Ieelpojot caur degunu gaisu un uzņemot caur muti barību, bērns tiek pakļauts ārējās vides iedarbībai. Valdeijera limfātiskais loks, ko veido divas aukslēju mandeles, aizdegunes mandele (adenoīdi), limfātiskie audi uz mēles saknes un balsenē, uztver ārējās vides kairinošos faktorus, bet kā fizioloģisko atbildi organisms izstrādā dažādas imūnsistēmu stiprinošas vielas. Visi bērni piedzimst ar adenoīdiem, kuri normāli neietekmē fizioloģisko deguna elpošanas funkciju un piecu sešu gadu vecumā regresē, uzsūcas. Ja bērns šajā laikā pakļauts nelabvēlīgiem sadzīves apstākļiem, bieži slimo ar iesnām, bronhītu – adenoīdi turpina palielināties apjomā, apgrūtina elpošanu caur degunu. Palielināti adenoīdi var netieši iedarboties arī uz citiem orgāniem un orgānu sistēmām, un jāatzīmē, ka adenoīdu radīto komplikāciju spektrs ir visai plašs.
Adenoīdi atrodas aizdegunē (1. attēls), un pēc lieluma izdala trīs pakāpes.
- Pirmā pakāpe - adenoīdi aizsedz hoānu augšējo trešdaļu, bērns dienas laikā brīvi elpo caur degunu, bet naktī, atrodoties horizontālā stāvoklī, veidojas venozo asiņu stāze aizdegunē, elpošana caur degunu pasliktinās, kļūst apgrūtināta.
- Otrā pakāpe - adenoīdi nosedz pusi hoānu laukuma, bērns kā dienā, tā naktī elpo caur muti, naktī krāc.
- Trešā pakāpe - adenoīdi pilnīgi aizpilda aizdeguni, bērns elpo tikai caur muti, veidojas sejas kaulu deformācija, par diagnozi var spriest jau pēc ārējā izskata.
1. attēls
Aizdegunes anatomija un adenoīdu novietojums aizdegunē
Palielināti adenoīdi bērna vecumā nav reta parādība. Situācija sāk uzlaboties, bērnam sasniedzot pusaudža vecumu, tomēr atsevišķos gadījumos problēma saglabājas arī pieaugušo vecumā.
Deguna elpošanas traucējumi un citas problēmas bērniem ar palielinātiem adenoīdiem
- Bērniem ar palielinātiem adenoīdiem ir būtiski traucētas deguna aizsargfunkcijas - gaisa sasildīšana, mitrināšana un attīrīšana. Tādā veidā, elpojot caur degunu, trahejā un plaušās nenokļūst pietiekami (līdz 360C temperatūrai) sasildīts, no baktērijām un putekļiem attīrīts un samitrināts gaiss, kas pakļauj bērnu biežām elpošanas ceļu slimībām.
- Brīva gaisa plūsma caur degunu veicina deguna blakusdobumu aerāciju un gļotu evakuāciju no tiem. Apgrūtinātas elpošanas gadījumā bieži attīstās deguna blakusdobumu iekaisums, izteikta deguna gļotādas tūska, samazinās gļotādas receptoru kairinājuma intensitāte, pazeminās (pasliktinās) oža; šādi bērni bieži slimo ar saaukstēšanās slimībām, hroniskām iesnām, sūdzas par ilgs tošām galvas sāpēm un noguruma sajūtu. Patogēnā mikroflora no adenoīdiem var inficēt dziļākos elpošanas ceļus, sekmējot bronhīta vai pneimonijas attīstību.
- Apgrūtināta elpošana caur degunu un biežās iesnas apgrūtina acu-deguna kanāla darbību, tāpēc acis bieži asaro, attīstās konjunktivīts.
- Ožas pazemināšanās izmaina arī garšas receptoru jutību, tādēļ bērnam pazeminās ēstgriba. Viena no tipiskām vecāku sūdzībām pēc operācijas (adenotomijas) ir bažas par pastiprināto bērna ēstgribu un uztraukums, vai bērns nekļūs apaļš.
- Bērnam ar palielinātiem adenoīdiem, naktī guļot, deguns var būt pilnīgi ciet. Šie bērni guļ ļoti nemierīgi, krāc, grozās. Viņiem mēdz būt trauksmaini sapņi, novēro kliegšanu vai staigāšanu miegā. Tā kā bērni ar palielinātiem adenoīdiem guļ ar vaļēju muti, viņiem pastāvīgi tek siekalas, naktī mēdz būt slikta dūša un vemšana (nomierinās un dziļi iemieg tikai tad, kad apguļas uz vēdera). Dziļajā miega fāzē nereti pieslapina gultu. No rīta bērns ir noguris, niķīgs, raudulīgs, sūdzas par galvassāpēm, ar laiku kļūst kūt rs un apātisks. Šādiem bērniem naktsmiera laikā veicot encefalogrāfiju, atklājas izteiktas ātrā un lēnā miega bioritmu izmaiņas.
