Ātriju fibrilācija: no definīcijas līdz praksei

Dzīves laikā risks saslimt ar ĀF mēdz būt pat vienam no trim indivīdiem, un tās prevalence turpinās pieaugt sabiedrības novecošanās un kardiometabolisku riska faktoru izplatības dēļ. ĀF klīniskā izpausme pacientiem ir ļoti variabla, tomēr slimības radītā slodze veselībai saglabājas augsta. Lai gan veselības aprūpes speciālisti labi apzinās insulta un sirds mazspējas risku kā biežākās ĀF komplikācijas, šī aritmija ir saistīta arī ar citiem trombemboliskiem notikumiem, tostarp subklīniskiem smadzeņu bojājumiem, kas var veicināt vaskulāras demences attīstību, kā arī trombembolijām citos orgānos. Šie faktori kopumā palielina ar ĀF saistīto mirstības risku.

Definīcija un patoģenēze

Ātriju fibrilācija ir supraventrikulāra tahiaritmija, kurai raksturīga dezorganizēta priekškambaru elektriskā aktivitāte un neregulāra kambaru atbilde. Tās patoģenēzes pamatā ir ektopiski elektriskie impulsi, kas visbiežāk rodas plaušu vēnu ostiju rajonā, kā arī strukturāli vai elektriski remodelēts priekškambaru miokards, kas veicina aritmijas attīstību un uzturēšanu. Būtiska nozīme ir priekškambaru fibrozei, iekaisumam, oksidatīvajam stresam, autonomās nervu sistēmas disbalansam un strukturālām sirds slimībām, kas rada aritmijas attīstībai labvēlīgu substrātu. Ilgstoša ĀF veicina elektrisku un strukturālu priekškambaru remodelāciju, izraisot fibrozes progre­sēšanu un priekškambaru dilatāciju, tādējādi sekmējot turpmāku aritmijas persistēšanu un progresēšanu.

Priekškambaru mehāniskās funkcijas pasliktināšanās veicina asins stāzi un trombu veidošanos, īpaši kreisā priekškambara austiņā, palielinot trombembolisku komplikāciju, tostarp insulta, risku.

ĀF diagnostikas pamatā ir elektrokardiogrāfiskas izmaiņas. EKG raksturīgi neregulāri R–R intervāli (ja vien nepastāv atrioventrikulārās vadīšanas traucējumi), kā arī normālu P viļņu neesamība. To vietā novēro dezorganizētu priekškambaru elektrisko aktivitāti jeb fibrilācijas (f) viļņus. Saskaņā ar ESC vadlīnijām klīniskai ĀF diagnozes apstiprināšanai pietiek ar dokumentētu aritmijas epizodi, kas ilgst vismaz 30 sekundes (1. attēls).

Riska faktori un blakusslimības

ĀF attīstību un progresēšanu nosaka dažādi riska faktori un blakusslimības, kas kopumā veido labvēlīgu vidi aritmijas attīstībai. Starp nozīmīgākajiem jāmin:

• kardiovaskulāri faktori — arteriālā hipertensija, sirds mazspēja, kardiomiopātijas, vārstuļu slimības un išēmiskā sirds slimība;
• metaboliskie un dzīvesveida faktori — aptaukošanās, cukura diabēts, pārmērīga alkohola lietošana, nepietiekama vai pārmērīga fiziskā slodze;
• citi faktori — vecums, ģenētiskā predispozīcija, obstruktīva miega apnoja, iekaisīgas slimības, akūti stāvokļi (piemēram, traumas vai pēcoperācijas periods), kā arī autonomās nervu sistēmas ietekme uz sirds ritma regulāciju.

Šie faktori bieži darbojas sinerģiski, veicinot strukturālas un elektrofizioloģiskas izmaiņas priekškambaros. Riska faktoru savlaicīga identificēšana un kontrole var samazināt ĀF recidīvus, palēnināt slimības progresēšanu un uzlabot ārstēšanas efektivitāti.

