Malnutrīcija un sarkopēnija hronisku aknu slimību gadījumā

Rakstā apkopota malnutrīcijas prak­tiskā ambulatori un stacionārā īstenojamā pieeja: skrīnings, objektivizēšana, fizisko aktivitāšu un uztura rekomendācijas, kur svarīga nozīme ir pietiekamam olbaltumvielu daudzumam (bez nopietnas ierobežošanas pat encefalopātijas gadījumā), biežas ēdienreizes, vēlā vakara uzkoda, kā arī papilduzturs — papildus enerģijas un olbaltumvielu uzņemšana līdzās parastajai ēšanai.

Kāpēc malnutrīciju svarīgi novērtēt?

Pastāv cieša saistība starp aknu slimību smagumu un malnutrīcijas pakāpi. Malnutrīcija bieži praksē netiek pietiekami nozīmīgi izvērtēta vai dažkārt vispār netiek diagnosticēta, jo ķermeņa masa nav uzticams rādītājs (hroniskam aknu slimību pacientam var būt šķidruma aizture un/vai aptaukošanās, kā arī samazināta muskuļu masa). Cirozes gadījumā aknu glikogēna rezerves ir ierobežotas; jau īsa badošanās (piemēram, nakts periods vai izmeklējumu dēļ) novirza vielmaiņas procesus uz tauku un proteīnu oksidāciju, veicinot negatīvu slāpekļa balansu un muskuļu katabolismu.

Tādēļ uztura korekcijas taktika nav vienkārši papildu komponents, bet gan nozīmīga aknu slimību pacientu terapijas sastāvdaļa, kas var uzlabot prognozi.

Svarīgākie punkti, domājot par sarkopēniju aknu slimību pacientiem

• Vienmēr izvērtēt un domāt par sarkopē­niju — arī pacientam ar normālu ĶMI vai pat aptaukošanos.
• Encefalopātijas gadījumā neierobežot olbaltumvielas uzturā; drīzāk izvēlēties augu/piena proteīnu un rekomendēt dalītu to uzņemšanu.
• Organizēt ēdienreizes ik pēc 3—4 stundām dienas laikā + obligāta vēlā vakara uzkoda.
• Stacionārā — agrīna perorāla/enterāla
• papildbarošana, ja pacients nespēj uzņemt vajadzīgo kaloriju/proteīna apjomu.
• Novērtēt muskuļu spēku un funkciju — tas prognozē iznākumus labāk nekā svars vien.

Definīcijas, klīniskās pazīmes

Malnutrīcija ir klīnisks stāvoklis, kad pacienta organisms saņem vai uzsūc par maz enerģijas un/vai uzturvielu (vai arī vajadzības ir būtiski paaugstinātas), kā rezultātā rodas mērāmas izmaiņas ķermeņa sastāvā (bieži — muskuļu masas zudums), samazinās fiziskās funkcijas un atveseļošanās spējas, pieaug komplikāciju un mirstības risks.

Galvenie simptomi ir svara zudums, nogurums, novājināta imunitāte, bet bērniem — arī augšanas aizture. Cēloņi ir neveselīgs vai nepietiekams uzturs, nabadzība, trūcīgums vai esošas veselības problēmas. Vislielākais risks malnutrīcijas attīstībai ir bērniem un vecāka gadagājuma cilvēkiem. Malnutrīcija pasliktina gandrīz jebkuras slimības iznākumus. Aknu slimību kontekstā malnutrīcija visbiežāk nozīmē kaloriju/olbaltumvielu deficītu, kas noved pie ķermeņa izmaiņām — īpaši muskuļu masas zuduma (sarkopēnijas) un funkcionāla vājuma (frailty). Malnutrīcija var izpausties arī kā atsevišķu mikrouzturvielu deficīts (piemēram, cinks, varš, kalcijs un citi) ar funkcionālām sekām.

Praktiskā darbā svarīgi atcerēties, ka ķermeņa masa un ķermeņa masas indekss (ĶMI) var būt maldinoši, jo svara zudumu var maskēt šķidruma aizture (ascīts/tūska) vai sarkopēniska aptaukošanās. 

