PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Šķidrums pleiras telpā. Diferenciāldiagnostikas aspekti klīnicista praksē

L. Šefere
Šķidrums pleiras telpā. Diferenciāldiagnostikas aspekti klīnicista praksē
Šķidrums pleiras dobumā ir samērā bieža atrade, kas nereti ārstiem rada nopietnas diferenciāldiagnostiskas problēmas etioloģisko faktoru daudzveidības dēļ. Pasaulē katru gadu pleirālu izsvīdumu konstatē apmēram vienam miljonam pacientu. Kā zināms, patoloģiskiem procesiem pleirā un pleiras telpā parasti ir sekundārs raksturs. Viens no biežākajiem pleirītu cēloņiem Eiropā ir sirds mazspēja. Nereti ar pleirālu izsvīdumu komplicējas plaušu infekcijas, krūšu kurvja traumas, patoloģiski procesi videnē un vēdera dobumā. Pleiras telpas šķidruma diferenciāldiagnostikā bez laboratoriskās diagnostikas rādītājiem liela nozīme ir daudzām slimību klīniskās ainas īpatnībām. Ar terminu „pleirīts” apzīmē iekaisīgu vai neiekaisīgu procesu pleirā ar pavadošu patoloģisku dažāda rakstura izsvīdumu pleiras telpā. Bet nereti par pleirītu nosauc arī pleirālus noslāņojumus pēc pārciesta iekaisuma (pleirālas adhēzijas, fibrozes, pleiras kalcinozes, hialinozes). [1]

Pleiras un pleiras telpas fizioloģija

Pleira ir serozs apvalks, kas izklāj krūšu kurvja sienu no iekšpuses (parietālā pleira) un plaušas virsmu no ārpuses (viscerālā pleira), veidojot pleiras telpu - hermētisku dobumu starp divām pleiras lapiņām, kuras ir klātas ar mezotēlija šūnām. Viscerālā pleira ir cieši saistīta ar plaušas virsmu, tai nav receptoru un to grūti atdalīt no plaušas. Parietālai pleirai ir nervu receptori, tā ir viegli atdalāma no krūšu kurvja.

Pleiras slimību epidemioloģija Pleiras slimību epidemioloģija
1. attēls
Pleiras slimību epidemioloģija

Lielākā šķidruma daļa atstāj pleiras telpu, reabsorbējoties caur parietālo pleiru. Vesela parietālā pleira spēj filtrēt līdz 100 ml šķidruma stundā, bet viscerālā pleira spēj absorbēt līdz 300 ml šķidruma stundā. Limfātiskie vadi spēj izvadīt vēl 20 ml/h. Tāpēc normā šķidruma daudzums pleiras dobumā ir minimāls (3-5 ml), kas nodrošina viscerālās pleiras brīvu slīdēšanu elpošanas laikā. Vidējais pleirāla šķidruma biezums normāli ir 2-10 μm. [2]

Šķidruma kustību caur mikroasinsvadu endotēliju pleiras telpā parasti salīdzina ar pasīvu transudāciju, ko nosaka hidrostatiskais un onkotiskais spiediens abās pusēs kapilāra sienai. Šo attiecību raksturo Starlinga vienādojums: Qf = Kf x [], kur Qf - filtrācijas šķidruma kustība, Kf - filtrācijas koeficients, Pcap - mikrovaskulārais hidrostatiskais spiediens, Ppl - hidrostatiskais spiediens pleiras telpā, s - osmotiskais koeficients, πcap - mikrovaskulārais onkotiskais spiediens, πpl - pleiras telpas onkotiskais spiediens, (Pcap-Ppl) - hidrostatiskā spiediena gradients, (πcap- πpl) - onkotiskā spiediena gradients. [3]

Ja pēta šķidruma kustību caur parietālo pleiru, tad normāli tajā var novērot filtrācijas šķidruma gradientu. Parietālās pleiras hidrostatiskais spiediens ir ap 30 cm ūdens staba, bet intrapleirālais spiediens - ap 5 cm. Tāpēc absolūtais hidrostatiskais spiediens būs 30-(‑5)=35 cm/H2O st., kas veicina šķidruma kustību no parietālās pleiras kapilāriem uz pleiras telpu. Hidrostatiskā spiediena gradientam pretī darbojas onkotiskā spiediena gradients. Plazmas onkotiskais spiediens parasti ir ap 34 cm/H2O st. Normā pleirālais šķidrums satur nedaudz olbaltuma, un pleirālā šķidruma onkotiskais spiediens ir ap 5 cm/H2O st. Tāpēc absolūtais onkotiskā spiediena gradients būs 34-5=29 cm/H2O st. Tātad absolūtais gradients būs 35-29=6 cm/H2O st., kas veicinās šķidruma kustību no parietālas pleiras kapilāriem uz pleiras telpu. [4]

