PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Ārsta darbība zem inspektora lupas

D. Ričika
Ārsts darbu padarījis, bet cik cilvēcīgi - aizmirsis to dokumentēt. Gatavs pat pieaicināt pacientu, kas manipulāciju var apliecināt inspektoram. Bet tas neder. Skats no otras puses. Inspektors stāsta par ārstu, kas no pacienta iekasē naudu par mīkstu kušeti un ērtu telpu ar augstiem griestiem...

Nekas nav tikai balts vai melns. Taisnība ir kaut kur pa vidu - tāds ir secinājums, uzklausot ārstus un Veselības inspekcijas pārstāvjus. Bez nepateicīgās uzrauga lomas neiztikt. Taču sekošana sīkākajam likuma burtam reizumis producē kārtējo dokumentu, nevis labo situāciju pēc būtības. Kā ārstam un inspektoram nespēlēt kariņu, bet būt cienīgiem sadarbības partneriem?

Par veselības aprūpes kvalitātes pārkāpumiem

Mazliet statistikas

Pagājušajā gadā par veselības aprūpes kvalitāti, darbspēju ekspertīzi un veselības aprūpē sniegto atzinumu pamatotību reģistrēti 1040 iedzīvotāju iesniegumi. Izskatīti 993 gadījumi, 193 ekspertīzēs un pārbaudēs pretenzijas iedzīvotāju iesniegumos apstiprinājās vai tika konstatēti pārkāpumi, kas pagarināja ārstēšanas  procesu/darbnespēju vai kad pacientam radās komplikācijas.

Specialitātes, par kurām izskan visvairāk sūdzību, gadu gaitā nemainās: primārā veselības aprūpe, traumatoloģija, ķirurģija, ginekoloģija, stomatoloģija. Tāpat daudz iesniegumu ir no darba devējiem un Valsts sociālās apdrošināšanas aģentūras par izsniegto darbnespējas lapu pamatotību. 2012. gadā notika 248 ekspertīzes, 58 gadījumos konstatēja pārkāpumus, no tiem darbnespējas lapas nepamatoti bija izsniegtas 34 gadījumos (par 1156 dienām). Kopumā pērn 219 ārstniecības personām piemērots naudas sods (16 590 latu). VALENTĪNA BERGA, Veselības inspekcijas Veselības aprūpes kvalitātes kontroles nodaļas vadītāja, teic: cipars varbūt izskatās liels, taču to veido sods par darbnespējas lapu izrakstīšanas pārkāpumiem. Ja ārsts kļūdās pirmo reizi, sods ir 100 latu, ja atkārtoti - līdz 500 latiem. Par nopietniem pārkāpumiem veselības aprūpē sods var būt 250 latu.

Profesionalitātes un normatīvo aktu pārkāpumi nav vienā katlā liekami!

V. Berga uzsver: Veselības inspekcija sodus lielākoties piemēro par administratīvo normu pārkāpumiem, nevis profesionālo darbību. "Kopš 1990. gadu vidus pārkāpumi par veselības aprūpes kvalitāti, atzinumu (slēdzienu, diagnozes, darbspēju ekspertīzes) sniegšanu ir saistīti ar administratīvo pārkāpumu kodeksu. Gadu gaitā esmu sapratusi, ka neesmu ar šādu lietu kārtību vienisprātis. Ārstniecības likumā rakstīts, ka Veselības inspekcija veic ārstniecības personas profesionālās darbības kontroli, ekspertīzi. Profesionālo darbību nevaram palikt zem administratīvo pārkāpumu kodeksa. Ar šo kodeksu varam saistīt normatīvo aktu neievērošanu." Viņa min piemēru: ja darbnespējas lapu ārsts izsniedz nepatiesi ilgi, nesūta pie speciālistiem, uz izmeklējumiem (veic darbības, kas neatbilst MK noteikumiem Nr. 152) un inspekcija ekspertīzē to pierāda, veidojas administratīvais pārkāpums. Savukārt profesionālās darbības pārkāpums nav tik vienkārši pierādāms, atverot slimības vēsturi. Reizēm tas robežojas ar krimināllikuma normas pārkāpumu. Piemēram, ārsts zina, ka slimnieks jāoperē vai jāsāk dzemdību stimulēšana, bet nez kāpēc vilcinās līdz nākamajam rītam. Nevar paņemt normatīvos aktus un teikt: ārsts nerīkojās saskaņā ar tiem. Eksperti var vērtēt tikai gadījumus, kad pacients pārlieku ātri izrakstīts mājās, kad nav pilnībā izvērtēti analīžu un izmeklējumu rezultāti. "Bet visi nez kāpēc metas mums virsū - jūs brīnumus pierādāt! Tā nav! Profesionalitātes un normatīvo aktu pārkāpumi nav vienā katlā liekami!"