Komplikācijas

ĀF ir saistīta ar plašu komplikāciju spektru, kas būtiski ietekmē gan pacientu prognozi, gan dzīves kvalitāti. Klīniski nozīmīgākā komplikācija ir insults un citi trombemboliski notikumi, jo priekškambaros veidojušies trombi var embolizēt ne tikai galvas smadzeņu, bet arī citu orgānu asinsvadus.

Ilgstoša un nepietiekami kontrolēta aritmija var veicināt sirds mazspējas un tahikardiomiopātijas attīstību, īpaši pacientiem ar persistējoši paaugstinātu kambaru frekvenci. 

Papildus kardiovaskulārajām kompli­kācijām ātriju fibrilācija ir saistīta arī ar neiroloģiskām sekām, tostarp kognitīviem traucējumiem un paaugstinātu demences attīstības risku, ko var veicināt atkārtotas mikroembolijas un hroniska smadzeņu hipoperfūzija.

Būtiska ir arī slimības ietekme uz pacientu psiholoģisko stāvokli — hroniski simptomi, atkārtotas aritmijas epizodes un bailes no komplikācijām var pasliktināt dzīves kvalitāti un veicināt depresijas attīstību. Šo komplikāciju kopums ir saistīts ar paaugstinātu hospitalizācijas un mirstības risku, uzsverot savlaicīgas diagnostikas, adekvātas ārstēšanas un modificējamo riska faktoru kontroles nozīmi.

Klasifikācija

Saskaņā ar ESC vadlīnijām ĀF tiek klasificēta piecos galvenajos veidos atkarībā no aritmijas ilguma, gaitas un ārstēšanas stratēģijas.

• Pirmo reizi diagnosticēta ĀF — aritmija, kas konstatēta pirmo reizi neatkarīgi no tās ilguma vai simptomu smaguma, dokumentēta ar elektrokardiogrāfijas palīdzību.
• Paroksismāla ĀF — pašlimitējoša aritmija, kas spontāni izbeidzas — parasti 48 stundu laikā, bet var turpināties līdz septiņām dienām. Šajā kategorijā ietilpst arī epizodes, kas pārtrauktas ar kardioversiju līdz septītajai dienai.
• Persistenta ĀF — aritmija, kas ilgst vairāk nekā septiņas dienas vai nepāriet spontāni un prasa medikamentozu vai elektrisku kardioversiju tās pārtraukšanai.
• Ilgstoši persistenta (ieilgusi) ĀF — aritmija, kas ilgst vairāk nekā vienu gadu, ja ir izvēlēta ritma kontroles stratēģija.
• Permanenta ĀF — stāvoklis, kurā aritmija tiek akceptēta gan no pacienta, gan ārsta puses un sinusa ritma atjaunošana netiek plānota. Ja tomēr tiek apsvērta ritma kontrole, klasifikācija tiek pārskatīta un stāvoklis tiek uzskatīts par ilgstoši persistentu ĀF.

Simptomi un diagnostika

ĀF klīniskā izpausme ir ļoti variabla. Simptomu intensitāte un raksturs var būtiski atšķirties atkarībā no sirdsdarbības frekvences, ritma regularitātes, hemodinamiskā stāvokļa, blakusslimībām un autonomās nervu sistēmas ietekmes.

Daļai pacientu ĀF norit asimptomātiski, tā sauktā “klusējošā aritmija”, kas apgrūtina savlaicīgu diagnostiku. Citiem simptomi var būt intermitējoši, īpaši paroksismālas ĀF gadījumā. Pastāvīgas ĀF gadījumā biežāk novēro hroniskus simptomus — nogurumu un samazinātu slodzes toleranci. Akūtu epizožu laikā pacienti visbiežāk sūdzas par sirdsklauvēm, elpas trūkumu, reiboni, smaguma sajūtu vai diskomfortu krūtīs, retākos gadījumos sinkopes u. c. simptomiem.

