Ķermenis vai psihe? Kā nepazaudēt sarežģītu pacientu starp specialitātēm

Literatūras dati rāda, ka šādi sarež­ģītie pacienti ir ārstu ikdiena. 2026. gadā publicēts sistemātisks pārskats liecina, ka somatoformie traucējumi primārajā veselības aprūpē skar vairāk nekā vienu no 10 pa­cientiem, kopējai izplatībai sasniedzot 16 %. [1] 

Ja lūkojam somatisko slimību un psihisko slimību komorbiditāti, tad aina ir atšķirīga dažādu slimību griezumā, taču skaitļi — iespaidīgi. Lūk, daži piemēri. Kardioloģiskiem pacientiem trauksme un hronisks stress sastopams 33 % vai pat vairāk gadījumu, [2] cilvēkiem ar migrēnu depresijas iespējamība ir divas reizes lielāka nekā cilvēkiem bez migrēnas, [3] pacientiem ar iekaisīgām zarnu slimībām trauksmes simptomus novēro 32 %, bet depresijas simptomus — 25 % gadījumu, savukārt slimības paasinājuma laikā to izplatība pieaug attiecīgi līdz 58 % un 39 %. [4] 

Doctus aicināja uz multidisciplināru diskusiju dažādu specialitāšu ārstus, lai SSK–11 klasifikācijas aspektā uz sarežģītajiem pacientiem paraudzītos atšķirīgi un meklētu risinājumus labākai pacientu aprūpei.

Pacients ar ķermeņa distresa traucējumiem

Kas mainījies — kāds ir jaunais fokuss, ja runājam par somatoformiem pacientiem?

I. Albrekte: Pašlaik strādājam pēc SSK–10 klasifikācijas, kur ar somatoformiem traucējumiem saprot psihiskus traucējumus, kad cilvēkam ir noturīgas ķermeniskas sūdzības, kuras nevar pilnībā izskaidrot ar somatisko slimību vai to smagums un pacienta ciešanas ir nesamērīgas ar objektīvajām medicīniskajām atradēm. Simptomi var būt dažādi, vairākās orgānu sistēmās, noturīgi, ilgstoši, un pacients atkārtoti meklē palīdzību.

Pasaulē pašlaik notiek pāreja uz SSK–11 klasifikāciju, kas iezīmē paradigmas maiņu — vairs netiek lietots termins “somatoformi traucējumi”, bet ieviesta diagnoze “ķermenisko ciešanu traucējumi”, “ķermeņa distresa traucējumi” (Bodily Distress Disorder). 

Agrāk galvenais jautājums bija noskaidrot, vai simptomiem ir medicīnisks izskaidrojums. Šobrīd SSK–11 pievērš uzmanību citam aspektam: vai cilvēka dzīvi būtiski ietekmē pārmērīga koncentrēšanās uz simptomiem un ar tiem saistītā uzvedība?

Uzmanības centrā nav simptomi, kurus gribam izskaidrot; mēs zinām, ka šie simptomi ir īsti, būtiski — kā cilvēks piedzīvo ciešanas un cik lielā mērā tās nosaka viņa dzīvi. Mēs jautājam, kāpēc nervu sistēma rada un uztur šīs ciešanas un kā varam palīdzēt pacientam. 

Raksturojiet, kāds izskatās tipisks jūsu profila pacients ar ķermenisko ciešanu traucējumiem? 

I. Kikuste: Gastroenteroloģijā mēs runājam par funkcionāliem kuņģa–zarnu trakta traucējumiem, kuriem nav raksturīgas strukturālas vai bioķīmiskas orgānu novirzes. Vēstu­riski tie klasificēti pēc Romas kritērijiem. Rome IV parādījās izpratne par zarnu–smadzeņu ass mijiedarbības traucējumiem, uzsverot to komplekso un sarežģīto dabu, tostarp psiholoģisko faktoru lomu simptomu rašanās procesā.

