PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Paplašinātā kardiopulmonālā atdzīvināšana bērniem

B. Mamaja
Paplašinātā  kardiopulmonālā atdzīvināšana bērniem
Bērniem primāra reanimācija aritmiju dēļ ir daudz retāk nekā pieaugušajiem, viņiem daudz biežāk ir sekundāra kardiopulmonāla reanimācija elpošanas vai asinsrites mazspējas dēļ. Sirdsdarbības apstāšanās tā saucamās asfiksijas vai elpošanas mazspējas dēļ ir biežāka arī jauniešiem (trauma, slīkšana, saindēšanās). Kardiopulmonālās reanimācijas rezultāts bērniem ir slikts; prioritāte ir identificēt agrīnās sirds un elpošanas nepietiekamības stadijas, jo tikai agrīna un efektīva iejaukšanās var glābt dzīvību.

Kardiopulmonālo funkciju apstāšanās novēršana

Kritiski slima vai traumēta bērna stāvokļa novērtēšanas un palīdzības sniegšanas pamatā ir ABC principi:

  • A- elpceļi (airway) (mugurkaula cervikālās daļas stabilizācija traumētam bērnam);
  • B- elpošana (breathing);
  • C- cirkulācija (circulation) (ar asiņošanas kontroli traumētam bērnam).

Katrā novērtēšanas solī, ja tiek identificēti traucējumi, jāveic atbilstīgi pasākumi. Nesāk nākamo novērtēšanas soli, kamēr iepriekšējā konstatētie traucējumi nav novērsti, ja vien tas ir iespējams.

Elpošanas mazspējas diagnosticēšana: A un B novērtēšana

Kritiski slima bērna stāvokļa izvērtēšanu sāk ar elpceļu (A) un elpošanas (B) novērtēšanu. Novirzes elpceļu caurlaidībā vai gāzu apmaiņā plaušās var izraisīt elpošanas mazspēju. Elpošanas traucējumu pazīmes:

  • elpošanas frekvences neatbilstība bērna vecumam- elpošana ir pārāk ātra vai pārāk lēna;
  • sākotnēji pieaugošas, apgrūtinātas elpošana kustības ar palīgmuskulatūras iesaistīšanos, kas var pāriet neadekvātā/samazinātā elpošanā, jo pacients nogurst vai izsīkst kompensējošie mehānismi, papildus var novērot tādas pazīmes kā stridors, gārgšana vai elpošanas skaņas zudums;
  • samazināts kopējais elpošanas tilpums, par ko liecina sekla elpošana, samazināta krūškurvja izplešanās vai samazināta gaisa ieplūde, ko konstatē auskultējot;
  • hipoksēmija (ar/bez papildu skābekļa pievades), par ko galvenokārt liecina cianoze, bet labāk to novērtēt ar pulsa oksimetrijas palīdzību.

Arī citas orgānu sistēmas var būt cietušas neadekvātas ventilācijas/oksigenācijas dēļ vai elpošanas mazspējas kompensēšanas dēļ. Tas nosakāms C (asinsrites solī) un saistīts ar:

  • pieaugošu tahikardiju (kā kompensējošs mehānisms ar mērķi palielināt skābekļa piegādi);
  • ādas bālumu;
  • bradikardiju (bīstams simptoms, kas liecina par kompensējošo mehānismu izsīkumu);
  • izmaiņas samaņas līmenī (liecina, ka kompensējošie mehānismi ir izsīkuši).

Asinsrites mazspējas diagnosticēšana: C soļa novērtēšana

Asinsrites mazspēju (vai šoku) raksturo neatbilstība starp audu metabolajām prasībām un skābekļa un barības vielu piegādi ar asinīm. Fizioloģiskie kompensējošie mehānismi izraisa sirdsdarbības frekvences, sistēmas vaskulārās rezistences (kas parasti pieaug kā pielāgošanās atbildes reakcija), kā arī audu un orgānu perfūzijas traucējumus. Asinsrites mazspējas pazīmes:

  • palielināta sirdsdarbības frekvence (bradikardija ir draudoša fizioloģiskas dekompensācijas pazīme);
  • pazemināts sistēmiskais asinsspiediens;
  • samazināta perifērā perfūzija (pagarināts kapilāru pildīšanās laiks, pazemināta ādas temperatūra, bāla vai plankumaina āda);
  • vājš perifērais pulss/tā trūkums;
  • samazināts vai palielināts intravaskulārais tilpums;
  • samazināta diurēze un metabola acidoze.

Var tikt skartas arī citas sistēmas, piemēram, sākotnēji var būt palielināta elpošanas frekvence ar mērķi uzlabot skābekļa piegādi, vēlāk tā kļūst lēna un pievienojas dekompensēti asinsrites traucējumi; samaņas līmenis var pazemināties sliktas cerebrālas perfūzijas dēļ.

 

Sirdsdarbības un elpošanas apstāšanās diagnosticēšana

Sirdsdarbības un elpošanas apstāšanās pazīmes:

  • nereaģē uz sāpēm (koma);
  • apnoja vai atsevišķi elpas vilcieni;
  • nav asinsrites;
  • bālums vai izteikta cianoze.

Pulsa palpācija nav noteicošais faktors, lai sāktu krūškurvja kompresijas. Ja ir aizdomas par sirds apstāšanos un netiek novērotas nekādas dzīvības pazīmes, glābējam jāsāk KPR, izņēmums, ja vien glābējs ir pārliecināts, ka spēj 10 sekundēs izpalpēt centrālo pulsu (zīdaiņiem - augšdelma vai augšstilba artērija; bērniem - miega artērija vai augšstilba artērija), ja glābējs šaubās, jāsāk KPR. Ja ir ehokardiogrāfijā kompetents personāls, ehokardiogrāfija var palīdzēt sirdsdarbības aktivitātes un potenciāli ārstējamo sirds apstāšanās iemeslu noteikšanā. Taču ehokardiogrāfija nedrīkst traucēt krūškurvja kompresiju sākšanu.

Elpošanas un asinsrites traucējumu ārstēšana

Bērniem ir daudz elpošanas un asinsrites mazspējas iemeslu, tie var attīstīties pakāpeniski vai pēkšņi. Abi stāvokļi var būt sākotnēji kompensēti, bet bez adekvātas ārstēšanas tie dekompensēsies. Neārstēta elpošanas vai asinsrites mazspēja izraisa sirdsdarbības un elpošanas apstāšanos. Tātad bērnu atdzīvināšanas mērķis ir agrīni un efektīvi atpazīt elpošanas un asinsrites traucējumus, tos ārstēt, lai nepieļautu sirds un plaušu darbības apstāšanos.

Elpceļi un elpošana

  • Atvērt elpceļus un nodrošināt adekvātu ventilāciju un oksigenāciju.
  • Izmantot stipras plūsmas skābekļa koncentrāciju.
  • Nodrošināt elpošanas kontroli (vispirms- pulsa oksimetrs/SpO2).
  • Lai ventilācija un oksigenācija būtu adekvāta, iespējams, būs nepieciešama elpināšana ar elpināšanas maisu un maskas ventilācija, laringeālā maska, trahejas intubācija un pozitīva spiediena ventilācija.
  • Ļoti reti elpceļu nodrošināšanai ir nepieciešamība pēc ķirurģiskām metodēm.

