Pēc Pasaules Veselības organizācijas datiem sirds un asinsvadu slimības (SAS) ir galvenais nāves cēlonis pasaulē, kas ik gadu prasa gandrīz 20 miljonus dzīvību. SAS slimības veido aptuveni 32 % no visiem nāves gadījumiem pasaulē. Vairāk nekā 80 % SAS nāves gadījumu izraisa koronāra sirds slimība un insults. Aptuveni viena trešdaļa SAS nāves gadījumu notiek priekšlaicīgi personām, kas jaunākas par 70 gadiem. Viens no sešiem cilvēkiem vecumā no 15 līdz 46 gadiem mirst no SAS. Fakti neiepriecina… Bet jāatceras, ka 80 % kardiovaskulāro nāvju ir novēršamas!
Protams, ka SAS mirstība pasaulē mazinās, attīstoties dažādām diagnostikas un ārstniecības tehnoloģijām, bet attīstās arī medikamentozās ārstēšanas iespējas — atliek tās savlaicīgi un pareizi lietot! Latvija ir ļoti augsta SAS riska zona, tāpēc jārēķinās, ka personu ar zemu risku pēc 40 gadu vecuma mūsu valstī nav daudz.
Aterosklerozes profilakse var būt primāra, lai nenonāktu līdz slimībai, un sekundāra — noteikta SAS diagnoze, jau noticis kardiovaskulārs notikums. Pacientu ārstēšanas mērķa novērtēšanai vienmēr jāņem vērā SAS risks, ko var noteikt pēc SCORE 2OP, ņemot vērā arī risku pastiprinošos faktorus:
- subklīniska ateroskleroze, paaugstināts Lp(a), apoB, persistenta hipertrigliceridēmija, zems augsta blīvuma lipīdu holesterīns (ABLH);
- paaugstināti iekaisuma un metaboliskie biomarķieri — augsti jutīgais CRO, GGT;
- hroniska nieru slimība ar samazinātu filtrāciju, mikrovaskulārajām komplikācijām;
- agrīnas aterosklerotiskas SAS ģimenes anamnēzē, ģimenes hiperholesterinēmija;
- cukura diabēts;
- agrīna menopauze, preeklampsija anamnēzē;
- hroniskas iekaisīgas slimības — psoriāze, reimatoīdais artrīts, sistēmiskā sarkanā vilkēde, HIV infekcija; aptaukošanās, smēķēšana, mazkustīgums un hronisks stress.
Zema blīvuma lipīdu holesterīns (ZBLH) ir galvenais ārstēšanas mērķis, ko ārsts nosaka katram pacientam individuāli, ņemot vērā SAS risku. Ilgtspējīga ZBLH samazināšana var mainīt aterosklerotiskas KV slimības gaitu, jo pastāv lineāra sakarība starp ZBLH pazemināšanu un pangas regresiju. Samazinot ZBLH līmeni agrāk un/vai zemāk, nozīmīgāk samazinās KV notikumu iespējamība. [2]
Rekomendācijas dislipidēmiju terapijai atrodamas 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the managent of dyslipidaemias.
Svarīgi izvērtēt riskus katram pacientam
Primāra profilakse kā stūrakmens
Atgriežoties pie fakta, ka pirmais kardiovaskulārais notikums ir novēršams, primārajā profilaksē farmakoloģiska ZBL holesterīna līmeni pazeminoša terapija pēc vadlīnijām ir ieteicama personām:
- ar ļoti augstu risku un ZBL holesterīna līmeni ≥ 1,8 mml/l (70 mg/dl), vai
- ar augstu risku un ZBL holesterīna līmeni ≥ 2,6 mmol/l (100 mg/dl), neskatoties uz nefarmakoloģisko pasākumu optimizāciju, lai samazinātu sirds un asinsvadu slimību risku. Pierādījumu līmenis un klase — I A (visaugstākā).
