Pateicība. Raksts sagatavots Latvijas Zinātnes padomes projekta “Asociācija starp glikozes variabilitāti, zarnu traucējumiem un diabētiskās nefropātijas progresiju 1. tipa cukura diabēta pacientiem” Nr. lzp-2020/1-0138 ietvaros.
Tomēr, ja nepareizi sagatavojas kolonoskopijas izmeklējumam, ir palielināts risks, ka pacientam ar cukura diabētu (CD) attīstīsies komplikācijas, piemēram, hipoglikēmija, diabētiska ketoacidoze un akūts nieru bojājums. Jāņem vērā, ka uztura izmaiņas, ilgstoša badošanās, laksatīvu līdzekļu lietošana un medikamentozo terapijas shēmu modifikācija var veicināt hipoglikēmijas attīstību diabēta pacientam, kas tiek gatavots kolonoskopijai. [5 ] Gatavošanās kolonoskopijai 1. tipa CD pacientiem var būt sarežģīta ne tikai tāpēc, ka jābaidās no hipoglikēmijas, bet arī zarnu motilitātes traucējumu dēļ, ūdens un elektrolītu disbalansa riska dēļ utt. [5 ; 6 ] Tāpēc vērojama tendence, ka pacienti ar 1. tipa CD no kolonoskopijas izmeklējuma izvairās pat tad, ja gastrointestinālie simptomi viņiem ir izteikti.
Lai mazinātu hipoglikēmijas, hiperglikēmijas, ketoacidozes risku un uzlabotu zarnu sagatavošanu pacientam ar CD, jāizstrādā rīcības plāns: diēta, medikamentozā terapija, glikēmijas kontrole un uzraudzība. [7 ]
Šis plāns rūpīgi jāizrunā ar pacientu, lai novērstu gan ar kolonoskopiju saistītās komplikācijas, gan nepamatotas bailes un šaubas.
Diētas principi pirms kolonoskopijas
1. attēls
Slikta zarnas tīrības pakāpe
Kolonoskopijas laikā zarnu satura atsūkšanas iespējas ļoti ierobežo tas, ka pacients uzturā lietojis dažādus sēklas saturošus augļus un dārzeņus (kivi, zemenes, avenes, gurķus, tomātus, arbūzus) un sēklas (magones, linsēklas u.c.), jo tās bieži vien nesagremotas atrodas resnajā zarnā, izmeklējumu padarot sarežģītu vai pat neiespējamu (1. un 2. attēls).
Tāpēc pacientiem tiek rekomendēts apmēram nedēļu pirms procedūras ievērot diētu ar samazinātu šķiedrvielu daudzumu. [8 ; 9 ] Iespējamu zarnu motilitātes traucējumu dēļ diabēta pacientiem šis aspekts jāievēro īpaši rūpīgi.
2. attēls
Teicama zarnas tīrības pakāpe
Aptuveni 5—7 dienas pirms kolonoskopijas ieteicams lietot vieglu uzturu ar samazinātu šķiedrvielu daudzumu:
olbaltumvielas — tvaicēta vai vārīta gaļa/zivis, olas, biezpiens,
nelietot sarkano gaļu,
nedaudz nepiesātināto taukskābju — olīveļļa, avokado, treknas zivis,
“ātrie” ogļhidrāti — baltie rīsi, makaroni, bez mizas vārīti kartupeļi, baltmaize,
mazāk dārzeņu — aptuveni ¼ porcijas, maz augļu (0—1 dienā).
NB! Lietot “ātros” ogļhidrātus un mazāk dārzeņu ieteicams tikai pirms kolonoskopijas, tāda diēta 1. tipa CD pacienta uzturā nav piemērota ilgstoši. [9 ; 10 ]
Uztura piemērs dienu pirms kolonoskopijas izmeklējuma
1. tabula
Ēdienkartes paraugs dienai pirms kolonoskopijas
Atļauts ieturēt vieglas brokastis un vieglas pusdienas (1. tabula), lietojot tikai “baltos produktus”. Pārējās pamata maltītes aizstājamas ar dzērieniem (2. tabula), kas satur ogļhidrātus (ābolu sula, caurspīdīgas limonādes) un proteīnus (buljoni), var sūkāt ledenes vai želejkonfektes, dzert saldu tēju un kafiju bez piena.
Ēdienreizē ieteicams lietot 45 g ogļhidrātu un uzkodās 15—30 g ogļhidrātu.
Jāizvairās no produktiem, kas ir sarkani vai ar sarkanām krāsvielām (piemēram, ķiršu, ogu vai vīnogu aromātu).