Malnutrīcijas noteikšana praksē (ātrais skrīnings)

• Svara izmaiņas: negribēts/neplānots svara zudums; interpretēt piesardzīgi, ja ir ascīts un/vai tūska.
• Uztura uzņemšana: jautāt par uzņemto apjomu pēdējās 3—7 dienās (piemēram, < 75 % no ierastā vairākas dienas — riska signāls).
• Simptomi, kas traucē ēst: ātra sāta sajūta, slikta dūša, meteorisms/ascīts, caureja.
• Mikrouzturvielu deficīta pazīmes, piemēram, cinka deficīta gadījumā rodas garšas izmaiņas, slikta apetīte; tas biežāk veidojas cukura diabēta, alkohola lietošanas un diurētiķu terapijas gadījumos.
• Funkcija: pacients kļūst lēnāks/vājāks — bieži norāda uz muskuļu zudumu arī bez redzama svara krituma.

Sarkopēnija ir klīniski nozīmīgākais malnutrīcijas fenotips aknu slimniekiem — zema muskuļu masa un/vai muskuļu spēks. Tā ir kritiska malnutrīcijas pazīme, un lielā mērā tieši muskuļu zudums nosaka sliktākus iznākumus (hospitalizācijas, komplikācijas, mirstība). Sarkopēnijas pamatā ir muskuļu olbaltumvielu (aktīns, miozīns, tropomiozīns, troponīns un citas) samazināta sintēze aknu mazspējas dēļ un palielināta muskuļu noārdīšanās, ko hroniskas aknu slimības gadījumā veicina “paātrināta badošanās”, hiperamonēmija, aminoskābju deficīts, iekaisums, alkohols un mazkustība.

Sarkopēnijas noteikšana praksē

Skrīninga jautājumi — SARC–F (5 jautājumi, skat. 1. tabulu): spēks, staigāšana, piecelšanās, kāpnes, kritieni. 

• Rokas satvēriena spēks (ar dinamometra palīdzību) — vienkāršs objektīvs tests; samazinājums bieži ir agrīns signāls. 
• Muskuļu funkcija un spēks: gaitas ātrums (4 metri), 5× piecelšanās tests, 6 minūšu iešanas tests, SPPB (short physical performance battery) — standartizēts funkcionālo testu kopums apakšējo ekstremitāšu spēka, līdzsvara un mobilitātes novērtēšanai; noder, ja nav iespējas mērīt muskuļu masu.
• Muskuļu masa: CT kvantifikācija (var izmantot iepriekš veiktu CT; interpretācija jāpielāgo), alternatīvi DXA/BIA (dual-energy X-ray absorptiometry / bioelectrical impedance analysis) — šķidruma aiztures gadījumā inter­pretēt piesardzīgi.
• Situācijas, kas maskē sarkopēniju: normāls vai augsts ĶMI (sarkopēniska aptaukošanās), kā arī ascīts.

Kaheksija (atšķirībā no malnutrīcijas un sarkopēnijas) nav vienkārši “nepietiekams uzturs”. Tā ir komplekss vielmaiņas un iekaisuma sindroms, ko izraisa hroniska slimība (visbiežāk onkoloģija, HSM, HOPS, HNS un citas) un kam raksturīgs negribēts svara zudums (īpaši muskuļu masas zudums), sistēmisks  iekaisums un katabolisms, samazināta apetīte un/vai enerģijas uzņemšana, funkcionāla pasliktināšanās. Kaheksija ir neatgriezeniska tikai ar uzturu vien (nepieciešams ārstēt pamatslimību).

Patoģenēze

Hronisku aknu slimību / cirozes gadījumā pamatā veidojas disbalanss starp muskuļu olbaltumvielu sintēzi un proteolīzi. Šiem pacientiem raksturīga “paātrināta badošanās” — organisms jau pēc īsas neēšanas pauzes (piemēram, nakts laikā) pāriet uz vielmaiņu, kas līdzinās ilgākam badošanās procesam. Samazināto glikogēna rezervju dēļ aknas ātrāk iztukšo “ātro” glikozes krājumu, tāpēc agrīni aktivējas katabolisms un glikoneoģenēze, kuras nodrošināšanai tiek izmantotas arī aminoskābes no muskuļu olbaltumvielām. 

Insulīna rezistence, hronisks iekaisums un anabolisko faktoru (IGF–1, testosterons) samazināšanās pastiprina muskuļu zudumu. Aknu mazspējas gadījumā veidojas hiperamonēmija: amonjaks veicina kataboliskos procesus un aktivē miostatīnu, kavējot mioģenēzi/anabolismu. 

Cirozes pacientiem raksturīga slikta apetīte un agrīna sāta sajūta ascīta dēļ, malabsorbcija/disbioze, barošanas pārtraukumi izmeklējumu dēļ vai alkohola lietošana. Līdz ar to viņi mazāk ēd, mazāk uzņem olbaltumvielas ar uzturu.