Primārajā profilaksē farmakoloģiska ZBL holesterīna līmeni pazeminoša terapija jāapsver personām:
- ar ļoti augstu risku un ZBL holesterīna līmeni 1,4 mmol/l — 1,8 mmol/l, vai
- ar augstu risku un ZBL holesterīna līmeni 1,8 mmol/l — 2,6 mmol/l, vai
- ar vidēju risku un ZBL holesterīna līmeni 2,6 mmol/l — 4,9 mmol/l, vai
- ar zemu risku un ZBL holesterīna līmeni 3,0 mmol/l — 4,9 mmol/l, neskatoties uz nefarmakoloģisko pasākumu optimizāciju, lai samazinātu sirds un asinsvadu slimību risku. Pierādījumu līmenis un klase IIa A. [1]
Neskatoties uz skrupuloziem skaidrojumiem, kā noteikt risku un pazemināt ZBLH līmeni, klīniskā inerce joprojām pastāv, un reālajā dzīvē daudzi pacienti pirms KV notikuma diemžēl nav saņēmuši ZBLH pazeminošu terapiju, lai to novērstu.
Mūsu mērķis ir agrīnāk un zemāk noturēt ZBLH! Tas nozīmē vispirms jau agrīni izvērtētas statīnu indikācijas, adekvātu statīna dozēšanu, pareizi izvērtētus blakus efektus, vai tie ir reāli un uz statīniem attiecināmi, turklāt jāizmanto iespējas lietot kombinētu terapiju.
Sekundārā profilakse
Sekundārajā profilaksē pacients ar SAS diagnozi ir ar ļoti augstu risku, kas nozīmē, ka ZBLH ārstēšanas mērķis ir < 1,4 mmol/l vai 50 % redukcija no sākotnējā līmeņa.
Iepriekšminētajās vadlīnijās ir definēta vēl viena riska pakāpe — ekstrēms risks. Tie ir pacienti ar aterosklerotisku SAS, kuriem atkārtojas kardiovaskulāri notikumi, neskatoties uz maksimāli tolerējamu statīnu terapiju, kā arī pacienti ar polivaskulāru arteriālu slimību (koronāro un perifēro artēriju slimību). Šajā gadījumā ZBLH ārstēšanas mērķis ir < 1,0 mmol/l vai 50 % redukcija no sākotnējā līmeņa. [1]
Statīni — joprojām aktuāli
Hipolipidemizējošās terapijas standarta ārstēšanas medikaments Nr. 1 ir statīns ar pārliecinošu pierādījumu bāzi lielo kardiovaskulāro notikumu mazināšanā gan primārajā, gan sekundārajā profilaksē. Statīni joprojām ir ārstēšanas stūrakmens, lai mazinātu ZBLH līmeni asinīs.
Vadlīnijās ieteikts terapiju sākt tieši ar statīniem. Tomēr nereti pat ar maksimāli tolerējamām statīnu medikamentu devām neizdodas sasniegt ārstēšanas mērķi. Reālajā dzīvē gan visbiežāk statīni tiek lietoti nepietiekošās devās. Lai sasniegtu nepieciešamos ZBLH līmeņa mērķus, iespējams arī kombinēt dažādus medikamentus.
Nestatīnu ZBLH pazeminošie medikamenti
Ezetimibs
Holesterīna absorbcijas inhibitors, p/o, parasti lietots kombinētā terapijā ar statīnu un/vai bempedoīnskābi. Deva 10 mg. Spēj samazināt ZBLH vidēji par 18—20 %. IMPROVE–IT pētījumā pacientiem pēc akūta koronāra sindroma (AKS) ar ZBLH > 1,3 mmol/l ezetimibs, pievienots simvastatīnam, papildus pazemināja ZBLH un samazināja KV notikumus (RRR = 6—7 %). [7]
Alirokumabs/evolokumabs
PCSK9 inhibitori — monoklonālās antivielas (imūnglobulīns (Ig) G2), kas bloķē PCSK9 proteīnu, neļaujot tam piesaistīties pie ZBL receptora, kā rezultātā atbrīvojas vairāk aktīvo receptoru, kas piesaista ZBL daļiņas, tā samazinot ZBLH līmeni plazmā. [4]
S/c injekcijas reizi divās nedēļās. Spēj samazināt ZBLH vidēji par 45—64 %. ODYSSEY un FOURIER pētījumos augsta riska aterosklerotiskas SAS pacientiem pēc KV notikuma un ZBLH > 1,8 mmol/l uz maksimāli tolerējamas statīnu terapijas fona PCSK9i samazināja KV notikumus (RRR 15 %). [8] Savukārt Versalius CV pētījumā PCSK9 inhibīcija ar evolokumabu samazināja pirmo kardiovaskulāro notikumu risku pacientiem ar aterosklerozi vai diabētu un bez iepriekšēja miokarda infarkta vai insulta. [11]
Bempedoīnskābe
ATP citrāzes inhibitors. Atšķirībā no statīniem tas tiek aktivizēts tikai aknās, nevis muskuļos, kā rezultātā rodas mazāk ar muskuļiem saistītu blakusparādību. Spēj samazināt ZBL holesterīna līmeni par 17—28 % monoterapijas veidā un līdz pat 38 %, ja to lieto kombinācijā ar ezetimibu.
