PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Meningoencefalīts

U. Dumpis, A. Stāka
Meningoencefalīts
Ir jāizturas uzmanīgi pret izmaksām — izmeklējumiem, terapiju, tomēr, ja iepriekš būtu zināms, ka paciente ir HIV pozitīva, ērču encefalīts šajā gadījumā, visticamāk, nebūtu diagnosticēts. Šoreiz lēnā diagnostika deva pareizu diagnozi, bet pacientes stāvoklis tāpēc nemainījās; iznākums, visticamāk, būtu tāds pats.

Klīniskais gadījums

(Dr. L. Pučeta)

Sūdzības un anamnēzes dati

Paciente, 31 gadu veca, saslimusi 2013. gada 12. augustā; sūdzības: subfebrila ķermeņa temperatūra, slikta dūša, galvassāpes. Nākamajā dienā pievienojas vājums rokās, kājās, šķidra vēdera izeja (2 reizes), bet ķermeņa temperatūra normalizējas. 16. augustā atkal paaugstināta ķermeņa temperatūra un ar NMP tiek stacionēta Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā. Paciente pirms 3-4 nedēļām bijusi mežā, ērces piesūkšanos noliedz, nav vakcinēta pret ērču encefalītu. Ambulatori no medikamentiem lietojusi nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, galvassāpju dēļ arī citramonu. Citas slimības noliedz. It kā iepriekš stacionārā ārstējusies neesot.

Izmeklējumi Neatliekamās medicīnas centrā

Objektīvais stāvoklis

Glāzgovas komas skala - 15 balles, vidējas pakāpes tetraparēze ar vājiem refleksiem rokās un kājās. Meningeālie simptomi negatīvi. Sirdsdarbība ritmiska, 78 × min., TA 110/70 mmHg, ķermeņa temperatūra 36,8 °C.

Laboratoriskie un radioloģiskie izmeklējumi

Asinsaina: Leu 4800, Er 4,2 milj., Hb 92 (↓) g/l, MCV 70,0 (↓) fL, MCHC 22 (↓) pg, Tr 137 000 (↓).

Bioķīmija: CRO 1,1 mg/l.

Lumbālpunkcija: ksantahromija nav atrasta, dzidrs, citoze 131 (↑) š/mkl, 80% agranulocīti, glikoze 2,8 mmol/l, olb. 0,74 (↑) g/l. Glikozes indekss = 0,62.

Likvora analīze. Agranulocītu pārsvars, ↑ olbaltums, N/↑ glikoze, glikozes indekss: glikoze likvorā/serumā (N > 0,6) 2,8/4,5 = 0,62.

Papildu seroloģiskie/PĶR izmeklējumi NMC netika pieprasīti.

DT galvai: bez patoloģijas.

Plaušu Rtg: bez redzamām akūtām patoloģiskām pārmaiņām.

Diagnoze

Pacientei tiek noteikta diagnoze "serozs meningīts". Paciente stacionēta neiroloģijas nodaļas insulta vienībā, viņai parakstīta simptomātiska terapija ar aciklovīru, ampicilīnu, ceftriaksonu un nesteroīdajiem pretiekaisuma līdzekļiem.

Slimības dinamika

17. augustā pacientei pieaug neiroloģiskais defekts - parādās kraniālās inervācijas traucējumi (dubultošanās, nistagms, samazināts aukslēju reflekss), pieaug nespēks kājās. Terapijā pievienots Sol. Methylprednisoloni 500 mg i/v.

19. augustā konstatēta konverģējoša šķielēšana, disfoniska runa, viegla dizartrija, abpusēja dizmetrija, muskuļu spēks 4. pakāpes, labajā augšdelmā - 3. pakāpes. Pozitīvs orālā automātisma reflekss un Babinska reflekss labajā pusē. Terapijā pievienots Sol. Manniti 125 mg × 3 i/v.

19. augustā MR izmeklējums galvas un muguras smadzenēm. Slēdziens: visticamāk, vīrusa izraisīts meningoencefalīts ar bazālo gangliju un lepto-meningeālo apvalku iesaistību smadzenītēs. Pārmaiņas varētu būt raksturīgas ērču encefalītam (ĒE), Epšteina-Barras vīrusa (EBV) infekcijai. Leptomeningiālo apvalku un spinālo saknīšu infiltrācija prevalējoši cauda equina un conus medullaris ventrālajās daļās - leptomenigīts, poliradikuloneirīts, ņemot vērā izmaiņas galvas smadzenēs, ticama EBV infekcija ar Guillain-Barre sindromu.

