Pēdējo gadu vadlīnijas arvien vairāk uzsver racionālu pieeju — ārstēt pacientu, nevis analīzi, un antibiotikas lietot pārdomāti. Tas ir īpaši svarīgi senioriem, pacientiem ar hroniskām urīna analīžu izmaiņām un pacientiem ar recidivējošu UCI. [1; 2; 4; 7]
Šī raksta mērķis ir apkopot praktisku, ģimenes ārstam ikdienā izmantojamu pieeju UCI diagnostikā, ārstēšanā un profilaksē. [1; 4]
Svarīgākais sākumā: vai tā tiešām ir UCI?
Viens no biežākajiem izaicinājumiem ģimenes ārsta praksē ir situācijas, kad pacientam ir nespecifiskas sūdzības, bet urīna analīzē konstatē leikocītus vai baktērijas. Šeit svarīgi atcerēties: pozitīvi rādītāji urīna analīzē paši par sevi vēl nenozīmē urīnceļu infekciju. [1; 2; 7]
Tipiska nekomplicēta UCI sievietei parasti izpaužas ar dizūriju, biežu urinēšanu, steidzamu vēlmi urinēt, suprapubisku diskomfortu un nepilnīgas urīnpūšļa iztukšošanās sajūtu.
Savukārt maksts nieze, izdalījumi vai izteikts vaginālais diskomforts biežāk liek domāt par citu etioloģiju, piemēram, vaginītu, kandidozi vai seksuāli transmisīvu infekciju. [1; 7]
Mūsdienās arvien biežāk tiek izmantots vienkāršs dalījums starp lokalizētu un sistēmisku UCI. Lokalizētas UCI gadījumā pacientam ir lokāli urīnceļu simptomi bez sistēmiskas infekcijas pazīmēm. Savukārt sistēmiskas UCI gadījumā papildus lokāliem simptomiem ir drudzis, drebuļi, sāpes sānos, slikta dūša, vemšana vai sepses pazīmes. Šāds dalījums ģimenes ārstam ir ļoti praktisks, jo palīdz ātri izlemt, vai pacientu iespējams ārstēt ambulatori vai nepieciešama plašāka diagnostika un iespējama hospitalizācija. [1; 4]
Akūts nekomplicēts cistīts — bieži klīniska diagnoze
Veselai sievietei ar tipiskiem simptomiem akūta nekomplicēta cistīta diagnoze bieži ir klīniska. Tas ir būtiski, jo praksē joprojām novērojama tendence katrai pacientei automātiski veikt plašas analīzes. Ja pacientei ir dizūrija, bieža urinēšana, nav maksts simptomu un nav drudža vai sāpju sānos, UCI iespējamība ir augsta. [1; 4; 7] Tas nenozīmē, ka urīna analīzes nav vajadzīgas, tomēr jāatceras, ka urīna teststrēmele ir palīgrīks, nevis diagnoze. Viena no biežākajām kļūdām ģimenes ārsta praksē ir pārmērīga paļaušanās uz laboratorisku atradni, ignorējot klīnisko ainu. [1; 4; 7]
Urīna stripa analīze — kā interpretēt atradni?
Ģimenes ārsta praksē urīna stripa analīze bieži ir pirmais diagnostikas instruments, tomēr svarīgi saprast tās ierobežojumus.
Visbiežāk tiek vērtēti leikocīti, nitrīti un eritrocīti. Pozitīvi nitrīti palielina bakteriālas UCI iespējamību, jo daļa baktēriju spēj reducēt nitrātus līdz nitrītiem. Šī atradne ir salīdzinoši specifiska, īpaši tipisku simptomu gadījumā. Tomēr negatīvi nitrīti UCI neizslēdz, jo ne visas baktērijas veido nitrītus, turklāt urīns urīnpūslī var būt atradies pārāk īsu laiku. [7]
Leikocitūrija norāda uz iekaisuma reakciju urīnceļos, tomēr tā nav specifiska tikai bakteriālai infekcijai. Izolēta leikocitūrija bez simptomiem vai bez nitrītiem ne vienmēr nozīmē UCI, un tā var būt sastopama kontaminācijas, vaginīta, asimptomātiskas bakteriūrijas vai citu iekaisīgu stāvokļu gadījumā. Neliela eritrocitūrija var būt sastopama arī UCI gadījumā, īpaši izteikta urīnceļu gļotādas kairinājuma gadījumā, tomēr izolēta eritrocitūrija bez tipiskas simptomātikas neļauj automātiski diagnosticēt infekciju. [2; 7]
Praksē “pozitīva” stripa analīze nozīmē to, ka tipisku simptomu gadījumā nitrītu pozitīva atradne būtiski palielina UCI iespējamību, bet leikocītu un nitrītu kombinācija diagnozi stiprina vēl vairāk. Savukārt izolēta leikocitūrija bez simptomiem pati par sevi nav indikācija antibiotiku terapijai. Jāatceras arī, ka urīna stripa analīze neidentificē konkrētu baktēriju un neaizstāj urīna uzsējumu situācijās, kad tas ir nepieciešams. [2; 7]
Kad urīna kultūra ir nepieciešama?
