Vienotā elpceļu slimība

Alerģiskā rinīta (AR) asociācija ar astmu ir labi zināma – līdz pat 50% dažādu autoru pētījumos, savukārt astmas pacientiem alerģisko rinītu atrod vairāk nekā 80% gadījumu. [1] Tāpat arī alerģiskā rinīta pacientiem, kam konstatē paaugstinātus bronhu reaktivitātes rādītājus, ir lielāks astmas attīstības risks. Pacientam ar AR ir trīs reizes lielāks astmas risks nekā vispārējā populācijā. Augšējo elpceļu alerģisks iekaisums ietekmē apakšējos elpceļus un vice versa.

"Vienoto elpceļu" jeb alerģiskā rinobronhīta koncepcija

Pēdējo gadu laikā tiek attīstīta "vienoto elpceļu" jeb alerģiskā rinobronhīta koncepcija. Augšējā un apakšējā elpošanas trakta epidemioloģiska, klīniska, funkcionāla, patoģenētiska, imunoloģiska vienotība ir pierādīta vairākos simtos pētījumu, kas apvienoti 2001. gadā izdotajās ARIA (Allergic rhinitis and its impact on asthma) vadlīnijās. [2] Augšējie un apakšējie elpceļi jāuztver kā vienota sistēma, tas jāatceras gan pacienta izmeklēšanā, gan ār­stēšanā (skat. 1. tabulu).Kas jāņem vērā, izmeklējot un ārstējot pacientu?

AR un astmas attīstībā ir kopīgi ģenētiskie un vides faktori, tāpat AR ir nozīmīgs astmas attīstības riska faktors pieaugušajiem [3] un bērniem. [4; 5] Pacientiem, kam ir astma, mērķtiecīgi jāuzdod jautājumi par iespējamajām iesnām, jānovērtē to sma gums. Specializētajās klīnikās ir iespējams veikt deguna gļotādas iztriepes mikroskopisku izmeklēšanu, nosakot eozinofilo leikocītu skaitu, kas ir vērtīga laboratorās izmeklēšanas metode iesnu rakstura noteikšanai, kā arī ļauj izvērtēt terapijas efektivitāti. Normāli deguna gļotādā atrod līdz 5% eozinofilo leikocītu.

Pacients, kam ir alerģiskas iesnas, jāizvaicā par iespējamiem astmas simptomiem: par klepu, elpas trūkumu, apgrūtinātu elpošanu miera stāvoklī, fiziskas slodzes un respiratoro vīrusu saslimšanas laikā.

AR pacientiem vēlams veikt nespecifiskās bronhu reaktivitātes testēšanu, lai noteiktu subklīnisku elpceļu iekaisumu. Paaugstināta nespecifiskā elpceļu reaktivitāte ir astmas riska rādītājs. Sezonāla alerģiska rinīta pacientiem nespecifiskā bronhu reaktivitāte var būt paaugstināta ne tikai alergēnu sezonas laikā, bet arī ārpus tās.

Ir pētījumi, kas apliecina, ka alerģiskā rinīta pacientiem, kam nav astmas, pēc AR vēlams veikt nespecifiskās bronhu reaktivitātes testēšanu, lai noteiktu subklīnisku elpceļu iekaisumu. Paaugstināta nespecifiskā elpceļu reaktivitāte ir astmas riska rādītājs. Sezonāla alerģiska rinīta pacientiem nespecifiskā bronhu reaktivitāte var būt paaugstināta ne tikai alergēnu sezonas laikā, bet arī ārpus tās. [6;7]

Šie rezultāti liek pārskatīt alerģiskā rinīta terapijas stratēģiju, kas ir balstīta simptomu esamībā vai neesamībā, nevis iekaisuma esamībā.

Daļai alerģiskā rinīta pacientu, kam nav astmas simptomu, veicot bronhu biopsiju, histoloģiski var atrast tādas pašas izmaiņas elpceļos kā astmas pacientiem. [8; 9]

Iekaisums bronhu gļotādā sezonāla alerģiska rinīta pacientiem ārpus sezonas varētu būt indikators astmas attīstībai nākamo sezonu laikā. [10]

Ir veikts arī interesants "pretējs" eksperiments: sezonāla alerģiska rinīta pacientiem, kam nav astmas, ārpus sezonas (bezsimptomu periodā) tika izdarīta endobronhiāla provokācija ar ziedputekšņu ekstraktu un tika novērota iekaisuma reakcija deguna gļotādā. [11]

