Hipotireoze pasaulē skar aptuveni 10 miljonus cilvēku, palēninot pacienta kognitīvos un metaboliskos procesus. Visbiežākie hipotireozes iemesli ir autoimūns tireoidīts, veikta tireoīdektomija, saņemta radioaktīva joda terapija. Šiem pacientiem lielākoties mūža garumā nepieciešama ilgtermiņa uzraudzība gan klīnisko simptomu, gan laboratorisko rādītāju izvērtēšanā.
Refraktāra hipotireoze: levotiroksīna lietošana
Avots: Mavromati, Maria et al. Refractory hypothyroidism: Diagnostic evaluation and management strategies. Annales d’endocrinologie vol. 87,1 (2026): 102489. doi:10.1016/j.ando.2026.102489.
Refraktāra hipotireoze ir stāvoklis, kad hipotireozes korekcijai nepieciešamas augstākas levotiroksīna devas, kā būtu sagaidāms pēc pacienta vecuma un svara.
Levotiroksīna farmakoloģija
Levotiroksīna tabletes izšķīst kuņģī, un 70—80 % zāļvielas absorbējas augšējā tievās zarnas daļā. Maksimālā plazmas koncentrācija tiek sasniegta apmēram trīs stundu laikā. Pēc uzsūkšanās levotiroksīna molekulas tiek transportētas ar mezentēriskajām un portālajām vēnām uz aknām. Levotiroksīna metabolismā notiek konjugācija un dejodinācija.
Konjugētais LT4 tiek sekretēts zarnās ar žults palīdzību, kur tas tiek degradēts ar zarnu trakta mikrobiotas palīdzību un daļēji reabsorbēts. Dejodinācijas procesā ar divu enzīmu (D1 un D2) palīdzību T4 tiek konvertēts par T3. Tā ir bioloģiski aktīvā forma, apmēram piecas reizes potentāka par T4. Vidējais T4 pusizvades periods pacientiem ar eitireozi ir 6—7 dienas, bet apmēram divas dienas ilgāks hipotireozes gadījumā.
Attiecīgi jebkurš process, kas skar kuņģi, tievās zarnas, aknas, aizkuņģa dziedzeri, žulti, mikrobiotu, transporta olbaltumvielas un dejodināzes, var ietekmēt to, kā strādās levotiroksīns.
Iemesli un risinājumi
Nepareiza deva
Pieņemts, ka cilvēka vairogdziedzeris dienā sekretē ap 80—100 µg T4 un 5—10 µg T3. Standartā tiek rekomendēts nozīmēt 1,5—1,6 µg/kg/dienā levotiroksīnu pieaugušajiem pēc tireoīdektomijas, TSH normalizācija novērojama 1/3 pacientu pēc 6—8 nedēļām, bet 26 % TSH ir paaugstināts un 42 % pazemināts.
Vairogdziedzera hormona prasības ir atkarīgas no hipotireozes iemesla, — tās ir augstākas perifēras hipotireozes gadījumā. Tāpat prasības var ietekmēt pacienta vecums: pieaugušajiem tie ir 1,6—1,8 µg/kg/dienā, savukārt bērniem līdz 12 gadu vecumam 4—6 µg/kg/dienā. Arī grūtniecības laikā sagaidāms pat līdz 50 % devas pieauguma pieprasījums.
Tabletes ar vecu derīguma termiņu vai slikti uzglabātas
Kā visus medikamentus, arī levotiroksīnu nedrīkst lietot pēc termiņa beigām. Jāuzglabā oriģinālajā iepakojumā, un gaisa temperatūra nedrīkstētu pārsniegt 25 °C.
Nelīdzestība terapijai
Apmēram 30—60 % pacientu sev nozīmētos medikamentus nelieto tā, kā tie izrakstīti. Aptuvenais līdzestības rādītājs levotiroksīna terapijai svārstās no 60—87 %. Pacientiem, kas saņem terapiju pēc vairogdziedzera karcinomas diagnosticēšanas, līdzestības rādītāji ir labāki, bet arī tikai 83 %.
Faktori, kas saistīti ar slikto līdzestību, ir striktie lietošanas ierobežojumi, ārstēšanas permanentā daba un nevēlamu simptomu neesamība uzreiz pēc devas aizmiršanas.