 

Asinsrite

  • Nodrošināt sirds kontroli (vispirms- pulsa oksimetrija/SpO2, EKG un neinvazīva asinsspiediena mērīšana).
  • Droša intravaskulāra pieeja- izmanto perifēro vēnu (i/v) vai intraosālu (i/o) ievadi. Ja ir jau ievietots centrālais venozais katetrs, to, protams, lieto.
  • Jādod šķidrums vienmomenta injekcijas (bolus) veidā (20ml/kg) un/vai medikamenti (piemēram, inotropie, vazotoniskie, antiaritmiskie līdzekļi).

Zīdaiņiem un bērniem neatkarīgi no šoka veida (arī septiska) šķidrumu pirmā izvēle ir izotoniskie kristaloīdu šķīdumi.

Bērnu novērtē atkārtoti: vienmēr sāk ar elpceļiem, tikai pēc tam izvērtē elpošanu un cirkulāciju.

Lai pareizi ārstētu elpošanas un/vai asinsrites mazspēju, izmanto kapnogrāfiju, invazīvo asinsspiediena kontroli, asins gāzu analīzi, sirds izsviedes uzraudzību, ehokardiogrāfiju un centrālā venozā skābekļa saturāciju (ScvO2), tie ir vērtīgi rādītāji.

Elpceļi

Atver elpceļus kā pie atdzīvināšanas pamatalgoritma. Orofaringeālie un nazofaringeālie elpvadi var palīdzēt elpceļus uzturēt atvērtus. Orofaringeālos elpvadus lieto tikai bērnam, kurš ir bezsamaņā un kuram ir nomākts rīšanas reflekss. Jāizvēlas piemērots izmērs (to nosaka mērījumā no priekšzobiem līdz apakšžokļa leņķim), lai izvairītos no mēles atbīdīšanas atpakaļ un epiglottis obstrukcijas vai balss spraugas aizspiešanas. Ievietojot orofaringeālo elpvadu, var ievainot mīkstās aukslējas, tātad, ievietojot elpvadu, nepielikt spēku. Bērns nazofaringiālo elpvadu dažreiz tolerē labāk, ja apziņa ir daļēji aptumšota. Izmēru nosaka no nāsīm līdz apakšžokļa leņķim. Elpvadu nedrīkst lietot, ja ir aizdomas par galvaskausa pamatnes lūzumu vai asins recēšanas traucējumiem. Elpvads nepasargā elpceļus no aspirācijas vai sekrētiem, asinīm vai kuņģa satura.

Laringeālā maska (LM)

Lai gan elpināšana ar Ambu maisu tiek uzskatīta par pirmo metodi kontrolētai bērnu elpināšanai, 2010. gada algoritmos laringeālā maska atzīta par alternatīvu elpceļu caurlaidības nodrošināšanai, ja tās uzlicējam ir iegūta prasme LM lietošanā. LM izmēra piemeklēšanu skat. 1. attēlā. Īpaši derīga LM ir elpceļu obstrukcijas gadījumā, ko izraisījusi supraglotiska elpceļu anormalitāte, vai gadījumos, kad maskas ventilācija nav iespējama. LM pilnībā nepasargā no aspirācijas, tāpēc stingri jānovēro. Mazākiem bērniem komplikācijas ir biežāk nekā pieaugušajiem.

LM izmēra piemeklēšana LM izmēra piemeklēšana
1. attēls
LM izmēra piemeklēšana

Citu supraglotisko elpceļu ierīci - laringeālo caurulīti - sekmīgi lieto bērnu anestēzijā, to var izmantot neatliekamos gadījumos.

Trahejas intubācija

Trahejas intubācija ir visefektīvākais veids, lai nodrošinātu elpceļu caurlaidību un pasargātu bērnu no aspirācijas, reizē nodrošinot elpināšanas spiediena kontroli, un to var lietot pozitīva spiediena izelpas beigās (PEEP). Izvēles metode ir orotraheālā intubācija, tā ir vienkāršāka, ātrāka, ar mazāku komplikāciju skaitu nekā nazotraheālā intubācija. Bērnam, kas ir pie samaņas, jālieto sedatīvie līdzekļi un miorelaksanti, lai izvairītos no atkārtotiem intubācijas mēģinājumiem vai intubācijas neizdošanās. Bērna elpceļu anatomija ievērojami atšķiras no pieaugušo elpceļiem, tāpēc bērnu intubācija prasa treniņu un pieredzi. Lai pārliecinātos par pareizu intubācijas caurules (IC) atrašanos, nepieciešama klīniska izvērtēšana un kapnogrāfija. Ja neizdodas trahejas intubācija, jāplāno alternatīva elpceļu nodrošināšanas metode.

Prehospitālajā posmā trahejas intubācija ir jāveic, ja:

  • elpceļi un/vai elpošana ir nopietni apgrūtināta, neadekvāta, sekla;
  • transportēšanas ilgums un veids prasa, lai būtu nodrošināta elpceļu caurlaidība;
  • intubācijas veicējam ir adekvātas prasmes gan bērnu elpceļu caurlaidības nodrošināšanā, gan medikamentu izmantošanā, lai atvieglotu trahejas intubāciju.

Bērniem < 8 gadu vecumā tradicionāli izmanto IC bez manšetes. Ir atjaunojusies interese par intubācijas caurules ar manšeti izmantošanu bērniem < 8 gadu vecumā. Lai mazinātu iespējamo trahejas gļotādas un gredzenskrimšļa (cartilago cricoidea) išēmisku bojājumu, jālieto manšetes ar nelielu spiedienu, jo bērniem manšetes spiediena dēļ ļoti strauji var rasties smaga cirkulāra nekroze subglotiskajā apvidū, pēc kuras var attīstīties subglotiska stenoze. Manšete parasti lokalizējas gredzenskrimšļa līmenī, radot smagu gļotādas bojājumu. Ja bērnam < 8 gadu vecumā akūtā situācijā tomēr izvēlas intubācijas cauruli ar manšeti, tad veic tikai vienu intubācijas mēģinājumu un mēra spiedienu manšetē, jānodrošina, lai tas būtu zem 25 cm H2O, jo augstāks spiediens manšetē var radīt išēmisku trahejas gļotādas bojājumu un stenozi.

IC ar manšeti zīdaiņiem un bērniem lieto īpaši uzmanīgi. Tai ir priekšrocības dažos gadījumos: ja ir sliktāka plaušu iestiepjamība, ja ir liela pretestība elpceļos vai liela gaisa noplūde. Pareiza izmēra IC ar manšeti zīdaiņiem un bērniem (nevis jaundzimušajiem) uzskata par tikpat drošu kā IC bez manšetes. Intubācijas caurulītes bez manšetes izmēri: iekšējā lūmena diametrs 3,5-4 mm (zīdainim), 4-4,5 mm (bērnam 1-2 gadu vecumā), IC ar manšeti jābūt par 0,5 mm mazākai. Bērniem, kas vecāki par 2 gadiem, nepieciešamo IC izmēru - iekšējo diametru (mm) - aprēķina šādi: IC bez manšetes (vecums gados/4) + 4; IC ar manšeti (vecums gados/4) + 3,5. Ievadīšanas dziļums (cm) no IC gala līdz lūpu kaktiņam 12 + (vecums gados/2) vai no IC gala līdz deguna atverei 15 + (vecums gados/2). Vienmēr jāsagatavo vienu izmēru lielāka un vienu izmēru mazāka IC, jo trahejas diametru grūti novērtēt bez laringoskopijas.