- Palielināto adenoīdu dēļ rodas arī ausu un dzirdes problēmas. Adenoīdi aizsprosto (noslēdz) dzirdes kanāla atveri aizdegunē (1. attēls), un gaiss vairs neieplūst auss dobumā - nenotiek tā ventilācija. Tomēr gaiss turpina uzsūkties vidusauss gļotādā, un rodas tā retinājums (negatīvs spiediens). Lai izlīdzinātu spiedienu, bungdobumā izdalās un uzkrājas eksudāts, bet bērnam pasliktinās dzirde. Tā kā nekas nesāp un ķermeņa temperatūra ir normāla, vecāki uzskata, ka bērns vienkārši kļuvis neuzmanīgs un izklaidīgs. Kad bērns bieži sāk atkārtot jautājumu ko tu teici? vai parādās sliktas atzīmes dienasgrāmatā, atklātā vājdzirdība visiem ir liels pārsteigums. (Vēlamies atgādināt, ka šajos gadījumos ir jālikvidē cēlonis - jāizņem palielinātie adenoīdi, nevis jāgriež bungādiņa, lai evakuētu no bungdobuma eksudātu.)
- Palielinātie adenoīdi spiež uz mīkstajām aukslējām, aizsprosto un nosedz aizdeguni, tāpēc bērns nepareizi izrunā skaņas un vārdus - attīstās slēgtā rinolalija - tai raksturīgs balss aizsmakums - runā it kā caur degunu. Slēgtai rinolalijai ar laiku pievienojas akustiskā disgrāfija - bērns nespēj pareizi uzrakstīt tāpēc, ka nesadzird vārdus, skolā pamazām kļūstot par slikto atzīmju kolekcionāru. Vērā ņemams iemesls sliktākām sekmēm mācībās bērniem ar palielinātiem adenoīdiem ir arī biežie skolas kavējumi saaukstēšanās slimību dēļ, hroniskā neizgulēšanās un koncentrēšanās traucējumi.
- Ilgstoši traucēta normāla dziļā ieelpa neveicina aktīvu asiņu atteci no galvas smadzenēm. Ar ogļskābo gāzi piesātinātu asiņu sastrēgums galvas smadzeņu asinsvados apgrūtina vielmaiņu nervu šūnās, attīstās hipoksija, kuras rezultātā bērnam ir apgrūtināta domāšana un jaunas mācību vielas apguve.
Adenoidīta gadījumos lielais gļotu daudzums no deguna un aizdegunes, bagāts ar patogēno floru, nonāk kuņģa un zarnu traktā, kas var izsaukt gastroenteroloģiskas sūdzības.
- Jāatzīmē, ka histoloģiskie un imunoloģiskie adenoīdu izmeklējumi pierāda adenoīdu ietekmi uz organisma imūno reakciju formēšanos un attīstību agrīnā bērnībā. Bērnam augot, pastāvīgā gļotu straume no deguna un aizdegunes, piesātināta ar patogēnām baktērijām, plūst un pārklāj aukslēju mandeles, kurās arī notiek proliferatīvie procesi - tās hipertrofējas, lakūnās sakrājās strutu korķi, attīstās reģionālais limfadenīts. Aukslēju mandeļu un limfadenīta izolēta ārstēšana nereti novirza ārsta uzmanību no pamatcēloņa (aizdegunes un deguna blakusdobumu) ārstēšanas.
Adenoīdu diagnostika
Adenoīdu diagnoze pamatojas uz:
- sūdzībām par apgrūtinātu elpošanu caur degunu, krākšanu naktīs vai miegā, gulēšanu ar vaļēju muti, biežām vai pastāvīgām iesnām, atkārtotām sāpēm ausīs vai ausu aizkrišanu, pazeminātu dzirdi, nogurumu un sliktām sekmēm mācībās, runas traucējumiem un nakts enurēzi;
- objektīvās izmeklēšanas datiem: aizmugurējā rinoskopijā redzami palielināti adenoīdi, deguna blakusdobumu iekaisums (haimorīts, etmoidīts); ir pazemināta dzirde (pēc audiometrijas datiem), izmainīta timpanometrijas līkne; vērtīgu informāciju sniedz aizdegunes apskate ar optiskās šķiedras endoskopu. Komplicētos gadījumos diagnozi apstiprina ar datortomogrammas palīdzību, kurā redzams adenoīdu lielums (2. attēls).
2. attēls
Deguna blakusdobumu un aizdegunes datortomogramma
Diferenciāldiagnozes
Galvenās palielinātu adenoīdu diferenciāldiagnozes ir apakšējo gliemežnīcu aizdegunes gala hiperplāzija, vazomotors rinīts, deguna starpsienas deformācija, hoānu atrēzija, aizdegunes audzēji. Ja pēc adenotomijas adenoīdi ataug, sevišķi zēniem, jādiferencē ar galvaskausa pamatnes labdabīgo audzēju - angiofibromu.