Urīna uzsējums nav nepieciešams katram nekomplicētam cistītam. Tas būtu rekomendējams pielonefrīta gadījumā, recidivējošas UCI gadījumā, ja simptomi neizzūd vai ja simptomi ātri atkārtojas, grūtniecēm, vīriešiem un atipiskas gaitas gadījumā. Savukārt kontroles uzsējums pacientam bez simptomiem parasti nav nepieciešams. [1; 3; 7]
Asimptomātiska bakteriūrija — biežākā pārārstētā situācija
Asimptomātiska bakteriūrija ir viena no biežākajām situācijām, kad pacienti saņem nevajadzīgas antibiotikas.
Īpaši bieži tas novērojams senioriem, ilgstošas aprūpes pacientiem, pacientiem ar urīna katetriem un pacientiem ar hroniskām urīna analīžu izmaiņām. Ja pacientam nav UCI simptomu, pozitīvs uzsējums vairumā gadījumu nav jāārstē. Galvenie izņēmumi ir grūtniecība un invazīvas uroloģiskas manipulācijas, kas saistītas ar gļotādas bojājumu. [1]
Ģimenes ārsta praksē īpaši svarīgi pacientiem izskaidrot, ka “baktērija urīnā” ne vienmēr nozīmē slimību. Tieši šajā vietā visbiežāk rodas pārārstēšana. [1; 2]
Seniori — īpaša pacientu grupa
UCI diagnostika senioriem bieži ir izaicinoša. Svarīgi atcerēties, ka leikocitūrija senioriem ir bieža, un pozitīva urīna stripa atradne pati par sevi nav pietiekama diagnozes apstiprināšanai.
Apjukums senioram bez citiem lokāliem vai sistēmiskiem UCI simptomiem pats par sevi neapstiprina urīnceļu infekciju. Pēdējo gadu pētījumi rāda, ka antibiotiku lietošana senioriem ar asimptomātisku bakteriūriju vai piūriju bez tipiskiem UCI simptomiem neuzlabo delīrija iznākumus. Tas ir īpaši būtiski ikdienas praksē, jo nereti pacienti saņem antibiotikas tikai tāpēc, ka “urīns ir slikts”. Protams, situācijās ar drudzi, sistēmisku iekaisumu vai tipiskiem urīnceļu simptomiem UCI jāvērtē nopietni. [2; 7; 8]
Kad jādomā par pielonefrītu?
Par sistēmisku UCI vai pielonefrītu jādomā, ja pacientam ir drudzis, drebuļi, sāpes sānos, slikta dūša vai vemšana, tahikardija un vispārējs nespēks. Šiem pacientiem nepieciešama urīna kultūra, iekaisuma rādītāji, bieži arī attēldiagnostika un atsevišķās situācijās stacionēšana. Īpaši piesardzīgi jāvērtē seniori, diabēta pacienti, pacienti ar nierakmeņiem un imūnsupresēti pacienti. [1; 4]
Antibiotiku izvēle — mazāk un mērķtiecīgāk
Pēdējo gadu vadlīnijas skaidri virzās prom no plaša spektra antibiotiku pārmērīgas lietošanas.
Nekomplicēta cistīta gadījumā pirmās izvēles terapijā bieži tiek rekomendēti fosfomicīns un nitrofurantoīns.
Savukārt fluorhinolonu lietošana vienkārša cistīta ārstēšanā vairs netiek rekomendēta kā rutīnas izvēle. Ģimenes ārstam svarīgi izvērtēt lokālo rezistenci, izvēlēties iespējami šaurāka spektra preparātu un nelietot antibiotikas ilgāk, nekā nepieciešams. [1; 4]
Vai visiem pacientiem vajag antibiotikas uzreiz?
Šis ir jautājums, kas pēdējos gados tiek apspriests arvien biežāk. Daļai pacientu ar vieglu simptomātiku iespējama simptomātiska terapija un novērošana, īpaši, ja nav drudža, nav riska faktoru un pacients ir motivēts novērot simptomus. Tomēr praksē jābūt piesardzīgiem — daļai pacientu tomēr progresē izteiktāka infekcija. Tāpēc svarīgākais ir individuāls izvērtējums un skaidrs drošības tīkls, lai pacients zinātu, kad atkārtoti vērsties pie ārsta. [4; 7]
UCI vīriešiem — vai tā joprojām vienmēr ir “komplicēta infekcija”?