V. Berga domā, ka situācija mainīsies līdz ar Ārstniecības riska fonda stāšanos spēkā - tas ļaus nodalīt administratīvos un profesionālos pārkāpumus.

No blaktīm un kameras gaisa maisiņā līdz smagiem gadījumiem

Starp 1040 sūdzībām dažas ir ļoti smagas - pēc neatgriezeniskām izmaiņām cilvēku dzīvē, bet ir daudz sūdzību, kad inspekcijas eksperti laiku pavada neauglīgās ekspertīzēs. "Šorīt pat lasīju vienu iesniegumu - meitas sašutušas, kāpēc viņu tēvs nomiris. Vienai no meitām 64 gadi, varat iedomāties, cik gadu bija viņu tēvam. Turklāt cienījamā vecuma kungam bija 12 diagnozes, viena no tām - galvas smadzeņu audzējs, operēts, tad - recidīvs. Tur jau neviens ārsts nav vainīgs... Bet mums ir iesniegums un būs jāizskata kalni ar dokumentāciju. Nāk daudz sūdzību no ieslodzījuma vietām. Mazos celofāna maisiņos atsūta blaktis, pavisam nesen maisiņā atsūtīja kameras gaisu, lai izvērtējam."

Viņa arī norāda: ja īsā laikposmā ir vairāki gadījumi, kad pacienti no slimnīcas vēlas piedzīt kompensāciju par morālo kaitējumu vai arī tiek konstatēti vairāki intrahospitālās infekcijas gadījumi, tad slimnīcas vadītājam pirmajam būtu jādomā, kas notiek viņa vadītajā slimnīcā. "Ja slimnīcas vadītājs slēdz līgumu ar Nacionālo veselības dienestu, tad palīdzība nodrošināma līgtajā apjomā. Ļoti bēdīgi un negodprātīgi, ka tiek mazliet pavilkts izmeklējumu, novērošanas laiks. Lai nestāsta, ka tagad reģionālajās slimnīcās ir tūkstošos dzemdību, milzīgs darba apjoms! Ja grūtniecei vakarā iedod "akušierisko miegu", kurš pēc tam ir vainīgs, ka nākamajā rītā nelāgs iznākums? Grūtniece, vecmāte, ārsts vai inspekcija, kas izskata sūdzību? Var teikt, ka ir kāds, kas vadā pa dzīvi... Bet vadītājiem pirmajiem būtu jāsatraucas, kāda ir kvalitātes vadības sistēma viņu slimnīcā." V. Berga atceras, ka agrāk, kad strādājusi Stradiņa slimnīcā, pacientu nāves gadījumi reizi mēnesī izskatīti patologanatomiskā konferencē. Ārsts demonstrēja klīnisko gadījumu, pretī bija oponenti, cienījami profesori, kas visa kolektīva klātbūtnē izvaicāja: kāpēc rīkojies tā un ne citādi un vai varēja no letālā iznākuma izbēgt?

"Pēc ekspertīzes rakstām vēstuli iestādes vadītājam un mēneša laikā lūdzam atbildi. Kāpēc šīs vēstules nevarētu izrunāt "piecminūtēs"? Ne jau tā, ka ik rītu: vaiii, atkal no Bergas vēstule! Bet būtiskos gadījumus! Tā jau ir kvalitātes vadība!"