Apstiprinājums pareizam IC novietojumam

Bērniem intubācijas caurulīte bieži viegli izkustas, nepareizi novietojas vai aizsprostojas. IC ir ievietota pareizi trahejā, nevis barības vadā, ja:

  • redz intubācijas caurulītes ieslīdēšanu caur balss saitēm;
  • novērojama simetriska krūškurvja pacelšanās pozitīva spiediena ventilācijas gadījumā;
  • novēro intubācijas caurulītes aizsvīšanu ventilācijas izelpas fāzē;
  • nenovēro kuņģa uzpūšanos;
  • abās pusēs, auskultējot abas paduses un krūškurvja galotnes, gaisa ieplūdes skaņa ir vienāda;
  • auskultējot kuņģī nenovēro gaisa ieplūdi;
  • nosaka beigu- atlieku CO2;
  • ir SpO2 uzlabošanās vai stabilizēšanās;
  • sirdsdarbības frekvence uzlabojas atbilstīgi vecuma normai.

Lai bērnu intubētu ārpus slimnīcas apstākļos, nepieciešama prasme, kas iegūstama adekvātos primāros treniņos, un pieredze, kā arī vajadzīga kontrole/pārraudzība.

Ātrā indukcija un intubācijas veikšana

Ja pacients reaģē, tātad nav dziļas komas, lai atvieglotu intubāciju, izmanto dziļu sedāciju un miorelaksantus - oksigenācija, ātra sedācija, analgēzija un miorelaksācija ir nepieciešama, lai samazinātu intubācijas komplikācijas un neizdošanos. Lai intubētu bērnu ar sirdsdarbības apstāšanos un dziļu komu, sedācija un analgēzija nav vajadzīga.

Jābūt veiktai priekšoksigenācijai, bieži ir nepieciešama viegla Ambu maskas ventilācija (skat. 2. attēlu), lai izvairītos no hipoksijas.

Ventilācija ar Ambu maisu Ventilācija ar Ambu maisu
2. attēls
Ventilācija ar Ambu maisu

Trahejas intubācijas laikā spiežot uz gredzenskrimsli, var izvairīties no kuņģa satura regurgitācijas, taču tā ir iespējams mainīt elpceļu stāvokli un apgrūtināt laringoskopiju un intubāciju. Ja tas traucē ventilācijai vai palēnina intubācijas ātrumu un vieglumu, tas jāpārtrauc.

Elpošana

Oksigenācija

Ja veic mutes/plaušu ventilāciju ar 16-17% O2 vai ar sejas masku/deguna kanili, maksimālais spiediens alveolās ir 80 mmHg. Slikta perfūzija un zems O2 līmenis izraisa metabolo acidozi un orgānu bojājumu. Tāpēc O2 jādod pat tad, ja ir laba O2 saturācija, jālieto stiprākā iespējamā O2 koncentrācija (100%), jo KPR gadījumā pasliktinās perfūzija audiem. Kad cirkulācija ir atjaunojusies, O2 pievada tik daudz, lai SaO2 būtu 94-98%, titrējot FIO2. Kad atjaunojas spontāna asinsrite, titrējot pavājina ieelpojamo O2 koncentrāciju, lai izvairītos no hiperoksēmijas un lai saturācija (SaO2) būtu 94-98%. Saindēšanās ar CO un smagas anēmijas gadījumā tomēr jāuztur augsts FIO2* līmenis, kamēr problēma atrisinās, jo šajā gadījumā asinīs izšķīdušajam skābeklim ir būtiska nozīme O2 transportā.

Elpināšana

KPR laikā ārstniecības personas pacientus parasti pārventilē, un tas var būt kaitīgi. Izmanto kompresiju un elpināšanas attiecību 15:2 ar frekvenci 100-120 reizes minūtē. Kad endotraheālā intubācija ir veikta, elpina 10-12 reizes minūte, nepārtraucot krūškurvja kompresijas. Kad cirkulācija atjaunojusies, elpina 12-20 reizes minūtē, lai sasniegtu normālu PaCO2 līmeni arteriālajās asinīs.

Ventilācija ar Ambu maisu

Bērniem, kas vecāki par 4 gadiem, maskas ventilācija ir vienkārši veicama. Jaunākiem bērniem var rasties problēmas, jo seja ir relatīvi mazāka, bet mēle - lielāka. Anesteziologa pirksti var saspiest mīkstos audus uz kakla, pat nospiest elpceļus. Tāpat jāuzmanās, lai sejas maska nespiestu uz acīm. Visbiežākā nepieredzējuša anesteziologa kļūda - ar sejas masku tiek spiests uz deguna galu, aizspiežot nāsis un traucējot gaisa ieplūdi tajās. Sejas maskai jābūt caurspīdīgai un plastiskai, ar mīkstu malu. Maskas izmēram jāatbilst bērna vecumam.

Jaundzimušajiem 250 ml maiss ir neadekvāts - lai ventilācija būtu laba, maisa tilpumam jābūt 450-500 ml, lai krūškurvis redzami cilātos. Pārmērīgs tilpums un spiediens var samazināt sirds izsviedi, paaugstināt intratorakālo spiedienu, pieaug pēcslodze sirds labajai pusei, ventilācija var pārstiept arī kuņģi. Hiperventilācija un hipoventilācija pasliktina neiroloģisko iznākumu, tāpēc oksigenācijai un ventilācijai jābūt fizioloģiskai, tas ir, jānodrošina normoventilācija:

  • prioritāte ir ventilēt ar stipras koncentrācijas O2- jo ātrāk, jo labāk;
  • ja bērnu Ambu maisam bez rezervuāra O2 plūsma ir 10 l/min., bērnam piegādā 30-80% O2.

Lai nodrošinātu labāku oksigenāciju, jālieto Ambu maiss ar O2 rezervuāru, O2 plūsmas ātrumam jābūt 10 l/min., lai uzturētu adekvātu O2 tilpumu bērnu Ambu rezervuārā, bet 15 l/min. - pieaugušo Ambu rezervuārā.

Maskas ventilācija ir efektīva un droša, ja palīgventilācija vajadzīga īsu periodu - prehospitālajā posmā vai neatliekamās medicīnas nodaļā. Tās izvērtēšanai vēro adekvātu krūškurvja pacelšanos, kontrolē sirds frekvenci un auskultē elpošanas skaņas, mērot skābekļa saturāciju perifērajās asinīs.

Katrai ārstniecības personai jāspēj veikt maskas ventilācija ar Ambu maisu bērnam.

