Saskaņā ar statistikas datiem, SM ir vairāk nekā 60 miljoniem pasaules iedzīvotāju. Tiek prognozēts, ka līdz 2030. gadam šo pacientu skaits varētu trīskāršoties. Pagarinoties dzīvildzei, pieaug hronisku slimību pacientu skaits. SM ir 2 % iedzīvotāju, bet vecumgrupā virs 80 gadiem SM ir 12—14 %. Ņemot vērā pasaules datus un tendences, aprēķināts, ka Latvijā SM varētu būt vairāk nekā 50 000 cilvēku. [2 ]
SM ir biežs hospitalizācijas un diemžēl arī nāves iemesls. Arvien vairāk pētījumu apliecina SM saistību ar citām diagnozēm, piemēram, cukura diabētu (CD) un hronisku nieru slimību (HNS), kas sarežģī ārstēšanu un palielina komplikāciju risku. [3 ] Sirds—nieru—vielmaiņas sistēmas (cardio-nefro-metabolic ) traucējumi skar vairāk nekā miljardu cilvēku pasaulē.
Globālu pētījumu dati liecina, ka ~ 30 % no SM pacientiem ir 2. tipa CD, 33—64 % ir HNS, bet 50 % no 2. tipa CD pacientiem ir attīstījusies HNS.
Jāuzsver, ka SM ir ārstējama. Jo savlaicīgāk tiek atklāta SAS, jo labāk un ātrāk precizēts tās iemesls, jo rūpīgāk pacients ievēro ārsta rekomendācijas, jo vairāk ir iespējams uzlabot viņa veselības stāvokli, novērst slimības izraisītas komplikācijas, samazināt hospitalizāciju biežumu un pagarināt dzīvildzi.
Latvijā SM ir būtiska sabiedrības veselības problēma, kam pievēršama pastiprināta uzmanība gan no veselības aprūpes sistēmas puses, gan no sabiedrības kopumā. Finansiāli SM rada ievērojamu slogu veselības aprūpes budžetam — tās ārstēšanas izmaksas veido 1—2 % no nacionālā veselības budžeta izdevumiem, un šīs izmaksas turpina pieaugt. [4 ]
Lai risinātu šo problēmu, Veselības ministrija izstrādā Sirds un asinsvadu slimību veselības uzlabošanas rīcības plānu 2025.—2027. gadam. Plāns paredz sekmēt slimību diagnostiku, ārstēšanu un aprūpes pēctecību, veicināt profilaksi un sabiedrības izglītošanu. [5 ] Nevalstiskās organizācijas, piemēram, biedrība ParSirdi.lv , aktīvi strādā sabiedrības izglītošanas un pacientu atbalsta jomā. Informatīvās kampaņās un pasākumos tiek veicināta izpratne par SM simptomiem, ārstēšanas iespējām un veselīga dzīvesveida nozīmi. [6 ]
Mūsdienās izmantojamo SM ārstēšanas iespēju evolūcija
SM ārstēšana salīdzinoši īsā periodā ir būtiski evolucionējusi, no simptomātiskas terapijas virzoties uz SM patoģenētiskiem mehānismiem mērķētu terapiju. Līdz pagājušā gadsimta 80. gadiem ārstēšana fokusējās tikai uz rekomendācijām dzīvesveida maiņai, tādām kā miera režīms, lietotā šķidruma daudzuma ierobežošana, uzturs ar zemu sāls saturu un šķidruma aiztures mazināšana ar diurētiķu palīdzību, kā arī digitalis lietošana.
20. gadsimta 80. gados SM ārstēšanā iekļāva tādu medikamentu grupu kā angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI) un vēlāk arī bēta blokatorus, lai iedarbotos uz neiroendokrīnu aktivāciju un sirds remodelācijas procesiem. 90. gados sāka lietot minerālkortikoīdu receptoru antagonistus (MRA) pacientiem ar NYHA III un IV funkcionālās klases simptomiem, angiotensīna receptoru blokatorus (ARB). 1967. gadā tika veikta pirmā veiksmīgā sirds transplantācija. Vēlāk sāka izmantot implantējamus kardioversijas defibrilatorus (ICD: implantable cardioverter defibrillator ) dzīvībai bīstamu aritmiju prevencijai un ārstēšanai, sirds resinhronizācijas terapiju (CRT: cardiac resynchronization therapy ), cirkulācijas palīgierīces.