Lai mazinātu ar līdzestību saistītos izaicinājumus, literatūrā min dažādus risinājumus: medikamenta lietošana vakarā 2—3 stundas pēc pēdējās maltītes, medikamenta lietošana brokastu laikā (labāk nekā nelietot vispār).
Uzsūkšanās traucējumi
- Mijiedarbība ar ēdienu — piena, tējas, kafijas vai sojas piena uzņemšana var traucēt levotiroksīna uzsūkšanos. Liela apjoma greipfrūtu vai papaijas sulas uzņemšana arī var ietekmēt uzsūkšanos, samazinot kuņģa pH.
- Mijiedarbības ar medikamentiem — zāļu saraksts, kas var mijiedarboties ar levotiroksīnu, ir garš. Var teikt, ka gandrīz jebkurš medikaments var samazināt levotiroksīna uzsūkšanos. Jāuzsver, ka C vitamīns savukārt šo uzsūkšanos veicina.
- Atrofisks gastrīts, H. pylori vai autoimūnas slimības izraisīts, var būt iemesls nepieciešamībai levotiroksīna devu paaugstināt par 22—34 %.
- Citi iemesli — KZT ķirurģija anamnēzē, laktozes intolerance, celiakija, čūlainais kolīts, ciroze, aizkuņģa dziedzera nepietiekamība, parazitāra infekcija vai Krona slimība arī var veicināt nepieciešamību paaugstināt zāļu devu, lai sasniegtu eitireozi.
Komentē Dr. U. Gailiša
“Levotiroksīna deva 1,6—1,8 µg/kg/dienā ir orientējoša pēc totālas tireoīdektomijas, bet autoimūna tireoidīta gadījumā deva ir jāpielāgo slimības stadijai; nereti slimības sākumā deva nepieciešama mazāka un, dinamikā kontrolējot hormonu analīzes, tā ir jāpielāgo. Levotiroksīna uzsūkšanos ļoti ietekmē uzturs, tādēļ ir ļoti svarīgi to lietot tukšā dūšā, vēlams 30 minūtes pirms brokastīm. Vēl labāk, ja intervāls starp zāļu iedzeršanu un brokastīm ir 60 minūtes, jo tas nodrošina pilnvērtīgāku uzsūkšanos.
Ja nav iespējams lietot no rīta tukšā dūšā, tad zāles var lietot pirms nakts, ja pēdējā ēdienreize bijusi pirms trim stundām. Svarīgi to nelietot kopā ar citiem medikamentiem, kas var ietekmēt uzsūkšanos, kā arī nelietot kopā ar tēju, kafiju, augļu sulām. Ir cilvēki, kuri izvēlas levotiroksīnu iedzert nakts vidū.”
Levotiroksīns — tukšā dūšā vai brokastu laikā?
Avots: Willems, Jeresa I A et al. Fasting vs Nonfasting, Dose-adjusted Levothyroxine Ingestion in Hypothyroidism: A Randomized Clinical Trial. The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 111,4 (2026): 938-944. doi:10.1210/clinem/dgaf686.
Levotiroksīnu rekomendēts uzņemt tukšā dūšā, lai nodrošinātu veiksmīgu tā uzsūkšanos. Aptauju dati liecina, ka liela daļa pacientu vēlētos levotiroksīnu uzņemt brokastu laikā. Šī pētījuma autori veica nejaušināti kontrolētu pētījumu, lai izvērtētu TSH rādītāja stabilitāti, medikamentu uzņemot tukšā dūšā vai arī kopā ar ēdienu, bet par 15 % augstākā devā.
Metodes
Pētījumā tika iekļauti pieaugušie ar labi kontrolētu hipotireozi un pēc nejaušības principa iedalīti vai nu tukšas dūšas grupā, vai brokastu grupā ar paaugstinātu levotiroksīna devu. Ik pēc sešām nedēļām tika noteikti tādi rādītāji kā TSH brīvais T4 un kopējais T3; levotiroksīna deva pielāgota, ja nepieciešams.
