Hroniskas vēnu mazspējas medikamentozā terapija

Simptomi un cēloņi

HVM raksturīgākie simptomi sākumstadijā ir diskomforta, smaguma, sāpju, dedzināšanas sajūta apakšstilbos, tūska, nakts krampji ikru muskuļos (nejaukt ar mijklibošanu artēriju slēguma gadījumā). Slimībai progresējot, sākot ar C4 stadiju, parādās apakšstilbu ādas hemosideroze, lipodistrofija, trofiskas čūlas. Simptomu smaguma pieaugums korelē ar CEAP klasifikācijas pieaugumu, kā arī ar vecumu, dzimumu, ĶMI un slimības ilgumu. Hroniskas vēnu mazspējas klasifikāciju skat. 1. tabulā.

Pastiprinoties slimības simptomiem, samazinās pacienta dzīves kvalitāte. Kāju venozās čūlas kā smagākā HVM izpausme bieži ir sāpīgas, eksudējošas, rada kustību ierobežojumus un sociālu izolāciju. Jāsaprot, ka HVM nav kosmētiska problēma, bet gan slimība. Tāpat kā citas hroniskas slimības (cukura diabēts, vēzis, hroniskas plaušu slimības u.c.) tā ietekmē pacienta dzīves kvalitāti.

Dati par HVM izplatību Latvijā redzami prof. Daiņa Krieviņa vadībā veiktajā DEFACTO pētījumā (skat. 1. attēlu).

HVM galvenais iemesls ir venoza hipertensija. Venozā spiediena paaugstināšanās ir tieši saistīta ar HVM un tās simptomu attīstību. Tās cēlonis parasti ir vēnu vārstuļu bojājums vai vēnu obstrukcija, kas samazina venozo atteci, un neefektīva kāju muskuļu pumpja darbība. Protams, šādā gadījumā visefektīvākā ir invazīva terapija, lai likvidētu venozo atvilni vai vēnu nosprostojumu.

Ārstēšana

Jaunajās Amerikas venozā foruma vadlīnijās kā primārā venozu čūlu ārstēšanas metode minēta kompresijas terapija. [4] Savukārt v. saphena magna (VSM) nepietiekamības ārstēšanai rekomendē endovenozu termisku ablāciju, radiofrekvenci (RF) vai lāzeru (EVLT), nevis augstu stumbra vēnas liģēšanu un inversijas stripingu (1.B līmenis). [4] Labi panākumi ir arī iegurņa vēnu trombozes rekanalizācijā un stentēšanā.

Tomēr ne visos gadījumos iespējama radikāla ārstēšana un ne vienmēr ar to pietiek, tāpēc tālāk rakstā izskatītas medikamentozās terapijas iespējas HVM C4-C6 stadijai.

HVM attīstībā būtiski ir tādi patofizioloģijas procesi kā iekaisums, kapilāru caurlaidības izmaiņas, proteolīze. [5] Tieši šādos gadījumos liela nozīme varētu būt medikamentozai terapijai. Arī DEFACTO pētījumā redzams, ka Latvijā ģimenes ārsti visbiežāk izvēlētos medikamentozu vēnu mazspējas ārstēšanu (skat. 2. attēlu).

No tautas medicīnas visiem ir zināma zirgkastaņu uzlējuma efektivitāte. Aptiekās, veikalos un pat pasta preču katalogos plašā klāstā tiek piedāvātas dažādas pārtikas piedevas vēnu ārstēšanai. Par to efektivitāti un drošumu informācija ne vienmēr ir pieejama. Arī no pieredzes varu teikt, ka pirms došanās pie ārsta pacienti jau daudzu gadu un pat gadu desmitu garumā ir nodarbojušies ar pašārstēšanos, lietojot visneiedomājamākās terapijas metodes un ārstniecības vielas.