Pētot šķidruma kustību caur ­viscerālo pleiru, tika konstatēts, ka hidrostatiskais spiediens viscerālajā pleirā ir vienāds ar spiedienu plaušu kapilāros. Tā kā plaušu kapilāru spiediens ir ap 11 cm/H2O st., tad absolūtais hidrostatiskais spiediens viscerālā pleirā būs 11-(-5)=16 cm/H2O st. Onkotiskā spiediena gradients būs tāds pats kā parietālai pleirai (29 cm/H2O st.). Atbilstoši absolūtais gradients, kas veicina šķidruma kustību, sastādīs 16-29=-13 cm/H2O st. Šis negatīvais skaitlis norāda, ka šķidrums pārvietojas no pleirālās telpas uz viscerālās pleiras kapilāriem.

Saskaņā ar Starlinga likumu, normāli pleirālais šķidrums virzās no parietālās pleiras kapilāriem pleiras telpā un pēc tām absorbējas viscerālajā pleirā. Tā kā pleirālā šķidruma resorbcijas absolūtais gradients viscerālajā pleirā (13 cm/H2O st.) ir lielāks par atbilstošo transudācijas gradientu caur parietālo pleiru (6 cm/H2O st.), kā arī lielākas viscerālās pleiras virsmas platības dēļ (viscerālā pleira izklāj starpdaivu spraugas, tai ir daudz mikrobārkstiņu), pleiras telpā normāli ir minimāls šķidruma daudzums.

Pleiras telpā nepārtraukti nokļūst neliels olbaltuma daudzums. Ja šis process nebūtu regulēts, tad paaugstināts olbaltuma saturs varētu palielināt pleiras šķidruma onkotisko spiedienu un tas veicinātu patoloģisku šķidruma krāšanos pleiras telpā. Lai tā nenotiktu, olbaltums un citas cietās daļiņas izvadās pa limfātiskajiem vadiem, nodrošinot pleiras telpas drenāžu. Šis process notiek ar parietālās pleiras stomu palīdzību. Viscerālajā pleirā tādas stomas nav, tāpēc caur viscerālo pleiru cieto daļiņu transports nenotiek.

Iepriekš minētie fakti attiecas tikai uz šķidruma kustību caur veseliem pleirālajiem apvalkiem. Ja pleira ir slima, tās caurlaidība ir traucēta un tas samazina šķidruma transportu.

Pleiras šķidruma diagnostika

Šķidruma lokalizācija

Izmeklējot radioloģiski patoloģisko pleirālo izsvīdumu, ļoti svarīgi pareizi noteikt tā lokalizāciju. Šķidruma lokalizācija pleiras telpā var būt dažāda (1. attēls), tā sadalīšanos ietekmē divi faktori:

Pleirītu biežākās lokalizācijas Pleirītu biežākās lokalizācijas
1. attēls
Pleirītu biežākās lokalizācijas

  • pirmkārt, tā kā plaušas blīvums ir mazāks par pleirālā satura blīvumu, šķidrums krājas krūšu kurvja apakšējā daļā; būtībā plauša peld pleirālajā šķidrumā;
  • otrkārt, ir zināms, ka plaušu daivas, pateicoties elastīgam vilcējspēkam, saglabā savu tradicionālo formu jebkuras kolapsa pakāpes gadījumā.

Tātad šķidrums sākumā krājas apakšējos rajonos starp diafragmu un plaušas apakšējo virsmu, īpaši mugurpusē, kur pleirālais sinuss ir dziļāks. Pieaugot šķidruma daudzumam, tas izplatās uz mugurpusi, priekšpusi un laterāli, līdz aizpilda visu pleirālo telpu. [1]

Simptomi un simptomu kombinācijas

Svarīga loma pleirītu diagnostikā ir pacienta sūdzībām.