Simptomu smaguma novērtēšanai klīniskajā praksē izmanto EHRA (European Heart Rhythm Association) skalu (1. tabula), kas klasificē pacientus no asimptomātiskas gaitas (EHRA I) līdz smagiem, ikdienas aktivitāti ierobežojošiem simptomiem (EHRA IV). Šāda pieeja standartizē simptomu izvērtēšanu un palīdz izvēlēties piemērotāko ārstēšanas stratēģiju.

ESC 2024. gada vadlīnijās arvien lielāka uzmanība tiek pievērsta agrīnai diagnostikai un skrīningam, īpaši pacientiem pēc 65 gadu vecuma. Vadlīnijas rekomendē oportūnistisku skrīningu šajā vecuma grupā, veicot pulsa palpāciju vai elektrokardiogrammas pierakstu medicīniskās apskates laikā, jo ievērojama daļa ĀF gadījumu var noritēt asimptomātiski. Papildus tradicionālajām diagnostikas metodēm arvien plašāk tiek izmantotas digitālās veselības tehnoloģijas un valkājamās ierīces, piemēram, viedpulksteņi un fitnesa aproces, kas spēj noteikt neregulāru pulsu vai reģistrēt vienkanāla EKG. Šādas tehnoloģijas var kalpot par nozīmīgu skrīninga instrumentu agrīnai ĀF atklāšanai un savlaicīgai trombembolisko komplikāciju profilaksei, īpaši augsta riska pacientiem.

Vienlaikus ESC vadlīnijas uzsver, ka ar valkājamām ierīcēm konstatētas iespējamās ĀF epizodes terapeitisku lēmumu pieņemšanai jāapstiprina ar medicīniski validētu EKG pierakstu, un iegūtie rezultāti jāinterpretē pacienta kopējā klīniskā un trombemboliskā riska kontekstā.

Strukturēta aprūpe: AF–CARE sistēma

Balstoties uz 2024. gada ESC vadlīnijām, ĀF pacientu aprūpei ir izstrādāta strukturēta AF–CARE sistēma, kas ietver četrus savstarpēji saistītus komponentus:

• C (Comorbidities) — blakusslimību un riska faktoru pārvaldība,
• A (Anticoagulation) — insulta un trombembolijas profilakse,
• R (Rate and Rhythm) — simptomu kontrole ar frekvences un ritma regulēšanu,
• E (Evaluation) — regulāra pacienta stāvokļa izvērtēšana un atkārtota novērtēšana.

Blakusslimību un riska faktoru pārvaldība

Komorbiditāšu un riska faktoru korekcija ir viens no centrālajiem ĀF ārstēšanas principiem, ko īpaši uzsver 2024. gada ESC vadlīnijas. Tiek uzsvērts, ka efektīva ĀF ārstēšana nevar balstīties tikai uz aritmijas kontroli, bet tai jāietver arī visu ar slimību saistīto blakusslimību un modificējamo riska faktoru aktīva identificēšana un ārstēšana. Būtiska nozīme ir adekvātai arteriālās hipertensijas terapijai, optimālai sirds mazspējas ārstēšanai, kā arī cukura diabēta kontrolei. Tāpat svarīga ir ķermeņa masas samazināšana pacientiem ar lieko svaru vai aptaukošanos, jo svara redukcija var mazināt ĀF recidīvu biežumu un uzlabot ārstēšanas efektivitāti.

ĀF ārstēšanas pamatmērķi ir trombembolisku komplikāciju profilakse, simptomu mazināšana un pacientu dzīves kvalitātes uzlabošana.

Mūsdienu pieeja balstās uz individualizētu terapiju, ņemot vērā pacienta simptomus, blakusslimības, kreisā kambara funkciju un komplikāciju risku.

