Demielinizējošas slimības. Diferenciāldiagnostika

Mielīns un demielinizācija

Mielīna apvalks ir taukus saturoša substance, kas atrodas apkārt šūnu aksonam un atbild par impulsu pārvadi pa nervu šķiedrām. Švanna šūnas nodrošina perifērās nervu sistēmas (PNS) mielinizāciju, bet oligodendrocīti — CNS mielinizāciju. (1. attēls (A); 2. attēls).

Mielīna sastāvā 40 % ir ūdens, bet mielīna sauso komponentu (gan CNS, gan PNS) veido lipīdi (70—80 %) un proteīni (15—30 %). [1] PNS un CNS mielīns kvalitatīvi ir ļoti līdzīgs, bet kvalitatīvais komponents var atšķirties, piemēram, ir lielas atšķirības proteīnu sastāvā CNS un PNS.

Impulsu pārvade pa mielinizētām šķiedrām notiek, impulsam no viena Ranvjē mezgla “pārlecot” uz otru, tātad nervu šķiedras mielinizācijas pakāpe nosaka pārvades ātrumu. Nemielinizētas un demielinizētas (bojātas) nervu šķiedras impulsu pārvada ar ļoti mazu ātrumu (1. attēls (B)).

Demielinizējošās slimības var iedalīt gan pēc bojājuma lokalizācijas (CNS vai PNS demielinizējošās slimības), gan pēc patoģenēzes mehānisma — demielinizācija kā iekaisīga procesa sekas, virāla demielinizācija, demielinizācija metabolisko un hipoksiski išēmisko procesu rezultātā, kompresijas un ģenētiski determinēta demielinizācija.

CNS demielinizējošas slimības

Iekaisīga demielinizācija

Multiplā skleroze

Multiplā skleroze (MS) ir biežākā demielinizējošā CNS slimība, tās izplatība un sastopamība atšķiras pēc reģiona un populācijas. [2] To var izskaidrot ar ģenētisko un vides faktoru ietekmi slimības attīstībā. Izplatība Eiropas valstīs pārsniedz 100 : 100 000 iedzīvotāju. MS etioloģija un patoģenēze nav pilnībā skaidra. Galvenā slimības patoloģiskā pazīme ir mielīna apvalka un aksona bojājums, kas ir imūnmediēts process. [3] Slimības diagnostikas pamatā ir klīniskie kritēriji un radioloģiskā aina, diagnozes apstiprināšanai izmanto McDonald kritērijus (pārskatīti 2017. gadā). [4; 6]

Izšķir vairākus MS klīniskos fenotipus. Lielākajai daļai pacientu slimība sākas ar recidivējoši remitējošu gaitu, bet 10—15 % novēro primāri progresējošo fenotipu. Izšķir arī sekundāri progresējošo formu, kas var attīstīties daļai pacientu ar recidivējoši remitējošo fenotipu, slimībai progresējot. [5] MS ārstēšanai izmanto imūnsupresīvus līdzekļus (paasinājumu gadījumā), imūnmodulējošo terapiju ilgtermiņa ārstēšanai. Liela nozīme ir rehabilitācijai un simptomātiskai terapijai.

Akūts diseminēts encefalomielīts

Akūts diseminēts encefalomielīts (ADEM) ir reta, visbiežāk monofāziska akūta demielinizējoša slimība, sastopama jebkurā vecumā, bet biežāk bērniem. Klasiskie provocējoši faktori ir pārslimota infekcija, retāk vakcinācija. [7] Raksturīga patoloģiskā atrade ADEM gadījumā ir perivenulāra demielinizācija un aksonāls bojājums ar limfocītu, neitrofilu un citu šūnu infiltrāciju. [8] Klīniski novēro uzvedības traucējumus, apjukumu un citus akūtas encefalopātijas simptomus. [9] Radioloģiski konstatē demielinizējoša rakstura perēkļus ar tendenci dinamikā mazināties. Ārstē ar imūnsupresīviem līdzekļiem (kortikosteroīdiem).