Primārais pētījuma iznākums bija TSH stabilitāte, kas definēta kā divi secīgi TSH mērījumi references intervāla robežās ar maksimums ± 1 mIU/L izmaiņām no sākotnējā rādītāja. Pacientiem tika sekots, līdz tika sasniegta TSH stabilitāte; maksimālais laika periods bija 24 nedēļas. Pēc sākotnējā pētījuma perioda pacienti tukšas dūšas grupā tika uzaicināti piedalīties ne-tukšas dūšas grupā ar līdzīgu novērošanas procesu.
Rezultāti un secinājumi
Pētījumā tika randomizēti 88 pacienti (80,7 % sievietes (mediānais vecums 62 gadi [IQR 49—69]): tukšas dūšas grupā 43 dalībnieki un ne-tukšas dūšas grupā 45 dalībnieki.
TSH stabilitātes rādītāji bija salīdzināmi starp grupām: 74,4 % (95 % TI 61,0—88,0 %) stabilitāti sasniedza tukšas dūšas grupā un 73,3 % (95 % TI 60,0—87,0 %) ne-tukšas dūšas grupā. Brokastu grupas pacienti norādīja uz uzlabojumiem labbūtības rādītājos (33,3 % iepretī 16,3 %, p = 0,07) un lielāku preferenci medikamenta lietošanai brokastu laikā salīdzinājumā ar tukšas dūšas uzņemšanu (76,2 % iepretī 44,2 %, p < 0,001). Pētījuma noslēgumā ne-tukšas dūšas pieeju izvēlējās 88,9 % pacientu.
Autori secināja, ka levotiroksīna devas paaugstināšana par 15 % un uzņemšana brokastu laikā netraucēja saglabāt TSH līmeņa stabilitāti un uzlaboja pacienta labbūtību.
Ņemot vērā pacientu preferences, šāda uz pacientu centrēta pieeja var būt alternatīva tukšas dūšas medikamenta uzņemšanai.
Komentē Dr. U. Gailiša
“Minētajā pētījumā bija mazs pacientu skaits — 43 pacienti, kuri lietoja levotiroksīnu tukšā dūšā, un 45, kuri lietoja brokastu laikā. Domāju, ka nepieciešami pētījumi ar lielāku pacientu skaitu, izvērtējot arī precīzāku hormonu koncentrāciju dinamikā un iespējamos blakusefektus potenciāli lielākas hormonālās variabilitātes gadījumā.”
Hipotireozes ārstēšana: kāda ir T3 nozīme?
Avots: Bianco, A.C. (2025), Shared Decisionmaking in the Treatment of Hypothyroidism. Clinical Endocrinology, 103: 106-112. https://doi.org/10.1111/cen.15228.
Standarta hipotireozes ārstēšana notiek ar levotiroksīnu monoterapijā, kas pēc konversijas uz T3 efektīvi novērš simptomus lielākajai daļai pacientu. Tomēr ārstēšanas veiksme atkarīga no nepārtrauktas un noturīgas līdzestības medikamenta lietošanai. Būtiski ņemt vērā, ka arī pārārstēšanās ar augstākām levotiroksīna devām nav vēlama, jo potenciāli sagaidāmi nevēlami notikumi nākotnē, kā ātriju fibrilācija, osteopēnija un citi.
Simptomi saglabājas, kaut levotiroksīns tiek lietots?
Ir vairāki faktori, kas klīnicistam jāņem vērā gadījumos, kad pacients ar levotiroksīna terapiju nesasniedz mērķus un saglabājas simptomi:
- Nepareiza diagnoze — apmēram 30 % ar levotiroksīnu ārstētajiem pacientiem nav hipotireozes un medikaments izrakstīts bez vajadzības.
- Nepietiekama zāļu deva — ja netiek sasniegts TSH līmenis, reziduāli simptomi saglabāsies.
- Hronisku slimību slogs — mūžilga hipotireozes pārvaldība var būt nomācoša, tāpēc attīstās garastāvokļa traucējumi un pasliktinās dzīves kvalitāte.
- Blakusslimības — vitamīnu deficīts, diabēts, sirds mazspēja, anēmija un depresija var būt iemesls reziduāliem simptomiem. Hašimoto tireoidīts kā iekaisīgs stāvoklis caur hroniska iekaisuma mehānismiem var negatīvi ietekmēt vispārējo pacienta veselības stāvokli, kā dēļ jāizskata indikācijas selēna substitūcijai vai tireoīdektomijai.