Prak­tiski tas izskaidro, kāpēc šādiem pacientiem ir svarīgi nepieļaut ilgstošas pauzes bez ēšanas un nodrošināt pietiekamu enerģijas un olbaltumvielu uzņemšanu, tajā skaitā vēlo vakara uzkodu.

Skrīnings un diagnostika: ko reāli darīt kabinetā un nodaļā

ACG (American College of Gastroenterology) vadlīnijās uzsvērts, ka visiem pacientiem ar cirozi jānovērtē muskuļu vājums un/vai sarkopēnija ar atbil­stošiem testiem, lai varētu sastādīt uztura plānu. Izmantojamo testu izvēle atkarīga no pieejamības, ascīta/tūsku esamības un tā, vai pacientam jau veikta vēdera dobuma CT (bieži — HCC aizdomu gadījumā). Parasti ērta ir divpakāpju pieeja: ātrais skrīnings un objektīva apstiprināšana / kvantifikācija (2. tabula).

1. solis — skrīnings

• SARC–F anketa — piemērota arī ambulatori.
• Klīniskās pazīmes: neizskaidrojama nogurdināmība, lēna gaita, recidivējošas infekcijas, biežas hospitalizācijas, slikta brūču dzīšana.
• Uztura uzņemšana: slikta dūša, slikta apetīte, garšas/smaržas izmaiņas, caureja/malabsorbcija, bieža badošanās procedūru dēļ.

2. solis — objektivizēšana

• Muskuļu spēks: rokas satvēriena spēks — ātrs, lēns, prognostiski nozīmīgs.
• Funkcija: 6 minūšu iešanas tests (6MWT), SPPB, gaitas ātrums; transplantācijas kandidātiem 6MWT < 250 m saistīts ar augstāku mirstību.
• Muskuļu masa: CT griezums L3 līmenī ar skeleta muskuļu indeksu (SMI) — sliekšņi pacientiem ar hronisku aknu slimību: SMI < 50 cm²/m² vīriešiem un < 39 cm²/m² sievietēm.
• Alternatīvas: DEXA, BIA, ultrasonogrāfija; antropometrija un albumīna līmenis — ierobežoti uzticami (ascīta, tūsku, aknu sintēzes traucējumu dēļ).

Uztura mērķi 

Galvenais princips: nodrošināt pietie­kamu enerģijas un proteīna uzņemšanu, vienlaikus mazinot badošanās intervālus. Kompensētai cirozei 25—35 kcal/kg un proteīns 1,2—1,5 g/kg/dienā; dekompensētai cirozei 35—40 kcal/kg un proteīns 1,5—2 g/kg/dienā (3. tabula). Nespēja sasniegt mērķus (īpaši stacionārā) ir indikācija agrīnai perorālai/enterālai papildbarošanai.

Vēlā vakara uzkoda: kā to īstenot praksē

Vēlās vakara uzkodas mērķis ir saīsināt nakts badošanās intervālu, kad cirozes pacientam pastiprinās olbaltumvielu katabolisms. Praktiski: uzkoda starp pulksten 21.00 un 23.00, vēlams kombinēt ogļhidrātus ar olbaltumvielām.

Piemēram, biezpiens/jogurts + augļi, pilngraudu maize ar humusu, olbaltumvielu dzēriens, produkti, kas satur neaizvietojamās aminoskābes. Piesardzīgi, ja ir izteikti GERS simptomi un cukura diabēta gadījumā (pielāgot ogļhidrātu saturu/daudzumu).

Papilduzturs 

Papilduzturs ir papildus enerģijas un olbaltumvielu uzņemšana līdzās parastajai ēšanai, visbiežāk ar speciāliem uztura dzērieniem un/vai mērķtiecīgām uzkodām, lai apturētu svara un muskuļu masas zudumu cirozes gadījumā.

Tie nav vitamīni. Tas ir pilnvērtīgs uzturs ar kalorijām un olbaltumvielām. Mērķis — spēks un muskuļi. Cirozes gadījumā organisms ātrāk iztērē rezerves un sāk noārdīt muskuļus. Tāpēc pievieno 1—2 uztura porcijas dienā starp ēdienreizēm, lai ķermenim būtu, no kā atjaunoties.

Papilduzturu ikdienā var iedalīt 3 līmeņos.