Optiskais neiromielīts

Optiskais neiromielīts (NMO) ir reta demielinizējoša slimība, kurai raksturīgs optiskais neirīts un mielīts. NMO izplatība rietumvalstīs ir 1—4,4 : 100 000. [10] NMO patoģenēzes pamatā ir redzes nerva un muguras smadzeņu iekaisīga demielinizācija ar komplementa mediētu imunoloģisko mehānismu. [11]

Klīniski novēro binokulāru redzes asuma pavājināšanos neirīta dēļ un plašu transversālu mielītu (vairāk nekā trīs segmenti) ar muguras smadzeņu bojājuma simptomātiku (tetraparēzi, jušanas traucējumiem, sfinkteru darbības traucējumiem).

NMO diagnostikai izmanto klīniskus kritērijus, kuri ietver AQP4 — Av (akvaporīna 4 IgG antivielas) noteikšanu. [12] Pacientiem ar noteiktu NMO diagnozi jāsāk ilgstoša imūnsupresīva terapija.

Osmotiska demielinizācija

Osmotiskais stress un hematoencefālās barjeras bojājums var izraisīt akūtu demielinizējošu procesu. Izšķir centrālu pontīna mielinolīzi (CPM) un demielinizāciju citās CNS lokalizācijās — ekstrapontīnu mielinolīzi (EPM). [13]

Iemesli var būt seruma elektrolītu novirzes un to strauja korekcija, alkoholisms, nepilnvērtīgs uzturs, hipoksiski išēmisks stāvoklis, apdegumi, metaboliski traucējumi u.c. Bieži kā komplikācija hiponatrēmijas pārāk straujas korekcijas rezultātā. Slimība var būt jebkurā vecumā, bet ir salīdzinoši reta. [13; 16]

Klīniskā aina atkarīga no bojājuma lokalizācijas. Klasiski CPM saistīta ar dizartriju, disfāgiju, šļaugano tetraparēzi. EPM raksturo tremors, ataksija, var būt kustību traucējumi. Ārstēšana ir simptomātiska un ar mērķi normalizēt nātrija koncentrāciju serumā. Iznākums var būt ļoti variabls, nereti nepieciešama ilgstoša neirorehabilitācija. [15]

Virāla demielinizācija

Progresīva multifokāla leikoencefalopātija

Progresīva multifokāla leikoencefalopātija (PML) ir potenciāli fatāla demielinizējoša encefalopātija ar pakāpeniski progresējošu gaitu, kuru izraisa Džona Kaningema (JC) vīruss. Vīruss nereti sastopams vispārējā populācijā, seruma antivielas pret šo vīrusu ir līdz pat 80 % populācijas. Primāra infekcija parasti ir asimptomātiska un var rezultēties ar vīrusa izdzīvošanu un persistēšanu nierēs, urīnizvadsistēmā. [17]

Imūnkompromitēti apstākļi var izraisīt JC vīrusa reaktivāciju, kas izraisa PML. Biežākās riska grupas ir ar HIV inficēti pacienti, hematoloģiska malignitāte, kā arī pacienti ar recidivējoši remitējošu MS, kurus ārstē ar monoklonālo Av natalizumabu. Klīniskie simptomi atkarīgi no demielinizācijas pakāpes un iesaistītajām struktūrām, tie attīstās lītiskas infekcijas dēļ, kas norisinās oligodendrocītos. Diagnozi pamato klīniskā aina, attēldiagnostika, likvora analīzes, dažkārt nepieciešama smadzeņu biopsija. Šobrīd nav zināma specifiska profilakse vai efektīva terapija, tāpēc PML iznākums nereti ir letāls. [17; 19]

Subakūts sklerotizējošs panencefalīts

Subakūts sklerotizējošs panencefalīts (SSPE) ir progresējoša neiroloģiska slimība, kas biežāk sastopama bērniem un pusaudžiem, biežāk puišiem, sastopamība 1 : 1 000 000. SSPE izraisa persistējošs patoloģisks masalu vīruss. Pacientiem novēro izmaiņas uzvedībā, raksturīgs mioklonuss, demence, redzes traucējumi, kā arī piramidāla un ekstrapiramidāla simptomātika. Slimībai raksturīga progresējoša norise, kas pēc 1—3 gadiem beidzas letāli. [13; 21]

Diagnozi nosaka, izvērtējot raksturīgo klīnisko ainu, izmaiņas elektroencefalogrammā un analīzēs (paaugstināts antivielu titrs pret masalām plazmā un likvorā). Ārstēšana joprojām nav nepārprotami skaidra. Kombinācija izoprinozīds p/o ar IFNα i/v šobrīd šķiet efektīvākā ārstēšanas iespēja, kas palēnina slimības norisi. Pacienti, kas labi reaģē uz terapijas līdzekļiem, tos saņem visu dzīvi. Efektīva imunizācija pret masalām šobrīd ir vienīgais risinājums, kā izvairīties no šīs slimības. [21]