Vēnu slimību ārstēšanai lietojamie medikamenti iedalāmi dabīgos un sintētiskos, venoaktīvos un venoneaktīvos (skat. 2. tabulu). [33]

HVM farmakoterapija

Lielākajā daļā venotropo medikamentu ir norādītas indikācijas - smaguma sajūta, diskomforts, pietūkums kājās. Tātad tie lietojami C0-C3 stadijas ārstēšanai. Pacientiem C4 stadijā ir apakšstilbu ādas iz mai ņas ar hemosiderozi, lipodistrofiju, bālo at rofiju vai venozu ekzēmu, bet C6 stadijā - trofiska venoza čūla. Maz ir ilgtermiņa pētījumu, kas pierāda farmakoterapijas efektivitāti un novērš vēnu slimības progresēšanu.

Vēnu varikozes ārstēšanai dažādās valstīs tiek nozīmēti dažādi medikamenti. Dati par tiem apkopoti Cochrane datubāzē. [20] Kopumā tika apskatīti 110 pētījumi par visbiežāk izrakstītajiem medikamentiem, no kuriem 44 bija atbilstīga metodoloģija. Tajos tika iekļauti flavonoīdi: rutozīdi, Francijas jūras priedes mizas ekstrakts, vīnogu sēklu ekstrakts, diosmīns un hesperedīns, diosmīna flavonoīds un saponīni Centella asiatica. Sintētiskie produkti: kalcija dobesilāts, naftazons, aminaftons un hromokarbs (chromocarbe). Visiem šiem medikamentiem tika novērota iedarbība uz kāju tūsku un minēta iedarbība tikai uz vienu no HVM simptomiem - nogurušas kājas.

Biežāk ārstēšanā nozīmētajiem medikamentiem ir iedarbība uz šādiem simptomiem:

• kalcija dobesilāts samazina krampjus un nomierina kājas;
• diosmīna un hesperedīna īpaša priekšrocība ir trofisku izmaiņu gadījumā (HMV C4-C6), taču efektīvs tas ir arī krampju un dedzināšanas sajūtas gadījumā;
• rutozīdi ir efektīvi tūskas mazināšanā.[19]

Mikronizēta attīrīta flavonoīdu frakcija (MAFF)

Mikronizēta attīrīta flavonoīdu frakcija (satur 90% diosmīna un 10% citu flavonoīdu komponentu (hesperidīnu)) ir visvairāk pētītais venoaktīvais medikaments. Pētījumi pierāda, ka šī kombinācija ir efektīvāka nekā tīrs diosmīns. [8] Tā pussabrukšanas periods ir 8-12 stundas, no organisma tas tiek izvadīts caur nierēm. Darbības mehānisms ir līdzīgs citiem flavonoīdiem un to derivātiem [9]:

• samazina leikocītu adhēziju un aktivāciju;
• palielina vēnu tonusu, inhibējot noradrenalīna noārdīšanos;
• inhibē trombocītu funkciju;
• uzlabo limfātisko drenāžu, palielinot limfātisko plūsmu un peristaltiku.

Tā efektivitāte pierādīta 2000. gadā publicētajā vislielākajā MAFF pētījumā - RELIEF (Reflux assEssment and quaLity of lIfe improvEment with micronized Flavonoids). [11] Visiem 5000 pētījuma dalībniekiem bija HVM. Pusei pacientu bija venozais atvilnis, pusei nebija. Pēc 6 mēnešu terapijas abās grupās bija novērojama izteikta uzlabošanās, samazinoties HVM simptomiem, tūskai, CEAP klīniskajai klasei un uzlabojoties dzīves kvalitātei. [11]

Nesen uzmanība tika pievērsta arī oksidatīvā stresa un iekaisuma radītajai ietekmei uz vēnu sieniņām un vārstiem, kas rada izmaiņas ādā. [12]

Dažiem venoaktīviem medikamentiem (VAM) ir brīvo radikāļu savākšanas spēja, kavējot iekaisuma kaskādes darbību, īpaši MAFF ir inhibējoša ietekme uz leikocītu-endotēlija mijiedarbību. [13] Pētījumos uz dzīvniekiem pierādījies, ka VAM aizsargā vēnu sienas un vārstules no kaitīgām izmaiņām, tā pasargājot no primāras HVS vai palēninot tās progresiju. [14]

Okserutīns un citi flavonoīdu derivāti

Okserutīnam, rutozīdiem un citiem flavonoīdu derivātiem ir līdzīgs darbības mehānisms ar MAFF.

