PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Jaunumi ankilozējošā spondilīta diagnostikā un ārstēšanā

I. Buliņa, J. Zepa
Jaunumi ankilozējošā spondilīta diagnostikā un ārstēšanā
Reimatoloģija ir medicīnas nozare, kas šobrīd ļoti strauji attīstās. Tā vairs nav tā reimatoloģija, kuras principus mums mācīja pirms divdesmit vai pat desmit gadiem - ir jauni klasifikācijas kritēriji, jaunas diagnostikas metodes vai labi zināmu radioloģisko metožu jauni aspekti, labāka izpratne par patoģenētiskajiem mehānismiem, jaunas zāles, mērķtiecīgāka līdzšinējo zāļu izmantošana, jauns sasniedzams terapijas mērķis - remisija. Kā viens no spilgtākajiem pierādījumiem ir jaunumi autoimūno artrītu diagnostikā un terapijā.

Kas ir autoimūns iekaisuma artrīts?

Artrīts, kas rodas imūnās sistēmas iedarbības rezultātā pret paša organisma kustību aparāta sastāvdaļām: pret sinoviju jeb sinoviālajiem audiem reimatoīdā artrīta gadījumā un pret cīpslu/saišu/locītavu kapsulu piestiprināšanās vietām pie kaula spondiloartropātiju (SpA) gadījumā. SpA grupā ietilpst psoriātiskais artrīts, reaktīvs artrīts, SpA asociācijā ar iekaisīgu zarnu slimību (Krona slimību vai čūlaino kolītu), nediferencētā SpA, kā arī ankilozējošais spondilīts, par ko šoreiz runāsim detalizētāk.

Ankilozējošais spondilīts

Ankilozējošais spondilīts (AS) (jeb Behtereva slimība) ir SpA - hroniska, autoimūna, iekaisīga slimība, kas parasti skar sakroileālās locītavas (sakroileīts), mugurkaulu (spondilīts) un mazākā mērā perifērās locītavas (artrīts) un izpaužas ar iekaisuma rakstura sāpēm muguras lejasdaļā, stīvumu un mugurkaula kustību ierobežojumiem. SpA grupas slimības vieno kopīgas reimatoloģiskas izpausmes (mugurkaula iesaiste, perifērs artrīts, entezīts, daktilīts), ekstraartikulāras izpausmes (uveīts), ģenētika (HLAB27, ģimenes anamnēze). Entezīts ir AS raksturīga īpašība, tas ir iekaisums locītavas kapsulas, saišu vai cīpslu piestiprināšanās vietā pie kaula (visbiežāk Ahileja cīpslas piestiprināšanās vietā pie kaula un plantārās fascijas piestiprināšanās vietā pie papēža kaula). Tas ir hiperosteoklastisks, iekaisīgs, erozīvs bojājums ar infiltrāciju kaulā. Daktilīts, kas ir pirkstu locītavu un cīpslu iekaisums, pacientiem ar AS sastopams nedaudz retāk nekā, piemēram, pacientiem ar psoriātisko artrītu. Priekšējais uveīts, ko raksturo sāpes, apsārtums un fotofobija, ir viena no biežākajām ārpuslocītavu izpausmēm - tas ir aptuveni 30% pacientu ar AS. [1]

Anamnēze

Pareizi ievākta anamnēze nodrošina 50% no pareizas diagnozes noteikšanas. Šobrīd AS klīniskās izpausmes ir labi zināmas. 1990. gadā tika izstrādāti anamnēzes jautājumi, kas palīdz noteikt SpA diagnozi. [2]

  • Vai mostaties naktī sāpju dēļ muguras jostas/krustu un/vai sēžamvietas rajonā? (Iekaisuma muguras sāpes.)
  • Vai jūtat stīvumu pēc pamošanās? (Iekaisuma muguras sāpes.)
  • Vai pēc pretiekaisuma medikamentu lietošanas simptomi mazinās? (Sāpju iekaisuma ģenēze.)
  • Vai ir "sāpes krūtīs"? (Entezīti.)
  • Vai kādreiz ir bijis pietūcis/piepampis pirksts ("kā cīsiņš")? (Daktilīts.)
  • Vai jums ir vai kādreiz ir bijušas sāpes papēdī? (Papēža entezīts.)
  • Vai jums kādreiz ir bijusi sāpīga, sarkana acs? (Uveīts.)
  • Vai kāda no locītavām kādreiz ir bijusi (vai ir) sāpīga vai pietūkusi ilgāk nekā nedēļu? (Artrīts.)
  • Vai jums ir (vai kādreiz ir bijusi) psoriāze vai bieža un/vai ilglaicīga caureja? (Specifiskas pazīmes: psoriāze, iekaisīga zarnu slimība.)
  • Vai kādam no jūsu ģimenes locekļiem ir bijusi kāda no reimatiskajām slimībām (muguras, locītavu slimība), psoriāze? (Ģimenes anamnēze.)