PNS demielinizējošas slimības

Gijēna—Barē sindroms

GBS ⅔ gadījumu attīstās 1—2 nedēļas pēc Campylobacter jejuni, citomegalovīrusa (CMV), Mycoplasma pneumonia, Epšteina—Barras, gripas vai citu vīrusu infekcijas molekulārās mīmikrijas dēļ — epitopi uz perifēro nervu vir-smas ir līdzīgi epitopiem uz šo infekciozo aģentu virsmas. Citi iemesli, kas saistīti ar GBS, ir ķirurģiskas manipulācijas, vakcinācija, dzemdības. Sastopamība 1—2 : 100 000, vīriešus un sievietes GBS skar vienlīdz bieži. [13]

Klīniskā aina: akūts un strauji progresējošs muskuļu vājums (distāli dominējošs), hiporefleksija/arefleksija, jušanas traucējumi.

Slimības sākumā pacienti nereti sūdzas par nespēku kājās ar vai bez jušanas traucējumiem, kas dažās stundās līdz dienās var progresēt līdz bulbārai nepietiekamībai un elpošanas traucējumiem. GBS diagnostika jauniem pacientiem var izrādīties ļoti grūta, jo klīniskā aina var būt atipiska. [13; 22]

Diagnozi galvenokārt nosaka pēc klīniskās ainas, bet veic arī likvora analīzes (vēro olbaltumvielu—šūnu disociāciju), neirogrāfiju (izmaiņas divas nedēļas pēc slimības sākuma), MRI ar kontrastvielu (diferenciāldiagnožu izslēgšanai), atsevišķos gadījumos anti–gangliozīdu antivielas (50 % gadījumu pozitīvas). Izmanto imūnmodulējošu terapiju (i/v imūnglobulīnus, plazmas apmaiņu) un simptomātisku terapiju. [22]

Hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija

Hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija (CIDP) skar sievietes un vīriešus jebkurā vecumā, izplatība 2—3 : 100 000. Jaunākiem pacientiem raksturīgāka recidivējoši remitējoša gaita, vecākiem — progresējoša. Klīniskie kritēriji: progresējoša vai recidivējoša motoriska un/vai sensoriska disfunkcija vismaz vienā ekstremitātē, kas attīstās vismaz astoņas nedēļas. CIDP attīstībā iesaistīti gan celulārās, gan humorālās imunitātes mehānismi. Diagnozes precizēšanai veic likvora analīzes, neirogrāfiju, retāk audu histoloģisku izvērtēšanu. Vienmēr jāizslēdz alternatīvas diagnozes (iedzimtas, metaboliskas, vaskulāras, paraneoplastiskas, paraproteinēmiskas neiropātijas). Terapijas zelta standarts ir kortikosteroīdi, nepanesības vai neefektivitātes gadījumā izmanto plazmas apmaiņu, imūnglobulīnu i/v ievadi, imūnsupresantus. [13; 23]

Charcot—Marie—Tooth slimība

CMT slimība ir biežākā iedzimtā neiropātija ar izplatību 10—40 : 100 000. Biežāk attīstās CMT1a tips, kā arī CMTX. Raksturīga hroniska motoriski sensoriska polineiropātija, tipiski distālo muskuļu vājums, atrofija nereti saistīta ar vājiem līdz vidēji izteiktiem jušanas traucējumiem, samazinātiem cīpslu refleksiem un dobo pēdu (pes cavus). Klīniskā izmeklēšana, neiromiogrāfija, ģenētiskā testēšana apstiprina diagnozi. Dzīvildze nav ietekmēta. Pacienta aprūpe multidisciplināras komandas uzraudzībā, īpaši pievēršoties staigāšanas stabilitātes nodrošināšanai, muskuloskeletālu, neiropātisku sāpju terapijai. [13; 24]