 Vairākas izmaiņas deguna gļotādā alerģiska rinīta pacientiem ir līdzīgas tām izmaiņām, ko atrod bronhu gļotādā astmas pacientiem, arī deguna gļotādā tiek novērota pārstrukturēšanās - deguna epitēlija gļotādas sabiezināšanās. [12] Abos gadījumos gļotādā atrod gan eozinofilos leikocītus, gan tuklās šūnas, gan T-limfocītus, kā arī iekaisuma mediatorus - histamīnu, cistenilleikotriēnus, Th2 citokīnus, hemokīnus, adhēzijas molekulas.

Pacientiem, kam līdztekus ir gan astma, gan rinīts, atrod sakarību - jo izteiktāks rinīts, jo smagāka astmas pakāpe.

Deguna-bronhu mijiedarbība

  • Mehāniskā saikne - deguna sekrēta postnazālais piliens, aspirācija.
  • Neirālā regulācija jeb nazobronhiālais reflekss - mehānisks vai ķīmisks deguna gļotādas receptoru kairinājums var izraisīt klepu, bronhokonstrikciju, lai novērstu kairinātāja iekļūšanu dziļāk elpceļos (piemēram, astmas pacientiem novēro tūlītēju bronhokonstrikciju - samazinās FEV1 pēc auksta gaisa ieelpošanas caur muti. [13]
  • Sistēmiskā saikne - ietver kaulu smadzeņu, asinsrites iesaistīšanos (novēro paaugstinātu iekaisuma šūnu ekspresiju asinsritē pēc kontakta ar alergēnu). [14; 15]

Pēc kontakta ar alergēnu no tuklajām šūnām un T-limfocītiem cirkulācijā atbrīvojas iekaisuma produkti, kas izraisa eozinofilo leikocītu un to prekursoru - CD34+ šūnu - iziešanu no kaulu smadzenēm cirkulācijā. Tā rezultātā paaugstinās adhēzijas molekulu ekspresija elpceļu gļotādā.

Alerģiskā rinīta un astmas etioloģiskie faktori

Alerģiskā rinīta un astmas etioloģiskie faktori:

  • alergēni, arī arodalergēni,
  • aspirīns.

Kā vienots trigerfaktors jāatzīmē arī rinovīrusi.

Nozīmīgs alerģiska rinīta un astmas riska faktors ir atopiskās slimības ģimenes anamnēzē. Ir noteikti vairāki iespējamie gēni, kuru ekspresija ir paaugstināta alerģisko slimību gadījumā.Klimata izmaiņas, augu populācija

Vienota terapija

Vides kontrole

Gan AR, gan alerģiskas astmas gadījumā liela nozīme ir aeroalergēnu koncentrācijai vidē, kur pacients uzturas. Jācenšas identificēt arī iespējamie arodalergēni.

Lokālā terapija

Alerģiska rinīta ārstēšana ar lokālajiem glikokortikoīdiem mazina gan apakšējo elpceļu simptomus, gan nespecifisko bronhu reaktivitāti. [16; 17] Tāpat adekvāta AR ārstēšana astmas pacientiem būtiski samazina astmas paasinājumu biežumu un neatliekamās palīdzības izmantošanu. [18]

Astmas ārstēšana ar inhalējamiem glikokortikoīdiem nedaudz uzlabo arī elpošanu caur degunu, mazina rinīta simptomus un deguna gļotādas iekaisumu.

Lokāli lietojamie antihistamīnu aerosoli uzlabo nazālos simptomus.

Sistēmiskā terapija

Jaunākie antihistamīna līdzekļi - desloratidīns [19; 20], cetirizīns [21; 22], pateicoties pretiekaisuma īpašībām, labvēlīgi ietekmē apakšējos elpceļus. Šādas īpašības citiem antihistamīnajiem līdzekļiem nav konstatētas.

Leikotriēnu antagonisti mazina alerģisko iekaisumu gan deguna, gan bronhu gļotādā, bet to pretiekaisuma efekts ir mazāks nekā inhalējamiem glikokortikoīdiem. [23; 24]

Imūnmodulējošā terapija

Specifiskā imūnterapija ar alergēnu ekstraktiem (SIT) alerģiska rinīta pa cien tiem mazina astmas attīstības risku, mazina sim ptomus astmas pacientiem, mazina polisensibilizācijas attīstību. [25]

SIT ir vienīgā etiotropā ārstēšanas metode respiratoro un insektu alerģiju gadījumā. SIT aktivizē Th1 atbildi, mazina Th2 mediēto atbildi - mazinās iekaisuma šūnu aktivizācija un iekaisuma mediatoru izdalīšanās.