Laboratoriskie izmeklējumi

Asinsaina: Leu 5300, Er 4 milj., Hb 90 g/l, Ht 28%, Tr, 57 000, EGĀ 57 mm/h.

20. augustā veikta atkārtota lumbālpunkcija: ksantohromija ir atrasta, dzidrs, citoze 76 (↑) š/mkl, agranulocīti 95% (↑), granulocīti 5%, glikoze 3,1 mmol/l, olb. 1,19 (↑) g/l. Lumbālpunktātā acidorezistentās nūjiņas nav atrastas.

Tajā pašā dienā pacientes asiņu un likvora paraugs nosūtīts seroloģiskai izmeklēšanai uz RAKUS Latvijas Infektoloģijas centru (LIC).

20. augustā HBs antigēns 0,15 (negatīvs), anti-HCV 10,81 (pozitīvs), HIV1/2, HIV1 antigēns 474 (pozitīvs).

Tiek iegūta papildu informācija no Ārstu biroja: paciente ārstējusies Paula Stradiņa KUS 2013. gada 20.-26. martā, bijušas aizdomas par TBC infekciju, konstatēta arī HIV infekcija. Paciente tālākai izmeklēšanai pārvesta uz Tuberkulozes un plaušu slimību centru, kur ārstējusies no 26. marta līdz 26. aprīlim. No anamnēzes zināms, ka paciente 2003. gadā pārslimojusi plaušu TBC, 2005. gadā veikta labās plaušas 1. un 2. segmenta rezekcija.

Papildu informācija no mātes:

  • tuberkuloze toreiz nav apstiprinājusies, bijusi diagnoze "smaga pneimokoku pneimonija";
  • pēc CD4+ šūnu skaita HIV/AIDS 3. stadija, ar konsilija lēmumu pacientei ordinēta antiretroviāla ārstēšana, bet paciente LIC neieradās.

Pēc šīs informācijas apstiprināšanas paciente ar konsilija lēmumu pārvesta uz LIC Reanimācijas nodaļu.

Diagnoze

  • HIV-1 infekcija
  • Meningoencefalīts
  • Poliradikuloneirīts ar tetraparēzi
  • HCV infekcija
  • Sekundāra anēmija, trombocitopēnija
  • Stāvoklis pēc labās plaušas 1., 2. segmenta rezekcijas saistībā ar TBC seku pārmaiņām (2005. g.)

Taktika HIV pozitīva pacienta gadījumā

Būtiski veikt MR agrīni, jo noteiktu izraisītāju gadījumā DT ir mazāk jutīga metode un izmaiņas CNS neredz! Jāmeklē oportūnistiskās CNS infekcijas - izmeklējumi: Toxoplasma DNS likvorā, Cryptococcus Ag asinīs, likvorā, CMV DNS likvorā, L. monocytogenes - uzsējums, TBC DNS likvorā, jāizslēdz progresējoša multifokāla leikoencefalopātija (PML), ko izraisa JC papovavīruss.

Slimības dinamika

Pacientei atkārtota lumbālpunkcija, likvoraanalīzē atrasta Toxoplasma DNS (poz.), bet Cryptococcus Ag, CMV DNS un JC vīrusa DNS analīzes bija negatīvas. Asinīs CD4+ 94 šūnas/mm3.

Pacientes stāvoklim aizvien pasliktinoties, 23. augustā iestājās exitus letalis.

Pēc pacientes pārvešanas uz LIC un jau pēc viņas nāves saņemtas asins un likvora seroloģiskās analīzes, kur konstatētas pozitīvas ērču encefalīta IgM antivielas gan asinīs, gan likvorā, kas ir specifiskas un liek arī mainīt klīnisko diagnozi.

Galīgā klīniskā diagnoze

  • Ērču meningoencefalīts
  • Poliradikuloneirīts ar tetraparēzi
  • HIV-1 infekcija, C3 stadija
  • Hronisks C vīrushepatīts
  • Sekundāra anēmija, trombocitopēnija
  • Stāvoklis pēc labās plaušas 1., 2. segmenta rezekcijas saistībā ar TBC seku pārmaiņām (2005. g.)