Ja agrāk sonogrāfijā vai endoskopijā netika atrastas būtiskas izmaiņas, bieži sekoja atbilde: “Jums nekā nav.” Bet pacientam “jums nekā nav” rada vēl lielāku stresu: ja man nekā nav, kāpēc es tik slikti jūtos? Pacientiem ar zarnu–smadzeņu mijiedarbības traucējumiem pieeja ir cita. Mēs sakām: jums ir kairinātu zarnu sindroms, konkrēts tā tips, un to var ārstēt šādi. Saruna kļūst konstruktīvāka, pacientam vismaz daļēji ir skaidrs, kāpēc viņš tā jūtas un ko iespējams darīt.

B. Vītola: Kardioloģijā centrālais tēls ir sirds. Pārsitieni, diskomforts krūtīs, elpas trūkums pie slodzes. Ja šķiet, ka ar sirdi kaut kas nav kārtībā, pacientam nereti rodas doma — es tūlīt nomiršu, varbūt pat šonakt. Atšķirt, vai simptomu pamatā ir sirds slimība vai cits iemesls, reizēm ir ļoti sarežģīti. Tāpēc pacientu rūpīgi izmeklējam. Piekrītu, ka pacientam nedrīkst teikt: “Jums nekā nav.” Reizēm mūsu apstiprinātās aritmijas vai infarkti sāp mazāk izteikti nekā veģetatīvie simptomi. 

Vissvarīgākā ir saruna. Saku: labi, ka sirds ir vesela, operācija nebūs vajadzīga, pārējo varēsim sakārtot. Cilvēks sāk elpot dziļāk, nomierinās. 

I. Skuja: Bieži vien pacientam ir ne tikai sūdzības par KZT, sirdi, ir elpas trūkums, ko sasaista arī ar plaušām un klepu, pievienojas urinācijas traucējumi. Bijis pie četriem speciālistiem, izmeklēts, bet atgriežas, jo tik un tā netic, ka nekā nav. Tad lēnām ejam cauri visiem izmeklējumiem. Ģimenes ārsta uzdevums ir savilkt visu kopā un tad maigi, uzmanīgi runāt. Psihologs, psihoterapeits joprojām ir stigma. Pieminot psihisko veselību, dažkārt tiek uztverts, ka sūtu uz Tvaika ielu. Vieglāk, ja sākumā virzu pie neirologa.

Šie pacienti meklē iespēju iet pie tā ārsta, kurš meklēs vēl atrades. Un te diemžēl parādās mūsu privātās medicīnas spožums un posts — divi speciālisti vēlas atkārtot vienu un to pašu izmeklējumu. Dažreiz žēl, cik daudz naudas pacienti iztērē. Cik reizes būtu varējuši aiziet pie psihoterapeita!

Kādas pazīmes liek mērķtiecīgi aizdomāties, ka pacientam ir ķermeņa distresa traucējumi? 

B. Vītola: Tad, kad pacientam izmeklējumu mapīte ir pamatīgā biezumā.

A. Lazdiņa: Nereti šie pacienti ir baiļpilni, trauksmaini. Viena no pazīmēm — kā šie cilvēki stāsta par simptomiem. Viņi to dara ļoti koši, daiļrunīgi, klausoties šķiet, ka tas ir kaut kas nopietns, tomēr izmeklējumu atrades liecina par pretējo. 

D. Jēgere: Kad pacients atnāk pie manis ar šo biezo mapīti, vispirms uzklausu, kādas ir galvenās sūdzības. Uzdodu jautājumus arī par citām orgānu sistēmām. Ja dzirdu par simptomu, kādu savā praksē nekad neesmu sastapusi, piemēram, sāpēm vietās, kas neatbilst neiroloģiskai simptomātikai, un vienlaikus ir simptomi no vairākām orgānu sistēmām, es domāju arī par somatizāciju. Taču vienmēr paturu prātā, ka nevar izslēgt paralēlu somatisku slimību, kas pastāv vienlaikus ar somatoformiem traucējumiem. 

