Neauglības paciente ģimenes ārsta praksē

Neauglību definē kā pāra nespēju ieņemt bērnu pēc 12 mēnešus ilgas regulāras (1—2 × nedēļā) dzimumdzīves, neizmantojot kontracepciju, sievietēm, kas jaunākas par 35 gadiem, un pēc sešus mēnešus ilgas regulāras dzimumdzīves, neizmantojot kontracepciju, sievietēm, kas vecākas par 35 gadiem.

Tiek izdalīta primāra neauglība (sievietes, kurām grūtniecība iepriekš nav bijusi un kuras atbilst iepriekš definētiem kritērijiem) un sekundāra neauglība — sievietes, kuras nespēj iznēsāt grūtniecību pēc grūtniecības anamnēzē. Šajā kategorijā tiek klasificētas sievietes ar spontāniem abortiem un arī fetus mortus. [1; 2]

Pasaules mainīgajā ritējumā pagātnes patiesības ir novecojušas, tāpēc laiks jaunam skatījumam uz mums visiem labi zināmām lietām. Sāksim ar dažiem zinātniskiem faktiem. Lielākā daļa grūtniecību (80 %) pārim iestājas pirmo sešu menstruālo ciklu laikā neizsargājoties, pirmajos 12 mēnešos apmēram 85 % iestāsies grūtniecība. Auglīgais intervāls katrā menstruālajā ciklā ir aptuveni sešas dienas un ietver piecas dienas pirms ovulācijas plus ovulācijas dienu. Optimāls dzimumaktu biežums ir 2—3 × nedēļā, jo pie šāda abstinences intervāla veidojas optimāla spermas kvalitāte, ilgāki intervāli saistīti ar zemākiem grūtniecības iestāšanās rādītājiem.

Arī vecums ir būtisks auglības faktors.

Sievietes 30 gadu vecumā ir par ~ 40 % mazāk auglīgas nekā sievietes 20 gadu vecumā, savukārt vīriešiem auglību negatīvi ietekmē vecums virs 50 gadiem. [3]

Sarunās ar kolēģiem valda neskaidri uzskati par neauglības izplatību. Ir dati, ka tā pieaug, savukārt citi avoti apgalvo, ka tā nemainās. Šobrīd jaunās meta–analīzēs ar vairāk nekā 100 pētījumiem, kuri veikti 20 gadu laikā, dati ir neskaidri tieši definīciju atšķirību un datu kvalitātes un metodoloģiskās pieejas dēļ. Pētījumu dati, kas ietver visus PVO reģionus (Amerikas, Āfrikas, Dienvidaustrumāzijas, Eiropas, Vidusjūras austrumu reģionu un Klusā okeāna rietumu reģionus), raksturo neauglības izplatību 17,5—12,6 % visās vecumgrupās. [4; 5]

Tikai 50 % no neauglīgiem pāriem meklē medicīnisku palīdzību, otra daļa palīdzību nemeklē dažādu iemeslu dēļ (kauns, bailes, aizspriedumi, reliģiska pārliecība). To cilvēku īpatsvars, kuri faktiski saņem aprūpi, ir ievērojami mazāks — 22,4 %. Pēc šiem aprēķiniem un pašreizējā pasaules iedzīvotāju skaita šobrīd neauglīgas ir 72,4 miljoni sieviešu, no kurām medicīnisko palīdzību neauglības jomā meklē 40,5 miljoni. [6]

Visvieglāk apzināt šos pacientus var ģimenes ārsts, kas šos pārus pazīst, — iedrošināt meklēt palīdzību.

Neauglības izmeklēšanas indikācijas un cēloņi

Neauglības novērtēšanu un pacientu atlasi var veikt gan primārās aprūpes speciālisti, gan ginekologi. Lai gan neauglības novērtēšanu var sākt mazāk pieredzējis pakalpojumu sniedzējs, pāriem ar izmaiņām izmeklējumu rezultātos ir maksimāli ātri jānokļūst pie reproduktologa.