Antitrombotiskā terapija

Viens no svarīgākajiem ātriju fibrilācijas ārstēšanas mērķiem ir trombembolisku komplikāciju profilakse. Pacientiem ar ātriju fibrilāciju ir būtiski paaugstināts išēmiska insulta un sistēmiskas trombembolijas risks, jo priekškambaru kontraktilitātes traucējumu dēļ veidojas asins stāze, kas veicina trombu veidošanos, galvenokārt kreisā priekškambara austiņā. Trombembolijas riska izvērtēšana ir būtiska visiem pacientiem ar ātriju fibrilāciju, izmantojot CHA₂DS₂-VA skalu (2. tabula). Pacientiem ar CHA₂DS₂-VA ≥ 2 ieteicama ilgtermiņa perorāla antikoagulantu terapija trombembolisku komplikāciju profilaksei, savukārt pacientiem ar CHA₂DS₂-VA = 1 tās nozīmēšana ir apsverama pēc individuāla ieguvuma un riska izvērtējuma.

Mūsdienās priekšroka visbiežāk tiek dota tiešajiem perorālajiem antikoagulantiem (TOAK), piemēram, apiksabānam, rivaroksabānam, dabigatrānam vai edoksabānam, jo tie ir efektīvi un saistīti ar mazāku intrakraniālas asiņošanas risku salīdzinājumā ar varfarīnu.

Varfa­rīns joprojām tiek izmantots noteiktās situācijās, piemēram, pacientiem ar me­hāniskām sirds vārstuļu protēzēm vai smagu mitrālu stenozi (svarīga INR kontrole).

Svarīgi ir izvērtēt asiņošanas risku, lai identificētu un koriģētu modificējamos riska faktorus, piemēram, nekontrolētu arteriālu hipertensiju, pārmērīgu alkohola lietošanu vai vienlaicīgu nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu lietošanu. Asi­ņošanas riska novērtēšanas mērķis nav liegt pacientam antikoagulantu terapiju, bet gan optimizēt ārstēšanu un samazināt asiņošanas komplikāciju iespējamību. Paaugstināts asiņošanas risks vairumā gadījumu nav iemesls atteikties no antikoagulantu terapijas, jo insulta profilakses ieguvums parasti pārsniedz asiņošanas risku. Vadlīnijas uzsver, ka antiagreganti nav efektīva alternatīva antikoagulantiem ĀF pacientiem un tos nevajadzētu lietot trombembolijas profilaksei bez citas skaidras indikācijas.

Frekvences kontrole

Frekvences kontroles stratēģijas mērķis ir kontrolēt kambaru frekvenci, neizvirzot mērķi obligāti atjaunot sinusa ritmu. Šī pieeja ir īpaši nozīmīga pacientiem ar pastāvīgu vai ilgstošu ĀF, kā arī pacientiem, kuriem ritma kontrole nav efektīva vai nav piemērota. Frekvences kontroles terapija uzlabo hemodinamiku, samazina sirdsklauves, elpas trūkumu un fiziskās slodzes nepanesību. Mērķa sirdsdarbības ātrumam vēlams būt < 110 sit./min atpūtas stāvoklī, bet, ja simptomi saglabājas vai ir izteikti, mērķis var būt nodrošināt sirdsdarbības ātrumu — līdz pat < 80 sit./min.

Pirmās izvēles medikamenti frekvences kontrolei ir bēta blokatori, diltiazēms, verapamils un digoksīns. Pacientiem ar saglabātu kreisā kambara sistolisko funkciju (LVEF > 40 %) rekomendē bēta blokatorus vai nedihidropiridīna kalcija kanālu blokatorus — diltiazēmu vai verapamilu. Savukārt pacientiem ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju (LVEF ≤ 40 %) priekšroka tiek dota bēta blokatoriem un/vai digoksīnam, jo verapamils un diltiazēms šajā pacientu grupā var pasliktināt sirds mazspēju negatīvās inotropās darbības dēļ (2. attēls).