Diskusija

Prof. A. Pētersons: Pieminējāt, ka Ārstu birojā vairākas dienas pēc stacionēšanas atradāt datus par pacientes iepriekšējo stacionēšanu. Kāpēc tas netika izdarīts jau pirmajā dienā? Tas vairākas problēmas atrisinātu agrīnāk.

Prof. U. Dumpis: Pacientei veica daudzus izmeklējumus, tika ordinēti medikamenti. Orientējošās izmaksas izmeklējumiem - vismaz 300 eiro. Gadījums interesants - HIV infekcija un ērču encefalīts. Literatūrā šādu kombināciju neatradu.

Dr. P. Aldiņš: Pacientei bija pozitīvi C hepatīta un HIV testi. Vai viņa bija narkotiku lietotāja?

Dr. A. Vilde: Viņa nebija narkotiku lietotāja. Anamnēzes dati liecina, ka viņas vīrs bija nomiris no HIV infekcijas. Acīmredzot infekciju viņa bija dabūjusi dzimumceļā no vīra.

Prof. U. Dumpis: Apmēram 90% pacientu ar HIV infekciju ir arī C hepatīts.

Doc. A. Stāka: Seroloģijas panelī vairākiem vīrusiem bija pozitīvs DNS. Kā jūs to skaidrosiet?

Prof. U. Dumpis: Ja meklē, tad atrod. Herpes grupas vīrusus cilvēki var nēsāt. Vīrusi tika meklēti tikai atkārtotajā lumbālpunkcijas materiālā, kad pacientes stāvoklis pasliktinājās. Tas bija jāizdara jau pirmajā lumbālpunkcijas reizē!

Dr. D. Ērgle: Vai būtu vērts paņemt papildu stobriņu no lumbālpunkcijas un turēt ledusskapī? Cik ilgi to var glabāt?

Prof. U. Dumpis: Tas ir riskanti, jo polimerāzes ķēdes reakcijai nepatīk uzglabāti paraugi. Protams, ir iespēja, ka parauga rezultāts būs pozitīvs. Būtu ideāli, ja tos varētu sasaldēt. Bet labāk uz polimerāzes ķēdes reakciju sūtīt svaigus paraugus, kaut DNS vīrusi ir diezgan stabili.

Enterovīrusu infekcija parasti ir ar ļoti labu prognozi. Ir jautājums, vai tos vispār vajag noteikt, jo ārstēšanu tas neietekmē. HIV tests ir absolūti indicēts visiem pacientiem ar serozu meningītu, jo HIV akūtajā virālajā fāzē pats par sevi izraisa serozu meningītu; jāizslēdz arī oportūnistiskās slimības jeb indikatorslimības (listerioze, kriptokokoze u. c.). Ja pacientam ir pozitīva HIV infekcija, tad uzreiz diferenciāldiagnoze paplašinās, ir jāmeklē dažādas infekcijas, arī oportūnistiskās. Turklāt paraugi jāsūta iespējami svaigāki.

Prof. A. Pētersons: Tomēr izmeklēšana būtībā attaisnojās, jo ērču encefalītu mēs tāpat ārstēt nevaram, tomēr mums jāizslēdz lietas, ko mēs varētu ārstēt. Kā jūs vērtējat šādas sievietes vakcinācijas efektivitāti, ja arī viņa būtu vakcinēta pret ērču encefalītu? Viņai ir HIV - kāda varētu būt atbildes reakcija un efekts?

Prof. Dumpis: Ir jāvakcinējas. Ērču encefalīta vakcīna nav kontrindicēta, kontrindicētas varētu būt dzīvās vakcīnas. Lai pārliecinātos, ka ir efekts, jānosaka antivielu titrs. Domāju, ka efekts būtu, jo lielākajai daļai pacientu ar HIV infekciju ir efekts pēc vakcinācijas.

Dr. P. Aldiņš: Nav pētījumu par ērču encefalīta vakcīnu. Šeit varbūt mērķis nav panākt, lai cilvēks nesaslimst ar ērču encefalītu, bet, retrospektīvi skatoties, lai cilvēks nenomirtu, ja ir ar to saslimis. Ja cilvēks iepriekš būtu vakcinēts, iespējams, slimība nenoritētu tik smagā formā. Tas ir līdzīgi kā ar gripas u. c. vīrusiem. Šādiem pacientiem ne vienmēr iespējams izsargāties no slimības pavisam, bet no nāves gan.