Kvalitāti neattaisnot ar laika trūkumu, sistēmas nebūšanām

V. Berga turpina - kad uzaicina ārstu sniegt paskaidrojumu, parasti dzird atrunas: slimnīcā bija uzņemts ļoti daudz slimnieku, "lielajiem" dežurantiem bija jāskrien pa slimnīcu, rezidents viens pats "plosījās" pa uzņemšanas nodaļu, nemaz nevarēja saskaņot rīcību ar vecāko dežurantu. Un, kad eksperts paskatās žurnālā, pavaicā, cik tad operāciju, cik skrējienu pa slimnīcu, izrādās, ka nemaz lāgā nav bijis kur skriet. "Arī agrāk slimnīcā bija daudz pacientu, tehnoloģiskais aprīkojums trūcīgāks, dežurējošo speciālistu mazāk. Manuprāt, šodien ārstniecības personām ir tāds kā atslābums. Un reizēm arī visatļautība. Savu rīcību "noraksta" uz sistēmas nebūšanām. Iespējams, ārsti jūt arī vadītāju "sveicienu" no augšas (mutisku) par izmeklējumu apjoma samazināšanu, jo ir ierobežots budžets. Bet atkal... redzu arī citu pusi. Atšķiru slimības vēsturi un tur - 39 izmeklējumu pozīcijas. Bet neviena nav analizēta! Tik salīmētas. Dakterim saku: redz, kādi pacientam bija leikocīti, tu nepaskatījies? Hm, tiešām štruntīgi... Nevar tā būt, ka vēsture plīst no analīžu rezultātiem, bet neviens neko nav secinājis! Daudzi teiks: Austrumu gudrā runā! Nē, man ne pret vienu nav naida. Un ticu, ka ārsti, nākot uz dežūru, nedomā: šodien divus pie Pētera aizlaidīšu. Bet atslābums, reizēm visatļautība rada nelāgas sekas."

V. Berga nepiekrīt arī ģimenes ārstu kritikai, ka zināt un izpildīt 112 normatīvos aktus vienkārši nav iespējams. "Ikdienā tie ir 20 normatīvie akti, bet varbūt arī ne tik daudz. Visu izšķir laba darba organizācija! Raudāšana, ka kontrolieris "velk bikses nost vai ādu plēš", ir maķenīt pārspīlēta. Piekrītu - var būt tā, ka kontrolierim mazāka pieredze vai viņš iegaumējis konkrētu prasību un nu to visiem prasa. Sīkumu, kas ārstniecības procesa nodrošināšanā nav izšķirīgs. Bet... juridiski darbam jābūt noformētam, jo tas ir vienīgais pierādījums, ka darbs ir veikts."

EGILS HARASIMJUKS, Veselības inspekcijas vadītājs, domā: katrai ārstniecības personai noteikti jāzina Ārstniecības likums, Pacientu tiesību likums, nevar strādāt, nezinot arī Epidemioloģiskās drošības likumu un MK noteikumus par obligātajām prasībām ārstniecības iestādēm un to struktūrvienībām (Nr. 60) un noteikumus par higiēniskā un pretepidēmiskā režīma pamatprasībām (Nr. 574).

Par valsts līdzekļu izlietojuma pārkāpumiem

Mazliet statistikas

Pērn pēc pārbaudēm ārstniecības iestādēs valsts veselības aprūpes budžetā atgūti vai pacientiem atmaksāti teju 144 tūkstoši latu - par nepamatoti uzrādītiem pakalpojumiem. Par nepamatotu veselības aprūpes pakalpojumu uzskaiti - 105 tūkstoši latu, par nepamatoti izrakstītām valsts kompensējamajām zālēm - 2277 lati, par ģimenes ārsta darba organizācijas pārkāpumiem - 9347 lati.

No pacientiem nepamatoti iekasētie maksājumi veido 1502 latus. Izskatīti 14 iedzīvotāju iesniegumi par informāciju portālā latvija.lv, visi iesniegumi atzīti par pamatotiem.

Līgumsodi piemēroti 22 ārstniecības iestādēm - kopā par 7080 latiem. IVETA ŠICA, Veselības inspekcijas Līgumu uzraudzības nodaļas vadītāja: "Visa atgūtā nauda atgriežas veselības aprūpes budžetā un nekur nepazūd, tikai naudas plūsma tiek sakārtota."

Klasiska: neveiktās manipulācijas

I. Šica stāsta, ka visus pārkāpumus var klasificēt divās daļās: pierakstījumi (tiek uzrādīts vairāk manipulāciju, nekā patiesībā veikts) un ārstniecības iestādes pēc savas izpratnes tulko MK noteikumus Nr. 1046. "Šie noteikumi ir sarežģīti, un ārstniecības iestādes tiešām reizēm neizprot, kādas manipulācijas, ar ko kopā un pie kādām diagnozēm drīkst uzrādīt."