Angiotensīna receptora neprilizīna inhibitori (ARNI), nātrija—glikozes līdztransportiera–2 (SGLT2) receptoru antagonisti, šķīstošās guanilātciklāzes stimulators vericiguats ir kļuvuši par būtisku hroniskas SM ārstēšanas sadaļu 21. gadsimtā.
Izpētes stadijā ir gēnu terapija, reģeneratīvās medicīnas un precīzijas medicīnas pieejas, to mērķis ir ģenētiskas mutācijas un ārstēšanas piemeklēšana individuāla pacienta profilam. [7 ]
1. tabula
SM klasifikācija pēc kreisā kambara izsviedes frakcijas [8]
Sirds mazspējas ārstēšana
SM ārstēšanas taktikas izvēles pamatā ir SM klasifikācija atbilstoši sirds kreisā kambara (KK) izsviedes frakcijai (EF: ejection fraction ) (1. tabula). [8 ]
SMrEF ārstēšana
Trīs galvenie SMrEF pacientu ārstēšanas mērķi:
samazināt mirstību,
novērst atkārtotas hospitalizācijas SM pasliktināšanās dēļ,
uzlabot klīnisko stāvokli, funkcionālās spējas un dzīves kvalitāti.
Attēls
Pamata algoritms sirds mazspējas ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju ārstēšanai [8]
Atbilstoši 2021. gada Eiropas Kardiologu biedrības (ESC: European Society of Cardiology ) vadlīnijām SMrEF ārstēšana veicama pēc ārstēšanas stratēģijas algoritma (attēls), [8 ] kas iekļauj farmakoterapiju un ierīču izmantošanas iespējas pacientiem ar HFrEF ar I klases indikācijām mirstības (kopējās vai KV) samazināšanai.
Optimāla medikamentoza terapija (OMT) ir SMrEF ārstēšanas pamats, un tā ir jāizmanto pirms ierīču terapijas apsvēršanas un nefarmakoloģiskās iejaukšanās veidiem.
Vispārējie farmakoterapijas principi
2. tabula
Slimību modificējošo medikamentu devas pacientiem ar SMrEF
Renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas (RAAS) un simpātiskās nervu sistēmas modulēšana ar AKEI vai ARNI, bēta blokatoriem un MRA uzlabo dzīvildzi, samazina ar SM saistītu hospitalizāciju risku un mazina simptomus pacientiem ar SMrEF. Šo medikamentu grupu triāde (AKEI/ARNI, bēta blokators un MRA) ir SMrEF pacientu farmakoterapijas pamats, izņemot gadījumus, kad kāds no tiem ir kontrindicēts vai netiek panests.
Devas ir jātitrē līdz maksimālajām, kuru efektivitāte pierādīta klīniskajos pētījumos, vai maksimālajām tolerējamām devām. ARNI tiek rekomendēti kā AKEI aizvietotāji pacientiem, kas paliek simptomātiski, lietojot AKEI, bēta blokatoru un MRA, bet ARNI var apsvērt kā pirmās rindas terapiju AKEI vietā. ARB ir loma gadījumos, kad pacients nepanes AKEI vai ARNI. Rekomendējamās medikamentu devas norādītas 2. tabulā.
SGLT2 inhibitori dapagliflozīns un empagliflozīns, tos pievienojot iepriekš minētās triādes medikamentiem, samazina KV nāves un SM pasliktināšanās risku pacientiem ar SMrEF un, ja vien nav kontrindicēti vai netiek tolerēti, tiek rekomendēti visiem pacientiem ar SMrEF, kas jau lieto AKEI/ARNI, bēta blokatoru un MRA, neatkarīgi no diabēta statusa.
Atsevišķiem SMrEF pacientiem izmantojami arī citi medikamenti. Cilpas diurētiķi rekomendēti pacientiem ar HFrEF ar sastrēguma pazīmēm un/vai simptomiem to mazināšanai, slodzes tolerances uzlabošanai, SM izraisītu hospitalizāciju biežuma samazināšanai (I klases rekomendācija).
If kanālu inhibitors ivabradīns jāapsver simptomātiskiem pacientiem ar KK EF ≤ 35 % ar sinusa ritmu mierā ≥ 70 sit./min., lai gan lieto mērķa vai maksimālo panesamo bēta blokatora devu (IIa B), kā arī tad, ja bēta blokatori ir kontrindicēti vai tos nepanes (IIa C), kopā ar AKEI (vai ARNI) un MRA — SM izraisītu hospitalizāciju un KV nāves riska samazināšanai (IIa B).
Šķīstošās guanilātciklāzes stimulators vericiguats apsverams pacientiem ar NYHA II—IV klasi pēc SM pasliktināšanās epizodes, kad vajadzēja intravenozi ievadīt diurētiķus, lai gan pacients lieto AKEI (vai ARNI) un bēta blokatoru, KV mirstības riska vai hospitalizācijas riska samazināšanai (II B).
Hidralazīns un izosorbīda dinitrāts apsverams melnās rases pacientiem ar KK EF ≤ 35 % vai ar KK EF < 45 % kombinācijā ar KK dilatāciju un NYHA III—IV klases simptomiem, lai gan pacients lieto AKEI (vai ARNI), bēta blokatoru un MRA, lai samazinātu SM izraisītas hospitalizācijas vai nāves risku (IIa). Hidralazīnu var apsvērt pacientiem ar simptomātisku SMrEF, kuri nepanes ne AKEI, ne ARB, ne ARNI (vai tie ir kontrindicēti), lai samazinātu nāves risku (IIb B).
Digoksīnu var apsvērt pacientiem ar simptomātisku HFrEF ar sinusa ritmu, kaut gan pacients lieto AKEI (vai ARNI), bēta blokatoru un MRA, lai samazinātu hospitalizācijas (gan visu iemeslu, gan SM izraisītas) risku (IIb B).
Ierīču iespējas pacientiemar SMrEF
Liela daļa nāves gadījumu pacientiem ar SM, sevišķi tiem, kam simptomi ir viegli, notiek pēkšņi un negaidīti. Daudzos gadījumos tas notiek saistībā ar kambaru aritmijām, bradikardiju un asistoliju. ICD ir efektīvi potenciāli letālu kambaru aritmiju korekcijai un transvenozu sistēmu gadījumā novērš arī bradikardiju.
Rekomendācijas ICD implantācijai pacientiem ar SM
ICD implantācija tiek rekomendēta gan primārai, gan sekundārai dzīvībai bīstamo ritma traucējumu prevencijai.
Sekundāra prevencija. Pēkšņas kardiālas nāves riska un kopējās mirstības samazināšanai pacientiem, kuri pieredzējuši kambaru aritmiju ar nestabilu hemodinamiku un kuru paredzamā dzīvildze ir > 1 gads ar labu funkcionālo statusu, ja nav novēršama iemesla un ja kambaru aritmija notika > 48 h pēc miokarda infarkta (I A).
Primāra prevencija. ICD pēkšņas kardiālas nāves riska un kopējās mirstības samazināšanai simptomātiskiem SM pacientiem (NYHA II—III) — ja KK EF ≤ 35 %, kaut gan ≥ 3 mēnešus bijusi ordinēta OMT —, kuru paredzamā dzīvildze ir > 1 gads ar labu funkcionālo statusu:
3. tabula
Indikācijas sirds resinhronizācijas terapijas ierīces implantācijai
tiek rekomendēts išēmiskas etioloģijas gadījumā (izņemot situācijas, kad miokarda infarkts notika iepriekšējo 40 dienu laikā) (I A),
jāapsver ne–išēmiskas SM etioloģijas gadījumā (IIa A).
Pacientiem ar NYHA IV, smagiem SM simptomiem, kas refraktāri pret farmakoloģisku terapiju, implantācija apsverama tikai tad, ja tie ir CRT vai cirkulācijas palīgierīces, vai sirds transplantācijas kandidāti (III C). [9 ]
Sirds resinhronizācijas terapija
Indikācijas CRT ierīces implantācijai apkopotas 3. tabulā. [9 ]
Sirds mazspējas ar saglabātu un viegli samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju ārstēšanas aktualitātes
Pacientiem ar SMsEF un SMvsEF 2021. gada ESC Akūtas un hroniskas SM diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijas nesniedza rekomendācijas par slimību modificējošo medikamentu grupu (kuru lietošanas efektivitāte SMrEF gadījumā ir pierādīta klīniskos pētījumos), tādu kā AKEI, ARB, MRA un ARNI izmantošanu, jo klīniskos pētījumos tie neuzrādīja primāro beigu punktu samazināšanos. Bet vēlāk parādījās dažu nejaušināti kontrolētu pētījumu dati, kas spēja izmainīt nākamās SM ārstēšanas vadlīnijas.
Tāpēc 2023. gada atjauninājums maina SM ārstēšanas rekomendācijas atbilstīgi šiem jaunajiem pierādījumiem.
Kopš 2021. gada publicēti dati no diviem SGLT2 inhibitoru empagliflozīna un dapagliflozīna lietojuma pētījumiem (EMPEROR-Preserved , DELIVER) pacientiem ar sirds mazspēju un KK EF > 40 %, kas izmainīja ārstēšanas rekomendācijas HFvsEF un EFsEF gadījumā.
Pirmais bija pētījums EMPEROR-Preserved , kurā pacientiem ar NYHA II—IV funkcionālās klases HSM ar KK EF > 40 % un paaugstinātu N–termināla pro–B–tipa nātrijurētiskā peptīda (NT–proBNP) koncentrāciju plazmā > 300 pg/ml sinusa ritma vai > 900 pg/ml mirdzaritmijas gadījumā empagliflozīns 10 mg 1 × dienā statistiski ticami samazināja primāro pētījuma beigu punktu, kas apvienoja KV nāves un SM izraisītas hospitalizācijas biežumu. Efekts nebija atkarīgs no 2. tipa CD klātienes. Vairākums pacientu saņēma AKEI/ARB/ARNI (80 %) un bēta blokatoru (86 %), bet 37 % — MRA.
Pētījums DELIVER ziņoja par dapagliflozīna 10 mg devas 1 × dienā efektivitāti pacientiem ar SM un KK EF > 40 % iekļaušanas brīdī un palielinātu nātrijurētisko peptīdu koncentrāciju (≥ 300 pg/ml sinusa ritma vai ≥ 600 pg/ml mirdzaritmijas gadījumā). Dapagliflozīns samazināja primāro beigu punktu — KV nāves vai SM pasliktināšanos (SM izraisītu hospitalizāciju vai neatliekamas vizītes SM dēļ), galvenokārt uz SM pasliktināšanās novēršanas rēķina. Efekts nebija atkarīgs no 2. tipa CD klātienes. Dapagliflozīna efektivitāte neatšķīrās pacientiem ar uzlabojušos KK EF, kuriem joprojām bija SM simptomi. 77 % pacientu saņēma AKEI/ARB/ARNI, 77 % cilpas diurētiķus, 83 % bēta blokatorus, 43 % MRA.