CLEAR Outcomes pētījumā pacientiem ar statīnu nepanesību (gan primārajā, gan sekundārajā profilaksē) ar ZBLH > 2,6 mmol/l bempedoīnskābe samazināja ZBLH par 21 %, kā arī samazināja KV notikumu risku (HR 0,87). [9] Visbiežāk sastopamās bempedoīnskābes lietošanas blakusparādības ir hiperurikēmija (augsts urīnskābes līmenis), podagra, sāpes rokās vai kājās.
Statīni, ezetimibs un bempedoīnskābe regulē ZBLH receptorus, samazinot cirkulējošā ZBLH līmeni asinīs. Kombinētai terapijai, kas samazina brīvā PCSK9 līmeni, palielinot ZBLH receptoru koncentrāciju, ir bioloģiski sinerģisks efekts ar iespēju pazemināt ZBLH līmeni, kombinējot terapiju, līdz pat 75—80 %.
Inklisirāns
Jaunākais pret PCSK9 vērstais medikaments ir inklisirāns (kura darbības mehānisms darbojas pēc gēnu noklusēšanas principa). Medikaments ir injicējams reizi 6 mēnešos medicīnas iestādē. Inklisirāns ir holesterīna līmeni pazeminoša, divpavedienu, īsa interferējoša ribonukleīnskābe, kas uz kodējošā pavediena konjugēta ar trīszaru N acetilgalaktozamīnu (GalNAc), lai mērķtiecīgi nonāktu hepatocītos. Hepatocītos inklisirāns darbojas citoplazmā, nevis kodolā.
Inklisirāns izmanto RNS interferences mehānismu un izraisa pro–olbaltumvielas konvertāzes subtilizīna keksīna 9. tipa mRNS katalītisko sabrukšanu, kā rezultātā nenotiek proteīna sintēze. Palielinās ZBLH receptoru skaits un to ekspresija uz hepatocītu šūnu virsmas, receptori piesaista ZBLH daļiņas, pazeminot ZBLH līmeni asinsritē. [5]
Inklisirāns samazina lielo kardiovaskulāro notikumu (MACE) skaitu (pacientu analīze par ziņotajiem galvenajiem KV notikumiem no III fāzes pētījumiem ORION–9, ORION–10 un ORION–11) — par 26 %. [12] Jau 90. dienā pēc inklisirāna injekcijas ZBLH samazinājās par 50,1 % (sākotnējais vidējais ZBLH pētījuma pacientiem — 2,88 mmol/l). S/c injekcijas divreiz gadā, ko veic medicīniskais peronāls.
Evinakumabs
Īpaša ārstēšana paredzēta homozigotas ģimenes hiperholesterinēmijas gadījumā. Homozigota ģimenes hiperholesterinēmija ir reta ģenētiska lipīdu metabolisma slimība, kas skar aptuveni 1 no 300 000 cilvēkiem. Šo slimību raksturo ievērojami paaugstināts ZBL holesterīna līmenis plazmā jau no dzimšanas brīža, kas palielina priekšlaicīgas aterosklerotiskas sirds un asinsvadu slimības risku.
Šīs diagnozes gadījumā lietojams evinakumabs — monoklonālu antivielu medikaments. Evinakumabs saistās ar angiopoetīnam līdzīgo proteīnu–3 (ANGPTL3). ANGPTL3 palēnina noteiktu enzīmu darbību, kas organismā noārda taukus. Evinakumabs bloķē ANGPTL3, ļaujot ātrāk noārdīt taukus, kas paaugstina holesterīna līmeni. [10]
Vadlīnijās ieteicamā nestatīnu terapija
Pacientiem ar statīnu nepanesību, lai pazeminātu ZBL holesterīna līmeni un mazinātu kardiovaskulāro notikumu risku, ieteicamas nestatīnu terapijas ar pierādītiem KV ieguvumiem, lietojot atsevišķi vai kombinācijā. Izvēlei jābalstās uz nepieciešamā papildu ZBL holesterīna līmeņa pazemināšanas apjomu (I A).