Elpošanas un ventilācijas kontrole (monitorēšana)

Pulsa oksimetrija

Ja perifērā cirkulācija ir neadekvāta un gan saturācijas kontrole, gan mērījumi ir nepareizi vai vispār neiegūstami, tātad precizitāte ir apšaubāma. Ja pie KPR nav iespējams nodrošināt adekvātu perifēro asinsriti, tas nozīmē, ka pulsa oksimetrijas rādītāji būs nepareizi. Arī intubācijas caurulītes novietojuma izvērtēšana nav iespējama ar pulsa oksimetriju, bet te ir noderīga kapnogrāfija, jo tā izmaiņas uzrādīs ātrāk.

Ogļskābās gāzes mērīšana izelpas beigās

Izelpas beigu CO2 kontrole ar detektoru vai kapnometriju (ideāli, ja iespējams veikt kapnogrāfiju) KPR laikā ir vērtīga, lai noteiktu korektu IC caurulītes novietojumu:

  • pēc intubācijas, lai apstiprinātu pareizu endotraheālās caurulītes atrašanos, ja ir aritmija un slikta perfūzija;
  • transportēšanas laikā;
  • izelpas CO2 kontrolei ir mazāka nozīme bezperfūzijas ritmu (asistoles) gadījumā.

Kapnogrāfija neizslēdz to, ka intubācijas caurulīte ir ieslīdējusi vienā no galvenajiem bronhiem, bet CO2 trūkums izelpojamajā gaisā pie sirdsdarbības apstāšanās vēl neliecina par IC nepareizu novietojumu.

Adatas krikotireotomija

Ja nav iespējama intubācija un nav iespējama ventilācija, ja ir izteikta akūta elpošanas nepietiekamība elpceļu nosprostojuma dēļ un elpceļus nav iespējams nodrošināt ar mazāk traumējošu metodi, veic adatas krikotireotomiju. Krikotireotomiju vai traheostomiju bērniem ir tehniski daudz grūtāk veikt nekā pieaugušajiem. Krikotireotomiju var veikt arī ar parasto adatu, un savienojumu ar Ambu maisu iespējams izveidot ar:

  • 2ml šļirci, 16G adatu un IC 3mm savienotāju vai
  • 3ml šļirci un IC 7mm adapteru, vai
  • 2ml šļirci ar IC 7,5mm savienotāju.

Visās šajās kombinācijās iegūstams labs savienojums, lai pievienotu Ambu maisu un varētu ventilēt bērnu - līdzīgi kā pieaugušajiem ar krikotireotomijas komplektu (skat. 3. attēlu).

Adatas krikotireotomija un ventilācija ar Ambu maisu Adatas krikotireotomija un ventilācija ar Ambu maisu
3. attēls
Adatas krikotireotomija un ventilācija ar Ambu maisu

Asinsrite

Pieeja asinsritei

Neatliekamās situācijās un kritiskos stāvokļos izšķirīgā nozīme ir ātrai drošas intravaskulāras pieejas izveidei. Tā bieži vien ir visgrūtākā reanimācijas fāze, jo maziem bērniem KPR laikā var būt lielas grūtības nodrošināt pieeju asinsritei, faktiski tā nav reāli iegūstama. Pieeja asinsritei ir nepieciešama, lai ievadītu medikamentus un šķīdumus un iespējami ātri iegūtu asins analīzes. Izmanto centrālo venozo (CV) katetru, ja tāds jau ievietots. To parasti izmanto slimnīcā. Perifērais ceļš ir pietiekams. Tas nodrošina medikamentu plazmas koncentrāciju līdzīgi kā intraosāli vai centrālajā vēnā ievadītie. Centrālā venozā pieeja nodrošina drošāku ilgtermiņa pieeju, bet KPR laikā tai nav priekšrocību, ja salīdzina ar intraosālo un perifēro intravenozo pieeju. Jāievieto iespējami liels katetrs. Ja pieaugušajiem vēna visbiežāk tiek meklēta rokā, tad bērnam, īpaši mazam, labākas vēnas ir apakšējās ekstremitātēs (v. saphena - pēdā). Pēc medikamentu ievadīšanas: lai medikaments izplatītos centrālajā asinsritē, ievada 5-10 ml fizioloģiskā šķīduma.

Šķidrums jādod bolus veidā (20 ml/kg) un/vai medikamenti (piemēram, inotropie, vazotoniskie, antiaritmiskie līdzekļi). Kā sākotnējo šķidrumu zīdaiņiem un bērniem šoka (arī septiska) gadījumā iesaka izotoniskos kristaloīdus.

Intraosāla pieeja

Agrīna intraosāla pieeja ir ātra, droša un efektīva. Visus medikamentus un šķīdumus, ko ievada i/v, var ievadīt arī i/o (epinefrīnu, kristaloīdus, koloīdus, eritrocītu masu, adenozīnu). Medikamenta darbības sākums un adekvātas plazmas koncentrācijas sasniegšana ir līdzīgi kā centrālās venozās pieejas gadījumā.

Intraosālu pieeju izvēlas, ja bērna stāvoklis ir nestabils un jāievada medikamenti, bet 2-3 mēģinājumos neizdodas iegūt i/v pieeju (skat. 4. attēlu). Bērniem ar sirds apstāšanos tas jādara nekavējoties, tāpēc jāizlemj - varbūt uzreiz kā pirmo izvēlēties intraosālo pieeju. Tā ir droša metode, un NMP speciālisti tai dod priekšroku. I/o pieeju iegūst 30-60 sekundēs. Ideāli ir lietot i/o adatu, bet var izmantot arī parasto adatu vai 18G katetru, vai "taurenīti". Izvēlas jebkuru netraumatizētu stobra kaulu 2 cm zem tuberositas tibiae priekšēji mediālajā virsmā. Tibiae izmanto līdz 6 gadus veciem bērniem - var arī lielākiem. Veiksmīgas punkcijas kritērijs ir pretestības zudums pēc kompaktā slāņa pārvarēšanas un nokļūšanas kaula smadzenēs un pēc kaula smadzeņu aspirācijas. Aspirētās asinis un kaula smadzenes var izmantot analīžu veikšanai, asins grupas noteikšanai un asins gāzu analīzēm. Var būt ierobežots ievadīšanas ātrums, lai pārvarētu emisāro vēnu pretestību (kas šķērso kaula kanālus). Komplikāciju risks ir niecīgs - infekcija (osteomielīts), embolijas, ādas nekroze. I/o pieeja ir pagaidu risinājums līdz i/v pie-ejas iegūšanai.

Intraosāla pieeja Intraosāla pieeja
4. attēls
Intraosāla pieeja

Endotraheālo medikamentu ievade

To neiesaka, jo medikamentu koncentrācija plazmā nav paredzama. Parasti koncentrācija plazmā ir vājāka, un tas var izraisīt vazodilatāciju. Tiek uzskatīts, ka i/v un i/o pieeja ir labāka nekā endotraheālā, bet, ja tās neizdodas un bērns ir intubēts, tad medikamentus var dod arī endotraheāli: nedrīkst ievadīt taukos nešķīstošus medikamentus (Na bikarbonātu, glikozi, kalcija preparātus), jo tie var bojāt elpceļu gļotādu; drīkst ievadīt tikai taukos šķīstošus medikamentus (epinefrīnu, lidokaīnu, atropīnu, naloksonu), jo tie absorbējas apakšējos elpceļos; medikamentu devas nav īsti zināmas, jo ir plašas variācijas ar alveolāro absorbciju:

  • epinefrīna deva 10× lielāka (100μg/kg);
  • lidokaīns 2-3mg/kg;
  • atropīns- 30μg/kg;
  • naloksons- deva nav zināma.