1. Uztura dzērieni:
   • 1—2 pudelītes dienā (vai pēc nepieciešamības) starp ēdienreizēm;
   • svarīgi — nevis ēdiena vietā, bet kā papildporcija;
   • ja vienā reizē grūti — dzer mazām porcijām (piemēram, ½ pudelītes 2 reizes).
2. Olbaltumvielu papildināšana pie ēdiena:
   • brokastīs: biezpiens/jogurts + rieksti, ola, siers;
   • pusdienās: zupai klāt gaļa/zivs/pākšaugi vai papildus ola;
   • vakariņās: zivs/putna gaļa + piedevas;
   • uzkodās: kefīrs, grieķu jogurts, biezpiens, siera šķēle, humuss.
3. Vēlā vakara uzkoda (īpaši svarīgi cirozē).

Olbaltumvielas un aknu encefalopātija: mīts par proteīna aizliegumu

Agrāk aknu encefalopātijas gadījumā tika rekomendēta bezolbaltumvielu diēta — uz laiku pilnībā izslēgt olbaltumvielu produktus uzturā, jo encefalopātiju saistīja tikai ar amonjaku — zarnās sašķeltās olbaltumvielas rada slāpekļa vielmaiņas produktus, arī amonjaku, kas nonāk asinīs un izraisa encefalopātiju, jo aknu mazspējas dēļ nenotiek amonjaka detoksificēšana. Tolaik vēl nebija iespējas ārstēt encefalopātiju ar citiem medikamentiem (laktuloze, rifaksimīns), kā arī nebija izpratnes par malnutrīcijas un sarkopēnijas prognostisko nozīmi aknu slimību gadījumā.

Šobrīd ir zināms, ka proteīna ierobežošana aknu encefalopātijas gadījumā var pasliktināt sarkopēniju un līdz ar to arī amonjaka “buferēšanu”, jo skeleta muskuļi piedalās amonjaka detoksikācijā. Tāpēc ACG iesaka proteīnu neierobežot arī dekompensētas cirozes un encefalopātijas gadījumā. Ja pacientam sliktāk panesams dzīvnieku proteīns, praktiska alternatīva ir augu un piena proteīns, dalot uzņemšanu mazās porcijās.

Mikroelementi un vitamīni

Malnutrīcija var izpausties arī kā izolēts kāda mikroelementa vai vitamīna deficīts. Iemesli var būt gan samazināta uzņemšana vai uzsūkšanās, gan pastiprināta izvade. Turpmāk 4. tabulā apkopoti biežāko mikroelementu vai vitamīnu izraisītās komplikācijas.

Diagnostikā izmanto laboratorās metodes konkrēta mikroelementa vai vitamīna līmeņa noteikšanai asinīs. Trūkstošos mikroelementus un vitamīnus vislabāk uzņemt ar pārtiku. Ja tas nav iespējams, izmantot medikamentozu substitūciju.

Uztura bagātinātāji netiek rekomendēti to potenciālās aknu toksicitātes dēļ.

Stacionāra situācijas: praktiski soļi pa dienām

Hospitalizēts pacients ar cirozi bieži zaudē kalorijas un proteīnu ne tikai nepietiekamas ēdienkartes dēļ, bet organizatorisku iemeslu dēļ: atkārtoti badošanās periodi izmeklējumiem, slikta dūša / encefalopātija, nespēja patstāvīgi paēst, kā arī nepietiekama proteīna koncentrācija parastajā uzturā. ACG iesaka agrīnu perorālu vai enterālu papildbarošanu. 

Praktiskā pieeja stacionārā

• 1. dienā: fiksēt reālo ēdiena uzņem­šanu (24 h uzskaite), noteikt mērķus pēc “sausā svara”, izvērtēt disfāgiju un aspirācijas risku.
• 1.—2. dienā: ja pacients uzņem < 75 % no plānotā vai ir augsts malnutrīcijas risks (Child‑Pugh B/C, infekcija, gastrointestināla asiņošana, alkohola hepatīts) — pievieno perorālu augsta satura proteīna papildproduktu.
• 2.—3. dienā: ja per os mērķi nesasniedzami — izvērtē enterālu barošanu caur nazogastrālo zondi, jo enterālais ceļš noteikti ir priekšrocība, tas palīdz nodrošināt zarnu barjeru.
• paralēli: samazināt badošanās/neēšanas laikus; plānot procedūras tā, lai pacientam būtu iespēja paēst tūlīt pēc tām; nodrošināt uzkodu vēlu vakarā.