Paraproteinēmiska demielinizējoša neiropātija

Pārmērīga imūnglobulīnu produkcija, kas var būt/nebūt saistīta ar hematoloģisku malignitāti, var izraisīt perifēru neiropātiju — paraproteinēmisku neiropātiju (PPN). Biežāk skar 60—80 gadus vecus vīriešus, saslimstība pieaug ar vecumu. PPN var izraisīt tiešs (imūnglobulīnu vai amiloīda depozītu) vai imūnmediēts process. Klīniskā aina, terapija, prognoze atšķiras un ir atkarīga no PPN apakštipa un blakusslimībām. Raksturīgi jušanas traucējumi pēdās, parestēzijas, nestabilitāte, ataksija, dizestēzija, durošas sāpes. Diagnostikā veic seruma proteīnu elektroforēzi, urīna paraproteīnu elektroforēzi, hematoloģisku analīžu paneli, attēldiagnostiku, biopsiju u.c. Terapija — i/v imūnglobulīni, kortikosteroīdi, imūnsupresanti, plazmas apmaiņa un simptomātiska terapija. [13; 26]

Vara deficīts

Varš ir nozīmīgs dažādu enzīmu — arī super-oksīda dismutāzes (SOD) — darbībā. SOD ir būtiska mielīna aizsardzībā pret oksidatīvu bojājumu, tās deficīta gadījumā var notikt CNS demielinizācija. Vara līmenim svarīgi sekot līdzi ne tikai Vilsona slimības gadījumā, bet arī citkārt, lai izvairītos no mieloneiropātijas, demielinizācijas nepietiekamas vara koncentrācijas asinīs dēļ. [13; 27]

Kombinēta centrāla un perifēra demielinizācija

Ar X hromosomu saistītā CMT slimība (1. tips)

Ar X hromosomu saistītās CMT slimības (CMTX) 1. tipu izraisa mutācija, kas nosaka traucētu vielmaiņu mielīna apvalkos. No visām CTMX slimībām 1. tips veido 90 %. CMTX1 raksturo vidēja līdz smaga motoriski sensoriska neiropātija, pēdu, potīšu vājums, dobā pēda (pes cavus), distālo muskuļu hipotrofija/atrofija vai hipertrofija, recidivējoši CNS darbības traucējumi vai atkārtoti baltās vielas bojājumi, kas ir atgriezeniski un ko kļūdaini var interpretēt kā ADEM. Būtiski ņemt vērā, ka CMTX1 var sākties ar atgriezeniskiem CNS traucējumiem un PNS simptomātika var pievienoties tikai vēlāk. Diagnostikai nepieciešama detalizēta ģimenes anamnēze, neirogrāfijas un klīniskās ainas atrade, kā arī mutācija GJB1 gēnā. Dzīvildze nav ietekmēta, jārūpējas par pacienta gaitas un līdzsvara nodrošināšanu, piemērotiem apaviem. [28]

Slimību kombinācijas

Salīdzinoši reti, taču ir ziņojumi par vairākiem gadījumiem, kad demielinizācija skar gan centrālo, gan perifēro nervu sistēmu. Akūta kombinēta demielinizācija — MS ar hronisku iekaisīgu demielinizējošu neiropātiju, vienlaicīgu GBS ar ADEM pediatriskā populācijā, CNS iesaiste bērnu populācijā ar akūtu un recidivējošu polineiropātiju, CIDP ar CPM ir daži no publicētajiem gadījumiem. Diagnostikā apsver magnētiskās rezonanses izmeklējumu CNS un PNS vizualizācijai, kā arī neirogrāfiju, likvora analīzes, smadzeņu/nervu biopsiju, kas var palīdzēt diagnozes noteikšanā. [13; 32]

Saīsinājumi

• CNS — centrālā nervu sistēma
• PNS — perifērā nervu sistēma
• MS — multiplā skleroze
• ADEM — akūts diseminēts encefalomielīts
• NMO — optiskais neiromielīts
• CPM — centrāla pontīna mielinolīze
• PML — progresīva multifokāla leikoencefalopātija
• JC — Džona Kaningema vīruss
• SSPE — subakūts sklerotizējošs panencefalīts
• GBS — Gijēna—Barē sindroms
• CMV — citomegalovīruss
• CIDP — hroniska iekaisīga demielinizējoša polineiropātija
• CMT — Charcot—Marie—Tooth slimība
• PPN — paraproteinēmiska neiropātija
• SOD — superoksīda dismutāze
• CMTX — ar X hromosomu saistītās CMT slimības