Adenoīdu ārstēšana
Kāds risinājums iespējams adenoīdu gadījumā? Pirmās pakāpes lieluma adenoīdus var ārstēt konservatīvi: atkārtotas deguna skalošanas, fizikālās terapijas procedūras, bērna imūnsistēmas stiprināšana var palīdzēt bērnam sasniegt vecumu, kad adenoīdi regresēs. Tomēr, ja attīstās adenoidīts, kas nepadodas konservatīvai ārstēšanai (antibiotikām, krioterapijai, homeopātijai, fizioprocedūrām), indicēta operācija - adenotomija. Respektīvi, adenotomija indicēta pacientiem ar otrās un trešās pakāpes adenoīdiem, kad anamnēzē ir atkārtoti vidusauss iekaisumi un saaukstēšanās slimības, periodiska dzirdes pazemināšanās, runas traucējumi (slēgtā rinolalija), deguna blakusdobumu iekaisumi un citas komplikācijas.
Adenotomija
Kad jāveic adeonotomija? Līdzko tam ir indikācijas. Atkarībā no bērna vecuma, var formulēt operācijas prioritātes.
- Divu trīs mēnešu vecumā zīdainis elpo un rij vienlaicīgi; ja deguna elpošana ir traucēta, bērns nespēj pilnvērtīgi zīst;
- Ja divu trīs gadu vecumā bērns vēl brīvi neelpo caur degunu, veidojas Facies Hippocratica, sākas nepareiza sejas kaulu attīstība, veidojas etmoidīts, adenoidīts.
- Sešu septiņu gadu jeb pirmskolas vecumā jāveic adenotomija, lai samazinātu akūtu respiratoru slimību biežumu, veicinātu mācību vielas apgūšanu un izvairītos no dzirdes funkcijas pasliktināšanās.
- 12-15 gadu vecumā jādomā par dzirdes funkcijas saglabāšanu vai atjaunošanu.
Adenotomiju veic vispārējā narkozē. Atsevišķos gadījumos operāciju var veikt arī vietējā anestēzijā, pielietojot vietējos gļotādas anestētiskos līdzekļus, tiem pievienojot vispārējos nomierinošos un pretsāpju līdzekļus injekciju vai tablešu veidā. Vienlaikus nereti veic arī tonsilektomiju, jo atkārtotajām infekcijām ir tendence skart gan adenoīdus, gan aukslēju mandeles.
Pēcoperācijas periodā bērnam nepieciešams saudzējošs mājas režīms: jāsargā no saaukstēšanās un pārkaršanas (nedrīkst iet karstā vannā, dušā, pirtī - asiņošanas bīstamība), skolniekus jāatbrīvo no sporta nodarbībām līdz pat mēnesim. Nedrīkst dot aukstus vai karstus ēdienus, stipras sulas vai augļus (kairinās rīkli, izsauks krekšķēšanu un klepu). Bērnudārzu (skolu) apmeklēt drīkst pēc divām trim nedēļām, kad pilnīgi sadzijusi aizdegunes pēcoperācijas brūce.
Adenotomiju nedrīkst veikt, ja pacientam ir hemofilija, kā arī akūtu slimību periodā. Operācijas rezultātus lielā mērā ietekmē ķirurga kvalifikācija un pieredze - nepilnīgi evakuējot audu sakopojumus, adenoīdiem ir tendence ataugt.
Dzirdes funkcija pēc adenotomijas
Pārrunās ar vecākiem nevar apsolīt pilnīgu dzirdes normalizāciju, veicot adenotomiju pusaudža vecumā, jo iespējamas permanentas izmaiņas iekšējā ausī. Savulaik strādājot ar jauniesaucamajiem, esmu pārbaudījis jauniešus 17-19 gadu vecumā, kuri sūdzējās par dzirdes traucējumiem. Dzirdes pazemināšanās un tās pakāpe tika objektivizēta ar audiometrijas datiem un veicot aizmugurējo endoskopiju, 85% šo jauniešu atradām palielinātus adenoidītus, kurus lielākajā daļā gadījumu operējām. Par nožēlu tikai aptuveni puse operēto jauniešu atguva normālu dzirdes funkciju. Jādomā, ka ilgstoši un atkārtoti vidusauss iekaisuma procesi bija radījuši neatgriezeniskas izmaiņas bungdobumā: rētaudus ap dzirdes kauliņiem, bungādiņas mazkustību, labirinta loku ankilozi, dzirdes kanāla obstrukciju u. c.
Ja dzirde bērnam pirms adenotomijas ir stabili, ilgstoši pazemināta, jānoskaidro, vai nav bijuši vidusauss iekaisumi ar bungplēvītes spontānām peroforācijām vai paracentēzēm. Kā viens, tā otrs var radīt stabilu perforāciju, bet atsevišķos gadījumos attīstās latents hronisks vidusauss iekaisums, kuru vēlāk jāārstē ķirurģiski.
Jāņem vērā, ka operācija ir tikai sākums bērna sekmīgai tālākai rehabilitācijai. Ar atbilstošu elpošanas vingrojumu palīdzību jāpalīdz apgūt pareizs elpošanas modelis, jāturpina ārstēt komplikācijas, ko izraisījuši adenoīdi (deguna blakusdobumu iekaisumi, dzirdes pazemināšanās u. c.).