  • Viena no galvenajām sūdzībām ir dažāda rakstura sāpes. Iekaisīgu procesu gadījumā sāpes sākas pēkšņi, mēdz būt durošas, dedzinošas, plēsošas. Krājoties šķidrumam pleiras telpā, sāpju intensitāte parasti mazinās. Sāpes pastiprinās, dziļi elpojot, klepojot, šķaudot. Nereti tās ir mazāk intensīvas, guļot uz slimā sāna. Ļaundabīga procesa gadījumā sāpes ir trulas, spiedošas vai velkošas, to raksturs var mainīties pēc pleiras punkcijas. Diafragmas sāpes izstaro uz plecu, dažkārt uz vēderu, var pat imitēt akūtu vēderu.
  • Elpas trūkums ir viens no biežāk prevalējošiem simptomiem ļaundabīgu procesu un sirds mazspējas gadījumā. Iekaisīga pleirīta gadījumā nereti var novērot reflektoru elpas trūkumu sāpju dēļ.
  • Kā viens no pavadošiem simptomiem pleirītu gadījumā ir klepus, kas parasti ir sauss, biežāk saistīts ar augšējo vai dziļāko elpceļu iekaisumu. Asins piejaukums krēpās ir būtisks bronhokarcinomas sim­ptoms maligna pleirīta gadījumā, bet var būt arī abscedējošas pneimonijas gadījumā vai sirds mazspējas slimniekiem.

Bez minētajiem simptomiem klīnicistam ar pieredzi pleirītu diferenciāldiagnostikā palīdz dažu simptomu kombinācijas, kuras norāda uz pleiras izsvīdumu izraisošo slimību. Tā, piemēram:

  • hroniskas sirds mazspējas gadījumā prevalē elpas trūkums un ātra nogurdināmība; parasti ir perifēras tūskas, sirds ritma traucējumi, nereti - kardiālas dabas aknu bojājums;
  • parapneimoniskā pleirīta gadījumā simptomu kombinācija nav specifiska - kā jebkuras pneimonijas gadījumos ar akūtu sākumu, prevalē intoksikācijas simptomātika;
  • ja ir aizdomas par ļaundabīgu pleirītu, jāpievērš īpaša uzmanība iespējamam malignam procesam anamnēzē (piemēram, krūts, olnīcu, plaušu vēzis u. c.); jāņem vērā predisponējoši faktori, tādi kā smēķēšana, vecums, dzimums, kancerogēnu faktoru ietekme; bieži ir vērojams svara zudums, ēstgribas trūkums un nespēks;
  • plaušu artērijas trombembolijai arī ir savi raksturīgie simptomi - pēkšņas migrējošas sāpes krūtīs, elpas trūkums, mēdz būt arī klepus un temperatūras paaugstināšanās (infarktpneimonijas rezultātā), dažkārt asins spļaušana; nedrīkst aizmirst par tādiem predisponējošiem faktoriem kā perifēro vēnu tromboze, ilgstoša imobilizācija, nesen izdarītā operācija, vēzis vai jau pārciesta trombembolija anamnēzē;
  • domājot par tuberkulozi kā iespējamo pleiras izsvīduma cēloni, jāņem vērā saslimstība ar šo slimību attiecīgajā populācijā. Latvijā tuberkuloze ir viens no iespējamākajiem pleirīta iemesliem jauniem darbaspējīgiem cilvēkiem.

Fizikālā izmeklēšana

Izmeklējot pacientu ar pleirālu izsvīdumu fizikāli, pielieto inspekciju, palpāciju, perkusiju un auskultāciju. Vizuāli var konstatēt krūšu kurvja asimetriju, biežu, salīdzinoši seklu elpošanu, nereti slimā puse atpaliek elpošanas aktā. Palpatori, ja šķidruma daudzums ir aptuveni 300 ml - samazināts fremitus pectoralis slimajā pusē. Perkutējot krūškurvi, parasti virs šķidruma ir pieslāpējums. Atkarībā no pleirālā šķidruma daudzuma var būt dažādi auskultācijas dati: sausa pleirīta gadījumā var dzirdēt pleiras berzes troksni; ja šķidruma ir daudz - elpošana parasti nav saklausāma. Ja šķidruma daudzums ir neliels, var dzirdēt ehofoniju.

Radioloģiskās metodes

Pleiras šķidruma diagnostikai izmanto konvencionālu rentgenogrāfiju divās projekcijās (2. attēls), ultrasonoskopisku izmeklēšanu (3. attēls) un kompjūtertomogrāfiju (4. attēls).

Konvencionāla krūškurvja rentgenogramma AP un LL projekcijā pacientei ar  kreisās puses pleirītu ar tipisku pleiras šķidruma lokalizāciju Konvencionāla krūškurvja rentgenogramma AP un LL projekcijā pacientei ar  kreisās puses pleirītu ar tipisku pleiras šķidruma lokalizāciju
2. tabula
Konvencionāla krūškurvja rentgenogramma AP un LL projekcijā pacientei ar kreisās puses pleirītu ar tipisku pleiras šķidruma lokalizāciju