Epidemioloģija

Slimības klīnisko izpausmi parasti novēro vēlīnos pusaudža gados un agrīnos brieduma gados (līdz 40 gadu vecumam): 80% gadījumu pirmie simptomi parādās līdz 30 gadu vecumam un nepilnos 5% gadījumu - pēc 45 gadu vecuma. Nedaudz biežāk slimo vīrieši nekā sievietes (2:1). Tomēr sievietēm radiogrāfiskās izmaiņas sakroileālajās locītavās un mugurkaulā izpaužas vēlāk nekā vīriešiem. Tas, iespējams, daļēji izskaidro to, kāpēc agrāk AS diagnoze sievietēm netika tik bieži noteikta, tāpēc sastopamības attiecība vīriešiem pret sievietēm bija ievērojami lielāka. [1; 3]

Slimības prevalence svārstās 0,1-1,4%, mazinoties virzienā no ziemeļiem uz dienvidiem. [3; 4] Pārrēķinot uz mūsu populāciju, Latvijā varētu būt 2000-14 000 cilvēku darbaspējīgā vecumā ar ankilozējošo spondilītu.

Iemesli

Pēdējo divdesmit gadu pētījumi apliecina, ka iekaisuma gaitu galvenokārt nosaka genotips. [5] Pētot AS ģenētiskos aspektus, galvenā uzmanība tika pievērsta HLA-B27. Vairāk nekā 90% pacientu ar AS ir pozitīvs HLA-B27 antigēns, tikai 1-6% no vispārējās populācijas ar pozitīvu HLA-B27 antigēnu attīstās AS. Tātad HLA-B27 antigēns ir ļoti raksturīgs AS gadījumā, bet ne obligāts nosacījums slimības attīstībai - ir pilnīgi iespējams, ka pacientam ar AS ir negatīvs HLA-B27 antigēns. Ir skaidri zināma korelācija starp HLA-B27 antigēna prevalenci un AS prevalenci populācijā. Interesanti, ka 10-50% pacientu ar pozitīvu HLA-B27 antigēnu un reaktīvu artrītu vai iekaisīgu zarnu slimību gadu gaitā attīstās AS. Jāatceras, ka liela nozīme ir noteiktam HLA-B27 apakštipam, kas nosaka to, vai ir saistība ar AS attīstību. AS attīstības risks 1. pakāpes radiniekiem ir 8%, 2. vai 3. pakāpes radiniekiem - 1%. Precīzāku AS attīstības risku radiniekiem var noteikt, izmantojot HLA-B27 antigēna esamību vai trūkumu: AS attīstās 12% gadījumu radiniekam ar pozitīvu HLA-B27 antigēnu un mazāk nekā 1% gadījumu - radiniekam ar negatīvu HLA-B27 antigēnu. [6]

Pēdējos gados vairāk uzmanības pievērš gēnu izpētei, kas varētu būt saistīti ar AS. Ir veikti divi plaši genoma asociācijas pētījumi:

• The International Genetics of Ankylosing Spondylitis (GAS) Consortium, kura ietvaros notika 3 pētījumi: Oxford study, North American Spondylitis Consortium, Groupe Français d'Etudes Génétiques des Spondylarthropathies - šīs plašās genoma izpētes rezultātā tika identificēti gēni, kas noteikti iesaistīti AS patoģenēzē (IL23R, ERAP1, ANTXR2) [7];

• The Triple-A (Australo-Anglo-American) Spondyloarthritis Consortium izpētes rezultātā tika atklāti vēl 3 genoma reģioni: RUNX3, LTBR, TNFRSF1A, kas saistāmi ar AS. ERAP1 polimorfisms ietekmē tikai HLA-B27 pozitīvus indivīdus attiecībā uz AS attīstību. [9; 10]

Klasifikācija

Šobrīd SpA tiek iedalītas 2 grupās:

  • galvenokārt aksiālā SpA:AS un aksiālā SpA;
  • galvenokārt perifērā SpA:reaktīvs artrīts, psoriātisks artrīts, ar iekaisīgu zarnu slimību asociēts artrīts, nediferencēta SpA.

Iedalījums atkarīgs no tā, kas iekaisuma procesā galvenokārt iesaistīts - kas klīniski dominē - mugurkauls vai perifēras locītavas. [11] Šāds iedalījums faktiski aizvieto terminu "seronegatīvas spondiloartropātijas", ko reimatoloģijas praksē lieto aizvien retāk.

Klīnika

AS, kas ir aksiālā SpA, galvenā klīniskā izpausme ir iekaisuma muguras sāpes, lielākoties muguras lejasdaļā, bet tās var skart arī citas mugurkaula daļas. Iekaisuma muguras sāpes tiek noteiktas klīniski, nevis pēc iekaisuma rādītājiem.