- Nepilnvērtīga vairogdziedzera hormonu signalēšanas normalizācija.
T3 produkcija un to ietekmējošie faktori
Vairogdziedzeris normā ražo divus primāros hormonus: T4 un T3. T3 ir bioloģiski aktīvais hormons, kas atbildīgs par metaboliskajiem vairogdziedzera efektiem. Veseliem indivīdiem lielākā daļa cirkulējošā T3 (līdz 80 %) tiek ražota no perifēras T4 konversijas uz T3 ar dejodināzes enzīmu (D1 un D2) palīdzību. Tomēr vairogdziedzeris T3 var sekretēt arī tiešā veidā un pielāgot tā ražošanos kā atbildreakcija TSH stimulācijai.
Pacientiem ar hipotireozi hipotalāma–hipofīzes–vairogdziedzera ass darbība ir traucēta, un vairogdziedzera T3 sekrēcija nokrītas vai samazinās dramatiskā līmenī, atstājot visu T3 produkciju atkarīgu no D1 un D2. Attiecīgi levotiroksīna terapijas efektivitāte ir atkarīga no šo enzīmu darbības. Pēdējā laikā parādās arvien vairāk pierādījumu tam, ka dažiem pacientiem šis process ir traucēts, rezultējoties ar suboptimālu T3 līmeni un T3 signalēšanu, attiecīgi — nepietiekamu simptomu rezolūciju.
Homeostāzes uzlabošana ar kombinēto terapiju?
Gadījumos, kad ar levotiroksīna monoterapiju novērojams augsts T4 un zems T3 līmenis serumā, izteiktas rekomendācijas par kombinētās terapijas indikācijām. Ar šīs pieejas palīdzību mērķis ir samazināt T4 līmeni, tikmēr nodrošinot adekvātu T3 piegādi visiem audiem. Tomēr jāņem vērā, ka straujās T3 farmakokinētikas dēļ visas T3 saturošas zāļvielas rezultējas nozīmīgās hormonālās fluktuācijās dienas laikā — pīķi sasniedzot trīs stundas pēc uzņemšanas un tad strauji samazinoties. Rekomendācijas minēts sākt ar mazu T3 devu (5 µg/dienā), titrējot pēc klīniskās atbildreakcijas un TSH līmeņa, kam jāsaglabājas references rādītājos.
Interesanti, bet pasaules kontekstā izpētīts, ka pacienti pārsvarā izvēlētos kombinēto terapiju, tomēr vai visiem tāda būtu nepieciešama? Šobrīd uzskatīts, ka tāda nepieciešama tikai pacientiem, kas paliek simptomātiski pēc TSH līmeņa normalizācijas un lieto levotiroksīnu monoterapijā.
Klīnicisti lielākoties uzskata, ka reziduālie simptomi var būt saistīti ar citām slimībām, un pozitīvais T3 medikamenta efekts drīzāk primāri ir pielīdzināms placebo.
Komenē Dr. U. Gailiša
“Eiropas un ASV hipotireozes ārstēšanas standarta rekomendācijas iesaka ārstēt hipotireozi ar levotiroksīnu jeb T4. Pacientu fizioloģiskie mehānismi kontrolē aktīvā T3 produkciju pietiekošas T4 substitūcijas gadījumā. Fizioloģiski T4 : T3 ir no 13 : 1 līdz 16 : 1, un šāda attiecība ir grūti nodrošināma, lietojot kombinētos T4 + T3 medikamentus jeb vairogdziedzera ekstraktus, kuros T3 parasti ir vairāk. Jāņem vērā, ka T3 ir īsas darbības, un 3.—4. stundā pēc tā lietošanas koncentrācija var būt suprafizioloģiska. Paaugstināts T3 ir potenciāli bīstams gados vecākiem cilvēkiem, cilvēkiem ar sirds–asinsvadu slimībām, jo var provocēt aritmijas, kardiovaskulāros notikumus. Grūtniecēm T3 pārdozēšana var izraisīt hipotiroksēmiju auglim ar neiroloģiskās attīstības traucējumiem. Literatūrā minēts, ka atsevišķos gadījumos, kad ir dejodināzes vai vairogdziedzera hormonu transporta gēnu polimorfisms, iespējams, nepieciešama kombinēta T4 un T3 terapija, lai nodrošinātu pilnvērtīgāku vairogdziedzera hormonu substitūciju. Šādos gadījumos T3 pievienojams nelielā devā 2,5—5 µg 2 × dienā, devu pielāgojot un nodrošinot FT3 koncentrāciju asinīs references apakšējā trešdaļā.
Pirms izlemt par nepieciešamību T4 terapijai pievienot T3, vienmēr jāpārliecinās par pareizu zāļu lietošanu.
Latvijā aptiekās netiek piedāvāts T3 medikaments, un tas ir jāpasūta no Eiropas aptieku tīkliem.”
Hipotireozes terapija ar liotironīnu
Avots: Beltrão, Fabyan Esberard de Lima et al. Treatment of Hypothyroidism That Contains Liothyronine is Associated With Reduced Risk of Dementia and Mortality. The Journal of clinical endocrinology and metabolism vol. 111,2 (2026): 561-571. doi:10.1210/clinem/dgaf367.
Standarta hipotireozes terapija ar levotiroksīnu var pilnībā nenovērst visus ar hipotireozi saistītos riskus, īpaši kognitīvo lejupslīdi, demenci un mirstību — pat tad, ja TSH līmenis ir normalizēts. Novērojumu pētījumi saista hipotireozi ar augstākiem demences rādītājiem; levotiroksīna terapija + T3 medikamenti kā rīks kognitīvo traucējumu attīstības novēršanai līdz šim ir maz pētīts.
Materiāli un metodes
Šis bija retrospektīvs kohortas pētījums, kur analizēti TriNetX dati par 1,26 miljoniem pacientu ar hipotireozi (lietojot levotiroksīnu, levotiroksīnu + liotironīnu [T3] vai kaltēta vairogdziedzera ekstraktu) un 3,32 miljoniem kontroles grupas dalībniekiem. Kā iznākumi tika vērtēti demence, priekškambaru mirdzēšana, mirstība 20 gadu novērošanas periodā. Statistiskajā analīzē tika ņemti vērā tādi mainīgie kā vecums, dzimums un blakusslimības. Tāpat tika veikts sistemātisks pārskats un metaanalīze par 12 pētījumiem, kur izvērtēts demences risks hipotireozes pacientu vidū.
Rezultāti un secinājumi
Pacientiem ar hipotireozi konstatēts par ~ 1,4 reizēm augstāks demences risks un par 2,0 reizēm augstāks mirstības risks pat normāla TSH gadījumā; tomēr riski bija izteiktāki, ja TSH līmenis bija ārpus mērķa. Paralēli veiktā metaanalīzē arī uzrādījās par 1,4 reizēm augstāks demences risks hipotireozes gadījumā.
Kohortās, kur salīdzināta levotiroksīna monoterapija ar kombinēto terapiju, relatīvā riska analīze norādīja par 27 % zemāku demences un par 31 % zemāku mirstības risku kombinētās terapijas gadījumā. Pielāgotā Cox modeļa rezultāti uzrādīja par 16 % un 25 % zemākus riskus kombinētās terapijas lietotājiem.
T3 pievienošana standarta levotiroksīna terapijai var efektīvi samazināt augstāk pētītos riskus salīdzinājumā ar levotiroksīnu vienu pašu. Tomēr pētījumi jāturpina, lai ieguvumus apstiprinātu.
Komentē Dr. U. Gailiša
“Šī ir retrospektīva ASV datu bāzes analīze, kura negarantē augstu ievadītās informācijas precizitāti. Cita metaanalīze demonstrē, ka pacientiem, kuri lietoja T3, ir augstāks sirds mazspējas un insulta risks (Thyroid. 2022;32(7):764. Epub 2022 Jun 7). Ir nepieciešami retrospektīvi, divkārtnepārredzami un kontrolēti pētījumi, lai pārliecinātos par T3 terapijas lietderīgumu un iespējamajiem ieguvumiem vai riskiem.”
