Hronisko sāpju izplatību un slogu nosaka vairāki faktori: galvenokārt sāpju daudzveidīgā etioloģija, nepietiekama sāpju medicīnas integrācija pamatstudiju un pēcdiploma izglītības programmās, kā arī ierobežoti veselības aprūpes resursi, īpaši zemāku ienākumu valstīs. [1] Tas noved pie vēlīnas diagnostikas, nepilnīgas ārstēšanas un augsta invaliditātes riska. Šajā rakstā aplūkota hronisku sāpju ietekme uz veselību, diagnostikas principi un mūsdienīgas ārstēšanas iespējas, uzsverot multimodālas, uz pierādījumiem balstītas pieejas nozīmi.
Sāpju ietekme uz veselību
Hroniskas sāpes rada ievērojamu spektru negatīvu seku cilvēka veselībai un labbūtībai kopumā. Tādēļ, strādājot ar hronisku sāpju pacientiem, būtiski risināt ne tikai primāros sāpju cēloņus, bet identificēt un novērst arī sāpju radītās sekundārās negatīvās sekas. Pacientiem ar hroniskām sāpēm bieži novēro miega traucējumus, depresīvu simptomātiku, trauksmi, kā arī samazinātu fizisko aktivitāti, kas savukārt negatīvi ietekmē sociālo funkcionēšanu un kopējo dzīves kvalitāti. [3]
Epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka klīniski nozīmīgi miega traucējumi un depresija bieži pārklājas ar hroniskām sāpēm aptuveni 40—80 % pacientu, un šie faktori savstarpēji pastiprina cits citu, veidojot pašuzturošu ciklu. [3]
Jāuzsver, ka hroniskām sāpēm ir negatīva ietekme arī uz endokrīno sistēmu. Ilgstoša nociceptīvā stimulācija aktivizē hipotalāma–hipofīzes–virsnieru (HPA) asi, kā rezultātā sākotnēji paaugstinās stresa hormonu līmenis, bet ilgtermiņā var veidoties maladaptīva neiroendokrīna atbilde, kas veicina nogurumu, depresīvu simptomātiku un sāpju pastiprināšanos. [3]
Hroniskas sāpes ir viens no vadošajiem invaliditātes cēloņiem pasaulē un būtiski palielina veselības aprūpes izmaksas un mirstību. [1]
Literatūrā plaši aprakstīts centrālās sensibilizācijas fenomens. Starptautiskā sāpju izpētes asociācija (IASP) centrālo sensibilizāciju definē kā paaugstinātu nociceptīvo neironu jutību centrālajā nervu sistēmā pret normālu vai zemsliekšņa aferento ievadi. [4] Laika gaitā notiek plastiskas izmaiņas centrālajā nervu sistēmā, kas pastiprina sāpju impulsus vai pat uztur sāpes bez redzama perifēra iemesla. [4] Klīniski tas izpaužas kā hiperalgēzija, alodīnija un vairāku sāpju sindromu pārklāšanās — piemēram, fibromialģija, hronisks muguras sāpju sindroms, temporomandibulārs sāpju sindroms. Tas padara sāpju ārstēšanu sarežģītāku un prasa multimodālu, biopsihosociālu pieeju.
Diagnostika
Klīniskā pieeja
Sāpju diagnostika ir kritisks solis veiksmīgā sāpju ārstēšanā, jo bez precīzas diagnozes nav iespējama mērķēta terapija. Pareiza diagnoze visbiežāk tiek noteikta, rūpīgi ievācot anamnēzi, veicot mērķētu fizikālo izmeklēšanu un tikai pēc tam izvēloties atbilstošus papildizmeklējumus. [1]
Sāpju medicīnā bieži citēts teiciens “Klausieties savā pacientā — viņš jums pastāstīs diagnozi”, kas, lai arī nereti piedēvēts Viljamam Osleram, vēsturiski saistāms ar ķirurga Džona Bendžamina Mērfija (1857—1916) lekcijām, tomēr precīzi atspoguļo anamnēzes nozīmi diagnostikā.
Attēldiagnostikas straujā attīstība pēdējos gados ir devusi gan labumu, gan arī radījusi jaunus izaicinājumus. No vienas puses, uzstādīt pareizu diagnozi sāpju medicīnā bez attēldiagnostikas izmeklējumiem bieži vien nav iespējams — piemēram, pacientam ar plecu sāpēm tā palīdz nošķirt rotatoru manžetes tendinopātiju, kalcificējošu tendinītu, adhezīvo kapsulītu vai paralābrālu cistu ar ietekmi uz n. suprascapularis. No otras puses, daudzas radioloģiskas atradnes — piemēram, tendinopātija, bursīts un osteoartrīts — nereti tiek konstatētas asimptomātiskiem pacientiem, kas var novest pie hiperdiagnostikas un asimptomātisku atradņu ārstēšanas. [1]
Daudzos gadījumos zelta standarts sāpju avota apstiprināšanai ir attēldiagnostikas kontrolē precīzi veikta diagnostiska injekcija ar sekojošu tūlītēju sāpju mazinājumu.