Okserutīns un citi rutozīdi (b hydroxyethylrutosides) novērtēti vairākos nejaušinātos klīniskos pētījumos. Pierādīts, ka tie mazina HVS simptomus, arī kāju tūsku. [15]

Nejaušinātos placebo kontrolētos pētījumos četriem dažādiem rutozīdiem pierādīta vienāda efektivitāte uz smaguma sajūtas mazināšanos kājās. [18] Dažādiem ginka ekstraktiem ir atšķirīgs kvantitatīvais un kvalitatīvais sastāvs. Tāpēc zinātniskos datus, klīnisko pētījumu pieredzi un drošības profilu, kas iegūti ar EGb 761, nevar attiecināt uz citiem divdaivu ginka ekstraktiem. [33]

Escīns (zirgkastaņu ekstrakts)

Tas minēts 29 nejaušinātos, kontrolētos pētījumos, no kuriem 17 bija atbilstīga metodoloģija. Tika konstatēta escīna pozitīvā ietekme uz kāju tūsku, sāpēm un niezi. Trīs pētījumos (766 pacienti) tika salīdzināta kompresijas zeķu un escīna ietekme un netika konstatēta atšķirība. Viens pētījums parāda, ka rutozīds samazina ar varikozām vēnām saistītus simptomus grūtniecības laikā.

Cohrane pārskatā identificēti 3 pētījumi par tūsku un varikozi grūtniecības laikā. Vienā pētījumā pierādīts, ka rutozīdu terapija mazina simptomus, kas saistīti ar vēnu varikozi. Kopumā flebotoniskām zālēm ir pieticīgs efekts uz HVM simptomiem, arī tūsku. Ja papildus lieto kompresijas terapiju, simptomu izteiktība mazinās. [19]

Venozu čūlu terapija

Venozu čūlu terapijā zelta standarts ir kompresijas terapija. Parasti ar īsa iestiepiena kompresijas saitēm, taču ir arī speciālas kompresijas zeķes, kas paredzētas čūlu dziedēšanai. Papildus iespējama arī ķirurģiska jeb invazīva ārstēšana, lai likvidētu venozo atvilni virspusējās vai perforantajās vēnās. Reti tiek veikta dziļo vēnu vārstuļu rekonstrukcija. Kompresijas terapija veicina čūlu dzīšanu, taču pēc sadzīšanas iespējams čūlas recidīvs. Vēnu ķirurģiska ārstēšana nepaātrina čūlas sadzīšanu, taču pasargā no čūlas recidīva. [21] Ir daudzi faktori, kas saistīti ar iekaisuma procesa un venozas čūlas rašanos. Šo brīd nav nevie na me di ka menta, kas viens pats sadziedētu čūlu, taču ir daži medikamenti, kas kombinācijā ar citām terapijas metodēm veicina čūlas dzīšanu. Medikamentus var lietot gan lokālajā, gan sistēmiskajā terapijā. Čūlu terapijai domāto lokālas iedarbības medikamentu un pārsēju klāsts ir neiedomājami plašs, un tas liecina, ka medicīnas kompānijas līdzīgi alķīmiķiem vēl joprojām ir ideālā medikamenta meklējumos. Nesenā pārskatā apkopoti dati no 42 klīniskajiem pētījumiem par hidrokoloīdiem, putu pārsējiem, alginātiem un hidrogelu pārsējiem. Autors secina, ka neviens no šiem pārsējiem kombinācijā ar kompresijas terapiju nepaātrina čūlas dzīšanu. [22] Lielas cerības tika liktas uz augšanas faktoru izmantošanu trofisku čūlu dzīšanā, taču no visiem tikai G-CSF (granulocītu koloniju stimulējošais faktors) uzrādīja ievērojamu čūlas dzīšanas paātrināšanos, un arī tas apstiprinājās tikai vienā klīniskajā pētījumā. Piecos pētījumos tika pētīti cilvēka ādas ekvivalenti (dermgraft, kultivēti keratocīti, apligraf, epidex un kultivēti epidermāli allografti), taču tikai vienā pētījumā ar 275 pacientiem tika konstatēta apligraf efektivitāte. Kopumā secinājums par pētījumos iekļautajiem brūču pārsējiem, augšanas faktoriem un cilvēka ādas ekvivalentiem: efektivitāte uz brūču dzīšanas paātrināšanu ir ierobežota. Mūsdienīgo pārsēju lietošana venozas čūlas ārstēšanu atvieglo, taču kompresijas terapiju šobrīd tie aizstāt nevar.

