Ādas iekaisuma reakciju autiņbiksīšu zonā var sekmēt dažādas sakritības, piemēram, ilgstoša ādas pakļaušana mitrumam, urīnam un fekālijām okluzīvā vidē, kas izraisa epidermas barjeras bojājumu, macerāciju, pH izmaiņas un iekaisuma reakciju.
Otrs biežākais autiņbiksīšu dermatīta cēlonis ir infekcija. Candida infekcija ir visbiežākais sēnīšu paveids, kas var izraisīt autiņu dermatītu; tā var arī uzslāņoties kā sekundāra infekcija hroniskam ādas kairinājumam. Arī citas mikozes var būt saistītas ar autiņbiksīšu dermatītu, piemēram, dermatofitoze, Malassezia izraisīts seborejiskā dermatīta paasinājums un citi pseidomikotiski stāvokļi (eritrazma u. c.). Bakteriālas infekcijas arī var ierosināt autiņbiksīšu dermatītu, piemēram, Staphylococcus aureus infekcija jaundzimušajiem no nabas brūces. Streptococcus pyogenes arī tiek uzskatīts par etioloģisku slimības izraisītāju.
Autiņu dermatīts var rasties jebkurā vecumā, neatkarīgi no autiņbiksīšu lietošanas , tāpēc ādas iekaisuma reakciju, kas rodas ilgstošas urīna un/vai fekāliju iedarbības rezultātā, apzīmē ar terminu incontinence-associated dermatitis jeb ar nesaturēšanu saistīts dermatīts (IAD). Stāvoklis pasliktinās, ja autiņbiksītes netiek savlaicīgi mainītas, vai berzes dēļ. [2 ]
1. attēls
Autiņu dermatīta iekaisums, dažādie termini [2; 4]
Izpētīts, ka gados vecākiem pieaugušajiem, it īpaši ilgstošas aprūpes pacientiem, ar nesaturēšanu saistīto dermatītu novēro 1,44 % hospitalizētajiem pacientiem, bet līdz 65,4 % —intensīvās terapijas nodaļā ārstētajiem pacientiem ar fekāliju nesaturēšanu. Ņemot vērā, ka ādas iekaisums saistīts ar hiperhidratāciju nesaturēšanas dēļ, šo stāvokli dēvē arī kā “ar mitrumu saistīti ādas bojājumu stāvokļi”. Izprast ādas iekaisumu terminus palīdz 1. attēls. [2 ]
Patoģenēze un etioloģija
Gan zīdaiņu autiņu dermatītam, gan pieaugušo ar nesaturēšanu saistītajam dermatītam (IAD) raksturīgs kopīgs patofizioloģiskais mehānisms — ilgstoša mitruma iedarbība, berze, fekāliju enzīmu aktivitāte un ādas mikrobioma izmaiņas, tomēr vecuma grupām raksturīgās ādas īpašības nosaka atšķirīgu mikroorganismu spektru un klīnisko izpausmju smagumu. [2 ]
Metagenomikas pētījumi rāda, ka bērniem ar autiņu dermatītu samazinās mikrobioma daudzveidība un palielinās sēnīšu un noteiktu baktēriju relatīvais īpatsvars, īpaši ilgstošas mitruma iedarbības rezultātā. Savukārt pieaugušajiem, kam ir ar nesaturēšanu saistīts dermatīts, mikrobioma izmaiņas asociējas ar hroniskām slimībām, antibiotiku lietošanu, ādas atrofiju un aprūpes faktoriem. Pieaugušiem biežāk novēro polimikrobiālu kolonizāciju un izteiktāku barjeras funkcijas zudumu, kas var predisponēt uz dziļākiem ādas bojājumiem un sekundārām bakteriālām infekcijām. [3 ]
Izrādās, ka zīdaiņiem no dažādām ģeogrāfiskām vidēm, tostarp no Ķīnas, Vācijas un ASV, ādas pH atšķiras. Ādas un mikrobioma mijiedarbība jāuzskata par divvirzienu, jo tā attiecas uz ādas pH līmeni.