Vēl viena problēma — jo vairāk izmeklējumu veicam, jo lielāka iespēja atrast dažādus sīkumus. Ja hipohondrisks pacients izmeklējumā ierauga, piemēram, cistu nierē, var nodomāt: nieres beigtas! Tad reizēm pacientam nākas nolasīt populārzinātnisku lekciju. 

Mūsu uzdevums ir sarunā ar pacientu nonākt pie vienprātības un konstruktīva plāna. Ja simptomi nav mainījušies, ja nāk jau piekto reizi, vai tiešām nepieciešams atkārtot magnētisko rezonansi? Tad var virzīt pie psihoterapeita. Es sarežģītos gadījumos reizēm izmantoju arī konsilijus.

Kā runāt ar pacientiem, kuriem ir stigmatizējoša attieksme pret psihoterapiju vai mentālo veselību? 

A. Lazdiņa: Ļoti svarīgi ir akceptēt, ka ciešanas ir patiesas. Pacients ir izmeklēts, esam pārliecinājušies, ka nedraud kāda nopietna slimība, tāpēc vienā brīdī izmeklējumi ir jāpārtrauc, no simptomiem jāpārfokusējas uz funkcionēšanas un dzīves kvalitātes uzlabošanu. Jo viena no negatīva scenārija perspektīvām ir arvien lielāka izolācija. Pacients neuzdrošinās ceļot, izvairās no sociālajiem kontaktiem, reizēm pat nespēj vairs strādāt. Pieķeras slimībai un daļēji saista ar to savu identitāti; tas ierobežo viņa dzīves perspektīvu. 

Tad vietā ir izskaidrot un iedrošināt, ka psihoterapija var uzlabot funkcionēšanu, varbūt nelikvidēs simp­tomus pavi­sam, bet slimība izpaudīsies mazāk. 

D. Jēgere: Būtiska ir rūpīga anamnēze, un te ir vajadzīga pacienta uzticēšanās. Tad var arī labāk saprast iemeslus — varbūt ģimenē ir neirotiski paradumi meklēt sūdzības, lietot daudz zāļu, uztura bagātinātāju. Varbūt ir šķiršanās, nopietni zaudējumi. Tad rodas pamats mudināt pacientu mazināt šos simp­tomus caur uztveres un attieksmes mainīšanu. 

I. Albrekte: Uzrunājam pacientu un jautājam, kā viņš dzīvo ar šiem simptomiem. Var teikt: izskatās, ka tie rada emocijas, apgrūtina ikdienu, neļauj darīt lietas, ko vēlētos. Skaid­rojam, ka cilvēks nav sašķelts ķermenī un psihē, bet ir viens veselums, un mēs, ārsti, esam komanda, kurā viens no komandas biedriem ir arī psihiatrs, psihoterapeits vai psihologs. Ierosinām: jūsu grūtības vislabāk varētu risināt komandā.

B. Vītola: Saruna ir visa atslēga. Mēs bieži saskaramies, ka pacients saka: iedeva izmeklējuma rezultātu, bet neko neizstāstīja. Visi gan zinām, ka mums ir arī “dziedinošie” izmeklējumi. Tie arī strādā. 

I. Kikuste: Kamēr pacients pats neredzēs izmeklējuma rezultātu, tikmēr nejutīsies labi. Taču, ja prasa piekto gastroskopiju, es saku: varam uztaisīt, bet tā neārstē. Ko darīsiet, ja jutīsities tāpat? 

I. Skuja: Vēl kāda sena, piemirsta lieta — pacientam sāp, bet neviens nav pieskāries, pataustījis. Tas ir bēdīgi. Taktils kon­takts dziedina no sāpēm. Man ģimenes ārsta darbā patīk tas, ka varu ārstēt četras vai piecas paaudzes vienlaicīgi, tad ir mazliet vieglāk izķert uzvedības modeļus, kuriem raksturīgas emocionālās sāpes un somatizācija. Dažreiz mamma iedod sāpes meitai, un meitai liekas, ka viņai sāp. Mēdzu būt skarba, teikt mammai: pag’, gribu dzirdēt, ko saka meita. Jo 17 gadus vecā meita klusē. 