Sistēmas terapija brūču ārstēšanai

Uzturs

Pētījumos pierādīts, ka gados vecākiem pacientiem ar kāju čūlām ir nepietiekams ar uzturu uzņemtais olbaltumvielu, A un C vit­amīna, karotīna un cinka daudzums. [23] To var kompensēt ar speciālu pārtikas piedevu lietošanu uzturā.

Diosmīns-hesperedīns

HVM simptomu mazināšanai lieto dažādus flavonoīdu grupas medikamentus, taču tikai mikronizēta attīrīta flavonoīdu frakcija (MAFF), kas satur 90% diosmīna un 10% flavonoīdu hesperedīna, pasargā no mikrocirkulācijas traucējumiem, kas rodas venozas hipertensijas ietekmē. MAFF kombinācijā ar kompresijas terapiju (1.B līmenis) tiek rekomendēts hronisku un lielu venozu čūlu terapijai. Venozu čūlu dzīšanas paātrināšanās (C6 pēc CEAP klasifikācijas) bija redzama dubultnepārredzamā pētījumā, lietojot MAFF kombinācijā ar kompresiju. [25] Šis rezultāts tika apstiprināts 2005. gadā piecu klīnisko pētījumu meta-analīzē, kur MAFF lietoja kā papildu terapiju kompresijai 723 pacientiem ar C6 stadiju. [25] Zirgkastaņu sēklu ekstrakts un hidroksietilrutozīdi nav labāki par kompresijas terapiju HVM ārstēšanā [26] vai atkārtotas venozas čūlas novēršanā. [27] Amerikas venozā foruma vadlīnijās MAFF minēts kā vienīgais no venotoniķiem ar pierādītu efektivitāti čūlu terapijā.

Pentoksifilīns

Tā lietošana indicēta perifēro artēriju slimības (PAS) terapijā, taču to var lietot arī venozu čūlu ārstēšanai. Tas nomāc citokīnu inhibētu neitrofilu aktivāciju. Tas novērš leikocītu pielipšanu pie endotēlija un samazina brīvo radikāļu produkciju. Deviņos klīniskajos pētījumos ar 572 pacientiem pierādīta pentoksifilīna efektivitāte venozu čūlu ārstēšanā. [28] Tāpat ir pierādīta pentoksifilīna efektivitāte kombinācijā ar kompresijas terapiju, salīdzinot ar placebo plus kompresijas terapiju.