Prof. U. Dumpis: Vienmēr esmu cīnījies pret daudzu izmeklējumu veikšanu un daudzu medikamentu lietošanu bez precīzām indikācijām. Šis klīniskais gadījums zināmā mērā ir tam piemērs: daudzi izmeklējumi, daudzi medikamenti, bet lielākā daļa pilnīgi bez pierādījumiem un indikācijām. Ir jāizturas uzmanīgi pret izmaksām! Tomēr, ja mēs būtu zinājuši, ka paciente ir HIV pozitīva, visticamāk, ērču encefalītu mēs šajā gadījumā nebūtu diagnosticējuši. Šoreiz lēnā diagnostika aizveda pie pareizas diagnozes, bet pacientes stāvoklis no tā nemainījās un, visticamāk, slimības iznākums būtu tāds pats.

Pārskats par ērču encefalītu

(prof. U. Dumpis)

Inficēšanās ceļi

Ar ērču encefalītu var inficēties dažādos veidos, visbiežāk - ar ērces kodienu. Apmēram 50% pacientu Latvijā šo ērces kodienu nav pamanījuši. Lai attīstītos ērču encefalīts, pietiek ar īslaicīgu saskari ar ērci (Laimas boreliozes gadījumā pēc ērces kodiena jāpaiet vismaz 24 stundām, lai cilvēks inficētos).

Iespējama inficēšanās ar nepasterizētu kazas pienu, vēl retāk - ar nepasterizētu svaigu govs pienu. Ērču encefalīta galvenie izplatīšanas vaininieki ir mazie grauzēji, kas vairojas milzīgā daudzumā, tiem iekož ērces, un tā šī slimība plaši cirkulē dzīvnieku pasaulē.

Domā, ka ērču encefalīta ģeogrāfiskās izplatības ievērojamā paplašināšanās pēdējos 10 gados saistāma tieši ar mazo grauzēju populācijas pieaugumu klimata izmaiņu dēļ.

Saslimstība ar ērču encefalītu

Latvijā ērču encefalīta sastopamības rādītājs ir viens no augstākajiem pasaulē. Tā ir nopietna Latvijas problēma. Ērču encefalīta vīrusiem ir divi subtipi: Sibīrijas jeb austrumu un rietumu jeb Eiropas subtips (skat. 1. attēlu). Latvijā cirkulē abi vīrusi.

Ērču encefalīta vīrusu apakštipu izplatība Ērču encefalīta vīrusu apakštipu izplatība
1. attēls
Ērču encefalīta vīrusu apakštipu izplatība

Publikācijas (lielākā daļa no Krievijas) liecina, ka Sibīrijas subtips ir ievērojami patogēnāks un biežāk izraisa smagas slimības formas. Tomēr tiešu un nopietnu pierādījumu tam nav. Vēl ir vairākas publikācijas par iespējamo slimības hronizāciju Sibīrijas formas gadījumā. Latvijā sastopamas abas formas un abi vīrusa paveidi, bet tās mēs varētu atšķirt tikai tad, ja veiktu nopietnus molekulāri ģenētiskos un seroloģiskos izmeklējumus. To pie mums nedara.

Lai gan cilvēki Latvijā tiek vakcinēti, visvairāk slimo Kurzemē, Ventspils rajonā, otrs nopietnais rajons ir Gulbene, Madona. No citām Eiropas valstīm visaugstākais sastopamības rādītājs bija Austrijā. Masu vakcinācijas kampaņas rezultātā ērču encefalīta vakcīna ir iekļauta bērnu imunizācijas kalendārā. Tagad slimības gadījumi pamatā ir nevis Austrijā dzimušiem bērniem un tiem, kas tur auguši, bet gan cilvēkiem, kas ieradušies Austrijā. Latvijā un citās valstīs notiek infekcijas viļņošanās, tas, visticamāk, saistīts ar grauzēju populāciju un siltām vasarām. Visās valstīs tomēr ir tendence saslimstībai ar ērču encefalītu pieaugt, ērču encefalīts parādās daudzās valstīs, daudzos rajonos gan Norvēģijā, gan Vācijā, kur agrāk tā nebija vispār (skat. 2. attēlu).

Ērču encefalīta incidence Ērču encefalīta incidence
2. attēls
Ērču encefalīta incidence

Latvijā situācija mazliet uzlabojusies, iespējams, tāpēc, ka cilvēki tomēr vakcinējas. Diemžēl mums nav stingras statistikas un pētījumu par vakcinēto skaitu Latvijā.