Viņa sauc klasiskos gadījumus, uz ko ārstniecības iestādes "uzķeras". Uzrāda manipulācijas, kas neatbilst diagnozei, vai savstarpēji nesaderīgas manipulācijas. Uzrāda lielāku manipulāciju skaitu vai vispār neveiktas, dārgākas manipulācijas, nekā faktiski veikts. Reizē uzrāda gan ambulatoro, gan stacionāro darbu, lai gan tas ir pretrunā ar MK noteikumiem. Vienu manipulāciju uzrāda pa posmiem, bet katru posmu - kā pilnvērtīgu manipulāciju.

I. Šica: "Pagājušajā gadā mums bija smagas pārbaudes, apsekojot ģimenes ārstu otru māsu darbu, ko finansēja no sociālās drošības tīkla stratēģijas līdzekļiem trūcīgo personu aprūpei. Konstatējām daudz pārkāpumu - praksēs šī māsa bija noformēta fiktīvi, strādāja pat divās citās darbavietās, darba laiks pārklājās, pacientiem nebija informācijas par šīs māsas darbu. Tā budžetā atguvām 18 531 latu."

Veselības inspekcija uzmanību pievērš tam, vai ārstniecības iestādēs pacientam izsniedz maksājumu apliecinošu dokumentu. Joprojām "grēko" mazās prakses, arī ģimenes ārstu prakses. Ja konstatē pārkāpumu, par to informē Valsts ieņēmumu dienestu.

Cits raksturīgs pārkāpums - par valsts apmaksātu pakalpojumu no pacienta papildus tiek iekasēta nauda. "Pagājušajā gadā izcēlās ārstniecības iestādes, kas sniedz dzemdību pakalpojumus. Papildu nauda tika iekasēta par ģimenes dzemdībām vai jaundzimušā aprūpi pēc dzemdībām, skaidrojot, ka valsts to neapmaksā. Bet tā nav tiesa. Otra situācija - pacients ārstējas slimnīcas stacionārā mazāk par diennakti (vakarā iestājas un no rīta tiek izrakstīts), bet no pacienta tiek prasīta pilna samaksa, skaidrojot, ka valsts par šādu pakalpojumu nemaksā. Apmaksā, bet tas ir jāuzskaita kā ambulators pakalpojums."

Kuriozi: glezna kā papildu serviss!

"Pacients guļ līdzvērtīgā palātā, bet no viņa iekasē naudu kā par maksas pakalpojumu. Paskaidrojums - pacients gulēja palātā, kur pie sienas ir glezna," gadījumu no inspektoru prakses atceras I. Šica. Gadās, ka ārsta darbs lielā apjomā tiek uzrādīts laikā, kad viņš atradās konferencē ārpus Latvijas. Oftalmologs pie parastās oftalmoloģiskās apskates apmaksai uzrāda arī ginekoloģisku manipulāciju - laparoskopisku histerektomiju, kuras vērtība ir 572 lati. Nejaušība vai pierakstījums?... Gadās arī tā, ka ginekoloģisku manipulāciju uzrāda vīrietim.

Dakteri - sistēmas ķīlnieki: kvota kompensējamajām zālēm, laboratorajiem izmeklējumiem

Vai taisnīgi, ka ģimenes ārstus soda par to, ka viņi pārtērē kompensējamo zāļu kvotu, jo nereti speciālisti, pacientu izrakstot no stacionāra, līdzi iedod garu sarakstu ar zāļu nosaukumiem? "Cilvēcīgi saprotu, ka sistēma ir komplicēta un ārstniecības personas un iestādes ne vienmēr var iekļauties rāmīšos pilnīgi un precīzi - priekšā dzīvs cilvēks. Bet... Tās ārstniecības personas un iestādes, kas labprātīgi piekritušas sniegt valsts apmaksātus veselības aprūpes pakalpojumus, vienmēr tiks ieliktas daudz lielākos rāmjos. Ar to jārēķinās."

Par jauno normu, ka ārsts, kas iztērējis 110% no iepriekšējā gada analīžu apjoma, nododams Veselības inspekcijai, I. Šica saka: "Neviena pārbaude nav bijusi, jo neesam saņēmuši nevienu ziņojumu no NVD. Norma iestrādāta tādēļ, lai ārstus disciplinētu. Nekur nav teikts, ka sodīsim. Ja būs ārstniecības iestādes, kur tas būs regulāri un tendenciozi, tad ir vērts paskatīties, kāpēc. Taču negrasāmies iet soda ekspedīcijās."

 

 

Foto: I. Austruma 

Pilnu raksta versiju lasiet "Doctus" 2013. gada maija numurā

Raksts žurnālā