  • Ja šķidruma daudzums ir neliels, to var nekonstatēt pārskata rentgenogrammā. Tādos gadījumos daļēji var palīdzēt laterālā krūšu kurvja rentgenogramma. Rentgenogrāfija palīdz noteikt šķidruma atrašanos - kurā plaušā un kādā līmenī tas lokalizējās, kā izvietojas. Rentgenizmeklējumu veic pirms torakocentēzes un pleiras biopsijas veikšanas, kā arī vairākkārtīgi ārstēšanas laikā, lai noteiktu plaušas un pleiras telpas attiecības, precizētu plaušas funkcionālo stāvokli. Rentgenoloģiski grūti konstatēt šķidrumu pleiras telpā, ja tā daudzums ir mazāks par 300 ml.
  • Ultrasonoskopisku pleiras izmeklēšanu pielieto, lai noteiktu un precizētu pleirālā izsvīduma daudzumu un lokalizāciju. Ar ultrasonoskopijas metodi var noteikt 3‑5ml lokalizētu šķidrumu pleiras telpā, kas var būt arī iekapsulēts. Tā ir ērta un vienkārša manipulācija. Bieži ultrasonoskopijas kontrolē izdara adatas aspirāciju (torakocentēzi) un pleiras biopsiju. Dažreiz ir nepieciešama diferencēšana starp norobežotu pleirālu šķidrumu un pleiras sabiezinājumu, un tieši šādos gadījumos var palīdzēt ultrasonoskopija.
    Pleiras dobuma ultrasonogramma. Patoloģiska šķidruma kolekcija Pleiras dobuma ultrasonogramma. Patoloģiska šķidruma kolekcija
    3. attēls
    Pleiras dobuma ultrasonogramma. Patoloģiska šķidruma kolekcija
  • Kompjūtertomogrāfija dod iespēju precizēt aizēnojumus plaušās, kas nav redzami parastajās krūškurvja rentgenogrammās.
    Kompjūtertomogrāfijas aina pacientam ar minimālu kreisās  puses pleirītu Kompjūtertomogrāfijas aina pacientam ar minimālu kreisās  puses pleirītu
    4. attēls
    Kompjūtertomogrāfijas aina pacientam ar minimālu kreisās puses pleirītu

Torakocentēze un pleiras punktāta izmeklēšana

Izmeklējot pacientu ar pleirālu izsvīdumu, klīniscistam būtu jāatbild uz sekojošiem jautājumiem.

  • Vai ir nepieciešams veikt pleiras dobuma punkciju (torakocentēzi)?
  • Ja tomēr ir izdarīta torakocentēze, vai šķidrums ir transudāts vai eksudāts?
  • Ja šķidrums ir eksudāts, kāds ir izsvīduma etioloģiskais faktors?

Atbildot uz pirmo jautājumu, jāatzīmē, ka jebkurā gadījumā nepieciešama iespējami agrīna šķidruma punkcija, jo nereti tikai svaiga pleiras šķidruma īpašības sniedz pareizu un diagnostiski vērtīgu informāciju. Ilgstoši pleiras telpā atradies šķidrums savas īpašības var mainīt, un tas, protams, apgrūtina diagnostiku. Ir tikai divas situācijas, kad torakocentēzi nerekomendē izdarīt. Pirmkārt, ja ir ļoti niecīgs pleirāls izsvīdums (jo pieaug komplikāciju risks) - pleiras dobuma punkcija nav jāveic, ja laterogrammā šķidruma slāņa biezums ir mazāks par 10 mm. Šādos gadījumos rekomendē izdarīt pleiras torakocentēzi ultrasonoskopijas kontrolē. Otrkārt, ja pacientam ir pleirāls izsvīdums sirds mazspējas rezultātā. Tādā gadījumā pleiras dobuma punkciju izdara tikai šādās situācijās: ja izsvīdums abās pusēs nav vienāds, ja ir torakālas sāpes vai paaugstināta ķermeņa temperatūra. Pārējos gadījumos nozīmē adekvātu kardiālu terapiju, kuras rezultātā parasti pleirālais izsvīdums izzūd. Ja tas nenotiek dažu dienu laikā, veic diagnostisku pleiras dobuma punkciju. [5]

Transudāta un eksudāta diferenciāldiagnoze

Ja torakocentēze veikta, izmeklējot pleirālo punktātu, vispirms ir jānosaka, vai tas ir transudāts vai eksudāts (2. tabula).