Indikācijas neauglības izmeklēšanai:

1. ja neizsargājoties grūtniecība nav iestājusies 12 mēnešu laikā — ar nosacījumu, ka ir regulāra dzimumdzīve (dzimumakta biežums 1—2 × nedēļā), sievietēm, kas jaunākas par 35 gadiem un bez neauglības riska faktoriem;
2. ja neizsargājoties grūtniecība nav iestājusies sešu mēnešu laikā — ar nosacījumu, ka ir regulāra dzimumdzīve (dzimumakta biežums 1—2 × nedēļā), 35—40 gadus vecām sievietēm;
3. sākt izmeklēšanu nekavējoties, lai gan grūtniecība nav iestājusies mazāk kā sešu mēnešu laikā neizsargājoties un ar nosacījumu, ka ir regulāra dzimumdzīve (dzimumakta biežums 1—2 × nedēļā) šādās situācijās:

• vecums virs 40 gadiem sievietei,
• oligo–/amenoreja,
• anamnēzē ķīmijterapija/staru terapija vai progresējošas stadijas endometrioze,
• zināms vai iespējams olvadu bojājums,
• partnerim anamnēzē ir cirkšņa vai sēklinieku ķirurģiska ārstēšana, pieaugušo cūciņas, impotence vai cita seksuāla disfunkcija, ķīmijterapija un/vai apstarošana, anamnēzē ir subfertilitāte ar citu partneri. [3]

Ir arī zināms, ka neauglība rodas kā sievietes, tā vīrieša veselības traucējumu dēļ. Neauglības cēloņus PVO iedala četrās lielās grupās, pie kurām pieder:

• sieviešu faktora neauglība — 35 %, 
• vīriešu faktora neauglība — 15 %,
• vīriešu un sieviešu neauglība — 35 % neauglīgu pāru,
• vidēji 15 % pāru neizdodas identificēt neauglības cēloņus. 

Tālākās diagnostikas laikā neauglības cēloņus var klasificēt sīkāk: vīrieša faktors (hipogonādisms, posttestikulāri defekti) — 26 %, ovulatora disfunkcija — 21 %, olvadu defekti — 14 %, endometrioze — 6 %, dzimumakta problēmas — 6 %, cervikālie faktori — 3 %, nezināmi faktori — 28 %, dzemdes faktori 2—5 %. Jāatzīmē, ka iepriekš minētajā pētījumā, saskaitot visus neauglības cēloņus kopā, sanāk vairāk nekā 100 %, jo dažiem pāriem bija vairāk nekā viena problēma. [7]

Kas ir pamata lietas, ar ko mēs sākam izmeklēt neauglīgu pāri?

Primārās aprūpes speciālists var efektīvi iesaistīties neauglīgā pāra izmeklēšanā, palīdzot ietaupīt laiku un nosūtīt pāri jau ar pamata izmeklējumiem.

1. Partnerei var veikt hormonogrammu cikla 3.—5. dienā: izmeklējums palīdz atklāt anovulatorus traucējumus, izmeklējuma komplektā ietilpst sievišķie hormoni (FSH, LH, estradiols), androgēni, prolaktīns un vairogdziedzera hormoni TSH, brīvais T4. Vislabāk šos izmeklējumus veikt rīta stundā. Papildus var veikt arī ovulācijas apstiprināšanas pārbaudes — ovulāciju var pierādīt vairākos veidos, piemēram, progesterona noteikšana cikla 20.—22. dienā (> 3 ng/ml = 9,54 nmol/l).
2. Partnerim jārekomendē veikt spermogrammu sertificētā spermogrammas laboratorijā. Izmeklējot pāri, būtiski iesaistīt vīrieti un primāri veikt spermogrammu, tikai tad pievērsties partneres izmeklēšanai.

Jāatceras, ka spermogramma ir izmeklējumu stūrakmens, kas pārim var aiztaupīt daudz nevajadzīgu izmeklējumu un nezaudēt laiku. Tas samazina daudzus nevajadzīgus un invazīvus izmeklējumus partnerei, ja dabiska grūtniecības iestāšanās iespēja ir apšaubāma.