Piemēram, pacientam ar asimptomātisku rotatoru manšetes tendinopātiju un simptomātisku glenohumerālās locītavas kapsulītu intraartikulāra injekcija locītavā dos tūlītēju uzlabojumu, savukārt subakromiāla injekcija būtisku uzlabojumu neradīs, tādējādi palīdzot precizēt sāpju avotu. [5] Līdzīga pieeja tiek izmantota sakroiliakālo locītavu, fasešu locītavu un citu struktūru sāpju diagnostikā. Jāņem vērā, ka diagnostiskajām blokādēm ir arī savi ierobežojumi — viltus pozitīvi rezultāti un lokālās anestēzijas izplatīšanās ārpus mērķa zonas —, tāpēc interpretācijai jābūt rūpīgai. [5]
Sāpju intensitātes mērīšana — VAS un NRS skalas
Sāpju kvantitatīva novērtēšana ir neatņemama hronisku sāpju diagnostikas, ārstēšanas plānošanas un ārstēšanas efekta uzraudzības sastāvdaļa. Tā kā sāpes pēc savas būtības ir subjektīvs pārdzīvojums, klīniskajā praksē tiek izmantotas validētas pašnovērtēšanas skalas. [6]
Vizuālā analogā skala (VAS) ir viena no visbiežāk izmantotajām sāpju intensitātes novērtēšanas metodēm. VAS parasti ir 100 mm gara horizontāla (vai vertikāla) līnija, kuras kreisajā galā atrodas apzīmējums “nav sāpju” (0 mm), bet labajā galā — “sliktākās iespējamās sāpes” (100 mm). [6] Pacients atzīmē punktu uz šīs līnijas, kas atbilst viņa sāpju intensitātei. Interpretatīvi: 0—30 mm — vieglas sāpes, 31—69 mm — mērenas, 70—100 mm — smagas sāpes. Minimāli klīniski nozīmīgas izmaiņas robeža dažādās populācijās atšķiras, bet bieži tiek uzskatīts, ka klīniski nozīmīgs ir aptuveni 10—20 mm vai ap 20—30 % relatīvs sāpju samazinājums. [6] VAS priekšrocība ir tās nepārtrauktais mērījums un augsts jutīgums, tomēr pastāv arī trūkums — nepieciešamība pēc fiziskas mērīšanas ar lineālu un ierobežota piemērojamība telefona konsultācijās.
Numeriskā vērtēšanas skala (NRS, Numeric Rating Scale) ir 11 punktu skala (0—10), kurā pacients izvēlas veselu skaitli, kas vislabāk apraksta sāpju intensitāti: 0 = nav sāpju, 10 = sliktākās iespējamās sāpes. NRS var izmantot mutiski, rakstveidā vai pa telefonu, padarot to ļoti praktisku ikdienas klīniskajā darbā. [6] Hronisku muskuloskeletālu sāpju gadījumā: 1—3 = vieglas sāpes, 4—6 = mērenas, 7—10 = smagas sāpes. Minimāli klīniski nozīmīga atšķirība NRS skalā bieži tiek definēta kā aptuveni 2 punkti jeb ap 30 % sāpju mazinājums. [6] Vairāki pētījumi liecina, ka NRS uzrāda labu jutīgumu un test–retest stabilitāti, tāpēc tā plaši izmantota gan klīniskajā praksē, gan pētījumos kā pirmās izvēles sāpju intensitātes mērinstruments. [6]
Svarīgi atcerēties, ka gan VAS, gan NRS novērtē tikai vienu sāpju dimensiju — intensitāti. Lai iegūtu pilnīgāku priekšstatu par sāpju ietekmi uz pacienta dzīvi, papildus tiek izmantoti daudzimensionāli instrumenti.
Īsā sāpju aptauja (BPI, Brief Pain Inventory) vienlaikus novērtē sāpju intensitāti un to ietekmi uz ikdienas aktivitātēm, gaitu, darbu, miegu un noskaņojumu. Makgila sāpju aptauja (MPQ, McGill Pain Questionnaire) ietver sāpju sensoros, afektīvos un novērtējošos aspektus un palīdz precizēt sāpju tipu, piemēram, nošķirt neiropātiskas sāpes no nociceptīvām.
Izvēloties mērinstrumentu, jāņem vērā klīniskā situācija: NRS — ikdienas uzraudzībai, BPI — funkcionālajai novērtēšanai, saīsinātā MPQ versija — sāpju rakstura precizēšanai.
Ārstēšana
Rehabilitācija
Rehabilitācija ir viens no hronisku sāpju ārstēšanas stūrakmeņiem, jo tā vērsta ne tikai uz sāpju avotu, bet arī uz to cēloņiem un uzturošajiem faktoriem. [7]
Piemēram, pacientam ar sāpēm trohantera apvidū (lielā trohantera sāpju sindroms) sāpju avots bieži ir m. gluteus medius un m. gluteus minimus tendinopātija, savukārt cēlonis saistīts ar iegurņa stabilitātes traucējumiem, gūžas abduktoru muskulatūras vājumu, kāju garuma atšķirībām, treniņu kļūdām vai metaboliskajiem faktoriem.
Visi šie aspekti tiek sistemātiski risināti rehabilitācijas procesā, apvienojot ārstniecisko vingrošanu, slodzes dozēšanu, ergonomikas korekciju un pacienta izglītošanu.
Multidisciplināra rehabilitācija ar funkcionālo speciālistu iesaisti uzlabo funkcionālos rezultātus un samazina sāpju intensitāti, vienlaikus mazinot invaliditātes risku. [7]
Medikamenti
Medikamentu klāsts hronisku sāpju ārstēšanā ir plašs, un to izvēle jānosaka atbilstoši sāpju tipam, etioloģijai un pacienta individuālajiem riskiem. [1]
Pirmās izvēles vienkāršās analgētikas:
- Paracetamols (acetaminofēns) nereti tiek izmantots kā sākotnējs līdzeklis nociceptīvu sāpju ārstēšanā, ņemot vērā tā relatīvi labvēlīgo kuņģa–zarnu trakta drošuma profilu, lai gan efektivitāte atsevišķās indikācijās var būt zemāka nekā NSPL.
- Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL) — ibuprofēns, naproksēns, diklofenaks un citi — ir efektīvi iekaisīga rakstura nociceptīvu sāpju gadījumā. COX–2 selektīvie NSPL samazina kuņģa–zarnu trakta komplikāciju risku, taču var palielināt kardiovaskulāro risku. Ilgstošas lietošanas gadījumā ieteicama gastroprotekcija. [1]
Neiropātisku un centralizētu sāpju medikamenti:
- Gabapentīns un pregabalīns ir pirmās izvēles līdzekļi neiropātiskām sāpēm saskaņā ar NICE vadlīnijām. [8]
- Duloksetīns (SNRI) — Cochrane 2023. gada tīkla metaanalīze secināja, ka duloksetīnam ir labākie pierādījumi hronisku muguras sāpju, neiropātisku sāpju un fibromialģijas gadījumā. [8]
- Tricikliskie antidepresanti (TCA) — amitriptilīns ir viena no pirmās izvēles iespējām neiropātiskām sāpēm. [8]
Opioīdi. Vājāki preparāti (kodeīns, tramadols) un stiprāki (morfīns, oksikodons) hronisku neonkoloģisku sāpju ārstēšanā jālieto piesardzīgi un tikai pēc rūpīgas ieguvumu un risku izvērtēšanas un neopioīdu alternatīvu izsmelšanas. [9] CDC 2022. gada klīniskās vadlīnijas neopioīdu terapiju uzskata par pamatu hronisku sāpju ārstēšanā. [9] Ilgstošas opioīdu lietošanas riski ietver atkarības veidošanos, toleranci, opioīdu inducētu hiperalgēziju, endokrīno disfunkciju, imūnsistēmas nomākumu, kā arī kritienu un lūzumu riska pieaugumu. [9]
Mazinvazīvas metodes
Mērķētas injekcijas (blokādes)
Mērķētas injekcijas var būt ļoti efektīvas, ja precīzi identificēts sāpju iemesls. Ultrasonogrāfijas vai fluoroskopijas kontrolē veiktas injekcijas ievērojami palielina procedūras precizitāti un drošumu. [5] Daudzos gadījumos izdodas būtiski mazināt sāpes vai panākt ilgstošu remisiju pacientiem ar ieilgušu sāpju gaitu.
Arī pacientiem ar centrālās sensibilizācijas pazīmēm injekcijas perifērajā sāpju ģeneratorā var mazināt nociceptīvo ievadi un tādējādi samazināt centrālās sensibilizācijas uzturēšanu. [4]
Reģeneratīvās injekcijas
Reģeneratīvās injekcijas (PRP, proloterapija, nervu hidrodisekcija u. c.) pēdējos gados arvien plašāk tiek pētītas un ieviestas praksē, ņemot vērā tradicionālo blokāžu un medikamentu potenciālos ilgtermiņa riskus. PRP injekcijas locītavu osteoartrīta un tendinopātiju gadījumā vairākās metaanalīzēs uzrādījušas labāku un ilgstošāku efektu nekā kortikosteroīdi, īpaši 3—6 mēnešu perspektīvā. Tomēr rezultāti ir heterogēni un atkarīgi no preparāta un metodoloģijas, tāpēc katrs gadījums izvērtējams individuāli. Šīs metodes ir īpaši apsveramas gados jaunākiem, funkcionāli aktīviem pacientiem, lai mazinātu kortikosteroīdu un opioīdu ilgtermiņa riskus.
Ablācijas
Ablācijas ir tehnikas, ar kurām tiek pārtraukta nerva impulsa vadīšana uz noteiktu laiku. Galvenās metodes ir radiofrekvences ablācija (RFA), krioablācija un ķīmiskā denervācija. RFA rada termisku bojājumu mērķa nervā, nodrošinot sāpju atvieglojumu bieži 6—12 mēnešus, īpaši fasešu locītavu un citu atlasītu struktūru sāpju gadījumā.
Krioablācija izmanto zemu temperatūru, lai uz laiku pārtrauktu nerva vadītspēju ar līdzīgu klīnisko efektu. Šīs metodes parasti rezervē gados vecākiem pacientiem vai situācijās, kad citas konservatīvas metodes nav devušas pietiekamu rezultātu, ņemot vērā iespējamu ilgtermiņa propriorecepcijas samazināšanos un lokālu muskuļu atrofiju.
Neiromodulācija
Neiromodulācijas tehnoloģijas — muguras smadzeņu stimulācija (SCS), perifēro nervu stimulācija, dziļo smadzeņu stimulācija un neinvazīvas stimulācijas metodes — pēdējos gados strauji attīstās. SCS ir visplašāk lietotā neiromodulācijas metode; atbilstoši atlasītiem pacientiem 50—70 % gadījumu tiek sasniegta vismaz 50 % sāpju mazināšanās. Neiromodulācija ir īpaši piemērota smagiem gadījumiem ar ilgstošām, terapijai rezistentām sāpēm, piemēram, pēc mugurkaula operācijām vai neiropātisku sāpju sindromu gadījumā.
Multidisciplināra ārstēšana
Multidisciplināra ārstēšana ietver vienlaicīgu vairāku speciālistu — sāpju speciālista, rehabilitologa, psihologa, fizioterapeita un citu — iesaisti ārstēšanas procesā. [7] Šāda pieeja ļauj vienlaikus risināt bioloģiskos, psiholoģiskos un sociālos faktorus, kas uztur sāpes. Kognitīvi biheiviorālā terapija (CBT), pieņemšanas un apņemšanās terapija (ACT), sāpju neirozinātnes izglītošana un uz apzinātību balstītas metodes uzlabo pacientu spēju sadzīvot ar sāpēm un samazina invaliditāti. [10]
Tomēr, pat strādājot multidisciplinārā komandā, nedrīkst visas sāpes norakstīt uz sāpju centralizāciju — vienmēr jāmeklē konkrēts sāpju cēlonis un ģenerators, jo, ja tas netiek identificēts un adekvāti ārstēts, arī vislabāk strukturētā multidisciplinārā terapija nereti nesasniedz optimālu efektu.
Noslēgumā
Uzskats, ka hroniskas sāpes ir jācieš un ka tās nav izārstējamas, neatbilst mūsdienu zinātniskajām atziņām. Ar mūsdienu tehnoloģijām un zināšanām bieži vien ir iespējams noteikt sāpju avotu un cēloni un veikt mērķtiecīgu ārstēšanu, tādējādi mazinot pacienta ciešanas un novēršot negatīvās ilgtermiņa garīgās un fiziskās sekas. Precīza diagnostika — ietverot rūpīgu anamnēzi, mērķētu fizikālu izmeklēšanu, validētus sāpju novērtēšanas instrumentus (VAS, NRS, BPI), kā arī, ja nepieciešams, attēldiagnostiku un diagnostiskās injekcijas, — ir efektīvas ārstēšanas pamats. Multimodāla ārstēšana un multidisciplināra komanda ļauj būtiski uzlabot hronisku sāpju pacientu dzīves kvalitāti. [1; 7]