Transudāta un eksudāta diferenciāldiagnostiskie kritēriji Transudāta un eksudāta diferenciāldiagnostiskie kritēriji
2. tabula
Transudāta un eksudāta diferenciāldiagnostiskie kritēriji

  • Transudāts ir šķidrums, kas filtrējas pleiras telpā no normāliem asinsvadiem hidrostatiska un/vai osmotiska disbalansa rezultātā (3. tabula). Transudāts ne vienmēr precīzi atbilst diferenciāldiagnostiskajiem transudāta/eksudāta kritērijiem, īpaši, ja ir uzsākta terapija ar diurētiskiem līdzekļiem (pacientiem, kam nozīmēta diurētiska terapija, olbaltuma koncentrācija var būt ~30-40 g/l), kā arī ja šķidrums pleiras telpā ir bijis ilgstoši. Transudāta likvidēšanai iespēju robežās nepieciešams ārstēt pamatslimību. Pleiras dobuma punkcijas parasti nav indicētas.
    Biežākie transudāta cēloņi Biežākie transudāta cēloņi
    3. tabula
    Biežākie transudāta cēloņi
  • Eksudāts pleiras dobumā krājas tad, ja ir bojāta pleira vai tās asinsvadi un limfvadi. Tā rezultātā paaugstinās pleiras kapilāru caurlaidība vai samazinās pleiras limfvadu spēja uzsūkt šķidrumu no pleiras dobuma. Biežākie eksudāta cēloņi aprakstīti 4.tabulā.
    Biežākie eksudāta cēloņi Biežākie eksudāta cēloņi
    4. tabula
    Biežākie eksudāta cēloņi

Pasaulē transudāta/eksudāta diferenciāldiagnostikai izmanto Laita (Light's) kritērijus (ja vismaz viens no tiem ir pozitīvs, tad šķidrums ir eksudāts):

  • ja olbaltuma satura attiecība pleiras šķidrumā un asinīs pārsniedz 0,5;
  • ja laktātdehidrogenāzes attiecība pleiras šķidrumā un asinīs ir vairāk par 0,6;
  • ja laktātdehidrogenāze pleiras šķidrumā pārsniedz divas trešdaļas no šā fermenta normas augstākās robežas asinīs.

Ja noskaidrots, ka pleirālais šķidrums ir eksudāts, nepieciešams precizēt tā etioloģiju. Šim nolūkam izmanto pleiras punktāta vizuālo vērtēšanu, kā arī šķidruma citoloģisko, bakterioloģisko un bioķīmisko analīzi.

Fizikālās īpašības

Aspirētā satura vizuālais izskats, krāsa un aromāts bieži palīdz diagnozes noteikšanā. Dzidrs, caurspīdīgs, dzeltenīgs pleirālais šķidrums tiek dēvēts par serozu (biežāk tuberkulozes gadījumā), asiņains - par sangvinozu vai serozi-sangvinozu (parasti traumas, ļaundabīga procesa, plaušu artērijas trombembolijas gadījumos).

  • Lai precizētu, vai notiek asiņošana pleiras telpā, nosaka hematokrītu (Ht) pleirālajā šķidrumā. Ja pleiras punktāta Ht ir 50% un vairāk no asins Ht, pacientam ir hematorakss, kura biežākais cēlonis ir trauma. Retos gadījumos hematoraksu var izraisīt aortas atslāņojušās aneirismas ruptūra virzienā uz pleiras telpu.
  • Ja pleirālais šķidrums ir duļķains, biezs, ar dzeltenīgu, zaļganu vai pelēcīgu nokrāsu, bieži ar nepatīkamu smaku, tās ir strutas- empiēmas pazīme. Puvuma punktāta smaka norāda uz anaerobās floras klātbūtni.
  • Sarkanīgi-brūns eksudāts var pavadīt aknu abscesu vai akūtu pankreatītu.
  • Viskozs šķidrums var būt mezoteliomas pazīme, un tā konsistence ir saistīta ar paaugstinātu hialuronskābes līmeni.
  • Dzeltenīgi-zaļa punktāta nokrāsa raksturīga reimatoīdajam artrītam; amonjaka smaka - urinotoraksam.
  • Nereti barības vada ruptūras gadījumos pleiras šķidrumā var atrast barības daļiņas.

Pleiras punktāta bioķīmiskā analīze

Latvijā pēdējā laikā biežāk sāk izmantot pleiras punktāta bioķīmiskos rādītājus. No tiem svarīga loma transudātu/eksudātu diferenciāldiagnostikā ir olbaltumam un laktātdehidrogenāzes (LDH) līmenim.