Ja spermogramma ir neapmierinoša, diemžēl olvadu caurlaidības pārbaudes nav lietderīgas. Bez standarta analīzēm dažās sertificētās laboratorijās var veikt specializētas analīzes: spermatozoīdu nobrieduma testu un DNS fragmentācijas testu. Spermas paraugs jāsavāc pēc 2—7 dienas ilgas atturēšanās un jāiesniedz laboratorijā stundas laikā pēc savākšanas. 

Pie jomas speciālistiem (reproduktologiem) tiks veikti vēl vairāki izmeklējumi.

• Ginekoloģiskā apskate partnerei un mazā iegurņa sonogrāfija, kur ļoti svarīgi apskatīt olnīcu rezervi un dzemdes dobumu (polipi, miomas un to lokalizācija).
• Rūpīgi tiks ievākta anamnēze abiem partneriem, īpašu uzmanību pievēršot neauglības ilgumam, menstruālajam ciklam, vēdera dobuma un mazā iegurņa operāciju anamnēzei, seksuāli transmisīvo slimību vēsturei un ģimenes ģenētiskai anamnēzei. Vēl ir svarīgi saprast dzemdību anamnēzi un jautāt par seksuālajām disfunkcijām.
• Spermas analīzes izmaiņu gadījumā urologa—androloga konsultācija un tālākie izmeklējumi pēc nepieciešamības.
• Speciālists veiks arī ovulācijas apstiprināšanas pārbaudes — ja būs nepieciešams, tad ar ovulācijas novērošanu sonogrāfijā (dominantais folikuls → corpus luteum).
• Olvadu caurlaidības izmeklējumus korekti veikt tikai un vienīgi tad, kad ir apstiprināta adekvāta spermogramma partnerim. Olvadu caurlaidība lielākoties rekomendēta < 35 gadus vecām pacientēm, vecākām pacientēm ar neauglību izmeklējums ir diskutabls. Sākotnējā diagnostika tiek veikta ar histerosalpingogrāfiju vai histerosalpingosonogrāfiju (konservatīvas metodes). Abas metodes visos pētījumos ir vienlīdz precīzas un efektīvas, tāpēc testa izvēli nosaka pieejamība. Svarīga ir pacientu atlase, šos izmeklējumus kā pirmās izvēles metodi rekomendē tikai un vienīgi tad, ja ir izslēgts vīrieša neauglības faktors, pacientam nav bijušas operatīvas iejaukšanās vēdera dobumā vai mazajā iegurnī, nav datu par STS anamnēzē un nav aizdomu par endometriozi. Konservatīvās metodes šiem pacientiem ir visai neprecīzas ar viltus pozitīviem un viltus negatīviem rezultātiem, tāpēc tiem primāri jāveic laparoskopiskā diagnostika. Ja ir izmainīta olvadu caurlaidība konservatīvajās metodēs (ar pareizu pacientu atlasi), tad tiek veikta laparoskopiska diagnostika. [14]

Uzlabot auglību — rekomendācijas pāriem

Kādas rekomendācijas var sniegt primārās aprūpes speciālists, lai uzlabotu auglību pāriem, kas plāno grūtniecību, taču vēl neatbilst neauglīgā pāra definīcijai? 

Augot pacientu informētībai par faktoriem, kas ietekmē auglību, nevar nerunāt par uzvedības un vides faktoriem, par uzturu, par kaitīgo ieradumu un ķermeņa masas ietekmi. 

Uzturs

Spriežot pēc pētījumu datiem, veģetāra diēta auglību neietekmē. Diēta ar zemu tauku saturu un ar vitamīniem vai antioksidantiem bagātināta diēta auglību var uzlabot. Jāatceras, ka nediagnosticēta/neārstēta celiakija var izraisīt sieviešu vai vīriešu subfertilitāti, kas izzūd, ievērojot glutēnu nesaturošu diētu.

Interesanti ir dati no kohortas pētījuma par 18 000 sieviešu, kas plānoja grūtniecību: ir norādes uz “auglības diētu”, kas ietver augstāku mononepiesātināto un transtauku attiecību, augstu olbaltumvielu procentuālo daudzumu no augu (nevis dzīvnieku) avotiem, zema glikēmiskā indeksa ogļhidrātu, augsta tauku satura piena produktu, kā arī dzelzs un multivitamīnu piedevu lietošanu.

