiku lietošana ir novedusi pie tā, ka pēdējo piecu gadu laikā visā pasaulē katastrofāli strauji pieaug mikroorganismu rezistence. Ir pieradīts, ka dažādām antibiotiku grupām rezistences selekcijas potenciāls ir atšķirīgs. Īpaši būtu jāizvairās no trešās paaudzes cefalosporīnu un fluorhinolonu grupas antibiotiku nevajadzīgas lietošanas. Plaša spektra antibiotikas tiek lietotas aizvien biežāk, un tam nav nopietna pamatojuma, jo ambulatoro infekciju izraisošo patogēnu rezistences situācija Latvijā pagaidām vēl ir viena no labākajām pasaulē.

Biežākās sadzīvē iegūtās infekcijas parasti izraisa neliels skaits mikroorganismu, kuriem viegli var piemeklēt šaura spektra antibiotikas. Antibiotikas izvēle ir subjektīvs un individuāls process neatkarīgi no vadlīniju pieejamības. Izvēloties medikamentu, jāņem vērā gan biežākais iespējamais slimības izraisītājs, gan antibiotikas cena, gan arī tas, kā šī antibiotika sekmēs rezistences attīstību.

Ja vien iespējams, pēc iespējas vairāk būtu jālieto šaura spektra antibiotikas. Šajā rakstā autors pauž savu subjektīvo viedokli, kas daļēji balstīts Latvijā veiktos antibiotiku patēriņa un rezistences pētījumos.

Literatūra

  1. European Surveillance of Antibiotic Consumption (ESAC) www.esac.ua.ac.be/
  2. The European Antibiotic Resistance Surveillance System (EARSS) www.rivm.nl/earss/
  3. Antibiotiku patēriņa un rezistences pētījumi Latvija www.abresistance.lv
  4. Valsts zāļu patēriņa statistika www.vza.gov.lv/
  5. Swedish strategic programme against antimicrobial resistance (STRAMA) en.strama.se/
  6. Dutch Working Party on Antibiotic Policy (SWAB) www.swab.nl/swab/swabcms.nsf/showfs/foreign
Raksts žurnālā