  • LDH pleiras šķidrumā ir indikators, kurš norāda uz pleiras iekaisuma plašumu un dziļumu. Jo lielāks ir LDH līmenis, jo plašāks, sarežģītāks un prognostiski nelabvēlīgāks ir process. Izmantojot šo rādītāju, var spriest arī par iekaisuma procesa mazināšanos. Lielai pacientu daļai, kam LDH līmenis pleirālajā punktātā ir augsts, bet olbaltuma līmenis zems, pastāv aizdomas par para­pneimonisku vai malignu slimību.
  • Diagnostiski nozīmīgs ir arī glikozes līmenis pleiras punktātā. Glikozes koncentrāciju svarīgi ir noteikt, ja pleiras šķidrums ir eksudāts. Zems glikozes līmenis (
  • Arī amilāzes līmeņa noteikšanu pleiras punktātā izmanto eksudāta cēloņa precizēšanai. Paaugstināts amilāzes līmenis (lielāks nekā serumā) vai pleiras šķidruma/seruma attiecība >1,0 liecina, ka pacientam ir kāda no sekojošām slimībām: akūts pankreatīts, barības vada plīsums, aizkuņģa dziedzera pseidocista, maligns veidojums vai plīsums ektopiskas grūtniecības rezultātā. Pleirāls izsvīdums pavada aptuveni pusi no aizkuņģa dziedzera iekaisumiem. Nereti šiem pacientiem pleirīta izsauktās sūdzības (sāpes, dispnoja) prevalē pār abdominālo simptomātiku. Ja pacientam ar hronisku pankreatītu ir paaugstināts amilāzes līmenis pleiras punktātā, pastāv aizdomas par pleiras telpas savienojumu ar pankreātisku pseidocistu. Paaugstināts amilāzes līmenis ir vērojams apmēram 10% malignu pleirītu gadījumu. Lai diferencētu pankreātisku izsvīdumu no maligna procesa pleirā, nosaka amilāzes izoenzīmus. [6]
  • Svarīga ir arī pleiras punktāta pH reakcija. Normā pleiras šķidruma pH ir 7,6. Transudātam parasti pH ir 7,4-7,55, eksudātam - 7,3-7,45. pH zem 7,3 norāda uz ūdeņraža jonu akumulāciju pleiras šķidrumā. Ja pleiras šķidruma pH ir zem 7,2, jādomā par komplicētu parapneimonisku pleirītu, barības vada ruptūru, reimatoīdo artrītu, ļaundabīgu procesu, tuberkulozes pleirītu vai kolagenozēm. pH samazināšanās parapnei­moniskā pleirīta gadījumā liecina par empiēmas attīstību. Tātad var secināt, ka pH 1000 U/l ir indikācija pleiras telpas drenāžai. Jo zemāks pH maligna pleirīta gadījumā, jo sliktāka prognoze.
  • Adenozīndezamināzes (ADA) līmenis ir paaugstināts pleiras šķidrumā tuberkulozā, reimatoīdā pleirīta un empiēmas gadījumā. Tomēr kopējais ADA līmenis nav specifisks faktors diagnostikā. ADA ir divi izoenzīmi - ADA-1 (producē limfocīti, neit­rofilie leikocīti, monocīti, makrofāgi) un ADA-2 (satur tikai makrofāgi un monocīti). Tāpēc paaugstināts ADA-2 līmenis norāda tieši uz tuberkulozas izcelsmes pleirītu.
  • Pēdējā laikā parādījušās publikācijas, kurās minēta g-interferona loma tuberkulozā pleirīta diagnostikā. Normā g-interferona līmenis ir līdz 3,7 U/ml. Ir uzskats, ka g-interferona līmenim pleirālajā izsvīdumā ir tendence palielināties pacientiem ar tuberkulozas dabas pleirītiem - šajā gadījumā ginterferonu producē CD4 limfocīti.
  • Lizocīmam piemīt svarīga loma, raksturojot nespecifisku organisma reaktivitāti. Tas atrodams gandrīz visos organisma audos un šķidrumos. Šis ferments nelielā daudzumā atrodas nobriedušos neitrofilos leikocītos un makrofāgos. Pacientiem ar tuberkulozo pleirītu lizocīma līmenim pleiras šķidrumā ir tendence paaugstināties. Tomēr lizocīma līmenis pleiras punktātā nav specifisks rādītājs, un nereti literatūrā kā diagnostisks kritērijs pieminēta lizocīma pleiras punktāta/asins seruma attiecība. Hernando (Hernando) un līdzautori savos pētījumos pierādīja, ka pacientiem ar tuberkulozi šī attiecība bija lielāka par 1,2. Tomēr pētījumos, kurus veica Valdess (Valdes), pierādīts, ka g-interferons un ADA ir labākie kritēriji, diferencējot pleiras eksudātu tuberkulozes gadījumā.
  • Hilotoraksa diagnozi visprecīzāk apstiprina augsts triglicerīdu (TG) un hilomikronu saturs pleirālajā šķidrumā. To novēro, kad limfa no Ductus thoracicus nokļūst pleiras telpā. Galvenie cēloņi parasti ir trauma, limfvada nospiedums vai destrukcija ļaundabīga procesa gadījumā. Vizuāli pleiras punktāts atgādina pienu. Ja hilozs šķidrums satur eritrocītus, krāsa var būt sarkana vai brūna. Hilotoraksa gadījumā TG līmenis pleiras punktātā būs > 110 mg/dl. Ja TG līmenis ir zemāks par 50 mg/dl, tas izslēdz hilotoraksu. Vizuāli līdzīgs eksudāts ir arī pseidohilotoraksa gadījumā, kad pleiras telpā ilgstoši atradies eksudāts ir pārsātinās ar lipīdiem, īpaši ar holesterīnu.[7]
  • Pleiras šķidrumā var noteikt arī rogocītus un reimatoīdo faktoru (ja tas ir lielāks par 1:320, uzskata, ka tas apstiprina reimatoīda pleirīta diagnozi), vilkēdes šūnas un antinukleārās antivielas (diskveida sarkanās vilkēdes gadījumā). Komplementa līmeņa noteikšanu pielieto kā skrīninga testu sarkanās vilkēdes un reimatoīdā artrīta gadījumā, jo tad novēro zemāku komplementa līmeni pleiras šķidrumā. Pacientiem ar mezoteliomu ir izmainīta pleiras šķidruma viskozitāte - tas liecina par iespējamo hialuronskābes līmeņa paaugstināšanos (>1 mg/ml Rasmusen un Fabers).