Veselām sievietēm, kuru uzturs atspoguļoja šo sastāvu, pēc šiem kohortas datiem bija ievērojami samazināts ovulācijas traucējumu neauglības risks. Savukārt novērojumu pētījumos par partneriem ziņots par labākiem spermas parametriem vīriešiem ar veselīgiem uztura paradumiem. [8; 9]

Kofeīna patēriņš zem 200 mg dienā neietekmē nedz auglību, nedz arī medicīniskās apaugļošanas rezultātus. [3]

Fiziskā slodze

Sieviešu auglību negatīvi var ietekmēt palielināta fiziskās slodzes intensitāte un ilgums. Šā iemesla dēļ sievietēm ar ĶMI < 25 kg/m², kuras plāno grūtniecību, rekomendēts ierobežot fizisko slodzi līdz mazāk nekā piecām stundām nedēļā, jo pretējā gadījumā ir pierādījumi par ovulācijas traucējumiem šīm sievietēm. 

Smēķēšana 

Sievietes un viņas partnera tabakas lietošana ir saistīta ar neauglību — pat 13 % gadījumu. [10] Novērošanas pētījumi liecina, ka lielu daļu ar smēķēšanu saistītās neauglības var novērst gada laikā pēc smēķēšanas atmešanas. Papildu bažas rada tas, ka smēķētāju neauglību nevar pārvarēt ar asistētām medicīniskās apaugļošanas tehnoloģijām (ART), jo šī procedūra var būt ar daudz zemāku efektivitāti. Mērenam alkohola patēriņam jeb < 2 dzērieniem dienā (1 dzēriens = 10 g etanola) ir minimāla negatīva ietekme uz auglību. [3]

Ķermeņa masa

Runājot par svara nozīmi, ar samazinātu auglību (attēls) saistīts gan liekais svars (ĶMI 25—29,9 kg/m²), gan aptaukošanās (ĶMI ≥ 30 kg/m²). Aptaukošanās bērnībā veicina menstruālā cikla novirzes un neauglību. Liekais svars nav tikai saistīts ar ovulācijas traucējumu neauglību, jo sievietēm ar regulārām ovulācijām un aptaukošanos ir samazināta spontānas grūtniecības iespējamība. Tāpēc sievietēm, kuras vēlas grūtniecību, ir svarīgi sasniegt un uzturēt normālu ķermeņa masu. Lielākā daļa pētījumu par pieaugušajiem ziņo, ka ĶMI virs 27 kg/m² vai zem 17 kg/m² ir saistīts ar pastiprinātu ovulācijas disfunkciju un no tās izrietošu neauglību. [11; 12]

Vēl jāatceras, ka svara samazināšana adipozām sievietēm uzlabo auglību, šī intervence palielina dabisko grūtniecību biežumu, izteikti uzlabo arī medicīniskās apaugļošanas rādītājus un dzīvi dzimušo skaitu. [11; 12]

Kādi pasākumi pārim gaidāmi neauglības klīnikā?

Viss būs atkarīgs no neauglības iemesla un izmeklējumu rezultātiem, tāpēc pāriem ar līdzīgām diagnozēm ārstēšanas algoritms var arī atšķirties.

Piemēram, pāriem ar smagu vīriešu neauglības faktoru noteikti tiks piedāvāta medicīniskā apaugļošana, kas ietvers intracitoplazmatisko spermatozoīda injekciju olšūnā jeb ICSI. Pāriem ar ovulatoru disfunkciju tiks piedāvāti sākotnēji ovulāciju indukcijas cikli. Pāriem ar olvadu faktoru iespējama kā operatīva terapija, tā medicīniska apaugļošana, bet to noteiks olvadu faktora smaguma pakāpe. Neizskaidrojamas neauglības gadījumā parasti sāk ar vienkāršākam metodēm (ovulācijas indukciju), tikai tad izvēlas sarežģītākas (tabula). [7; 17]