Ja viena medikamenta lietošana nenodrošina pietiekamu frekvences kontroli, iespējams apsvērt kombinētu terapiju, vienlaikus rūpīgi izvērtējot bradikardijas risku. Pacientiem var tikt rekomendēts veikt slodzes testu, lai pārliecinātos, ka ventrikulārā frekvence ir adekvāti kontrolēta ne tikai miera stāvoklī, bet arī pie fiziskas slodzes.

Ritma kontrole

Otrs būtisks ārstēšanas virziens ir ritma kontrole. Ritma kontroles mērķis ir atjaunot un uzturēt sinusa ritmu, izmantojot medikamentozu terapiju, elektrisko kardioversiju vai katetra ablāciju. 2024. gada ESC vadlī­nijas īpaši uzsver agrīnas ritma kontroles nozīmi, jo savlaicīga sinusa ritma atjaunošana var samazināt ĀF progresēšanu, recidīvu biežumu un kardiovaskulāru komplikāciju risku. EAST-AFNET 4 pētījums parādīja, ka agrīna ritma kontrole pacientiem ar nesen diagnosticētu ĀF samazina kardiovaskulāru komplikāciju risku salīdzinājumā ar standarta terapiju. Tādēļ ritma kontrole jāapsver jau pēc pirmās ĀF epizodes, negaidot atkārtotus recidīvus. Ritma kontrole īpaši rekomendēta simptomātiskiem pacientiem, jaunākiem pacientiem un pacientiem ar pirmreizēju ĀF epizodi.

Antiaritmiskie medikamenti ieņem nozīmīgu vietu ritma kontroles terapijā, īpaši pacientiem, kuriem nepieciešama ilgstoša sinusa ritma uzturēšana un ĀF recidīvu profilakse.

Antiaritmisko līdzekļu izvēle balstās uz strukturālām sirds izmaiņām, kreisā kambara funkciju (LVEF), koronārās sirds slimības klātbūtni un iespējamām blaknēm (3. tabula). Terapijas mērķis ir ne tikai mazināt simp­tomus, bet arī novērst ĀF progresēšanu un uzlabot dzīves kvalitāti.

Viens no biežāk izmantotajiem antiaritmiskajiem medikamentiem ir amiodarons. Tas rekomendēts pacientiem ar ĀF un sirds mazspēju ar samazinātu kreisā kambara izsviedes frakciju (HFrEF; LVEF ≤ 40 %), kuriem nepieciešama ilgstoša ritma kontrole. Amiodarons ir efektīvs sinusa ritma uzturēšanā un ĀF recidīvu mazināšanā, tomēr tā lietošana saistīta ar potenciālu ekstrakardiālu toksicitāti, tādēļ ilgstošas terapijas laikā nepieciešama regulāra vairogdziedzera, aknu un plaušu funkcijas kontrole.

Simptomātiskiem pacientiem ar retu un nesen sākušos paroksismālu ātriju fibrilāciju ir iespējams izmantot tā saukto pill-in-the-pocket (tablete kabatā) stratēģiju. Šādā gadījumā pacientam tiek rekomendēts perorāli lietots flekainīds vai propafenons simptomu sākuma brīdī, lai pārtrauktu aritmijas epizodi (individuāli jāizvērtē pacienta spējas un drošības apsvērumi šo terapiju lietojot). Šie medikamenti ir efektīvi sinusa ritma uzturēšanai un ĀF recidīvu profilaksei, taču tie nav piemēroti pacientiem ar traucētu kreisā kambara sistolisko funkciju, izteiktu kreisā kambara hipertrofiju vai koronāro artēriju slimību proaritmiju riska dēļ. Vienlaikus rekomendēta bēta blokatora, diltiazēma vai verapamila lietošana, lai novērstu 1 : 1 atrioventrikulāru vadīšanu gadījumos, kad ĀF pāriet priekškambaru plandīšanās ritmā. 