Iekaisuma muguras sāpju kritēriji

Šobrīd izstrādāti trīs veidu kritēriji (skat. 1. tabulu), bet visus vieno rīta stīvums, uzlabošanās pēc vingrinājumiem, nakts sāpes, hronisku (ilgāk par trim mēnešiem) sāpju parādīšanās līdz 45 gadu vecumam. [12]

Iekaisuma muguras sāpju kritēriji Iekaisuma muguras sāpju kritēriji
1. tabula
Iekaisuma muguras sāpju kritēriji

Slimībai progresējot, attīstās mugurkaula kustību ierobežojumi sindesmofītu un fasešu locītavu osifikācijas dēļ. Kaut gan pēdējo pētījumu rezultāti liecina, ka kustīguma ierobežojumus nosaka gan radiogrāfiskas izmaiņas, gan slimības aktivitāte. [15] Papildus mugurkaula kustību ierobežojumiem var veidoties gūžu un ceļu locītavu fleksijas kontraktūras.

Mugurkaula kustīguma novērtēšana

Reimatologa ikdienas praksē, lai aprēķinātu metroloģisko indeksu Bath Ankylosing Spondylitis Metrological index (BASMI), izmanto mērlenti un goniometru. Šajā indeksā novērtē:

  • cervikālās rotācijas (normā virs 70grādiem);
  • tragus - sienas attālumu (normā mazāk par 15 cm);
  • Šobēra testu (normā vairāk par 4cm);
  • lumbālās laterālās fleksijas (normā vairāk par 10cm);
  • starppotīšu attālumu (vairāk par 120 cm). [16]

Vēl novērtē arī krūškurvja ekskursijas - starpību starp maksimāli dziļu izelpu un ieelpu. Ģimenes ārsta ikdienas praksē, lai novērtētu mugurkaula kustīgumu, var lūgt pacientu veikt kustības: pielikt zodu pie krūškurvja, pagriezt galvu pa labi un pa kreisi, noliekties ar iztaisnotiem ceļgaliem un ar roku pirkstu galiem sasniegt grīdu, noliekties uz sāniem, pārbaudīt gūžu locītavu kustību apjomu.

Perifērs artrīts AS gadījumā parasti ir asimetrisks, lielākoties tas ir apakšējo ekstremitāšu artrīts. 27% gadījumu skartas gūžu locītavas. [19] Izvērtējot entezītu, nevajadzētu aizmirst kostohondrālos savienojumus, kas slimības paasinājuma gadījumā var būt iekaisuma lokalizācijas vieta un izpaužas ar sāpēm krūškurvī. [3]

Diagnostika

Šobrīd var droši teikt, ka var izmantot gan t.s. vecos, gan jaunos kritērijus. Līdz 2009. gadam visā pasaulē tika izmantoti 1984. gada AS modificētie Ņujorkas kritēriji. [20]

  • Klīniskie kritēriji:
    • sāpes muguras lejasdaļā un stīvums, kas ir ilgāk par 3 mēnešiem, to uzlabo (atvieglo) vingrinājumi, bet neatvieglo atpūta;
    • ierobežots kustīgums jostas skriemeļu apvidū visos virzienos;
    • krūškurvja ekskursiju ierobežojums atbilstīgi vecuma un dzimuma normai.
  • Radioloģiskais kritērijs (rentgenoloģiskās (RTG) izmaiņas):
    • sakroileīts ≥ 2. pakāpes bilaterāli vai 3.-4. pakāpes sakroileīts vienpusēji (2. pakāpe - nelieli eroziju vai sklerozes apvidi, bez locītavas spraugas platuma izmaiņām; 3. pakāpe - asimetriskas izmaiņas - izteiktas izmaiņas: erozijas, skleroze, locītavas spraugas paplašināšanās vai sašaurināšanās, daļēja ankiloze; 4. pakāpe - totāla ankiloze).

Droša diagnoze, ja ir sakroileīts un viens no klīniskajiem kritērijiem. Iespējama diagnoze, ja ir 3 klīniskie kritēriji vai sakroileīts bez klīniskajiem kritērijiem.

Izvērtējot šos kritērijus, ir skaidrs, ka ar šo kritēriju palīdzību nevar noteikt agrīna AS diagnozi, jo tajos tiek vērtētas rentgenoloģiskas izmaiņas. Rentgenoloģiski redzamās izmaiņas sakroileālajās locītavās veidojas vairāku gadu garumā, tāpēc tā nav izvēles radioloģiskā metode agrīnu izmaiņu noteikšanā. Šobrīd šie kritēriji vēl joprojām ir aktuāli tiem pacientiem, kam ir ilgstoša slimības anamnēze (vismaz 5 gadi, bet arī tad pusei pacientu rentgenogrammās izmaiņas nebūs redzamas). [11]

2009. gadā tika publicēti jaunie kritēriji aksiālās SpA noteikšanai. [21] Šie kritēriji attiecināmi uz pacientiem ar hroniska rakstura sāpēm (t.i., ilgākām par 3 mēnešiem), kas parādījušas līdz 45 gadu vecumam. Izmantojot šos kritērijus, var agrīni noteikt aksiālu SpA (agrīnu AS vai nediferencētu SpA) (skat. 1. attēlu).