Citoloģiskā izmeklēšana

Citoloģiskā izmeklēšana ir viena no informatīvākajām pleiras šķidruma izmeklēšanas metodēm. Diferencētas, atsevišķas šūnu grupas pleiras šķidrumā nereti palīdz precizēt izsvīduma etioloģiju.

  • Polimorfonukleārās šūnas norāda uz akūtu procesu pleirā. Ja ir kontaminācija ar parenhimālu komponentu, tās var norādīt uz parapneimonisku pleirīta raksturu, plaušu artērijas emboliju vai bronhogēnu karcinomu. Ja parenhimāla komponenta nav - var liecināt par vīrusu infekciju, gastrointestinālu slimību, azbestozi, akūtu tuberkulozu pleirītu.
  • Mononukleāru šūnu dominēšana pleiras punktātā norāda uz hronisku procesu pleiras telpā.
  • Tuberkulozes pleirīta gadījumā nereti ir vairāk izteiktas mezoteliālās šūnas.
  • Malignās šūnas norāda uz tumoriem - primāriem (mezotelioma) vai sekundāriem (metastātisks process). Ļaundabīgu slimību gadījumā citoloģiskā izmeklēšana var būt visātrākā un visefektīvākā metode. Izmantojot citoloģisko izmeklēšanas metodi, vēža diagnoze tiek uzstādīta 40-87% gadījumu (Terrer, 1997). Citoloģiska atrade ir atkarīga arī no audzēja tipa. Eiropā citoloģiskos izmeklējumos izmanto arī šķidruma citometriju ar DNS analīzi vai imūnocitometriju (audzējiem novēro izmainītu hromosomu skaitu; izmaiņas saistītas ar DNS). Lai diferencētu adenokarcinomu no mezoteliomas, izmanto elektromikroskopisku izmeklēšanu. Ar katru gadu plašāk Eiropā pielieto imūncitoķīmiskus izmeklējumus, kas bieži palīdz malignu pleirītu morfoloģiskā tipa precizēšanai. Latvijā šī metode pagaidām netiek pielietota, jo ir salīdzinoši dārga.
  • Kopējais leikocītu skaits transudāta gadījumā parasti ir mazāks par 1000/mm³. Vairāk nekā 10 000 leikocītu mm³ ar neitrofilo leikocītu dominanti liecina par parapneimonisku pleirītu. Empiēmas gadījumā leikocītu skaits var mazināties, ko var izskaidrot ar to sabrukumu. Hroniskos eksudātos (malignu procesu, tuberkulozes, limfomas, sistēmas slimību gadījumā) prevalē limfocīti (>50%). Mazo limfocītu prevalence norāda uz tuberkulozi vai malignu slimību. Ja pleiras punktātā ir vairāk nekā 10% eozinofilo leikocītu, tas var liecināt par gaisa vai asins klātbūtni izsvīdumā. Ja gaisa vai asins klātbūtne ir izslēgta, var domāt par azbestozi, Čērga-Strosas sindromu vai medikamentu inducētu pleirītu.
  • Eritrocītu skaits pleirālajā šķidrumā ir ļoti mazs. Ja izsvīdumā eritrocītu daudzums ir 5000-10000/mm³, tas izskatās sārts. Ja eritrocītu daudzums pārsniedz 10000/mm³, punktātu grūti atšķirt no hemotoraksa un šim nolūkam izmanto hematokrīta noteikšanu.

Bakterioloģiskā izmeklēšana

Visi eksudāti tiek krāsoti pēc Grama vai Cīla-Nilsena metodes. Duļķaini pleiras izsvīdumi tiek izmeklēti uz aerobo un anaero­bo mikrofloru, ja ir aizdomas, tad arī uz sēnītēm.

Transkutāna pleiras biopsija un videotorakoskopija

Pleirītu etioloģijas precizēšanai Tuberkulozes un plaušu slimību valsts aģentūrā plaši pielieto ne tikai torakocentēzi, bet arī pleiras transkutānu biopsiju un videotorakoskopiju.

Ar pleiras biopsijas palīdzību visbiežāk izdodas pierādīt pleiras tuberkulozi (~70-80%), kā arī primārus vai metastātiskus pleirālus audzējus (~50-60%). Pleiras biopsiju izdara pacientiem ar neskaidras izcelsmes eksudātu, ieskaitot pleiras sabiezējumus bez redzama šķidruma pleiras telpā. Manipulācijas laikā parasti paņem trīs līdz piecus gabaliņus no perietālās pleiras un nosūta histoloģiskai (parasti meklē tuberkulozu granulomu, audzēju) un bakterioloģiskai (galvenokārt meklē tuberkulozes mikobaktēriju) izmeklēšanai. Kombinējot pleiras bioptātu histoloģisku un bakterioloģisku izmeklējumu rezultātus, tuberkulozu pleirītu izdodas apstiprināt 90% gadījumu. Pēdējā laikā arvien plašāk pleirītu diagnostikai un ārstēšanai tiek pielietota videotorakoskopija. Ar šīs metodes palīdzību gandrīz 100% gadījumu ir iespējams verificēt pleiras tuberkulozi un ļaundabīgas pleiras slimības, veicot biopsiju redzes kontrolē. Pašlaik Latvijā ir iespējams izmeklēt bioptātu ar histoķīmiskas metodes palīdzību, gandrīz precīzi norādot primāru audzēja lokalizāciju.

Datu pielietojums

Visi minētie izmeklējumi dod iespēju precizēt pleirāla izsvīduma etioloģiju. Zinot pleirīta cēloni, var uzsākt pareizu, ātru un efektīvu ārstēšanu.

  • Empiēmas gadījumā nepieciešama baktēriju jutībai atbilstoša antibakteriāla terapija, adekvāta strutu drenāža, dezintoksikācijas un vispārspēcinoši līdzekļi, vitamīnu terapija utt.
  • Tuberkuloza pleirīta gadījumā pielieto prettuberkulozes medikamentus pēc Pasaules Veselības organizācijas izstrādātām shēmām (ārstēšanas ilgums - seši līdz deviņi mēneši).
  • Atsevišķos gadījumos (fibrotorakss, hroniska pleiras empiēma) pleirītu likvidēšanai tiek pielietota ķirurģiska ārstēšana.
  • Malignu pleirītu ārstēšanai jau vairākus gadus Latvijā pielieto videotorakoskopisku talka pleirodozi. Šīs operācijas rezultāta tiek likvidēts pleirālais dobums, kas ļaundabīga pleirīta gadījumā neļauj nepārtraukti krāties eksudātam. Talka pleirodozi ir iespējams veikt, arī ievadot talka suspensiju caur pleiras drenu. Pleiras dobuma slēgšana uzlabo onkoloģisko pacientu dzīves kvalitāti, mazinot elpas trūkumu.

Ceru, ka aprakstītie pleiras šķidruma diferenciāldiagnostikas aspekti palīdzēs klīnicistiem uzstādīt pareizo diagnozi un laicīgi uzsākt attiecīgo terapiju.

Literatūra

  1. Light R. W., M. D. Pleural diseases, 4th Edition, 2001.
  2. Light R. W., M. D. Chest Medicine, 5th Edition, Chapter 17, 2005, 415-432.
  3. Agostoni E., Taglietti A., Setnikar I. Absorption force of the capillaries of the visceral pleura in determination of the intrapleural pressure, 1957, 191, 277-282.
  4. Miserocchi G., Agostoni E. Contents of the pleural space, 1971, 30, 208-213.
  5. Light R. W., M. D. Diagnostic principles in pleural disease//ERJ, 1997; 10, 476-481.
  6. Light R. W., M. D. Glucose and amylase in pleural effusions//JAMA, 1973; 225, 257-260.
  7. Staats B. A. et al. The lipoprotein profile of  chylous and nonchylous pleural effusions, Mayo Clin.Proc., 1980; 55, 700-704.