Papildus pieminams etacizīns — atsevišķās valstīs, tostarp Latvijā, izmantots Ic klases antiaritmiskais līdzeklis ar propafenonam līdzīgu darbības mehānismu, ko nereti ordinē kombinācijā ar bēta adrenoblokatoriem. Tā kā etacizīns nav iekļauts ESC vadlīniju standarta rekomendācijās, tā lietošana jāizvērtē individuāli, īpašu uzmanību pievēršot strukturālas sirds slimības un proaritmijas riskam, kas attiecas uz visiem Ic medikamentiem.

Dronedarons rekomendēts pacientiem, kuriem nepieciešama ilgstoša ritma kontrole, tostarp pacientiem ar HFmrEF (LVEF 41—49 %), HFpEF (LVEF ≥ 50 %), išēmisku sirds slimību vai vārstuļu sirds slimību. Tas samazina ĀF recidīvu un progresēšanas risku, turklāt tam ir mazāks ekstrakardiālās toksicitātes risks nekā amiodaronam. Tomēr pacientiem ar smagu sirds mazspēju tā lietošana nav rekomendēta.

Kardioversijas algoritms pacientiem ar ĀF

Saskaņā ar jaunākajām vadlīnijām kardioversijas taktika ĀF gadījumā ir atkarīga no pacienta hemodinamiskā stāvokļa, antikoagulācijas statusa un aritmijas ilguma. Hemodinamiski nestabiliem pacientiem rekomendēta steidzama elektriskā kardioversija neatkarīgi no iepriekšējas antikoagulācijas terapijas, vienlaikus pēc iespējas ātrāk izvērtējot un sākot perorālu antikoagulantu terapiju.

Hemodinamiski stabiliem pacientiem vispirms nepieciešams izvērtēt antikoagulācijas statusu. Ja pacients jau vismaz trīs nedēļas saņem adekvātu perorālu antikoagulantu terapiju, iespējams veikt gan medikamentozu, gan elektrisku kardioversiju. Atsevišķos gadījumos iespējams izvēlēties arī “gaidīt un vērot” pieeju, īpaši pacientiem ar nesen sākušos ĀF epizodi un viegliem simptomiem, jo sinusa ritms var atjaunoties spontāni.

Ja pacients iepriekš nav saņēmis antikoagulantu terapiju, ārstēšanas taktika ir atkarīga no ĀF ilguma un kardiover­sijas steidzamības.

Gadījumos, kad kardioversiju iespējams atlikt, rekomendēta efektīva perorāla antikoagulantu terapija vismaz trīs nedēļas pirms plānotās kardioversijas. Savukārt, ja nepieciešama agrīna kardioversija, tiek rekomendēta transezofageālās ehokardiogrāfijas vadīta pieeja trombu izslēgšanai kreisajā priekškambarī vai tā austiņā, vienlaikus uzsākot antikoagulantu terapiju ar tiešajiem perorālajiem antikoagulantiem (TOAK) vai K vitamīna antagonistiem.

Vadlīnijas uzsver arī aritmijas ilguma nozīmi. Ja ĀF ilgst mazāk nekā 24 stundas un ir droši dokumentēts tās sākuma laiks, pēc individuāla trombembolijas riska izvērtējuma iespējams apsvērt farmakoloģisku vai elektrisku kardioversiju bez trīs nedēļu iepriekšējas antikoagulācijas. Savukārt, ja ĀF ilgst vairāk nekā 24 stundas vai tās ilgums nav zināms, rekomendēta transezofageālās ehokardio­grāfijas vadīta kardioversija vai adekvāta antikoagulācija vismaz trīs nedēļas pirms procedūras.