Kritēriji aksiālās SpA noteikšanai Kritēriji aksiālās SpA noteikšanai
1. attēls
Kritēriji aksiālās SpA noteikšanai

Agrīnā stadijā izmaiņas sakroileālajās locītavās, t.i., subhondrālo kaulu smadzeņu tūsku jeb osteītu, kapsulītu, sinovītu un entezītu, var noteikt ar magnētiskās rezonanses attēlveidošanas izmeklējumu (MRI) (T2 un STIR sekvencēs). Sinovīts, kapsulīts vai entezīts bez kaulu smadzeņu tūskas nav pietiekamas izmaiņas, lai noteiktu aktīvu sakroileītu. Erozijas un taukainā deģenerācija, ko vislabāk var redzēt T1 sekvencē, liecina par hronisku procesu. Tātad, lai noteiktu aktīvu sakroileītu pēc MRI attēliem, ir konkrēti kritēriji, ko izmanto radiologs. [22]

Būtiski atcerēties, ka šobrīd, izvērtējot AS radioloģiskas izmaiņas, lieto 2 terminus - radiogrāfisks un ne-radiogrāfisks AS. Tas nozīmē, ka pacientam ar radiogrāfisku AS sakroileītu var konstatēt pēc rentgena attēliem, savukārt pacientam ar ne-radiogrāfisko AS pēc rentgena attēliem sakroileītu konstatēt nevar.

AS novērtējumā izmanto arī mugurkaula kakla un jostas daļas rentgenoloģiskus attēlus - vai ir skriemeļu formas izmaiņas (kvadrātveida izmaiņas, erozijas, skleroze), sindesmofīti, kaulu tiltiņi (skat. 2. attēlu). [23; 24] Ikdienas praksē, izvērtējot rentgena attēlus, var novērtēt, vai pacientam ir sindesmofīti (vertikāli augoši "radziņi"), kas raksturīgi AS, vai spondilofīti (horizontāli augoši "radziņi"), kas raksturīgi spondilozei. Tātad radioloģiski AS gadījumā var novērot: sindesmofītus, fibrozā gredzena kalcificēšanos, mugurkaula saišu kalcifikāciju, bambusa fenomenu, bilaterālu sakroileītu, iekaisuma entezopātijas.

AS kakla un jostas daļas rentgenoloģisks novērtējums  (mSASSS  (modified Stoke Ankylosing  Spondylitis Spinal Score)  (C2-Th1, Th12–S1 LL projekcijā) AS kakla un jostas daļas rentgenoloģisks novērtējums  (mSASSS  (modified Stoke Ankylosing  Spondylitis Spinal Score)  (C2-Th1, Th12–S1 LL projekcijā)
2. attēls
AS kakla un jostas daļas rentgenoloģisks novērtējums (mSASSS (modified Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score) (C2-Th1, Th12–S1 LL projekcijā)

Aktivitātes novērtējuma indeksi

Reimatoloģijā pēdējos gadu desmitos gandrīz visām slimībām izstrādāti slimības aktivitātes novērtējuma indeksi. Šāda pie-eja nodrošina slimības aktivitātes maksimāli objektīvu novērtējumu. AS slimības aktivitātes novērtējumā šobrīd izmanto divus indeksus: BASDAI - Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index [25] un ASDAS - Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score. [26; 27] Klīniskajā praksē šobrīd plaši izmanto BASDAI - sešu jautājumu anketu pacientam, novērtējot slimības izraisīto nogurumu, muguras sāpes, perifēro locītavu iesaisti, entezopātijas, rīta stīvumu (skat. 2. tabulu); slimības aktivitāti novērtē piecās minūtēs.

BASDAI – AS slimības aktivitātes novērtējums [25] BASDAI – AS slimības aktivitātes novērtējums [25]
2. tabula
BASDAI – AS slimības aktivitātes novērtējums [25]

ASDAS - šajā indeksā papildus jautājumiem par sāpēm mugurā, perifērajās locītavās, slimības vispārējo novērtējumu, rīta stīvumu tiek ņemts vērā iekaisuma rādītājs (CRO vai eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ)).

Vēl reimatologa ikdienas praksē izmanto funkcionālo spēju novērtējumu ar BASFI - Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) (skat. 3. tabulu) [28].