Ko pacients ar ķermenisko ciešanu traucējumiem sagaida? Kāda ir jūsu taktika ar šiem pacientiem?

I. Albrekte: Ja domājam par cilvēka attīstību, tad mazam bērniņam vienīgā valoda ir ķermeniska, tā viņš signalizē apkārtējiem, ka viņam vajag uzmanību. Tad vecāki vai aprūpētāji paņem rokās, apmierina vajadzību. Augot bērns attīsta savu emocionālo izpratni un regulāciju — saprot, ka to, ko grib, var nedabūt, un kā emocijas var regulēt. Bet ir situācijas, kad kaut kādu iemeslu dēļ emocionālā regulācija nav trenēta, tad veids “runāt ar ķermeni” saglabājas visas dzīves garumā. 

Savā ziņā pacients ar ķermeniskajiem simp­tomiem mums kaut ko stāsta. Un tas, ko stāsta, ne vienmēr uzreiz ir saprotams. Ja pacientam pieskaras, izmeklē, uztver nopietni, šī rīcība ir līdzvērtīga tam, kā mamma pieiet pie raudošā bērniņa un paņem rokās, redz viņu, satur, iedod drošību. Tāpēc stāstītais par pieskārienu pacientam ir brīnišķīgs piemērs, ko šāds pacients sagaida. Pacients jūtas: mani ieraudzīja, mani “izģērba” — tātad es esmu. Ejot psihoterapijā, jau var šķetināt, kas ar viņu notiek.

A. Lazdiņa: Standartā psihoterapeits ar šādiem pacientiem tiekas reizi nedēļā, un viņiem veidojas stabils resurss, atbalstoša vide, kurā viņi mācās paust vārdos, kā jūtas. Bieži šie pacienti ir kļuvuši par apgrūtinājumu ārstiem un ģimenes locekļiem; iespējams, viņiem nav uzticības personas, ar ko runāt par savām ciešanām. 

Nereti mēs saskatām iezīmes ģimenē; piemēram, ir bijusi ļoti trauksmaina vecmāmiņa, un pa sieviešu līniju tiek pārmantota raizēšanās. Atceros pacienti, kurai paaugstinājās temperatūra no domas vien par saspringtu situāciju darbā. Neapzinātā veidā ķermenis palīdz tikt galā ar situāciju, kad emocionāli to nevaram atrisināt.

Psihoterapijā pacienti kļūst adaptīvāki, apzinātāki, novirza fokusu no ķermeņa uz emociju, vajadzību paušanu vārdos. Simptomi kļūst mazāk izteikti, retāki, vairs netraucē.

B. Vītola: Ir sarežģīti, kad problēmas plūst no visām pusēm. Iesaistās simpātiskā sistēma, ir trauksme, depresija — tiek aktivizēta kardioloģiskā kaskāde. Spiediens augšā, svārstās pulss. Ja ilgstoši paaugstināts asinsspiediens, pie horizonta jau pavīd sirds mazspēja. To nevar ignorēt. Simptoms jau ir konkrētā momentā, un vai pacients aizies līdz psihoterapeitam vai psihiatram, mēs nezinām. Tāpēc hipertensija jāsāk ārstēt uzreiz.

D. Jēgere: Ja pacients atnāk pie manis ar sāpēm, ir svarīgi būt kontaktā ar pacientu, pēc 10—14 dienām ir telefonkonsultācija vai vizīte klātienē, kurā izvaicāju, kā panes zāles. Tad redzu, vai kaut ko vajag mainīt, vai iedrošināt turpināt, vai virzīt pie kolēģiem. Tā ir laba kombinācija — zāles sniedz ātrāku efektu, bet psihoterapija maina fokusu, attieksmi pret dzīvi.

Es mēdzu rakstīt arī ģimenes ārstam vēstulīti — lūdzu nosūtīt uz dienas stacionāru; labprāt tos izmantoju, jo tur komandā strādā psihoterapeits, psihiatrs, uztura speciālists, fizioterapeits utt.