Abu pētījumu datu meta–analīze apstiprināja 20 % saliktā primārā beigu punkta (KV nāves un pirmās hospitalizācijas SM dēļ) samazinājumu. KV nāve nozīmīgi nesamazinājās, hospitalizācija SM dēļ samazinājās par 26 %. Noturīga primārā beigu punkta samazināšanās novērota visā iekļautā KK EF diapazonā. [10 ]
Metaboliskās terapijas loma SM ārstēšanā
Austrumeiropas un Centrālās Āzijas valstīs SM kombinētas terapijas ietvaros tiek izmantots arī kardioprotektīvs medikaments meldonijs. [12 ] Inhibējot L–karnitīna sintēzi, meldonijs sirds enerģijas metabolismu no taukskābju izmantošanas pārslēdz uz pastiprinātu glikozes utilizāciju, atjaunojot ATF transportu un novēršot šūnu membrānu bojājumus. [13 ]
Klīnisko pētījumu dati rāda, ka meldonijs uzlabo miokarda inotropo funkciju un fiziskās slodzes panesību, tādējādi uzlabojot pacientu dzīves kvalitāti. Īpaši nozīmīga ir meldonija spēja samazināt skābekļa patēriņu miera stāvoklī, ko uzskata par koronāro sirds slimību antianginālās terapijas efektivitātes kritēriju. [2 ] Lai gan medikamenta lietošanas pieredze medicīnā ir ilga, turpinās šīs molekulas izpēte: šobrīd Organiskās sintēzes institūtā tiek īstenots projekts “Metabolā terapija sirds mazspējas ar saglabātu izsviedes frakciju ārstēšanai”, [14 ] bet Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā tiek veikts IV fāzes pētījums “Meldonija un individualizētu fizisko aktivitāšu loma sirds mazspējas pacientu ārstēšanā”. [17 ]
Arī trimetazidīns optimizē enerģijas metabolismu miokardā. Ir pierādīts, ka tas samazina miokarda fibrozi un apoptozi, turklāt trimetazidīnam piemīt pretiekaisuma iedarbība. Trimetazidīnu koronāras sirds slimības ārstēšanai vadlīnijas rekomendē izmantot kopš 2013. gada. Ir veikti divkārt maskēti, kontrolēti klīniskie pētījumi, kas apstiprināja tā efektivitāti SM ārstēšanā, bet tajos iekļauto pacientu skaits nebija liels, tāpēc nepieciešami lieli daudzcentru klīniskie pētījumi. Divkārt maskētie, kontrolētie pētījumi uzrādījuši trimetazidīna efektivitāti išēmiskas un diabētiskas izcelsmes SM ārstēšanā. [15 ]
Ranolazīns ir aktīvs piperazīna derivāts, kas inhibē vēlīnos nātrija kanālus, samazinot pārslodzi išēmijas apstākļos. Tas arī novērš taukskābju oksidāciju un veicina glikozes utilizāciju, samazinot “enerģijas deficītu” kardiomiocītos SM gadījumā. Literatūras dati rāda, ka SMsEF gadījumā ranolazīns varētu būt efektīvs, samazinot paaugstinātu kreisā kambara beigu diastolisko spiedienu, labā kambara sistolisku disfunkciju un sirds sieniņu iestiepumu, kas saistīts ar augstu BNP līmeni. Ranolazīna terapeitiskā iedarbība uz miokarda jonu kanāliem un enerģijas utilizāciju dokumentēti pacientiem ar hronisku koronāru sindromu. [16 ]
Blakusslimības un sirds mazspēja
Biežākās blakusslimības SM gadījumā ir HNS un 2. tipa CD. 2021. gada ESC SM vadlīnijas sniedza rekomendācijas par SM prevenciju diabēta pacientiem. 2023. gadā sniegtas jaunas rekomendācijas par SM prevenciju 2. tipa CD pacientiem ar HNS.
Iepriekšējie pētījumi uzrādīja ARB efektivitāti SM profilaksē pacientiem ar diabētisku nefropātiju. Gan The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) rekomendācijas, gan 2022. gada American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes iesaka ārstēšanu ar AKEI vai ARB pacientiem ar HNS, diabētu un hipertensiju vai albuminūriju. Ar SM saistītas hospitalizācijas vai KV nāves riska samazināšanai pacientiem ar 2. tipa CD un HNS rekomendēti SGLT2 inhibitori (I A klase), ar SM saistītas hospitalizācijas riska samazināšanai rekomendēts finerenons (I A). Šādas rekomendācijas mums sniedz dati no pētījumiem DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY, FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD. [9 ]
Progresējusi sirds mazspēja
Šai pacientu grupai līdz ilglaicīgas palīgcirkulācijas ierīces implantācijai vai iespējamai sirds transplantācijai izmanto farmakoterapiju un īslaicīgas palīgcirkulācijas ierīces.