Atšķirībā no pieaugušo ādas mikrobioma, kurā dominē Actinobacteria (piemēram, Cutibacterium un Corynebacterium ), Firmicutes (piemēram, Staphylococcus , Streptococcus un Lactobacillus ), Proteobacteria un Bacteroidetes , zīdaiņu autiņbiksīšu zonas mikrobiomu spēcīgi ietekmē no zarnām iegūtās baktērijas, piemēram, Bifidobacteria , Bacteroides , Enterobacteria , Eubacteria , Clostridium un Lactobacillus . Ādas pH var būt izšķiroša nozīme mikrobu vides veidošanā uz ādas, un zemāks (skābāks) pH līmenis parasti veicina labvēlīgo baktēriju augšanu, vienlaikus kavējot patogēno mikrobu augšanu. Turpretī paaugstināts ādas pH līmenis var izjaukt šo līdzsvaru, ļaujot kaitīgajiem mikroorganismiem vairoties un potenciāli veicināt autiņu dermatīta iekaisumu. [3 ]
Epidermas aizsargbarjeras bojājums ir primārs; tas kalpo par pamatu turpmākai iekaisuma un infekcijas attīstībai. Atšķirības galvenokārt saistītas ar ādas nobriešanas pakāpi, ar asociētām slimībām un anatomisko lokalizāciju, taču patoģenētiskais pamats ir līdzīgs. Šī konceptuālā pieeja ļauj autiņu dermatītu aplūkot plašākā dermatoloģiskā kontekstā un uzsver precīzas diferenciāldiagnozes nepieciešamību, jo autiņu zona var būt arī citu iekaisīgu, infekciozu vai sistēmisku slimību manifestācijas vieta. [1 ; 2 ]
Riska faktori
Ir svarīgi spēt noteikt ar inkontinenci saistīta dermatīta (IAD) riska faktorus, lai izglītotu pacientus un ieviestu preventīvus un personalizētus ārstēšanas plānus. Pacientu vecums ir spēcīgs predisponējošs faktors IAD attīstībai, jo gan bērnu, gan geriatriska āda ir dabiski neaizsargāta. Zīdaiņiem āda ir plānāka, lielāka ādas virsma, zemāka ūdens aiztures spēja, salīdzinot ar ieaugušajiem. Gados vecākiem pieaugušajiem epiderma ir plānāka, tai raksturīga lēnāka dzīšana, mēdz būt ar ilgstošu iekaisumu, ir samazināta ādas barjeras integritāte; šie faktori palielina autiņu dermatīta risku.
Reta autiņbiksīšu maiņa un ilgstoša urīna, un izkārnījumu iedarbība arī var palielināt kairinājuma autiņu dermatīta (IDD) attīstības risku.
Ievērojami biežāk autiņu dermatīts ir gadījumos, ja autiņbiksītes tiek mainītas mazāk nekā sešas reizes dienā. Turklāt hroniska caureja ir nozīmīgs riska faktors gan zīdaiņiem, gan geriatrijas pacientiem. [3 ]
Šķidri izkārnījumi korelē ar paaugstinātu IAD risku, un tiem pacientiem, kuriem Bristoles izkārnījumu diagrammā ir 7. tipa izkārnījumi — visšķidrākā forma, IAD risks palielinās par 51 reizi. [2 ]
Izprotot un identificējot šos riska faktorus, iespējams pielāgot profilakses stratēģiju un nodrošināt optimālu aprūpi pacientiem ar IAD.
Specifiskie riska faktori pediatrijā
Kairinājuma autiņu dermatīta IDD attīstības risku pediatriskiem pacientiem palielina, piemēram, uzturs, baktēriju sastāvs. IDD biežāk izpaužas bērniem, kas lieto mākslīgā piena maisījumu, salīdzinājumā ar tiem, kuru uztura pamats ir mātes piens, jo pirmajiem minētajiem ir augstāks fekāliju pH līmenis un zemāka bifidobaktēriju koncentrācija. Vairākos pētījumos ir pierādīts, ka, lietojot uztura bagātinātāju ar bifidobaktēriju sugām, mazinās autiņu dermatīta intensitāte. Uzskata, ka arī citas ādas un gļotādu baktērijas, arī Finegoldia un Enterococci , veicina IDD attīstību. [2 ; 3 ]
Riska faktori, kas raksturīgi gados vecākiem pieaugušajiem
1. tabula
Medikamenti, kas var palielināt ar inkontinenci saistītu dermatītu IAD risku
Medikamenti ir viens no faktoriem geriatrijas pacientiem, kas var saasināt nesaturēšanu un palielina ar inkontinenci saistīta dermatīta (IAD) attīstības risku. Medikamentu klāsts redzams 1. tabulā. [2 ]
Pierādīts, ka veļas slāņu skaits — tas ir, visi materiāli starp pacientu un atbalsta virsmu, arī autiņi un absorbējošās biksītes — korelē ar risku attīstīties IAD. Ja ir divi slāņi, risks palielinās par 8,3 %, bet, ja ir vairāk nekā seši slāņi, risks palielinās pat par 50 %. Šo var izskaidrot ar lielāku mitruma uzkrāšanos, ierobežotu ventilāciju, pastiprinātu berzi, kā arī iespēju laikus nepamanīt mitrumu.
Pacientiem ar inkontinenci, kas nelieto autiņus, arī ir augsts IAD attīstības risks, jo autiņi ar absorbējošo gēla matricu (kāda ir lielākajai daļai autiņu) ir paredzēti optimālai mitruma uzsūkšanai. Gulošiem pacientiem, kuri ir piesaistīti gultai, atbilstošs absorbējošs gultas paliktnis var būt piemērota alternatīva, jo tas nodrošina efektīvu šķidruma uzsūkšanu, vienlaikus ļaujot ādai labāk ventilēties. Riska faktori var būt arī blakusslimības, piemēram, cukura diabēts, adipozitāte, kognitīvie traucējumi. Arī smēķēšana, dialīze, drudzis, zema skābekļa saturācija asinīs, ilgstoša hospitalizācija un ierobežota mobilitāte paaugstina IAD risku; to skaidro ar ietekmi uz ādas aizsargbarjeras funkciju. Izprotot šos faktorus, var novērst vai mazināt ar inkontinenci saistītu dermatītu risku. [2 ]
Klīniskā aina un diagnoze
2. attēls
Ar nesaturēšanu saistīts dermatīts
Gan kairinājuma autiņu dermatīts (IDD), gan ar nesaturēšanu saistīts dermatīts (IAD) klīniski var izpausties dažādi: vieglos gadījumos kā vāji norobežoti apsārtuma laukumi, bet smagākos gadījumos attīstās tūska, zvīņošanās, virspusējas erozijas, macerācija, vezikulas un/vai bullas, sekundāras infekcijas pazīmes (2. attēls). Pacientiem ar 3., 4. ādas tipu bojājumi var būt no tumši sarkanas līdz violetai krāsai un hiperpigmentēti. [2 ]
3. attēls
Kairinājuma autiņu dermatīts zīdainim
Zīdaiņiem kairinājuma autiņu dermatīts (IDD) parasti neskar ādas krokas un visbiežāk lokalizējas vietās, kas tieši saskaras ar autiņu (3. attēls). Pieaugušajiem ar inkontinenci saistītais dermatīts (IAD) arī lokalizējas autiņu saskares virsmās, bet var attīstīties jebkurā vietā, kur gravitācijas ietekmē uzkrājas ķermeņa šķidrumi, tostarp ādas krokās.
4. attēls
Kairinājuma autiņu dermatīts zīdainim, smaga forma
Papildus ādas bojājumiem ir arī subjektīvi simptomi: nieze, sāpes, dedzinoša vai duroša sajūta. Gados vecāki pacienti parasti spēj izteikt sajūtas, savukārt zīdaiņi vai pacienti ar neiroloģiskiem traucējumiem diskomfortu biežāk izpauž netieši, piemēram, ar nemierīgumu, raudāšanu, īpaši autiņu maiņas laikā. [2 ]
5. attēls
Pseidoverukozas papulas un mezgliņi
Jāpiemin arī autiņu dermatīta smagas norises varianti, kā Jacquet erozīvais autiņu dermatīts, perianālas pseidoverukozas papulas un mezgliņi, kā arī granuloma gluteale adultorum/infantum . Šie retie stāvokļi tiek uzskatīti par smagiem IDD un IAD variantiem, tie parasti attīstās sekundāri ilgstošas inkontinences gadījumā un/vai autiņu lietošanas rezultātā; mēdz būt gan zīdaiņiem, gan lielākiem bērniem un pieaugušajiem. Klīniski tie var izpausties ar skaidri norobežotām erozijām, čūlām vai ar papulām un mezgliņiem (4., 5. attēls). [2 ]
Diferenciāldiagnostika
2. tabula
Kairinājuma autiņu dermatīta un ar nesaturēšanu saistīta dermatīta diferenciāldiagnožu saraksts gan bērniem, gan geriatrijas pacientiem [2; 6]
Ja autiņu dermatīts nepadodas terapijai, atkārtojas iekaisums, tad nopietnāk jāizvērtē diagnoze, terapijas taktika. Ir daudz ādas slimību, kas sākotnēji atgādina vai tiek ārstētas kā IDD un IAD. Iespējamās diagnozes uzskaitītas 2. tabulā.
Klīniskais novērtējums
Lai veiksmīgāk noteiktu korektu diagnozi, pacientu iztaujā par ādas bojājumiem. Īpaša uzmanība jāpievērš pacienta vispārējam veselības stāvoklim, slimības vēsturei, šobrīd lietotajiem medikamentiem, higiēnas rutīnai, kā arī ģimenes un sociālajai vēsturei. Jāpārliecinās, vai ir urīna un/vai fekāliju nesaturēšana, īpaši gados vecākiem pieaugušajiem, jo vairāk nekā 50 % pacientu ar nesaturēšanu slēpj informāciju par savu veselības stāvokli. Objektīvi jānovērtē ādas zonas ar tendenci uz mitrumu un nesaturēšanu. Ja ir bojājumi, jānovērtē to smagums. Lai gan IDD un IAD ir klīniskas diagnozes, var būt nepieciešama papildu pārbaude, ja ir aizdomas par sekundāru infekciju, kontaktdermatītu, āda nereaģē uz ārstēšanu vai ja bojājumiem ir netipisks izskats.
Aprūpes izaicinājumi
Gados vecākiem pacientiem ar IAD bieži ir traucēta dzīves kvalitāte, ne tikai kā fizisks diskomforts, bet arī samazināta mobilitāte un neatkarība. Tas ir ievērojams ekonomiskais slogs — pacientiem ar inkontinenci hospitalizācijas izmaksas var būt aptuveni 1,2 reizes augstākas, bet pacientiem, kuriem nepieciešama IAD ārstēšana, pat 1,3 reizes augstākas. [2 ]
Terapijas principi
Ar inkontinenci saistīta dermatīta (IAD) un autiņu dermatīta (IDD) aprūpe sākas ar riska grupu identificēšanu vēl pirms dermatīta attīstības. Līdzīgi arī zīdaiņu vecākiem vai aprūpētājiem jāsniedz
Profilakse
Preventīvie pasākumi ietver maigu ādas kopšanu, biežu absorbējošo materiālu maiņu, lai izvairītos no ādas kairinājuma, uzturētu ādu sausu un stabilizētu ādas pH. Tehnoloģiskie risinājumi, piemēram, autiņi ar mitruma sensoriem, ļauj savlaicīgi noteikt autiņa samirkšanu, un tos var laikus nomainīt. Pacientiem ar ilgstošu imobilitāti lieti noderētu mitruma sensorus saturoši matrači, kas palīdz savlaicīgi konstatēt mitruma uzkrāšanos.