Izmantojot šo ievades veidu, visus medikamentus atšķaida ar 5 ml fizioloģiskā šķīduma un manuāli veic 5 ventilācijas, kas ir līdzvērtīgi tam, ja medikamentus ievada caur katetru, kas ievietots IC dziļākajā galā.

Šķidrumu terapija un medikamenti

Šķidruma aizvietošana ir indikācija, ja bērnam ir asinsrites mazspējas pazīmes un nav šķidruma pārslodzes organismā. Šķidruma aizvietošanai zīdaiņiem un bērniem vispirms iesaka izotoniskos kristaloīdus 20 ml/kg bolus veidā, ja nav adekvātas sistēmiskas perfūzijas, pat ja ir normāls asinsspiediens. Pēc katras bolus devas atkārtoti novērtē bērna veselības stāvokli, izmantojot ABC algoritmu, lai izlemtu, vai ir nepieciešama nākamā bolus deva.

Nerekomendē hipertonisko sāļu šķīdumu izmantošanu. Nerekomendē šķidrumu aizvietojošo terapiju hipotensīvam bērnam ar trulu traumu. Jāizvairās no dekstrozi saturošiem šķīdumiem, izņemot tad, ja ir hipoglikēmija. Jākontrolē glikozes līmenis un jāizvairās no hipoglikēmijas - zīdaiņiem un maziem bērniem ir tendence uz hipoglikēmiju.

Adenozīns

Adenozīns ir endogēns nukleotīds, kas izraisa īslaicīgu atrioventrikulāru (AV) blokādi. To iesaka, lai ārstētu supraventrikulāru tahikardiju (SVT). Tam ir ļoti īss pusizvades laiks (10 s); ievada i/v augšējā ekstremitātē vai centrālajā vēna, lai saīsinātu laiku, kamēr medikaments sasniedz sirdi. Adenozīns jādod ātri, pēc tam vēnu paskalojot ar 3-5 ml fizioloģiskā šķīduma. Adenozīns piesardzīgi jālieto pacientam ar astmu, otrās vai trešās pakāpes AV bloku, pagarinātiem QS sindromiem un bērnam ar sirds transplantātu.

Epinefrīns

Epinefrīns (Adrenaline) ir endogēns kateholamīns ar α, β1 un β2 adrenerģisku darbību. Tas inducē vazokonstrikciju, paaugstina diastolisko spiedienu un tādējādi uzlabo koronāro artēriju perfūzijas spiedienu, uzlabo miokarda kontraktilitāti, stimulē spontānas kontrakcijas un palielina KF amplitūdu un frekvenci, līdz ar to palielinot veiksmīgas defribrilācijas varbūtību.

Rekomendētā pirmā un nākamās i/v vai i/o epinefrīna devas bērniem ir 10 µg/kg. Maksimālā vienas reizes deva ir 1 mg. Ja nepieciešams, atkārto ik pēc 3-5 min. Intratraheāla epinefrīna ievade vairs netiek rekomendēta, bet, ja tomēr izvēlēts šāds ievades veids, deva ir 10 reižu lielāka (100 µg/kg). Lielāku epinefrīna devu lietošanu i/v vai i/o vairs neiesaka, jo tas neuzlabo izdzīvošanas iespēju vai neiroloģisko iznākumu.

Tiklīdz atjaunota spontāna asinsrite, nepieciešama nepārtraukta epinefrīna infūzija, hemodinamiskie efekti ir devas atkarīgi; ir atšķirības atbildes reakcijā starp bērniem; tāpēc infūzijas deva jātitrē. Lielas infūzijas devas var radīt pārmērīgu vazokonstrikciju, radot ekstremitāšu, apzarņa un nieru asinsrites traucējumus. Var izraisīt smagu hipertensiju un tahiaritmijas. Lai izvairītos no audu bojājuma, ir svarīgi ievadīt epinefrīnu, izmantojot drošu intravaskulāru pieeju (i/v vai i/o). Epinefrīnu (un citus kateholamīnus) deaktivē sārmaini šķīdumi, un tos nedrīkst jaukt ar nātrija bikarbonātu.

Amiodarons

Amiodarons ir adrenerģisko receptoru inhibitors: tas samazina pārvadi miokarda audos un tādējādi palēnina atrioventrikulāro (AV) pārvadi, pagarina QT intervālu un refraktāro periodu. Izņemot gadījumus, kad amiodaronu dod, lai ārstētu refraktāro KF/bezpulsa KT, tas jāinjicē lēni (10-20 min.), kontrolējot sistēmisko asinsspiedienu un EKG, lai izvairītos no hipotensijas. Rets, bet nozīmīgs atgriezenisks efekts ir bradikardija un polimorfas KT.

Atropīns

Atropīns paātrina sinusa un priekškambaru elektrokardiostimulatoru ritmu, bloķējot parasimpatisko atbildi. Tas var palielināt arī AV pārvadi. Mazas devas (< 100 μg) var izraisīt paradoksālu bradikardiju. Bradikardijas gadījumā, ja ir vāja perfūzija, nav atbildes reakcijas uz ventilāciju un oksigenāciju, pirmās izvēles medikaments ir epinefrīns, nevis atropīns. Atropīnu iesaka bradikardiju gadījumā, ja tās izraisījis paaugstināts vagālais tonuss vai holīnerģisko medikamentu toksiskums.

Kalcijs

Kalcijs ir nepieciešams, lai miokards veiktu savas funkcijas, bet rutīnas kalcija lietošana neuzlabo KPR iznākumu. Tas indicēts hipokalcēmijas, kalcija kanālu blokatoru pārdozēšanas, hipermagniēmijas un hiperkaliēmijas gadījumos.

Glikoze

Abi stāvokļi - hiperglikēmija un hipoglikēmija - palielina slikta iznākuma iespēju pēc KPR, bet nav skaidrs, vai glikozes līmeņa izmaiņas ir izraisošs faktors vai tikai iznākumu pasliktinošs faktors. Jāpārbauda asins un plazmas glikozes koncentrācija, tā rūpīgi jākontrolē katram slimam vai ievainotam bērnam - arī pēc sirds apstāšanās. KPR laikā nedod glikozi saturošus šķīdumus, ja vien nav hipoglikēmijas. Pēc spontānas asinsrites atjaunošanās jāizvairās no hiperglikēmijas un hipoglikēmijas.

Magnijs

Nav pierādījumu rutīnas magnija lietošanai KPR gadījumā. Magnijs ir indicēts bērnam ar dokumentētu hipomagniēmiju vai arī torsades de pointes KT neatkarīgi no iemesla.