Farmakoterapija iekļauj inotropas vielas, kas var uzlabot hemodinamikas parametrus, mazināt sastrēgumu, palielināt sirds izsviedi un uzlabot perifēro perfūziju. Tas var palīdzēt izvairīties no mērķorgānu funkcijas pasliktināšanās.
Nieru disfunkcijas un rezistences pret cilpas diurētiķiem dēļ sākotnēji to devas dubultojamas, pēc tam vienlaicīgai lietošanai jānozīmē tiazīdi vai metolazons. Pacientiem, kam nav atbildreakcijas uz terapiju ar diurētiķiem, izvērtē nieru aizstājterapiju. Visbiežāk izmanto ultrafiltrāciju. [9 ]
Mehāniskas palīgcirkulācijas ierīces (MPI)
MPI var uzlabot dzīvildzi un simptomus pacientiem ar progresējušu SM. Indikācijas īslaicīgai un ilgstošai MPI nosakāmas pēc INTERMACS profila. Īslaicīgas MPI indicētas, lai mazinātu kritisku orgānu hipoperfūziju un hipoksiju kardiogēna šoka gadījumā.
Tās lieto no dažām dienām līdz dažām nedēļām. Mērķis ir atbalstīt CNS un orgānu perfūziju, novērst acidozi un multiorgānu mazspēju, līdz pacienta iznākums kļūst skaidrāks: sirds funkcija atjaunojas, notiek pāreja uz ilgstošas darbības MPI, tiek veikta sirds transplantācija vai sākas (dažos gadījumos) paliatīvā aprūpe.[9 ]
Sirds transplantācija
Sirds transplantācija paliek progresējošas SM ārstēšanas “zelta standarts”, ja nav kontrindikāciju tās veikšanai. Pēctransplantācijas pirmā gada dzīvildze ir ap 90 %, vidējā dzīvildze 12,5 gadi. Transplantācija būtiski uzlabo dzīves kvalitāti un funkcionālo statusu.
Blakus primārai transplantāta disfunkcijai galvenie izaicinājumi pēc sirds transplantācijas saistīti ar imūnsupresijas efektivitāti vai blaknēm (atgrūšanu, infekciju, sirds alotransplantāta vaskulopātiju, vēlīnu transplantāta disfunkciju, malignitāti, nieru mazspēju, hipertensiju, cukura diabētu). Nepieciešama rūpīga recipientu atlase, ņemot vērā paredzamo pirmstransplantācijas un pēctransplantācijas dzīvildzi (abas ietekmē preoperatīvais statuss un blakusslimības).
Pacienti < 65 gadu vecumā ir atbilstošāki kandidāti viņu vispārējās paredzamās dzīvildzes dēļ. Lielākā daļa programmu akceptē pacientus līdz 70 gadu vecumam, vērā jāņem gan bioloģiskais, gan hronoloģiskais vecums. Jāapsver arī ķirurģiskā sarežģītība (iepriekš veiktās sternotomijas, mediastināla apstarošana, pieaugušo iedzimta sirdskaite).
Noslēgumā
Sirds mazspēja Latvijā ir nopietna veselības problēma ar augstu mirstības un saslimstības līmeni. Lai efektīvi cīnītos ar šo slimību, nepieciešama koordinēta valsts, veselības aprūpes speciālistu un sabiedrības rīcība, uzsverot profilaksi, savlaicīgu diagnostiku un pacientu izglītošanu. Sirds mazspējas ārstēšanas iespēju klāsts ir pietiekami plašs, bet arvien paplašinās ar jaunām iespējām palīdzēt mūsu pacientiem.