Gan profilaksei, gan ārstēšanai ieteicams izmantot maigus ādas kopšanas līdzekļus kombinācijā ar barjerkrēmiem vai ziedēm. Par efektīviem barjerlīdzekļiem uzskata preparātus, kas satur cinka sāļus, titāna oksīdu, lanolīnu vai petrolatum .
Ja, neskatoties uz profilaktiskajiem pasākumiem, attīstās IAD vai IDD, ārstēšana tiek izvēlēta atbilstoši klīniskajai smaguma pakāpei.
Ārstēšana
Vieglos gadījumos uzmanība ir uz ādas aizsargbarjeras atjaunošanu, regulāri lietojot lokālos līdzekļus. Papildus var izmantot lokālus līdzekļus ar pretiekaisuma, brūču dzīšanu veicinošām vai antibakteriālām īpašībām, piemēram, preparātus ar kliņģerīti (Calendula officinalis ), hennu (Lawsonia inermis ), alveju (Aloe vera ), manukas medu, dekspantenolu u. c. Tomēr jāņem vērā, ka arī šie līdzekļi retos gadījumos var izraisīt alerģisku kontaktdermatītu. [2 ; 5 ]
Smagākos ādas bojājumu gadījumos vai, ja konstatēta nepietiekama reakcija uz iepriekšējiem ārstēšanas pasākumiem, 3—5 dienas var lietot zemas vai vidējas potences lokālos kortikosteroīdus (līdz divām reizēm dienā). Rezistentos gadījumos var apsvērt arī, piemēram, kalcineirīna inhibitoru lietošanu, bet to efektivitāte IAD vai IDD ārstēšanā nav pietiekami pētīta. Svarīgi izvēlēties piemērotu lokālo preparātu formu — ziede, pasta vai krēms.
Ja ir sekundārās infekcijas pazīmes, jālieto attiecīgi lokāli ārstnieciskie līdzekļi. Bakteriālas infekcijas gadījumā jāveic bakterioloģiskais uzsējums, lai identificētu iespējamo patogēnu; ja infekcija ir plaša, var pievienot perorālas antibiotikas.
Noslēgumā
Autiņu dermatīts (IDD) un ar inkontinenci saistīts dermatīts (IAD) ir bieži sastopami dermatoloģiski stāvokļi, tiem ir daudz kopīgu iezīmju etioloģijā, riska faktoros, klīniskajā pieejā un ārstēšanas stratēģijās. Tomēr starp tiem pastāv arī būtiskas atšķirības — autiņu dermatīts galvenokārt skar pediatrisko populāciju, savukārt ar inkontinenci saistīts dermatīts visbiežāk tiek novērots gados vecākiem pacientiem ar urīna vai fekālu inkontinenci.
Diemžēl ar inkontinenci saistīts dermatīts medicīniskajā literatūrā ir pētīts ievērojami mazāk nekā autiņu dermatīts, jo lielākā daļa pētījumu par autiņu dermatītu koncentrējas uz pediatrisko populāciju. Turpmākajos pētījumos būtu svarīgi pievērst lielāku uzmanību IAD izpētei gados vecākiem pacientiem, kā arī paplašināt pētījumus par jaunām jomām, kas jau tiek analizētas autiņu dermatīta kontekstā, piemēram, par zarnu mikrobioma ietekmi, uztura faktoriem un vides ietekmi.
Pašlaik literatūrā IAD tiek aprakstīts ar dažādiem, daļēji pārklājošiem terminiem, un pastāv vairāki diagnostikas rīki šī stāvokļa noteikšanai un smaguma pakāpes novērtēšanai. Padziļinot izpratni par šiem stāvokļiem un ieviešot vienotas diagnostikas un aprūpes pieejas, varētu veicināt labākus ārstēšanas rezultātus, nodrošinot kvalitatīvāku aprūpi dažādu vecuma grupu pacientiem ar autiņu dermatītu.