Vēsturiski UCI vīriešiem gandrīz automātiski tika uzskatīta par komplicētu infekciju, un pacienti bieži tika nosūtīti uz stacionāru vai plašāku uroloģisku izmeklēšanu. Mūsdienās pieeja kļuvusi niansētāka, vairāk fokusējoties uz slimības izvērtējumu un komplikāciju riskiem gan lokalizētas, gan sistēmiskas UCI gadījumā. [1; 4]
Joprojām jāatceras, ka UCI vīriešiem ir retāka nekā sievietēm, tāpēc biežāk jādomā par predisponējošiem faktoriem, piemēram, prostatas hiperplāziju, urīna retenci, nierakmeņiem, katetriem, strukturālām urīnceļu izmaiņām vai prostatītu.
Tomēr ne katrs vīrietis ar dizūriju un pozitīvu urīna analīzes atradni automātiski ir stacionējams pacients.
Ambulatoru terapiju iespējams apsvērt, ja pacients ir hemodinamiski stabils, nav sepses pazīmju, nav izteikta drudža vai sāpju sānos, nav urīna retences vai aizdomu par obstrukciju un pacients spēj uzņemt šķidrumu un lietot medikamentus per os. Šādās situācijās ģimenes ārsta praksē iespējams paņemt urīna uzsējumu, sākt empīrisku terapiju un nodrošināt ciešu pacienta novērošanu. [1; 4]
Hospitalizācija vai steidzama uroloģiska izvērtēšana jāapsver, ja ir sistēmiskas infekcijas pazīmes, aizdomas par pielonefrītu, izteiktas sāpes, urīna retence, obstrukcijas risks, aizdomas par nierakmeņiem, sepse vai nespēja uzņemt šķidrumu vai medikamentus. Ikdienā bieži novērojamas divas galējības — vieni pacienti tiek pārsūtīti uz stacionāru pārāk agrīni un tiek veikta agresīva ārstēšana, savukārt citiem novēloti tiek diagnosticēts prostatīts vai obstrukcija. Svarīgākais nav pats pacienta dzimums, bet gan klīniskā aina, sistēmiskas infekcijas pazīmes, urīna atteces stāvoklis un pacienta vispārējais stāvoklis. [1; 4]
Grūtnieces — atsevišķa pieeja
Atšķirībā no vairuma citu pacientu grupu, grūtniecēm asimptomātiska bakteriūrija ir viens no izņēmumiem, kad atradne urīna analīzē ir jāārstē, jo tā saistīta ar paaugstinātu pielonefrīta un grūtniecības komplikāciju risku. Šajā pacientu grupā ārstēšana balstāma uz urīna uzsējumu, nevis tikai urīna stripa analīzi, un nepieciešama ciešāka novērošana. [2; 3]
Recidivējoša UCI — kad jādomā par profilaksi?
Recidivējoša UCI tiek definēta kā vismaz trīs epizodes gada laikā vai vismaz divas epizodes sešu mēnešu laikā. Šiem pacientiem nevajadzētu vienkārši atkārtot antibiotiku kursus bez dziļākas izvērtēšanas.
Svarīgi izvērtēt menopauzes statusu, saistību ar dzimumdzīvi, šķidruma uzņemšanu, iespējamo urīna retenci un uroloģiskās problēmas. [1; 4]
Pēdējos gados arvien vairāk uzmanības tiek pievērsts profilaksei. Labākie pierādījumi šobrīd ir lokālam estrogēnam postmenopauzes pacientēm un methenamine hippurate lietošanai atsevišķām pacientu grupām. Savukārt D–mannoze, neskatoties uz popularitāti, jaunākajos pētījumos nav uzrādījusi pārliecinošu efektivitāti recidivējošas UCI profilaksē. [1; 5; 6]
Biežākās kļūdas ģimenes ārsta praksē
Biežākās kļūdas ir urīna analīzes atradnes ārstēšana simptomu diagnosticēšanas vietā, kontroles uzsējumu nozīmēšana bez indikācijām, profilakses neizvērtēšana recidīvu gadījumā, pārāk plaša spektra antibiotiku izvēle un pārlieku ilga nekomplicēta cistīta ārstēšana. [1; 2; 4; 7]
Secinājumi
Urīnceļu infekcija ģimenes ārsta praksē ir ikdiena, tomēr tieši šajā jomā īpaši svarīga ir racionāla pieeja. Mūsdienīga UCI ārstēšana nozīmē klīnisku izvērtējumu, mērķtiecīgu diagnostiku, pārdomātu antibiotiku lietošanu un profilakses nozīmes izpratni. Svarīgākais princips paliek nemainīgs — ārstēt pacientu, nevis tikai laboratorisku atradni. [1; 2; 4]