Nātrija bikarbonāts

Nātrija bikarbonātu, veicot KPR, vai pēc spontānas asinsrites atjaunošanās ierasti nedod. Pēc tam, kad panākta adekvāta ventilācija un sirds kompresijas un ievadīts epinefrīns, var apsvērt nātrija bikarbonāta lietošanu bērnam ar ieilgušu kardiopulmonālo apstāšanos un/vai smagas metabolas acidozes gadījumā. Nātrija bikarbonāta lietošanu var apsvērt arī hemodinamiskas nestabilitātes, hiperkaliēmijas vai triciklisko antidepresantu pārdozēšanas gadījumā. Pārmērīgs nātrija bikarbonāta daudzums var traucēt skābekļa piegādi audiem, radīt hipokaliēmiju, hipernatriēmiju, hiperosmolaritāti un deaktivēt kateholamīnus.

Lidokaīns

Lidokaīns ir mazāk iedarbīgs par amiodaronu defibrilācijas rezistentas KT/bezpulsa KT gadījumā pieaugušajiem un tāpēc nav arī pirmās izvēles līdzeklis defibrilācijas rezistentas KT/bezpulsa KT gadījumā bērniem.

Prokaīnamīds

Prokaīnamīds palēnina intraatriālo pārvadi un pagarina QRS un QT intervālu. To var lietot SVT vai KT gadījumā, kas rezistenta pret citiem medikamentiem hemodinamiski stabilam bērnam. Tomēr pediatriskie dati ir trūcīgi, tāpēc prokaīnamīds jālieto piesardzīgi. Prokaīnamīds ir spēcīgs vazodilatators un var izraisīt hipotensiju: infūzijai jābūt lēnai, rūpīgi to kontrolējot.

Defibrilatori

Defibrilatoriem ir dažādi režīmi - automātiski un manuāli, ar tiem var dot vienfāzes vai divfāzu impulsus. Manuālajiem defibrilatoriem, ar kuriem var nodrošināt pilnu nepieciešamo enerģiju, jābūt slimnīcās un citās veselības aprūpes iestādēs, kur ir bērni ar KPR risku. Automātiskiem ārējiem defibrilatoriem (AED) var regulēt visus mainīgos lielumus, arī enerģijas padevi.

Defibrilatoru lāpstiņu izmēri

Lai kontakts ar krūškurvja sienu būtu labs, izvēlieties lielākās pieejamās lāpstiņas. Ideālais izmērs nav zināms: 4,5 cm diametrā zīdaiņiem un bērniem, kas sver < 10 kg, 8-12 cm diametrā bērniem, kas sver > 10 kg (vecākiem par 1 gadu).

Lai samazinātu ādas un krūškurvja pretestību, nepieciešama elektriska vadāmība starp ādu un lāpstiņām. Efektīvi ir gela spilventiņi vai pašlīpoši defibrilatoru elektrodi. Nedrīkst lietot ultrasonogrāfijas gelu, ar sāls šķīdumu vai alkoholu piesūcinātu marli.

Lāpstiņu pozīcija

Defibrilatora lāpstiņas novieto cieši uz kaila krūškurvja anterolaterālā pozīcijā, vienu lāpstiņu novietojot zem labā atslēgas kaula, bet otru - kreisajā padusē. Ja lāpstiņas ir par lielu un ir dzirksteļošana ap tām, viena jānovieto muguras augšpusē zem kreisās lāpstiņas, bet otra priekšpusē pa kreisi no krūšu kaula - anterior-posterior pozīcijā, kas arī ir pieļaujama.

Lai defibrilācijas laikā mazinātu transtorakālo pretestību, jālieto 3 kg spēks bērnam, kas sver < 10 kg, un 5 kg spēks lielākam bērnam. Praktiski tas nozīmē, ka lāpstiņas jāpiespiež cieši pie ķermeņa.

Divfāzu šoks ir vismaz tikpat efektīvs un rada mazāku pēcšoka miokarda disfunkciju kā vienfāzes šoks. Lietojot manuālo defibrilatoru, izmanto 4 J/kg devu (vēlams divfāzu, bet arī vienfāzes ir pieļaujams) pirmajam un nākamajiem šokiem.

Ja nav manuāla defibrilatora, lieto ārējo elektrisko defibrilatoru (AED), kas spēj atpazīt bērnu defibrilējamos ritmus. AED jābūt aprīkotam ar devas pavājinātāju, kas piegādāto enerģiju samazina līdz 50-75 J devai - piemērotākai pacientam 1-8 gadu vecumā. Ja šāda AED nav, lieto standarta ārējo automātisko defibrilatoru, kam noregulē pieaugušo enerģijas līmeni. Bērniem, kas vecāki par 8 gadiem, lieto standarta ārējo automātisko defibrilatoru ar standarta lāpstiņām.

Paplašinātais KPR algoritms bērniem

Paplašināto kardiopulmonālās reanimācijas algoritmu (skat. 5. attēlu) bērniem sāk un turpina ar pamatalgoritmu (ABC). Ja bērns ir bezsamaņā un bez dzīvības pazīmēm - nereaģē, neelpo, nekustas, jāsāk KPR, oksigenē un ventilē ar Ambu maisu ar stipru skābekļa koncentrāciju, pēc 5 ieelpām sāk sirds netiešo masāžu un pozitīva spiediena ventilāciju attiecībā 15:2. Iespējami drīz pievienojams kardiomonitors, lai atšķirtu tādus bezpulsa stāvokļus, kad defibrilācija nav jāveic, no tādiem gadījumiem, kad defibrilācija ir jāveic. Lai cilvēks, kas veic krūškurvja kompresijas, nenogurtu, viņš ik pa brīdim jānomaina. Novērtē sirds ritmu un dzīvības pazīmes (centrālo pulsu palpē ne ilgāk par 10 s).

Paplašinātais algoritms bērniem Paplašinātais algoritms bērniem
5. attēls
Paplašinātais algoritms bērniem

Defibrilāciju neveic

Bezpulsa stāvokļi, kad defibrilācija nav jāveic, - asistolija, bezpulsa elektriskā aktivitāte (BEA). Rīcības algoritmu, ja bērnam ir nedefibrilējams ritms, skat. 6. attēlā.

Rīcības algoritms,  ja bērnam ir nedefibrilējams ritms Rīcības algoritms,  ja bērnam ir nedefibrilējams ritms
6. attēls
Rīcības algoritms, ja bērnam ir nedefibrilējams ritms

Asistolija ir primārā aritmija bērniem, primāra kambaru fibrilācija ir tikai 3,8-19% gadījumu no visiem bērniem, kam bijusi elpošanas un sirdsdarbības apstāšanās. Visbiežāk novēro dziļu bradikardiju, kas nenodrošina adekvātu audu perfūziju un sirds izsviedi, kura pāriet asistolijā. Bērniem elpošanas un sirdsdarbības apstāšanās gadījumā visbiežāk konstatē asistoliju vai bezpulsa elektrisko aktivitāti. Biežākais iemesls ir kompromitēti elpceļi vai problēmas ar elpceļiem/elpošanu, tātad prioritāte ir elpceļu nodrošinājums un adekvāta ventilācija, tāpēc KPR jāsāk jau pirms defibrilatora atnešanas. Smaga bradikardija < 60 ×/min. bez asinsrites pazīmēm jāārstē kā asistolija. Epinefrīna pirmā deva i/v vai i/o ir 10 μg/kg vai 0,01 mg/kg, 1:10 000 atšķ., atkārtota deva ik pēc 3-5 min. Ja nav i/v vai i/o pieejas, bet ir endotraheāla (ET) - deva ir 10 × lielāka, medikamentu šķīdinot uz 5 ml, ievadot caur katetru, kas ievietots intubācijas caurulītes galā, līdz tiek nodrošināta i/v pieeja. Nākamās epinefrīna devas ir tādas pašas, nevis 10 × lielākas kā iepriekš.

Lai vieglāk izvērtētu sirdsdarbības apstāšanās reversīvos iemeslus, tie jāidentificē atbilstīgi 4 H un 4 T un jākoriģē. Parasti bezpulsa EA ir hipoksijas un miokarda išēmijas vai kāds no atgriezeniskiem iemesliem, novēro šaurus vai platus QRS kompleksus, kas visbiežāk ir ar nelielu frekvenci. Dažus atgriezeniskos iemeslus var koriģēt vismaz daļēji (hipovolēmija, sirds tamponāde, spriedzes pneimotorakss). Nekavējoties jāpārbauda temperatūra, glikozes līmenis, elektrolītu un skābju-sārmu disbalanss. Ja visu koriģēt izdodas ātri, ritms drīz atgriežas normā.

Sepses un anafilakses gadījumā, kā arī tad, ja cietušo silda no hipotermijas, ko pavada dziļa vazodilatācija, epinefrīna devas palielina līdz 100 µg/kg - tās ir 10 × lielākas. Hipovolēmija ir elektromehāniskās disociācijas iemesls, kas jāārstē ar kristaloīdiem 20 mg/kg vienmomenta injekcijās un koloīdiem. Dziļu acidozi likvidē ar nātrija bikarbonātu tikai pēc asins gāzu analīzes rādītāju iegūšanas. Tas var izraisīt hipernatriēmiju, hiperosmolaritāti un metabolu alkalozi. Zems glikozes līmenis < 3 mmol/l jākoriģē, ievadot 5 ml/kg 10% glikozes šķīduma.

Defibrilācija jāveic

Bezpulsa stāvokļi, kad defibrilācija ir jāveic: kambaru fibrilācija vai bezpulsa KT. Algoritmu defibrilējamam ritmam bērniem skat. 7. attēlā.

Algoritms defibrilējamam ritmam bērniem Algoritms defibrilējamam ritmam bērniem
7. attēls
Algoritms defibrilējamam ritmam bērniem

Kambaru fibrilāciju vai bezpulsa KT bērniem ir relatīvi reti. Kambaru fibrilācijas un bezpulsa ventrikulu tahikardijas incidence pieaug līdz ar vecumu. Izdzīvošanai ļoti svarīgs ir laika intervāls no sirdsdarbības apstāšanās līdz defibrilācijas sākšanai. Ja defibrilācija veikta pirmajās trīs minūtēs pirmsslimnīcas posmā, izdzīvošanas iespēja ir virs 50% pieaugušajiem, bet, šim laikam pagarinoties, defibrilācijas veiksmīgums samazinās. Ja netiek veikta KPR, izredzes izdzīvot samazinās par 7-10%. Ja kambaru fibrilācija turpinās 12 minūtes, tad izdzīvošanas spēja ir zem 5%. KPR, ko sāk jebkurš līdzcilvēks, uzlabo rezultātu arī bērniem. Sekundāru kambaru fibrilāciju slimnīcā novēro 27%, tai ir sliktāka prognoze nekā primārai KF. Biežākie KF iemesli: hipotermija, medikamentu pārdozēšana (tricikliskie antidepresanti) un hiperkaliēmija. Nekavējoties jāveic manuāla defibrilācija ar 4 J/kg, visām nākamajām defibrilācijām saglabājas tā pati jauda - 4 J/kg. Pēc pirmās defibrilācijas atsāk KPR, netērējot laiku ritma izvērtēšanai vai pulsa pārbaudei, tikai pēc 2 minūšu ilgas KPR pārbauda ritmu un nepieciešamības gadījumā veic otro defibrilāciju. Amiodarons ir indicēts defibrilācijas rezistentas KF vai bezpulsa KT gadījumā. Pēc trešās defibrilācijas ievada epinefrīnu un amiodaronu. Otro amiodarona devu ordinē pēc piektās defibrilācijas.

Aritmijas

Nestabilas aritmijas

Jebkuram bērnam ar aritmiju jāpārbauda dzīvības pazīmes un centrālais pulss; ja nav dzīvības pazīmju, ārstē kā KPR. Ja bērnam ir dzīvības pazīmes un centrālais pulss, jānovērtē hemodinamika. Ārstēšanas iespējas atkarīgas no bērna hemodinamiskās stabilitātes.

Bradikardija

Bradikardija ir visbiežākais ritms pirms asistolijas. Hipotermija, hipotensija, acidoze un hipoglikēmija var nomākt normālu sinusa ritmu. Pārlieku intensīva vagāla stimulācija, piemēram, ja to izraisījusi atsūkšana no nazogastrālās zondes vai intubācija, paaugstināts intrakraniālais spiediens un smadzeņu stumbra kompresija, var radīt bradikardiju. Ja ir aizdomas par n. vagus radītu bradikardiju, atropīns ir izvēles medikaments. Ja bradikardija norisinās ar hipotensiju, labāk lietot epinefrīnu. Ja ir bradikardija un asinsrites traucējumi, jādod 100% skābeklis un nepieciešamības gadījumā jāveic pozitīva spiediena ventilācija.

Ja bērnam ir vāja perfūzija, sirds ritms < 60 ×/min. un stāvoklis neuzlabojas, veicot ventilāciju ar skābekli, jāsāk sirds kompresijas un jāievada epinefrīns. Sirds stimulācija (vai nu transvenoza, vai ārēja) reanimācijas laikā kopumā nav efektīva. Tā ir apsverama AV blokādes vai sinusa mezgla disfunkcijas gadījumā, ja stāvoklis neuzlabojas pēc oksigenācijas, ventilācijas, sirds kompresijām vai citiem medikamentiem; sirds stimulācija nav efektīva asistolijas vai aritmiju gadījumā, ko izraisījusi hipoksija vai išēmija. Rīcības algoritmu bradikardijas gadījumā skat. 8. attēlā.

Bradikardijas algoritms bērniem Bradikardijas algoritms bērniem
8. attēls
Bradikardijas algoritms bērniem

Tahikardija (ar pulsu, bet sliktu perfūziju)

Rīcības algoritmu tahikardijas ar pulsu, bet sliktu perfūziju gadījumā skat. 9. attēlā.

Tahikardijas algoritms bērniem Tahikardijas algoritms bērniem
9. attēls
Tahikardijas algoritms bērniem

 

Šauru kompleksu tahikardija, supraventrikulāra paroksizmāla tahikardija (SVPT)

Šauru kompleksu tahikardija ir visbiežākais ritms, kad bērnam ir asinsrite. Ritms var pārsniegt > 220, sasniedzot pat 300 ×/min. Ritms jāatšķir no sinusa tahikardijas, ņemot vērā algoritmā norādītās raksturīgākās atšķirības. Sinusa tahikardijas (ST) gadījumā anamnēzē būs dehidratācija vai hemorāģija. Pulsu ir grūti identificēt abos gadījumos, ja ritms ir > 200 ×/min., bet parasti ST gadījumā ir P zobs. Sirds frekvences (SF) ir atšķirīgas. Sinusa tahikardijas gadījumā ir variabls RR, tas reaģē uz stimulāciju. SVPT gadījumā SF nevariē līdz ar aktivitāti. Kardiovaskulārā stabilitāte atkarīga no bērna vecuma, sirds stāvokļa, kambaru ritma. Vecākiem bērniem būs sūdzības par diskomfortu, galvas reiboni un sirds dauzīšanos. Maziem bērniem sūdzības var nepamanīt, ir maza sirds izsviede un iestājas šoks. Plata kompleksa tahikardija bērniem nav raksturīga - ja ir plats komplekss, tad parasti ir KT.

Vagālo stimulāciju sāk, ja ir stabila hemodinamika, pirms medikamentu lietošanas. Veiksme atkarīga no bērna vispārējā stāvokļa, vecuma un spējas sadarboties. Zīdaiņiem un maziem bērniem visefektīvākais paņēmiens ir auksta ūdens iešļakstīšana sejā, neradot elpošanas obstrukciju. Valsalva paņēmiens vai karotīdes sinusa masāža ir droša vecākiem bērniem. Spiešana uz acs āboliem var būt bīstama, to bērniem nelieto. Vagālās stimulācijas laikā obligāta kontrole. Šos paņēmienus var izmantot arī tad, ja hemodinamika nav stabila, ja tas nekavē medikamentu ievadi vai elektriskās kardioversijas veikšanu. Ja bērna hemodinamika ir nestabila, vagālā stimulācija un adenozīna ievade jāizlaiž un nekavējoties jāveic elektriskā kardioversija.

Adenozīns parasti efektīvi pārvērš SVPT sinusa ritmā, to ievada 0,1 mg/kg ātri i/v vienmomenta injekcijas veidā, nepārtraukti kontrolējot, + 5 ml, jo ātri metabolizējas, arī i/o. Nākamā deva ir dubulta - 0,2 mg/kg. Plata kompleksa tahikardija parasti ir nestabila, audu perfūzija ir samazināta, rodas samaņas traucējumi.

Elektriskā kardioversija (sinhronizēta ar R vilni) indicēta arī tad, ja nav vaskulāras pieejas vai adenozīns nav bijis efektīvs, lai atjaunotu sinusa ritmu. Pirmā enerģijas deva elektriskai kardioversijai, ja ir SVPT, ir 0,5-1 J/kg, otrā deva - 2 J/kg. Ja mēģinājumi ir neveiksmīgi, pirms trešā mēģinājuma dod amiodaronu vai prokaīnamīdu bērnu kardiologa vai intensīvās terapijas speciālista vadībā. Vecākiem bērniem kā alternatīvu var apsvērt verapamilu, bet to nevajadzētu lietot zīdaiņiem.

Platu kompleksu tahikardija

Bērniem platu QRS kompleksu tahikardijas ir retas, biežāk ir supraventrikulāras, nevis ventrikulāras tahikardijas. Hemodinamiski nestabilam bērnam platu QRS kompleksu tahikardija jāuzskata par kambaru tahikardiju, kamēr nepierāda pretējo. Kambaru tahikardija biežāk ir bērniem ar sirds slimību (pēc sirds operācijas, kardiomiopātijas, miokardīta, elektrolītu traucējumu, pagarinātu QT intervālu gadījumā, centrālas vēnas katetrs intrakardiāli). Nestabilas kambaru tahikardijas gadījumā ar saglabātu pulsu izvēles ārstēšanas metode ir sinhronizēta kardioversija. Ja arī otrais kardioversijas mēģinājums ir neveik-smīgs vai saglabājās kambaru tahikardija, jāapsver medikamentoza antiaritmiska terapija.

Pierādīts, ka amiodarons ir efektīvs aritmiju ārstēšanā bērniem, lai arī bieži ir nevēlamas kardiovaskulāras blaknes.

Stabilas aritmijas

Kamēr rūpējas par elpceļiem, elpošanu un cirkulāciju, pirms sākotnējās terapijas jāsazinās ar ekspertu. Apsverot klīnisko anamnēzi, vispārējo stāvokli un EKG diagnozi, bērnu ar stabilu, platu QRS kompleksa tahikardiju var ārstēt kā SVPT, var izmantot vagālo stimulāciju un adenozīnu. Ja šie terapijas veidi ir neveiksmīgi vai arī EKG tiek diagnosticēta kambaru tahikardija, kā ārstēšanas iespēju var apsvērt amiodaronu. Ja ir stabila SVPT, kas refraktāra pret vagālo stimulāciju un adenozīnu, vai stabila kambaru tahikardija, var apsvērt arī prokaīnamīda lietošanu. Prokaīnamīdu nedrīkst lietot kopā ar amiodaronu.

Aprūpe pēc atdzīvināšanas

Principi pacienta aprūpei pēc veiksmīgas kariopulmonālās reanimācijas ir vienādi gan bērniem, gan pieaugušajiem.

Parasti novērojama miokarda disfunkcija, bērna stāvokli uzlabo vazoaktīvi medikamenti (adrenalīns, dobutamīns, dopamīns un noradrenalīns), taču tie jātitrē atbilstīgi klīniskajam stāvoklim.

Temperatūras kontrole

Bērnam pēc reanimācijas parasti ir lielāka vai mazāka hipotermija. Centrālai hipotermijai (32-34°C) var būt labvēlīga ietekme, savukārt paaugstināta ķermeņa temperatūra pasliktina jau tā cietušu smadzeņu stāvokli. Viegla hipotermija uzskatāma par drošu pieaugušajiem un jaundzimušajiem. Tā var uzlabot neiroloģisko iznākumu bērniem, taču pētījumi nedz apstiprina, nedz noliedz terapeitiskas hipotermijas lietderību.

Glikozes līmeņa kontrole

Glikozes līmeņa izmaiņas - gan hiperglikēmija, gan hipoglikēmija - var pasliktināt gala iznākumu kritiski slimiem pieaugušiem un arī bērniem, tāpēc būtu jācenšas to nepieļaut. Pagaidām nav pietiekamu datu, lai rekomendētu vai aizliegtu stingras glikozes kontroles protokolus.

Prognoze sirdsdarbības apstāšanās gadījumā

Ir ļoti daudz faktoru, kas ietekmē sirdsdarbības apstāšanās un reanimācijas pasākumu iznākumu. Šā iemesla dēļ nav iespējamas vienkāršas vadlīnijas, kā noteikt, kad reanimācijas pasākumi kļūst bezjēdzīgi. Pēc 20 minūšu reanimācijas komandas līderim vajadzētu apsvērt reanimācijas pārtraukšanas lietderību.

Būtiski argumenti lēmuma pieņemšanai:

  • sirdsdarbības apstāšanās iemesls;
  • iepriekšējais veselības stāvoklis;
  • notikuma vieta;
  • vai kāds ir redzējis/fiksējis sirdsdarbības apstāšanās brīdi;
  • laiks līdz reanimācijas sākšanai;
  • ievadīto epinefrīna devu skaits;
  • ETCO2;
  • defibrilējams ritms kā pirmais reģistrētais vai nākamais.