Bempedoīnskābe ieteicama pacientiem ar statīnu nepanesību, lai sasniegtu ZBL holesterīna mērķi (I B). Pacientiem ar augstu vai ļoti augstu risku jāapsver bempedoīnskābes pievienošana maksimāli panesamajai statīnu devai ar ezetimibu vai bez tā, lai sasniegtu ZBL holesterīna mērķi (IIa C).
Evinakumabs jāapsver pacientiem ar homozigotu ģimenes hiperholesterinēmiju no 5 gadu vecuma, kuri sasnieguši ZBL holesterīna mērķi, neskatoties uz maksimālo lipīdu līmeni pazeminošas terapijas devu saņemšanu ZBL holesterīna līmeņa pazemināšanai (IIa B). [1]
Lai veiksmīgi ārstētu aterosklerozes procesu un sasniegtu ZBLH ārstēšanas mērķus, ārkārtīgi svarīga nozīme ir pacientu līdzestībai — godīgi pret sevi lietojot ārsta izrakstītos medikamentus. Ārstu pienākums būtu ne tikai sekot līdzi jaunākajiem ieteikumiem vadlīnijās aterosklerozes ārstēšanas taktikai, bet arī agrīni novērtēt pacientu nepieciešamību sākt ārstēšanu. Hronisku slimību ārstēšana prasa regulāru medikamentu lietošanu ilgstoši. Tas nozīmē, ka pacientam jāapzinās, cik tas viņam ir svarīgi. Medicīnas personālam jābūt gatavībā izskaidrot ārstēšanas procesa nozīmi un nepieciešamību lietot izrakstītos medikamentus.
No visa pieejamā medikamentu klāsta tieši inklisirāns ir medikaments ar visaugstāko līdzestības nodrošinājumu, jo augsta riska pacientiem nepieciešama regulāra apsekošana, kuras laikā tiek izdarīta medikamenta injekcija — slimības ārstēšana kļūst vienkāršāka gan ārstam, gan pacientam.
Protams, šī medikamenta pieejamība (cena) šobrīd nerada ideālus ārstēšanas apstākļus, bet tā lietošana ir iespēja, kā panākt daudz augstāku līdzestību.
Skatoties nākotnē, jau drīz sagaidāmi jauni medikamenti lipīdu līmeņa koriģēšanai:
- Enlicitide — tablešu versija PCSK9 inhibitoru injekcijām;
- Obicetrapib — medikaments Lp(a) līmeņa samazināšanai.
Tikko — 2026. gada martā — publicētas jaunās ACC/AHA vadlīnijas dislipidēmijas ārstēšanai, kurās teikts, ka augsts holesterīna līmenis var sākt ietekmēt sirds slimību risku pat bērnībā un pusaudža gados. Bērniem augsts holesterīna līmenis var būt iedzimtu slimību vai dzīvesveida paradumu dēļ. Holesterīna skrīnings ir ieteicams visiem bērniem vecumā no 9 līdz 11 gadiem, lai palīdzētu novērtēt risku un vadītu aprūpi, sadarbojoties ar klīnicistiem un vecākiem. [13]
Noslēgumā
2025. gadā publicēts 2019. gada Eiropas kardiologu biedrības un Eiropas Aterosklerozes biedrības ESC/EAS dislipidēmiju ārstēšanas vadlīniju mērķtiecīgs atjauninājums, kurā ieteikts sākt ārstēt dislipidēmiju agrīni un agresīvi, atbilstoši pacienta SAS riskam. [1]
Šādas jaunas domāšanas un ārstēšanas vadlīniju ieviešana ārstiem būs izšķiroša, lai nākotnē samazinātu sirds un asinsvadu slimību slogu. Jaunais skatījums uz dislipidēmijas ārstēšanu, lai mazinātu KV notikumu risku — ārstēšanu sākt agrīni, ārstēt agresīvāk, lietot iespējamās medikamentu kombinācijas!