Obligāti jāizdzer vismaz 2 litri ūdens, lai nerastos šķidruma trūkums organismā. [11 ]
2. tabula
Caurspīdīgo šķidrumu izvēle dienai pirms kolonoskopijas
Insulīna devas pirms kolonoskopijas
Neatbilstoša insulīna devu izlaišana vai devas samazināšana — īpaši kombinācijā ar mazkaloriju diētu un laksatīvo līdzekļu lietošanu — var izraisīt diabētiskās ketoacidozes attīstību. [7 ; 12 ] Lai samazinātu šo nevēlamo blakusparādību risku, glikozes līmeni asinīs vismaz 70 % no kopējā laika ieteicams uzturēt no 3,9 līdz 10 mmol/l. [13 ]
Ieteikumi insulīna devu adaptācijai 1. tipa CD pacientiem pirms kolonoskopijas
Ierastā īsas darbības insulīna deva jāsamazina par 50 %, tiklīdz sāk lietot sagatavošanās šķidrumus.
Ja nepieciešamo insulīna devu pacients aprēķina pēc ogļhidrātu daudzuma maltītē, tad jāturpina ierastās īsas darbības insulīna devas.
Nekādā gadījumā nedrīkst izlaist garas darbības insulīna injekciju, jo tas ievērojami palielina diabētiskās ketoacidozes risku!
Garas darbības insulīna deva jālieto 80 % apmērā no ierastās devas dienu pirms izmeklējuma (pirms sākta gatavošanās izmeklējumam) un 50 % no ierastās devas procedūras rītā, ja iepriekš:
ir bijušas hipoglikēmijas nakts laikā vai agri no rīta,
ir bijusi hipoglikēmija garos intervālos starp maltītēm,
pēc nelielas uzkodas ar ogļhidrātiem nav bijis nepieciešams lietot īsas darbības insulīnu.
Kad tiek atsāktas ierastās ēdienreizes un ir pietiekama hidratācija, visu insulīnu veidu lietošana jāatsāk parastajās devās un intervālos. [11 ]
Insulīna sūkņu lietošana
3. tabula
Hiperglikēmijas korekcijas shēma
Ierasto vienmomenta (bolus ) devu pirms ēdienreizes samazināt par 50 %, koriģēt hiperglikēmiju (> 10 mmol/l) pēc shēmas (3. tabula).
Bazālā insulīna padeve jāsamazina uz 70—80 %, tiklīdz sāk lietot sagatavošanās šķidrumus. Īpaši svarīgi tas ir, ja iepriekš:
ir bijušas hipoglikēmijas naktīs vai agri no rīta,
ir bijusi hipoglikēmija garos intervālos starp maltītēm,
pēc nelielas uzkodas ar ogļhidrātiem nav bijis nepieciešams lietot īsas darbības insulīnu.
Samazināta bazālā insulīna ievade jāsaglabā līdz izmeklējuma beigām.
Varbūt vajadzēs atvienot insulīna sūkni, ja procedūras laikā jāveic elektrokoagulācija (insulīna sūkņa bojājuma riska dēļ). Pirms manipulācijas rekomendēts pārbaudīt sūkņa lietošanas rokasgrāmatu vai sazināties ar tā ražotāju. Lai mazinātu diabētiskās ketoacidozes risku, insulīna sūkņa atvienošanas ilgumam jābūt mazākam par stundu (sūknis jāatvieno tieši pirms procedūras sākuma). [11 ]
Glikēmijas kontrole
Pacientiem jākontrolē glikozes līmenis pirms visām ēdienreizēm un pirms gulētiešanas iepriekšējā dienā, ik pēc četrām stundām no pulksten 7.00 procedūras dienā, kā arī jebkurā laikā, kad rodas hipoglikēmijas vai hiperglikēmijas simptomi. [14 ]
Bieža kontrole nepieciešama sakarā ar samazinātu uztura uzņemšanu un palielinātu hipoglikēmijas risku, gatavojoties kolonoskopijai. [14 ]
Hipoglikēmija
Hipoglikēmija ir neatliekams stāvoklis, kam raksturīga strauja glikozes līmeņa pazemināšanās asinīs. Neārstēta, pagarināta tā izraisa neatgriezeniskus bojājumus CNS un pat nāvi. Šī ir visbiežākā komplikācija pacientiem ar CD. [15 ; 16 ]
Glikoze ir galvenais enerģijas avots smadzenēm, daļēji nierēm, eritrocītiem, leikocītiem, plaušu un zarnu epitēlijam. Smadzeņu funkcijas ir pilnībā atkarīgas no pastāvīga glikozes līmeņa asinīs, tās patērē 125 mg glikozes minūtē. [17 ]
Ļoti svarīgi, lai cukura diabēta pacienti zinātu hipoglikēmijas pazīmes un simptomus. [1 ] Daži pacienti no hipoglikēmijas baidās tik ļoti, ka priekšlaicīgi pārtrauc nozīmēto medikamentu lietošanu vai lieto tos retāk, nekā norādīts. Tas viss palielina risku hiperglikēmijas attīstībai, savukārt tā var izraisīt dehidratāciju, metabolisku dekompensāciju, osmotisku diurēzi un pat akūtu nieru bojājumu. [8 ; 9 ] Tieši tāpēc tiek uzsvērta glikozes līmeņa kontroles nozīme procedūras periodā.