Antibiotikas

Jebkura trofiska čūla ir inficēta ar dažādām baktērijām, taču tāpēc ne vienmēr nepieciešama antibakteriāla terapija. Var lietot gan lokālu, gan sistēmisku antibakteriālu terapiju. Taču jāsaprot, ka, likvidējot baktērijas čūlā, netiek likvidēts čūlas rašanās iemesls. Antibiotiku lokāla lietošana var radīt baktēriju rezistenci vai organisma sensibilizāciju. [29] Nav pārliecinošu pierādījumu par to, ka lokālu vai sistēmisku antimikrobu preparātu lietošana paātrinātu čūlas dzīšanu. [30] Ārstēšanā uzmanība jāpievērš brūces pareizai pārsiešanai, bet an ti bio ti kas būtu lie tojamas tikai klīniski manifestētas infekcijas vai septicēmijas gadījumā.

Aspirīns

Reizēm pacientiem HVM terapijā kā antiagregants tiek nozīmēts aspirīns. Šobrīd nav pierādījumu tā efektivitātei kāju čūlu ārstēšanā. [31]

Stanozolols

Stanozolols ir anabols steroīds ar profibrinolītiskām īpašībām. Tā efektivitāte tika pierādīta 14 pacientiem ar ilgstošu apakšstilbu lipodistrofiju (C4 stadiju pēc CEAP klasifikācijas). Pēc 3 mēnešiem bija redzama gan subjektīva, gan objektīva uzlabošanās. 75 pacientiem ar venozu čūlu (placebo C6 pēc CEAP) fibrinolītiskās terapijas efektivitāte, salīdzinot ar placebo, tika pētīta vienā pētījumā. Stanozolols vai placebo un kompresijas terapija ilga ne vairāk kā 420 dienas. Šajā gadījumā nepierādījās stanozolola efektivitāte čūlas dzīšanas uzlabošanā. [19]

Sulodeksīds

Tas ir augsti attīrīts glikozaminoglikāns ar profibrinolītiskām īpašībām. Tā efektivitāte venozu čūlu terapijā 3 mēnešus tika pētīta nejaušinātā pētījumā ar 235 pacientiem. Tā autori ziņoja par terapijas efektivitāti, salīdzinot ar placebo, taču vairāk datu par to nav publicēti. [32]

Amerikas vēnu slimību foruma vadlīnijas 4.4.0 par medikamentozu terapiju vēnu varikozes, venozas tūskas un čūlas gadījumā:

• flebotoniskie medikamenti, lai mazinātu tūsku un hroniskas vēnu mazspējas simptomus. Izteiktas simptomātikas gadījumā tie lietojami kombinācijā ar kompresijas terapiju (2.Blīmenis);
• ilgstoši nedzīstošām vai liela izmēra venozām čūlām- ārstēšana ar pentoksifilīnu vai mikronizētu attīrītu flavonoīdu frakciju, tos lietojot kombinācijā ar kompresijas terapiju (1.Blīmenis);
• diosmīns un hesperedīns trofisku saslimšanu gadījumā, kā arī krampju un pietūkuma gadījumā. Rutozīdi pacientiem ar venozu tūsku (2.Blīmenis).

Secinājumi

• Visefektīvākā vēnu varikozes vai tūskas ārstēšana ir ar kompresijas terapiju, vēnu ķirurģisku vai termisku (EVLT, RFO, EVRF, SVS), vai ķīmisku ablāciju, likvidējot virspusējo vai perforanto vēnu "nepietiekamos" posmus.
• Kompresijas terapija ir efektīvāka par medikamentozu terapiju, bet medikamentoza terapija var būt labs papildinājums kompresijas terapijai.
• Medikamentoza terapija ieteicama gadījumos, kad kompresijas vai invazīva terapija nav iespējama.
• Venozu čūlu ārstēšanā priekšroka kompresijas terapijai, taču pacientiem ar virspusējo vai perforanto vēnu nepietiekamību indicēta arī to ķirurģiska vai ablatīva ārstēšana.
• Venozu čūlu terapijā ir efekts no pentoksifilīna vai mikronizētas attīrītas flavonoīdu frakcijas.