BASFI – funkcionālo spēju novērtējums [28] BASFI – funkcionālo spēju novērtējums [28]
3. tabula
BASFI – funkcionālo spēju novērtējums [28]

Ārstēšana

AS patoģenēzes pamatā ir divi procesi: iekaisums un jaunu kaulaudu veidošanās jeb osteoproliferācija (sindesmofīiti, ankiloze). Iespējams, ka sākumā ir osteīts, pēc tam erozīvs kaula un skrimšļa bojājums, ko vēlāk aizpilda fibrozie audi, pēdējais posms - osifikācija. Vai osteoproliferācija ir labošanas procesa sastāvdaļa tajās vietās, kur bijis iekaisums? Nav viennozīmīgas atbildes - tas vēl līdz galam nav noskaidrots. [29]

Patoģenētiskajā procesā kā būtiskas var izcelt divu veidu vielas: prostaglandīnus - pieņēmums, ko pamato pārliecinoša NSPL lietošanas efektivitāte, un audzēja (tumora) nekrozes faktoru α (ANFα) - datus pamato pierādījumi. Tas nosaka mērķtiecīgas terapijas veidu. Protams, ir virkne citokīnu, kuru nozīmi AS patoģenēzē vēl pēta, piemēram, interleikīns 17, interleikīns 23.

Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi

Klīniskā prakse un klīnisko pētījumu dati viennozīmīgi liecina un apstiprina NSPL lietošanas efektivitāti iekaisuma mazināšanā, novēršot sāpes un stīvumu. Jaunu pavērsienu piedāvā klīniskie pētījumi XX-XXI gs. mijā: to dati uzrāda iespējamo osifikācijas procesa aizkavēšanu, ilgstoši lietojot NSPL. Sindesmofītu veidošanās aizkavēšana, iespējams, tiek nodrošināta caur iekaisuma mazināšanu un/vai ciklooksigenāzes 2 prostaglandīna E2 inhibēšanu, tādējādi samazinot osteoblastu replikāciju un diferenciāciju, kā arī mazinot asins apgādi (vazodilatāciju un angioģenēzi). [32] Pēc 2012. gadā publicētā klīniskā pētījuma datiem, kur piedalījās 164 pacienti ar AS, lielu devu NSPL lietošana 2 gadus aizkavēja radioloģisko progresiju pacientiem ar AS un paaugstinātu sākumposma CRO līmeni, un sindesmofītiem. Pacientiem ar ne-radiogrāfisko aksiālo SpA efekts bija mazāk redzams, iespējams, mazākas jaunu kaulaudu veidošanās dēļ šajā stadijā. [33] NSPL šobrīd ir pirmās izvēles zāles AS terapijā (skat. 3. attēlu). [34] Saskaņā ar spondiloartrīta starptautiskās biedrības novērtējuma (Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS)) AS terapijas rekomendācijām [35] vismaz 2 NSPL izmantojuma efektivitāte tiek novērtēta 4 nedēļās, lietojot maksimālo devu, ievērojot drošības aspektus, pirms izšķiras par terapiju ar bioloģisko medikamentu. Šobrīd nav viennozīmīgu un stingru rekomendāciju ilgstošai NSPL lietošanai neatkarīgi no klīniskā stāvokļa tikai ar mērķi izvairīties no jaunu sindesmofītu veidošanās - tas ir jautājums, par kuru nepieciešami plaši pētījumi. Tomēr ir nepārprotami, ka pacientiem ar aktīvu slimību, ievērojot drošības aspektus, ir jālieto kāds no NSPL pietiekamā devā. [34; 35]

Ankilozējošā spondilīta terapija Ankilozējošā spondilīta terapija
3. attēls
Ankilozējošā spondilīta terapija

Vai ilgstoša NSPL lietošana ir droša? Izvērtējot ne-AS pētījumu datus: kuņģa-zarnu trakta (KZT) vai kardiovaskulārās sistēmas (KVS) būtisku nevēlamo blakusparādību risks (pacientam, jaunākam par 60 gadiem, bez KZT vai KVS blakusslimībām, 1 gadu lietojot pilnu NSPL devu) ir ≤ 1%. Jāņem vērā iespējamā aknu un nieru toksicitāte, kas skaidri raksturota drošuma informācijā par zālēm. [36]

Sintētiskie slimību modificējošie antireimatiskie līdzekļi

Autoimūno iekaisuma artrītu terapijā izmanto sintētiskos slimību modificējošos antireimatiskos līdzekļus (SMARL) metotreksātu, sulfasalazīnu, leflunomīdu. Pēc vairāku klīnisko pētījumu datiem šiem medikamentiem nav pierādīta efektivitāte AS aksiālās slimības terapijā (t.i., sakroileīta un spondilīta). [37] Šīm zālēm ir ierobežota efektivitāte AS perifērās formas terapijā; labākie dati ir sulfasalazīnam devā 2-3 g/dienā. [39] Nav viennozīmīgu pierādījumu sistēmiski lietojamo steroīdu efektivitātei, jo nepieciešamas lielas devas, lai klīniskais efekts būtu vērā ņemams; atsevišķu locītavu iekaisuma gadījumā nozīme ir lokālai steroīdu ievadei. [3]

Bioloģiskie medikamenti

XX gadsimta beigās tika radīta jauna medikamentu grupa - bioloģiskie medikamenti - ANFα blokatori, kuriem ir pierādīta efektivitāte iekaisuma mazināšanā AS aksiālās un perifērās formas gadījumā. Šobrīd pasaulē reģistrēti 4 bioloģiskie medikamenti - visi ir ANFα blokatori, kuru viena no lietošanas indikācijām ir AS: adalimumabs, etanercepts, golimumabs un infliksimabs. Šo zāļu lietošanai noteiktas indikācijas, kas tika izstrādātas starptautiski (skat. 4. attēlu). Latvijas apstākļos, lai pacientam piešķirtu bioloģisko medikamentu valsts kompensācijas ietvaros, nepieciešams pozitīvs 3 reimatologu lēmums šo zāļu lietošanai katrā individuālā gadījumā. Lēmuma pieņemšanu pamato starptautiskas rekomendācijas [34; 35] un 2011. gadā Latvijā publicētās vadlīnijas, kas tika izstrādātas prof. Dainas Andersones vadībā, bioloģisko medikamentu lietošanai pieaugušajiem autoimūnā iekaisuma artrīta terapijā. [40] ANFα efektīvi mazina iekaisumu, ko apliecina MRI dati un iekaisuma rādītāju līmeņa normalizēšanās asinīs. Šobrīd nav pierādījumu tam, ka ir nepieciešama obligāta sintētisko SMARL lietošana pirms anti-ANFα terapijas (ASAS/EULAR rekomendācijas AS terapijā), kā arī nav pierādījumu, ka ANFα blokators kombinācijā ar sintētisko SMARL ir efektīvāks nekā ANFα blokators monoterapijā. [41; 42] Izvērtējot klīnisko pētījumu datus, ANFα lietošana efektīvi mazina iekaisumu, bet neaizkavē sindesmofītu veidošanos, jo neietekmē osteoblastu darbību. Ir jāatceras, ka iekaisuma un osteoproliferācijas procesu savstarpējās attiecības vēl līdz galam nav izpētītas, tomēr iespējams, ka ANFα blokatoru terapija, kas sākta pirms eroziju parādīšanās (t.i., terapija, kas sākta osteīta stadijā), var novērst sindesmofītu veidošanos nākotnē. [43; 44] Terapijas efektivitāte tiek noteikta klīniski, ik 3 mēnešus izvērtējot sūdzības, BASDAI rezultātu, funkcionālās spējas (BASFI), metroloģisko indeksu (BASMI). Pietiekamu terapijas efektivitāti novēro tad, ja ir BASDAI samazināšanās par 50% jeb 2 punktiem un pozitīvs eksperta viedoklis. [35] Tātad šobrīd ir 2 medikamentu grupas, kam ir pierādīta efektivitāte AS aksiālās formas terapijā, - NSPL un AFNα blokatori.

Kurš pacients ar aksiālu spA ir jāārstē ar ANFα blokatoriem? Kurš pacients ar aksiālu spA ir jāārstē ar ANFα blokatoriem?
4. attēls
Kurš pacients ar aksiālu spA ir jāārstē ar ANFα blokatoriem?

Tā kā bioloģiskie medikamenti ir samērā jauni medikamenti, kas tiek ražoti, izmantojot gēnu inženierijas metodes, un darbojas bioloģisko aktīvo vielu līmenī, rodas pamatots jautājums par to iespējamām nevēlamajām blakusparādībām. Bioloģisko medikamentu drošuma informācijas dati norāda, ka būtisku nevēlamo blakusparādību risks saistībā ar infekcijām ir 1-5,3%. Šo risku ievērojami palielina glikokortikoīdu lietošana un nopietnas blakusslimības. Lielāks nevēlamo blakusparādību risks ir pirmajos 9 lietošanas mēnešos. Ir jāņem vērā alerģisko reakciju risks, bijuši atsevišķi ziņojumi par nervu sistēmas un limfoproliferatīviem traucējumiem. [45] Pirms bioloģisko medikamentu lietošanas sākšanas un terapijas laikā ir obligāto izmeklējumu protokols: vispārējās asins analīzes, urīna analīze, vīrushepatīta B, vīrushepatīta C un HIV testi, plaušu RTG un Mantu reakcija iespējamas latentās tuberkulozes noteikšanai un citi. izmeklējumi, kā arī rekomendācijas vakcinācijai. [35; 40] Protokola realizācija ievērojami mazina nevēlamo blakusparādību risku. Tā ievērošanā un īstenošanā būtiska ir sadarbība ar pacienta ģimenes ārstu. AS terapijā ļoti liela nozīme ir pacienta mērķtiecīgai, regulārai, speciālista izstrādātai vingrošanai, kas, nostiprinot muskulatūru, palīdz saglabāt mugurkaula kustīgumu. [35]

Noslēgums

Novērtējot AS no XXI gadsimta pirmās desmitgades viedokļa, ir vairāki jaunumi, kas būtiski - šajā gadījumā pozitīvi - maina slimības prognozi: jaunie klasifikācijas kritēriji, kas ļauj agrīni noteikt diagnozi, ir definēta MRI nozīme un noteikti tā izmantošanas kritēriji, ir dziļāka izpratne par patoģenēzi, kas nosaka mērķtiecīgu līdz šim ilglaicīgi izmantoto medikamentu, proti, NSPL, lietošanu, jaunu citokīnu - ANFα - atklāšana, ANFα blokatoru radīšana un veiksmīga izmantošana, tādējādi nodrošinot remisijas (kā terapijas mērķa) sasniegšanu.

Literatūra

  1. Rudwaleit M, Haibel H, et al. The early disease stage in axial spondyloarthritis. Results from the German spondyloarthritis inception cohort. Arthritis Rhem, 2009; 60: 717-727.
  2. Amor B. Criteria of the classification of spondylarthropathies. Rev Rheum Mal Osteoartic, 1990; 57: 85-89.
  3. Bijlsma JWJ, Burmester GR, et al. EULAR Compendium on Rheumatic Diseases. 1st ed., 2009.
  4. Sieper J, Rudwaleit M, et al. Concepts and epidemiology of spondyloarthritis. BestPract Res Clin Rheumatol, 2006; 20: 401-417.
  5. Emonts E, et al. Polymorphisms in genes controlling inflammation and tissue repair in rheumatoid arthritis: a case control study. BMC Med Genet, 2011; 12: 36.
  6. Brown MA, Laval SH, et al. Recurrence risk modeling of the genetic susceptibility to ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2000; 59: 883-886.
  7. Brown MA. Breakthroughs in genetic studies of ankylosing spondylitis. Rheumatology, 2008; 47(2): 132-137.
  8. Li C, Lin Z, et al. ERAP1 is Associated with Ankylosing Spondylitis in Han Chineese. J Rheumatol, 2011; 38: 317-321.
  9. Reveille J. D. The genetics basis of spondyloarthritis. Ann Rheum Dis, 2011; 70; suppl. 2: i44-i50.
  10. Evans DM, Spencer CCA, et al. Interaction between ERAP1 and HLA-B27 in ankylosing spondylitis implicates peptide handling in the mechanism for HLA-B27 in disease susceptibility. Nature Genetics, 2011; 43: 761-767.
  11. Rudwaleit M, Khan MA, et al. The challenge of diagnosis and classification in early ankylosing spondylitis: do we need new criteria. Arthritis Rheum, 2005; 52: 1000-1008.
  12. Calin A, Porta J, et al. Clinical history as a screening test for ankylosing spondylitis. JAMA, 1977; 237: 2613-2614.
  13. Rudwaleit M, Metter A, et al. Inflammatory back pain in ankylosing spondylitis: a reassessment of the clinical history for application as classification and diagnostic criteria. Arthritis Rheum, 2006; 54: 569-578.
  14. Sieper J, van der Hejide D, et al. New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain-a real patient exercise of the Assessment in SpondyloArthritis international Society (ASAS). Ann Rheum Dis, 2009; 68 (suppl. II): ii1-ii44.
  15. Landewe R, Dougados M, et al. Physical function in ankylosing spondylitis is independently determined by both disease activity and radiographic damage of the spine. Ann Rheum Dis, 2009; 68: 863-867.
  16. Van der Heijde D, Landewe´ R, Feldtkeller E. Proposal of a linear definition of the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) and comparison with the 2-step and 10-step definitions. Ann Rheum Dis, 2008; 67: 489-493.
  17. Jenkinson TR, Mallorie PA, et al. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis (AS). The Bath AS Metrology Index. J Rheumatol, 1994; 21: 1694-1698.
  18. Jones SD, Porter J, et al. A new scoring system for the Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI). J Rheumatol, 1995; 22: 1609.
  19. Van der Cruyssen B, Ribbens C, et al. The epidemiology of ankylosing spondylitis and the commencement of anti-TNF therapy in daily rheumatology practice. Ann Rheum Dis, 2007; 66: 1072-1077.
  20. Van der Linden S, Valkenburg HA, et al. The risk of developing ankylosing spondylitis in HLA-B27 positive individuals: a comparison of relatives of spondylitis patients with general population. Arthritis Rheum, 1984; 27: 241-249.
  21. Rudwaleit M, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis, 2009; 68: 777-783.
  22. Rudwaleit M, Jurik AG, et al. Defining active sacroilitis on magnetic resonance imaging (MRI) for classification of axial spondyloarthritis: a consensual approach by the ASAS/OMERACT. MRI group, 68: 1520-1527.
  23. Wanders AJ, Landewe´ RB, et al. What is the most appropriate radiologic scoring method for ankylosing spondylitis? A comparison of the available methods based on the Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trials filter. Arthritis Rheum, 2004; 50: 2622-2632.
  24. Creemers MC, Franssen MJ, et al. Assessment of outcome in ankylosing spondylitis: an extended radiographic scoring system. Ann Rheum Dis, 2005; 64: 127-129.
  25. Garrett S, Jenkinson T, et al. A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis: the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index. J Rheumatol, 1994; 21(12): 2286-2291.
  26. Machado P, Landewé R, van der Heijde D. Endorsement of the definitions of disease activity states and improvement scores for the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS): results from the Outcome Measures in Rheumatology (OMERACT) 10 conference. J Rheumatol (submitted) 2010.
  27. Sieper J, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis, 2009; 68, suppl. 2.
  28. Calin A, Jones SD, et al. Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index. Br J Rheumatol, 1995; 34: 793-794.
  29. Sieper J, Appel H, et al. Critical appraisal of assessment of structural damage in ankylosing spondylitis: implication for treatment outcomes. Arthritis Rheum, 2008; 58: 649-656.
  30.  Appel H, Sieper J. Spondyloarthritis at the crossroads of imaging, pathology and structural damage in the era of biologics. Curr Rheumatol Rep, 2008; 10: 356-363.
  31. Maksymowych WP, et al. Inflammatory lesions of the spine on magnetic resonance imaging predict the development of new syndesmophytes in ankylosing spondylitis: evidence of a relationship between inflammation and new bone formation. Arthritis Rheum, 2009; 60: 93-102.
  32. Wander A, Hejide D, et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum, 2005; 52: 1756-1765.
  33. Poddubny D, Rudwaleit M, et al. Effect of non-sterodial anti-inflammatory drugs on radiographic spinal progression in patients with axial spondyloarthritis: results from the German Spondyloarthritis Inception Cohort. Ann Rheum Dis, 2012; 71: 1616-1622.
  34. Zochling J, van der Heijde D, et al. ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2006; 65: 442-452.
  35.  Van der Heijde, et al. 2010 Update of the international ASAS recommendations for the use of anti-TNF agents in patients with axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis, 2011; 70: 905-908.
  36. Song IH, Poddubnyy D, et al. Benefits and risks of ankylosing spondylitis treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arthritis Rheum, 2008; 58: 929-938.
  37. Haibel H, Brandt HC, et al. No efficacy of subcutaneous methotrexate in active ankylosing spondylitis: a 16 week open-label trial. Ann Rheum Dis, 2007; 66: 419-421.
  38. Haibel H, Rudwaleit M, et al. Six months open label trial leflunomide in active ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis, 2005; 64: 124-126.
  39. Dougados M, van der Linden S, et al. Sulfasalazine in the treatment of spondyloarthropathy. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum, 1995; 38: 618-627.
  40. Andersone D, Lavrentjevs V, u.c. Bioloģisko slimību modificējošo antireimatisko medikamentu lietošanas vadlīnijas autoimūno iekaisuma artrītu ārstēšanā pieaugušajiem. www.vmnvd.gov.lv/uploads/files/4fd985fdde650.pdf
  41. Breban M, Ravaud P, et al. Maintenance of infliximab treatment in ankylosing spondylitis: results of a one-year randomized controlled trial comparing systematic versus on-demand treatment. Arthritis Rheum, 2008; 58: 88-97.
  42. Li EK, Griffith JF, et al. Short-term efficacy of combination methotrexate and infliximab in patients with ankylosing spondylitis: a clinical and magnetic resonance imaging correlation. Rheumatology, 2008; 47: 1358-1363.
  43. Van der Heijde D, Landewe R, et al. Radiographic findings following two years of infliximab therapy in patients with ankylosing spondylitis. Arthrits Rheum, 2008; 58: 3063-3070.
  44. Van der Heijde D, Landewe R, et al. Radiographic progression of ankylosing spondylitis after up two years of treatment with etanercept. Arthritis Rheum, 2008; 58: 1324-1331.
  45. Furst DE, Keystone EC, et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2009. Ann Rheum Dis, 2010; 69 (Suppl I): i2-i29. Attēlu avots: www.asas-group.org/