Hipoglikēmiju ārstēšana
Parādoties hipoglikēmijas simptomiem (glikozes līmenis asinīs zem 4 mmol/l), jāuzņem 1—2 maizes vienības ogļhidrātu, kas ātri uzsūcas asinīs, piemēram, 5—6 glikozes tabletes vai 200 ml saldinātas ābolu sulas; alternatīva — četras tējkarotes cukura. Jāatceras, ka, gatavojoties kolonoskopijai, nav ieteicams uzņemt krāsainus dzērienus, īpaši sarkanā un violetā krāsā, tāpēc hipoglikēmijas ārstēšanai jāizvēlas bezkrāsaini saldinātie dzērieni vai glikozes tabletes. [11 ]
Svarīgi veikt tūlītēju glikēmijas kontroli. Ja glikēmija joprojām < 3,4 mmol/l, jāuzņem vēl viena maizes vienība no iepriekš minētajiem produktiem. Pēc 10—15 minūtēm, kad hipoglikēmijas simptomu nav, vēlreiz nosaka glikozes līmeni asinīs un analizē hipoglikēmijas iemeslu. Nedrīkst aizmirst, ka pastāv risks atkārtotai hipoglikēmijai, tāpēc pa rokai jātur cukurs, saldināts dzēriens vai glikozes tabletes. [11 ]
Hiperglikēmija
Hiperglikēmijas korekciju veic ar īsas darbības insulīnu. Hipoglikēmijas riska dēļ korekciju ieteicams veikt tikai tad, ja glikozes līmenis 10 mmol/l un augstāks. [11 ]
Procedūras laika plānošana
Zinātniskos pētījumos pierādīts, ka kolonoskopijas plānošanas laiks var ietekmēt zarnu sagatavošanas pakāpi. Parasti CD pacientiem kolonoskopiju plāno agri no rīta līdz plkst. 12.00, lai saīsinātu badošanās periodu un varētu agrāk atsākt medikāciju. Iespējams, tas mazina arī tādu blakusparādību risku kā hipoglikēmija vai hiperglikēmija, taču nav stingru pierādījumu, kas to apstiprinātu. [6 ; 18 ]
Tāpat ir būtiski uzsvērt, ka vismaz sešas stundas pirms procedūras vairs neko nedrīkst dzert. [6 ]
Zarnu tīrīšanas līdzekļi
Polietilēnglikolu (PEG) jeb makrogolu saturošs medikaments ir zarnu attīrīšanas līdzeklis, kas darbojas osmotiski un satur sabalansētu sāļu un elektrolītu sastāvu, neradot elektrolītu līmeņa izmaiņas plazmā. Šo medikamentu lietošana rekomendēta visiem CD pacientiem, lai izvairītos no nieru bojājuma un elektrolītu disbalansa riska, kas šiem pacientiem ir paaugstināts. [7 ; 19 ]
Latvijā tiek lietoti tādi zarnu sagatavošanas līdzekļi kā Fortrans un Moviprep . Uzsveram šos kā ieteicamus 1. tipa CD pacientiem.
Fortrans Fortrans ir osmotiskas darbības zarnu tīrīšanas līdzeklis, kas satur lielas molekulmasas makrogolu un sāļus. Tas darbojas, palielinot šķidruma tilpumu zarnās, veicinot biežu defekāciju ar šķidru saturu un zarnu attīrīšanos. Zāļu aprakstā teikts, ka to var lietot vienā devā vai dalītas devas veidā.
Vienas devas veids: 3—4 litri pagatavotā šķīduma jāizdzer iepriekšējā vakarā, proti, dienu pirms plānotās kolonoskopijas procedūras, Ja iespējams, sākumā vēlams izdzert divus litrus šķīduma, pēc stundas — atlikušo šķīdumu.