Klīniskās formas

Klīniskās formas ir dažādas. Slimība var būt pilnīgi asimptomātiska, pārsvarā bērniem. Daba iekārtojusi tā, ka bērni aizsargājas: bērnībā mežā iekož ērce, bet bērns nesaslimst ar smagām formām, notiek serokonversija un aizsardzība uz visu mūžu pret šo slimību.

Klīniskajai ainai raksturīgi divi temperatūras viļņi, bet Sibīrijas subtipam ļoti bieži ir tikai viens temperatūras vilnis. Klīniskajā ainā var būt arī febrilas galvassāpes bez meningīta. Visbiežāk klīniskajā ainā prevalē serozs meningīts, meningoencefalīts, attīstās parēzes, vairāk izteikti plecu joslas, kakla daļā, bet var būt arī tetraparēzes. Slimībai ir ļoti neparedzama gaita, ko praktiski nav iespējams kontrolēt un paredzēt. Pacientam var kļūt sliktāk, tad pēkšņi - labāk, kam seko encefalīta pasliktinājums, smadzeņu tūskas dažādas izpausmes. Tā ir ļoti sarežģīta slimība no ārstēšanas viedokļa. Interesanti, ka antivielas tik ātri neparādās un dažreiz antivielu testi var būt viltus negatīvi, ja tos veic pārāk ātri. Tāpēc, ja ir pamatotas aizdomas par ērču encefalītu, antivielas jānosaka atkārtoti.

Ar ērču encefalītu smagāk slimo cilvēki pēc 50 gadu vecuma, ja inficējušies ar Sibīrijas subtipu un imūndeficīta gadījumā. Tāpēc, runājot par vakcināciju, vispirms būtu jābūt vakcinētiem veciem cilvēkiem, nevis maziem bērniem. Imūndeficīts varētu pasliktināt slimības gaitu.

Ārstēšana

Ārstēšanas praktiski nav nekādas, tikai simptomātiska. Tomēr 1970. gadu pētījumi Vācijā liecināja, ka nepieciešams gultas režīms. Tas nav nepieciešams enterovīrusa meningītam. Pārējā ir simptomātiska terapija ar pretsāpju, prettemperatūras medikamentiem (paracetamols, analgīns). Vēsturiski smagu encefalīta formu gadījumā mēģināts lietot kortikosteroīdus, tomēr tie dod tikai simptomātisku uzlabošanos, eiforisku stāvokli, to nozīme pētījumos nav pierādīta.

Profilakse

Galvenais profilaksē ir novērst ērces kodienu un vakcinācija. Jo, ja cilvēks saslimst un slimības forma ir nopietna, diemžēl darīt neko nevar. Ir tikai cerība, ka slimība pāries. Nekāda specifiska ārstēšanas veida nav. Tā kā ērces piekošanās laiks var būt ārkārtīgi īss, to var nepamanīt. Tāpēc galvenais ir vakcīna. Visiem Latvijas iedzīvotājiem būtu jābūt vakcinētiem pret ērču encefalītu, izņemot tos, kas pārslimojuši ērču encefalītu, iespējams, bērnībā. Cita varianta nav. Ideju par remantadīna lietošanu nepamato pētījumi. Imūnglobulīnu, ko ievadīja pēc ērces kodiena, vairs neražo Austrijā. To ražo tikai Krievijā un ved iekšā nereģistrētu, un tas ir dārgi. Ir publikācijas, kas imūnglobulīna lietošanu saista ar klīniski smagākām formām.

Latvijā ir vairākas vakcīnas. Eiropas Savienībā reģistrētas divas - bērnu vakcīna un pieaugušo vakcīna. Krievijā ir vēl divas vakcīnas, bet Latvijā tās nav pieejamas. Vakcinācijā ir trīs devas, revakcinācija ik pēc 5 gadiem. Cilvēkiem pēc 65 gadu vecuma revakcinācija ik pēc 3 gadiem. Ja revakcinācija nokavēta, vakcinācija nav jāsāk no jauna, bet jāievada viena vakcīna, kas pamodinās imūno atbildi. Vakcīnu atmaksā tikai bērniem no riska rajoniem.

Kopsavilkums

  • Latvijā ir liela varbūtība inficēties ar ērču encefalītu.
  • Ērču encefalīts var būt ļoti nopietna slimība.
  • Ērču encefalīts īpaši bīstams ir gados veciem cilvēkiem.
  • Visiem Latvijas iedzīvotājiem būtu jāvakcinējas.