Tā ir ilgstoša (vidēji trīs līdz piecus gadus) terapijas metode, kuras laikā standartizētu alergēnu ekstraktu pieaugošās devās un noteiktos laika intervālos ievada zemādā vai lieto sublingvāli vai orāli pilienu veidā.

Jaunākās terapijas iespējas

Anti IgE (omalizumaba) terapija - ir pierādīts pozitīvs efekts astmas un alerģiska rinīta pacientiem. [26] Pielietojot šīs monoklonālās anti IgE antivielas, nozīmīgi mazinās eozinofīlija krēpās astmas pacientiem.

Diskusija

Klīniskajā praksē pacienti bieži sūdzas par smagāko problēmu - klepu, elpas trūkumu, bet šķietami nenozīmīgā deguna blokāde vai tecēšana paliek nepamanīta. Tomēr ārstam būtu mērķtiecīgi jāizvaicā pacients par deguna simptomiem. Arī tajos gadījumos, kad neizdodas sasniegt pilnīgu astmas kontroli, papildus citiem faktoriem jāizvērtē rinīta kontrole, jāizskaidro pacientam alerģiskā rinīta ietekme uz astmu. Svarīgs faktors ir arī medikamentu pieejamība - intranazāli inhalējamie glikokortikoīdi nav kompensējamo medikamentu sarakstā. Bieži pacienti izvēlas lētākos bezrecepšu vazokonstriktorus, radot papildu problēmu - medikamentozās iesnas. Jāatceras, ka alerģisks rinīts ir astmas predispozīcijas faktors, tāpēc agrīni jānosaka astmas risks, jāizvēlas piemērotākā, racionālākā ārstēšana, balstoties ARIA vadlīnijās. Alerģisks rinīts ir jāmeklē visiem astmas pacientiem un jānozīmē atbilstīga ārstēšana, jo adekvāti ārstēts alerģisks rinīts mazina alerģisko iekaisumu bronhu gļotādā, samazina astmas ārstēšanas kopīgās izmaksas, uzlabo pacientu dzīves kvalitāti.

Literatūra

  1. Passalacqua et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004; 4(3) June: 177-183.
  2. Bousquet J. et al. Allergic rhinitis and its impact of asthma. Position Paper in cooperation with WHO. J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-336.
  3. Guerra S. et al. J Allergy Clin Immunol 2002; 109: 419-425.
  4. Peroni et al. Clin Exp Allergy 2003; 33: 1349-1354.
  5. Leynaert et al. J Allergy Clin Immunol 2000; 106: S201-205.
  6. Ricca V. et al. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 54-57.
  7. Foresi A. et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100: 58-64.
  8. Djukanovic R. et al. Eur Respir J 1992; 5(5): 538-544.
  9. Boulet L. et al. Chest 1997; 112(1): 45-52.
  10. Foresi A. et al. J Allergy Clin Immunol 1997; 100(1): 58-64.
  11. Braunstahl G. et al. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 2051-2057.
  12. Watanabe K. et al. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998; 107(7): 564-570.
  13. Togias A. et al. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 1171-1183.
  14. Bonay M. et al. Allergy 2006; 61: 111-118.
  15. Braunstahl G. et al. Allergy 2003; 58: 1235-1243.
  16. Camargos Paulo A. et al. Pediatr Pulmonol 2004; 38: 1-7.
  17. Mygind N. et al. Allergy 1999; 54: 132-135.
  18. Dahl R. et al. Allergy 2006; 60: 875-881.
  19. Baena-Cagnani C. et al. Int Arch allergy Immunol 2003; 130: 307-313.
  20. Reinartz S. et al. Allergy 2005; 60: 1301-1307.
  21. Warner J. et al. J Allergy Clin Immunol, 2001; 108: 929-937.
  22. Aubier M. et al. Allergy 2001; 56: 35-42.
  23. Philip G. et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1549-1558.
  24. Price et al. Allergy 2006; 61: 737-742.
  25. Bousquet J. et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2001; 87(suppl 1): 38-42.
  26. Vignola A. et al. Allergy 2004; 59: 709-717.

 

 

Uz augšu ↑