Dalītas devas veidā ir divi varianti:
Iepriekšējā vakarā pirms plānotās procedūras izdzert divus litrus pagatavotā šķīduma un procedūras dienā 1—2 litrus.
Trīs litri pagatavotā šķīduma jāizdzer iepriekšējā vakarā pirms procedūras un viens litrs procedūras dienas rītā.
Stundas laikā ieteicams izdzert 1—1,5 litrus šķīduma, to lietojot pa glāzei (250 ml) ik pēc 10—15 minūtēm. [20 ]
Moviprep Moviprep ir makrogolu saturošs osmotiskas darbības zarnu tīrīšanas līdzeklis. Zāļu aprakstā minētas vairākas zarnu sagatavošanas shēmas. Visbiežāk izmantotā — iepriekšējā dienā pirms gaidāmās procedūras kopā jāizdzer divi litri Moviprep šķīduma. Katru vienu litru Moviprep šķīduma izdzer 1—2 stundās: pa glāzei ik pēc 10—15 minūtēm.
Papildus jāizdzer vismaz divi litri ūdens (vai tējas/kafijas/sulas bez piedevām vai biezumiem). [21 ; 22 ]
Pētījums Latvijā. Būtiskākās atziņas
Kolonoskopija 1. tipa CD pacientiem ar KZT simptomiem
Viens no Latvijas Zinātnes padomes projekta “Asociācija starp glikozes variabilitāti, zarnu traucējumiem un diabētiskās nefropātijas progresiju 1. tipa cukura diabēta pacientiem” Nr. lzp-2020/1-0138 mērķiem bija analizēt endoskopijā iegūto biopsiju materiālu histopatoloģiskos slēdzienus pacientiem ar 1. tipa CD un gastrointestināliem simptomiem.
Pētījuma ietvaros tikai atlasīti 47 pacienti ar 1. tipa CD, kuriem bija indikācijas veikt kolonoskopiju, taču to veica tikai 21 pacients (14 sievietes [] un septiņi vīrieši [] ).
Kolonoskopijas izmeklējuma neveikšanas iemesli: sarežģīta sagatavošanās procedūra ar badošanos, nepieciešamība intensīvi kontrolēt glikozes līmeni, bailes no hipoglikēmijas, bailes no komplikācijām anestēzijas laikā. Vairāki pacienti no izmeklējuma atteicās slikta veselības stāvokļa un blakusslimību dēļ.
Biežākās indikācijas endoskopisko izmeklējumu veikšanai: sāpes vēderā (81 %), zarnu motilitātes traucējumi (43 %) un paaugstināts (> 50 µg/g) kalprotektīna līmenis fēcēs (24 %).
Kopumā tika veikts 21 kolonoskopijas izmeklējums. Pacientiem tika novērtēta zarnu tīrība pēc Bostonas zarnu tīrības novērtējuma skalas. 11 pacientiem (52,38 %) zarnu tīrība bija laba, trim pacientiem (14,29 %) tā bija viduvēja, pieciem pacientiem (23,81 %) — slikta un diviem pacientiem (9,52 %) — ļoti slikta. Piecās (24 %) kolonoskopijās tika konstatēta patoloģiska atrade: polipi (n = 2; 9,52 %), divertikuloze (n = 1; 4,76 %), sigmoidālās resnās zarnas erozija (n = 1; 4,76 %) un perianāla papiloma (n = 1; 4,76 %). Aktīvs iekaisums tika konstatēts sešos gadījumos (29 %), bet vienam pacientam (4,76 %) histopatoloģiskajā izmeklēšanā bija aktīvs kolīts. Ļaundabīgi audzēji netika konstatēti.
Būtiski uzsvērt, ka nevienam no pacientiem, kuri pētījuma ietvaros veica kolonoskopijas izmeklējumu, sagatavošanās un procedūras laikā netika konstatētas smagas hipoglikēmijas.
Noslēgumā
Pacientiem ar 1. tipa CD būtu jāveic kolonoskopijas izmeklējums, ja ir noteiktas indikācijas, gastrointestinālās sūdzības un resnās zarnas vēža skrīninga gadījumā. Lai procedūra būtu maksimāli precīza, kā arī uzlabota resnās zarnas gļotādas vizualizācija, svarīgi laikus sākt adekvātu zarnu sagatavošanas procedūru, ievērojot visus diētas norādījumus. Īpaši svarīgi ir lietot uzturu ar mazu šķiedrvielu saturu. Iepriekšējā dienā pirms kolonoskopijas izmeklējuma pacientiem ar augstu hipoglikēmiju risku ir biežāk jākontrolē glikēmijas līmenis un jāsamazina insulīna devas.