Kā veidot labu sadarbību starp ārstiem, lai palīdzētu pacientam ar ķermeņa distresa traucējumiem?

I. Skuja: Pirmkārt, nenoliegt iepriekšējo ārstu, pie kura bijis pacients. Neiziet uz savstarpējām cīņām, jo tad cietējs būs pacients. Kāpēc iedeva ne to nosūtījumu, veica ne to izmeklējumu, nebija īstais aparāts utt. Tas pats attiecas uz medikamentu nomaiņu bez pamatojuma. Mēs padarām pacientu slimāku, sējot šaubu sēklu. 

B. Vītola: Jāņem vērā gan pieejamība, gan pacienta finansiālā situācija. Pacienti mēdz tā arī pateikt: man nav naudas iet pie psiho­terapeita. 

I. Skuja: Ir skarbi, ka fibrokolonoskopija narkozē maksā vairākus simtus eiro, un pacienti ir gatavi samaksāt, kaut pirms gada jau ir taisīta. Un vienlaikus par psihoterapeitu saka: bet tas taču ir tik dārgi!

A. Lazdiņa: Veikt regulārus izmeklējumus arī ir gana dārgi: simptomātika hronificējas, ir ierobežotas darba spējas. Ekonomiskie zaudējumi var būt gana lieli.

I. Albrekte: Desmit valsts apmaksātas vizītes pie psihologa ir pieejamas.

I. Skuja: Bet tās ir ilgi jāgaida.

I. Albrekte: Ne vienmēr tik ilgi, pacienti stāsta, ka tie ir divi trīs mēneši. 

B. Vītola: Ikdienā bieži sastopos ar to, ka pacienti man saka: izrakstiet kaut ko, lai man būtu vieglāk. Tā ir mana siena. Ģimenes ārstam šī siena droši vien ir vēl lielāka. 

I. Skuja: Novēroju, ka līdz 30 gadu vecumam cilvēki ir atvērti psihoterapijai, vecumā starp 30—40 gadiem attieksme dalās, un virs 40 gadiem jau raugās ar lielāku skepsi. Manuprāt, pie psihoterapeita ir jādodas motivētam pacientam. Ja gaida ātru brīnumefektu, var kļūt vēl trauksmaināks. Somatiskajiem pacientiem labi palīdz KBT.

I. Kikuste: Gastroenterologi aicina savā komandā psihiatru, psihoterapeitu, mums ir kopīgas asociācijas sēdes. Par psihoterapeitu dārdzību dzirdu arī no saviem pacientiem, bet — neaizbrauciet uz Turciju. Pacienti negrib risināt problēmas ilgtermiņā, nav spēka vai kapacitātes, pacietības iet cauri dzīves anamnēzei līdz primārajām traumām. 

I. Albrekte: Ne vienmēr ir jāiet cauri visai dzīvei, lai atrisinātu problēmu. Kognitīvi biheiviorālā terapija var ļoti strukturēti risināt problēmu un uzlabot funkcionēšanu.

Ar kādām psihoterapeitiskām metodēm tiek strādāts ar pacientu, kuram ir ķermeņa distresa traucējumi?

A. Lazdiņa: KBT ir visbiežāk pētītā un pierādītā metode, bet negribu izcelt to kā vienīgo panaceju. Pacientam būtu ne tik daudz jāfokusējas uz “īstās metodes” praktizējošo speciālistu, cik ārstiem jāveido savas sadarbības komandas ar labu atgriezenisko saiti. Mūsu arsenālā nav tikai viena metode, kolēģi nav tikai psihodinamiski vai psihoanalītiski strādājoši, izmanto arī īsākas intervences metodes. Kopumā psiho­terapijā ir vairāk nekā 200 metožu, un speciālists atrod pieeju pacientam, nevis otrādi. 

Pilnu rakstu lasiet 2026. gada Doctus septembra numurā