Pēc veiksmīgas kardioversijas visiem pacientiem rekomendēta antikoagulantu terapija vismaz četras nedēļas neatkarīgi no izmantotās kardioversijas metodes. Turpmāka ilgtermiņa antikoagulācijas nepieciešamība jānosaka individuāli atbilstoši pacienta trombembolijas riskam, izmantojot CHA₂DS₂-VA skalu (3. attēls).

Invazīvās metodes ĀF ārstēšanā un profilaksē

ESC 2024. gada vadlīnijās īpaši uzsver agrīnas ritma kontroles nozīmi, tostarp agrāku katetra ablācijas apsvēršanu pacientiem ar ĀF. Atšķirībā no iepriekšējās pieejas, kur ablācija biežāk tika uzskatīta par vēlīnu vai “pēdējās līnijas” terapijas metodi, jaunajās vadlīnijās tā tiek rekomendēta kā agrīna ritma kontroles stratēģija atsevišķām pacientu grupām.

Katetra ablācija būtu jāapsver gados jaunākiem un simptomātiskiem pacientiem, kā arī pacientiem, kuriem farmakoloģiskā ritma kontroles terapija nav pietiekami efektīva vai panesama, vai kuri vēlas ilgtermiņa risinājumu ar mērķi samazināt nepieciešamību pēc antiaritmisko līdzekļu lietošanas. Paplašinātas arī ablācijas indikācijas pacientiem ar simptomātisku paroksismālu ĀF, īpaši gadījumos, kad pirmās izvēles antiaritmiskā terapija nav nodrošinājusi pietiekamu efektu. Vairāki nejaušināti kontrolēti pētījumi ir snieguši pierādī­jumus par labu katetra ablācijai kā pirmās izvēles ritma kontroles metodei atlasītiem simptomātiskiem pacientiem ar paroksismālu ĀF, uzrādot augstu efektivitāti sinusa ritma uzturēšanā un līdzīgu blakusparādību risku salīdzinājumā ar sākotnējo antiaritmisko līdzekļu terapiju (4. attēls).

Galvenais katetra ablācijas mērķis ir plaušu vēnu izolācija (PVI), un klīniskajā praksē tiek izmantotas divas galvenās PVI metodes — radiofrekvenču katetra ablācija (RFKA), kurā tiek lietota termiskā enerģija, un krioablācija, kuras laikā audu izolācijai tiek izmantota aukstuma enerģija. Abas metodes ir efektīvas ritma kontroles nodrošināšanā, un to izvēle atkarīga no pacienta klīniskās situācijas, centra pieredzes un procedūras tehniskajiem aspektiem.

Atsevišķos klīniskos gadījumos, īpaši pacientiem ar persistējošu vai ilgstoši persistējošu ĀF, atkārtotiem recidīviem vai neefektīvu iepriekšēju ārstēšanu, iespējams apsvērt arī citas invazīvas ārstēšanas metodes. Pie tām pieder hibrīdablācija, kas apvieno ķirurģisku un katetra ablāciju, kā arī Maze operācija — ķirurģiska ablācijas metode, ko biežāk veic pacientiem, kuriem vienlaikus nepieciešama cita ķirurģiska sirds operācija. Savukārt kreisā priekškambara austiņas (KĀA) slēgšana nav rutīnas alternatīva perorālai antikoagulantu terapijai visiem pacientiem ar ĀF, bet ir apsverama trombembolijas riska mazināšanai pacientiem ar kontrindikācijām ilgstošai perorālai antikoagulantu terapijai vai ļoti augstu asiņošanas risku. 

ESC 2024 vadlīnijas uzsver, ka pacientiem ar ilgstošas perorālās antikoagulantu terapijas kontrindikācijām jāapsver perkutāna trans­katetrāla kreisā priekškambara austiņas slēgšana kā alternatīva trombembolijas profilakses metode. Latvijā perkutānu KĀA slēgšanu kopš 2010. gada veiksmīgi veic Latvijas Kardioloģijas centrā Paula Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā.