Sindromu pirmoreiz aprakstīja Hikaru Sato un viņa kolēģi Japānā 1990. gadā. Lai gan sākotnēji sindroms tika uzskatīts par labdabīgu, vēlākie pētījumi pierādīja, ka pacientiem ar TTS ir ievērojams akūtu komplikāciju un ilgtermiņa nelabvēlīga iznākuma risks. [2 ; 3 ]
Epidemioloģija
TTS ir relatīvi reta, taču arvien biežāk diagnosticēta slimība. Saskaņā ar starptautisko Takotsubo reģistru TTS veido aptuveni 1—2 % no visiem pacientiem, kuriem tiek veikta koronārā angiogrāfija aizdomās par akūtu koronāro sindromu (AKS). [6 ]
TTS pacientu profils:
dzimums — aptuveni 90 % pacientu ir sievietes pēcmenopauzes vecumā; [6 ; 7 ]
vecums — vidējais pacientu vecums svārstās ap 67—70 gadiem; [7 ]
rase — augstāka izplatība kaukāziešu populācijā, salīdzinoši zemāka afroamerikāņiem un aziātiem. [8 ]
Covid–19 pandēmijas laikā tika novērots ievērojams TTS biežuma pieaugums, iespējams, emocionālā stresa un sistēmiskas iekaisuma reakcijas dēļ. [9 ]
Jaunākā datu analīze, kas ietver laika tendences 2006.—2021. gadā, liecina par TTS incidences palielināšanos gan vīriešiem, gan sievietēm, bet relatīvi straujāku pieaugumu vīriešu vidū. [10 ]
Patoģenēze: no stresa līdz miokarda disfunkcijai
TTS patoģenēze ir sarežģīta un vēl pilnībā neizprasta, taču pieaug zinātniski pierādījumi, ka tā pamatā ir centrālās un perifērās nervu sistēmas savstarpēja disregulācija. Būtiskākā nozīme ir pārmērīgai simpātiskās nervu sistēmas (SNS) aktivācijai, ko izraisa spēcīgs emocionāls vai fizisks stress, izraisot kateholamīnu (adrenalīna un noradrenalīna) pārslodzi . [6 ; 12 ; 24 ]
Eksperimentālie un klīniskie dati liecina, ka pacientiem ar TTS kateholamīnu koncentrācija plazmā var būt 2—3 reizes augstāka nekā pacientiem ar akūtu miokarda infarktu. Šī kateholamīnu vētra izsauc tiešu toksisku ietekmi uz miokardu, izraisot kontrakcijas joslu nekrozi, mikrovaskulāru disfunkciju un paaugstinātu oksidatīvo stresu. Rezultātā attīstās pārejoša miokarda kontraktilitātes disfunkcija, ko visbiežāk novēro kreisā kambara apikālajā daļā. [12 ]
Otra nozīmīga patoģenētiskā sastāvdaļa ir neirokardiālā korelācija . Neiroattēldiagnostikas pētījumi ir atklājuši strukturālas un funkcionālas izmaiņas pacientu smadzenēs, tostarp samazinātu pelēkās vielas tilpumu amigdalā, insulārajā garozā un smadzeņu stumbrā. [15 ]
Sievietēm pēcmenopauzes periodā īpaši svarīgs ir estrogēna deficīta faktors , kas saistīts ar samazinātu β–adrenerģisko receptoru aizsargmehānismu efektivitāti.
Eksperimentāli pētījumi ar dzīvniekiem liecina, ka estrogēna aizvietošana var mazināt TTS attīstības risku, samazinot SNS aktivāciju un mikrovaskulāros bojājumus. [13 ]
1. attēls
Patofizioloģiskie Takotsubo sindroma mehānismi
Turklāt pēdējos gados ir aprakstīts arī iekaisuma komponentes ieguldījums patoģenēzē. CRO un interleikīna (piemēram, IL6) koncentrācija TTS pacientiem mēdz būt paaugstināta, un ir novērota korelācija starp iekaisuma marķieriem, NT–proBNP līmeni un miokarda tūsku. [18 ; 19 ]
Lai gan vairumā gadījumu TTS izraisa skaidri identificējams akūts stresors, dažos gadījumos epizodes rodas bez acīmredzama cēloņa. Šādos gadījumos iespējama hroniska autonomās nervu sistēmas disregulācija vai uzkrāts slēptais stress , kas provocē patoloģisku atbildes reakciju. TTS tādējādi jāuztver kā sindroms, kas izriet no sarežģītas sistēmiskas kardiocerebrālās integrācijas traucējumiem. Patoģenēzes mehānismus var redzēt 1. attēlā.
Klīniskā aina
TTS klīniskā izpausme visbiežāk līdzinās akūtam koronārajam sindromam (AKS) — dominē sāpes krūtīs, elpas trūkums, sinkope un nereti arī ventrikulāras vai supraventrikulāras aritmijas.
Pētījumi liecina, ka sāpes krūtīs novērojamas līdz pat 90 % gadījumu, bet apmēram 40 % pacientu sūdzas arī par elpas trūkumu. [6 ; 17 ; 21 ]
Pacientiem ar smagu fizisku stresoru (piemēram, infekciju, insultu, krampju lēkmi, ķirurģisku operāciju) simptomi bieži ir netipiski vai maskējas ar pamatā esošās slimības pazīmēm. [6 ] Šādos gadījumos TTS bieži atklāj tikai pēc EKG izmaiņu vai troponīna paaugstināšanās ievērošanas.
Diagnostika
TTS diagnostika klīniski bieži ir izaicinājums, jo tas prezentējas līdzīgi kā AKS, īpaši STEMI gadījumā. Biežākie simptomi — sāpes krūtīs un elpas trūkums — kombinācijā ar ST segmenta izmaiņām un paaugstinātiem miokarda nekrozes marķieriem rada nepieciešamību steidzami izslēgt akūtu miokarda infarktu. [6 ; 16 ]
Elektrokardiogramma
ST segmenta elevācijas
EKG TTS izpaužas ar ST segmenta elevāciju (40—50 % gadījumu). Tāpat kā STEMI gadījumā, ST segmenta pacēluma lokalizācija un apjoms TTS atbilst miokarda bojājuma anatomiskajai atrašanās vietai, visbiežāk vidējam un apikālajam KK segmentam. Līdz ar to ST segmenta pacēlums parasti ietver krūšu, sānu un apikālos EKG novadījumus, kas LAD oklūzijas dēļ ļoti atgādina priekšējās sienas STEMI.
Papildu kritēriji, kas liek domāt par TTS, ir patoloģisku Q trūkums, nav reciproku ST segmenta depresiju.
Negatīvie T viļņi un pagarināts QT intervāls
T viļņa inversiju un QT intervāla pagarināšanos visbiežāk novēro dažas dienas pēc simptomu sākuma. T viļņa inversijas ģeogrāfiskais sadalījums ir ļoti līdzīgs ST segmenta elevācijām un var būt miokarda apdullināšanas (stunning ) elektrofizioloģiska izpausme.
TTS gadījumā T viļņa inversija bieži ir izteiktāka un plašāk izplatīta nekā AKS gadījumā. T viļņa inversija bieži izskatās dīvaini un var atgādināt cerebrālos T viļņus.
Bioķīmiskās analīzes
Kardiospecifisko biomarķieru (troponīna, CK–MB) līmeņi parasti ir paaugstināti, taču nesasniedz tik augstu maksimumu kā miokarda infarkta gadījumā ar transmurālu nekrozi. [6 ; 16 ]
TTS bieži ir saistīts ar būtisku BNP un NT–proBNP pieaugumu, sasniedzot maksimumu aptuveni 24—48 stundas pēc simptomu parādīšanās, kas atspoguļo reģionālo KK disfunkciju. Pakāpeniska BNP/NT–proBNP atgriešanās normālā līmenī iestājas dažu nākamo mēnešu laikā. [6 ; 18 ]
Ehokardiogrāfija
Transtorakālā ehokardiogrāfija (TTE) ir pirmās izvēles attēldiagnostikas metode. Tā ļauj vizualizēt reģionālas sienas kustību anomālijas (RWMA). [6 ; 17 ]
Tipiskākais morfoloģiskais veids ir apikālā balonēšanās jeb klasiskā forma, kur akinēzija vai diskinēzija skar apikālos un vidējos segmentus, savukārt bazālās daļas ir hiperkinētiskas. Šo formu sastop vairāk nekā 80 % pacientu.
Midventrikulārais: hipo–/akinēzija tikai kreisā kambara vidējā daļā, apikālajām un bazālajām zonām saglabājoties kontraktilām. Šī forma sastopama 10—15 % gadījumu. Bazālais jeb apgrieztais variants: hipokinēzija bazālajos segmentos ar apikālu kontrakciju saglabāšanos. Fokālais variants: lokalizēta disfunkcija vienā segmentā, imitējot transmurālu infarktu. (< 1 % gadījumu).Globālais variants: ļoti rets veids ar difūzu hipokinēziju bez izteiktas segmentāras disproporcijas. Biventrikulārs TTS: labā kambara iesaistīšanos raksturo LK dilatācija ar brīvās sienas un galotnes hipo–, akinēzija. Apmēram ceturtā daļa pacientu ar TTS novērojama labā kambara iesaiste.
1. tabula
Takotsubo sindroma anatomiskie varianti
KK apikālās balonēšanas gadījumā bazālie segmenti ir hiperkinētiski un var izraisīt dinamisku LVOT obstrukciju , galvenokārt pacientiem ar jau esošu starpsienas hipertrofiju, kas vēl vairāk samazina izsviedes tilpuma (SV) apjomu un ir saistīts ar mitrālu regurgitāciju (MR). KK disfunkcija var būt no vieglas līdz ļoti smagai. Takotsubo anatomiskie varianti redzami 1. tabulā.
Koronārā angiogrāfija ar ventrikulogrāfiju
Tā joprojām ir zelta standarts TTS diferenciāldiagnozei, jo tās mērķis ir izslēgt obstruktīvu koronāro artēriju slimību. TTS gadījumā parasti tiek konstatētas normālas vai tikai minimāli aterosklerotiskas artērijas bez akūtas oklūzijas. Bet jāatceras, ka hemodinamiski nozīmīgas stenozes esamība nenoliedz TTS, būtiski ir analizēt apasiņošanas baseinu, piemēram, RCA stenoze var būt arī TTS gadījumā.
Savukārt, veicot ventrikulogrāfiju, novērojamas TTS tipiskas izmaiņas kreisajā kambarī. [6 ; 17 ]
Sirds magnētiskā rezonanse (CMR)
Papildus tipisku RWMA identificēšanai CMR ļauj precīzi noteikt LK un KK funkcijas, novērtēt papildu novirzes/komplikācijas (t. i., perikarda izsvīdums, trombi) un raksturot miokarda audus (t. i., tūska, iekaisums, nekroze/fibroze).
Nesen tika noteikti specifiski CMR kritēriji TTS diagnozei akūtās fāzes laikā, kas ietver tipisku RWMA kombināciju, tūsku un neatgriezenisku audu bojājuma neesamību [] .
CMR ir būtisks, lai diferencētu TTS no miokardīta vai neobstruktīva miokarda infarkta (MINOCA).
InterTAK diagnostikas skala
2. tabula
InterTAK diagnostikas skala
Svarīgs papildu instruments TTS iespējamības novērtēšanā ir InterTAK diagnostikas skala, kas izstrādāta Starptautiskajā Takotsubo reģistrā. InterTAK skalu var redzēt 2. tabulā. Punktu skaits ≥ 70 liecina par > 90 % varbūtību, ka pacientam ir TTS, un palīdz pieņemt lēmumu par invazīvās diagnostikas nepieciešamību pacientiem bez ST segmenta elevācijām. [17 ]
Starptautiskie Takotsubo diagnostiskie kritēriji (InterTAK Diagnostic Criteria )
Šie kritēriji tika izstrādāti, lai standartizētu šī sindroma diagnostiku. Tie ietver klīniskos, attēldiagnostikas un laboratorijas aspektus.
Pacientiem ir pārejoša kreisā kambara disfunkcija (hipokinēzija, akinēzija vai diskinēzija), kas izpaužas kā apikālās, vidussegmenta, bazālās vai fokālās sienas kustības anomālijas. Var būt arī labā kambara iesaistīšanās.
Var būt emocionāls, fizisks vai kombinēts izraisītājs pirms TTS notikuma, taču tas nav obligāti.
Neiroloģiski traucējumi (piemēram, subarahnoidāla asiņošana, insults/pārejoša išēmiska lēkme vai krampji), kā arī feohromocitoma var kalpot par TTS izraisītājiem.
Ir jaunas EKG novirzes (ST segmenta pacēlums, ST segmenta depresija, T viļņa inversija un QTc pagarināšanās), tomēr retos gadījumos pastāv bez jebkādām EKG izmaiņām.
Sirds biomarķieru (troponīna un kreatīnkināzes) līmenis vairumā gadījumu ir mēreni paaugstināts; bieži ir ievērojama smadzeņu nātrijurētiskā peptīda līmeņa augšupeja asinīs.
Nozīmīga koronāro artēriju slimība nav pretrunā ar TTS.
Pacientiem nav pierādījumu par infekciozo miokardītu.
Pārsvarā sievietēm pēcmenopauzes periodā.
Komplikācijas un klīniskās sekas akūtajā fāzē
Lai gan Takotsubo sindroms sākotnēji tika uzskatīts par labdabīgu, mūsdienu dati liecina par ievērojamu komplikāciju biežumu, īpaši akūtajā fāzē. Saskaņā ar InterTAK reģistra datiem aptuveni ceturtā daļa pacientu ar TTS hospitalizācijas laikā piedzīvo kādu nopietnu sarežģījumu. [17 ]
Visbiežāk sastopamā komplikācija ir akūta kreisā kambara mazspēja , kas var attīstīties līdz pat 45 % gadījumu. [21 ] Smagākos gadījumos tā izpaužas kā plaušu tūska vai kardiogēns šoks, īpaši pacientiem ar masīvu apikālo akinēziju vai bazālo daļu izteiktu hiperkinēziju. Šajos gadījumos prognoze ir būtiski sliktāka — reģistros hospitalizācijas mirstība sasniedz 4—5 %. [21 ; 23 ]
Ventrikulārās aritmijas ir vēl viens būtisks apdraudējums. QT intervāla pagarināšanās, kas novērojama vēlāk slimības gaitā, predisponē polimorfu kambaru tahikardiju (Torsades de pointe s) veidošanos, kā arī citus potenciāli letālus ritma traucējumus, tai skaitā kambaru fibrilāciju. [23 ] Elektrolītu disbalanss (hipokaliēmija, hipomagnezēmija) var pastiprināt šo risku.
Trombotiskas komplikācijas , īpaši KK trombu veidošanās, ir jāņem vērā pacientiem ar izteiktu akinēziju apikālajā reģionā.
Tās var veicināt sistēmisku emboliju attīstību, tai skaitā cerebrālu infarktu vai ekstremitāšu išēmiju. [21 ] Šajos gadījumos jāapsver antikoagulantu terapija līdz brīdim, kad kontraktilitāte atjaunojas.
Īpaša uzmanība jāpievērš kreisā kambara izplūdes trakta obstrukcijai (LVOTO), kas var attīstīties līdz 20 % pacientu ar TTS, īpaši tipiskās apikālās balonēšanās formās ar hiperkinētiskām bazālajām daļām. [24 ] Hemodinamiski tas izpaužas kā pēkšņa hipotensija un samazināta sistēmiskā perfūzija. Sistoliskā priekšējā mitrālā vārstuļa kustība (SAM) pastiprina obstrukciju. Šiem pacientiem jāizvairās no pozitīviem inotropiem līdzekļiem, kas var pasliktināt obstrukciju. [24 ] .
Retos gadījumos aprakstīti arī sirds sienas plīsumi vai perikarda tamponāde, bet tie ir ārkārtīgi reti sastopami.
Ārstēšanas principi: no akūtas stabilizācijas līdz ilgtermiņa uzraudzībai
TTS ārstēšana lielākoties ir simptomātiska un tiek pielāgota klīniskās izpausmes smagumam. Akūtajā fāzē būtiskākais mērķis ir hemodinamiskās stabilitātes nodrošināšana, komplikāciju novēršana.
Ja pacientam ir kardiogēns šoks , būtiskākais ir novērtēt LVOTO esamību:
LVOTO nav , tad inotropie līdzekļi — levosimedāns, dopamīns, dobutamīns — var būt kā pagaidu variants, bet var pasliktināt LVOTO. Ja nedod efektu, tad vazopresori (fenilefrīns, vazopresīns) maksimāli zemākās devās, kā tilts uz palīgierīci. Šiem pacientiem bieži nepieciešams mehāniskās cirkulācijas atbalsts — tai skaitā intraaortāls balona pumpis (IABP) vai ekstrakorporālās membrānas oksigenācija (ECMO).LVOTO ir , tad inotropie līdzekļi, piemēram, dobutamīns, ir kontrindicēti, jo tie pasliktina obstrukciju un var izraisīt hemodinamisku sabrukumu. Šajos gadījumos priekšroka tiek dota īsas darbības i/v bēta blokatoriem (piem., esmolols) un intravenozai šķidruma terapijai (jāvērtē volēmija, plaušu sastrēgums u. c). Smagos gadījumos vazopresori un palīgierīces (LVAD Impella vai ECMO). [24 ]
Trombu profilaksei tiek izvērtēta antikoagulantu lietošana, īpaši pacientiem ar izteiktu apikālo akinēziju un zemu sistolisko funkciju (EF < 30 %) vai pierādītu trombu veidošanos kreisajā kambarī. Šādos gadījumos rekomendēta terapija antikoagulantiem līdz pilnīgai kontraktilitātes atjaunošanās apstiprināšanai. [6 ] Ja pacientiem nav citu indikāciju, antiagreganti TTS dēļ nav indicēti.
Aritmiju vadība balstās uz QT intervāla korekciju (uzraugot elektrolītu līmeni un izvairoties no QT pagarinošām zālēm). Bēta blokatori ir apsverami pacientiem ar QTc > 500 ms, lai mazinātu VES. [23 ]
Sirds mazspējas terapija. Balstoties uz KK EF, pacientiem rekomendēta sirds mazspējas terapija pēc vadlīnijām (BB/AKEI/ARB/ARNI/SGLT2 inhibitori). [24 ; 25 ] Šobrīd nav pārliecinošu datu, ka kāda no medikamentu grupām mazina recidīvu vai mirstības biežumu. Medikamenti ilgtermiņā jālieto, vairāk pamatojot ar blakusslimību esamību (hipertensija, KSS u. c).
Svarīga ārstēšanas daļa ir arī psiholoģiskā atbalsta nodrošināšana. Stresa pārvaldība, trauksmes un depresijas terapija, kā arī psihoterapija var palīdzēt mazināt recidīva risku un uzlabot pacientu dzīves kvalitāti. [29 ]
Ilgtermiņa prognoze un dzīves kvalitāte pēc TTS
Kaut arī dažiem pacientiem KK EF atjaunojas 3—7 dienu laikā, lielākajai daļai tā atjaunojas 4—12 nedēļu laikā.
Neraugoties uz to, ka KK funkcija vairumā gadījumu atjaunojas, ilgtermiņa iznākums pacientiem ar TTS ne vienmēr ir labvēlīgs. Pieaug pierādījumi, ka daļai pacientu pēc akūtās fāzes saglabājas strukturālas, funkcionālas un neiropsiholoģiskas izmaiņas, kas ietekmē gan dzīves kvalitāti, gan kardiovaskulāro prognozi. [14 ; 27 ]
Atkārtotas TTS epizodes novērojamas aptuveni 1,8—10 % pacientu, parasti pirmajos gados pēc sākotnējās epizodes. Recidīva risks ir augstāks pacientiem ar nelabvēlīgiem psihosociālajiem faktoriem, hronisku trauksmi vai depresiju, kā arī tiem, kas neizmanto stresa pārvaldības stratēģijas. [8 ; 29 ] Ne mazāk nozīmīga ir psiholoģiskā ietekme: liela daļa pacientu pēc TTS epizodes izjūt atkārtotu trauksmi, bailes no nāves un depresijas simptomus, kas būtiski pasliktina dzīves kvalitāti. [29 ]
Noslēgumā
TTS ir klīniski svarīgs un bieži nepietiekami atpazīts klīnisks stāvoklis, kas var imitēt AKS, taču atšķiras pēc patoģenēzes, ārstēšanas pieejas un prognozes. Neskatoties uz to, ka KK funkcijas traucējumi ir pārejoši, akūtā fāzē TTS var izraisīt smagas komplikācijas, tostarp sirds mazspēju, kardiogēnu šoku, ventrikulāras aritmijas un pat pēkšņu nāvi.
Pēdējās desmitgadēs būtiski pieaugusi izpratne par sindroma daudzveidīgo patoģenēzi, kur dominējošā nozīme ir simpātiskās nervu sistēmas hiperaktivācijai, mikrovaskulārajai disfunkcijai, iekaisuma mediatoriem un hormonālajai nelīdzsvarotībai. Precīza diagnostika balstās uz multiparametrisku pieeju — rūpīgu simptomu analīzi, EKG, biomarķieriem, attēldiagnostiku un InterTAK riska skalu.
Lai gan vairums pacientu pilnībā atveseļojas, ilgtermiņa dati liecina par recidīva iespēju, dzīves kvalitātes samazināšanos un iespējamu hronisku sirds mazspēju. Tāpēc TTS vairs nav uzskatāms par labdabīgu fenomenu, bet gan par klīniski nozīmīgu sindromu ar nepieciešamību pēc multidisciplināras aprūpes pieejas.
Informējam, ka no 2023. gada Latvijā pieejams TTS reģistrs — ja kolēģiem ir jautājumi vai zināmi pacienti ar TTS, var rakstīt uz e-pasta adresi: albertsberzinsh@gmail.com.