Fiziskā aktivitāte un rehabilitācija

Mērķis ir kombinēt aerobu slodzi ar muskuļu rezistences treniņiem, ja nav kontrindikāciju. Pacientam ar aknu cirozi ieteikumi jāformulē vienkārši, precīzi un izmērāmi (kā recepti):

• 2—3 reizes nedēļā vieglas–mērenas rezistences vingrinājumi (piemēram, piecelšanās no krēsla, gumijas lentes iestiepšana, viegli svari), atkārtot  8—12 reizes, 1—3 piegājieni.
• Katru dienu pastaiga vai līdzvērtīga aeroba aktivitāte (mērķis — sarunu temps). Sāk ar 10—15 minūtēm un slodzi pakāpeniski palielina.
• Mērīt progresu: gaitas ātrums, 6 minūšu iešanas tests, ikdienas soļu skaits.
• Rehabilitologa/fizioterapeita iesaiste pacientiem ar muskuļu vājumu — pēc dekompensācijas epizodes vai pirms transplantācijas.

Ārstēšanas efektivitātes izvērtēšana

Ieviešot izmaiņas uzturā un fiziskajās aktivitātēs, parasti efekts uz muskuļu masu nav redzams divu nedēļu laikā, un izvērtēšanai nepieciešami 3—6 mēneši. 

Ieteikumi efektivitātes novērtēšanai

• Funkcionāli: rokas satvēriena spēkam (HGS), 6 minūšu iešanas testam (6MWT), apakšējo ekstremitāšu funkcijas izvērtējumam (SPPB) — atkārto ik 3—6 mēnešus vai pēc būtiskām klīniskām izmaiņām.
• Uztura uzņemšanai: 24 stundu uztura uzskaite vai dietologa novērtējums.
• Klīniskie iznākumi: infekciju biežums, hospitalizācijas, encefalopātijas epizožu skaits, ascīta dinamika.
• DT muskuļu indeksa izvērtēšana ir lietderīga, ja DT tiek veikts klīnisku indikāciju dēļ (piemēram, aizdomas par HCC).

Ieteikumi īsumā

Amerikas Gastroenterologu asociācijas (ACG) 2025. gada vadlīnijas piedāvā deviņus ieteikumus ikdienas darbam pacientiem ar hroniskām aknu slimībām.

1. Stacionārā aknu cirozes pacientiem: agrīni sākt perorālu vai enterālu uztura papildterapiju, ja pacients nespēj uzņemt vajadzīgo proteīna/kaloriju daudzumu.
2. Aknu cirozes vai alkohola hepatīta gadījumā: nodrošināt uztura papildterapiju (īpaši, ja uztura uzņemšana nav pietiekama).
3. E vitamīns (dabīgais α–tokoferols 800 SV/d) ir apsverams pieaugušiem pacientiem ar biopsijā pierādītu MASH bez cirozes un bez cukura diabēta.
4. Kafiju rekomendēt ≥ 2 tases dienā, jo tā var samazināt fibrozes progresijas un aknu vēža risku.
5. Cirozes pacientiem ar ascītu un diurētiķu terapiju: nav pietiekami daudz pierādījumu, lai visiem stingri ierobežotu nātriju uzturā; svarīga individuāla izvērtēšana.
6. Neierobežot olbaltumvielas uzturā dekompensētas aknu cirozes un aknu encefalopātijas gadījumā.
7. Aknu encefalopātijas gadījumā rekomendē izvēlēties augu valsts olbaltumvielas.
8. Aknu cirozes un encefalopātijas gadījumā papildus standarta terapijai rekomendē uzņemt produktus, kas satur neaizvietojamās aminoskābes (BCAA, branch chain amino acids) — biezpiens, jogurts, rieksti, sēklas, olas, zivs, vista, tofu, lēcas, sojas produkti.
9. Stingra rekomendācija — vēlā vakara uzkoda cirozes pacientiem — uzlabo ĶMI, muskuļu masu, samazina ascīta un encefalopātijas risku.

Noslēgumā

Malnutrīcija un sarkopēnija ir prognozi pasliktinoši, bet bieži koriģējami faktori hronisku aknu slimību gadījumā. Sistemātiska diagnosticēšana un vienkāršas intervences (pietiekams olbaltumvielu saturs uzturā, biežas ēdienreizes, vēlā vakara uzkoda, nepieciešamības gadījumā agrīna papildbarošana stacionārā un fiziska aktivitāte) ir īstenojamas ikdienas praksē un var uzlabot pacientu funkcionālo statusu un klīniskos iznākumus.