Zāļu cenas - redzamais un neredzamais

Viedokli izsaka

SVENS HENKUZENS, Zāļu valsts aģentūras direktors

SIGNE BOKTA, Nacionālā veselības dienesta Zāļu un medicīnisko ierīču departamenta direktore

ANTRA FOGELE, Nacionālā veselības dienesta Zāļu un medicīnisko ierīču departamenta direktores vietniece

DACE ĶIKUTE, Latvijas Farmaceitu biedrības prezidente

VALTERS BOLĒVICS, Starptautisko inovatīvo farmaceitisko firmu asociācijas izpilddirektors

Zāļu vidējā cena Latvijā turpina augt. Pieaugums 2018. gada pirmajos deviņos mēnešos bija 6,7 %. Zāļu valsts aģentūras direktors Svens Henkuzens gan atzīmē, ka vidējā cena nav labākā atsauces vērtība, lai vērtētu cenu dinamiku, jo katrs jaunais inovatīvais medikaments kompensējamo zāļu sarakstā, kura cena var būt pat vairāki desmiti tūkstoši eiro, būtiski ietekmē vidējo rādītāju. Skatoties uz vidējo cenu 5—50 eiro diapazonā, vidējā pārdošanas cena lieltirgotavās 2018. gada pirmajos deviņos mēnešos sarukusi par 0,5 %, taču pieaugusi diapazonā virs 500 eiro.

Šajā rakstā neskaram iespējamību bezrecepšu zāles tirgot ārpus aptieku plauktiem (degvielas uzpildes stacijās vai lielveikalos), kas politiķu sarunās bija viens no biežākajiem argumentiem, kā palielināt konkurenci un samazināt cenas. Jāatceras vien tas, ka valstīs, kur šāda prakse ir, spēkā ir arī virkne nosacījumu, piemēram, stingri noteikts bezreceptūras zāļu sortiments, mazākā no pieejamajām zāļu devām u.c.

Ārstējies nepārmaksājot!

Kampaņa “Ārstējies nepārmaksājot” Latvijā norit kopš 2011. gada, kad to iniciēja toreizējais veselības ministrs Juris Bārzdiņš. Pēdējos gados nav mērīts, cik sabiedrība zina par līdzvērtīgas efektivitātes zālēm, taču kampaņas organizators Nacionālais veselības dienests ir pārliecināts, ka sabiedrība vismaz zina, ka vienlīdz efektīvi var būt vairāki medikamenti, ka izšķirīgais nav firmas nosaukums, bet zāļu saturs un ka lētākais analogs jājautā farmaceitam.

“Ja ārsts receptē norādījis, ka zāles nedrīkst aizvietot, tad, protams, nav diskusiju, bet, ja izrakstīta aktīvā viela, tad sarunai par cenu aptiekā būtu jābūt obligātai,” uzskata Latvijas Farmaceitu biedrības prezidente Dace Ķikute. “Pacientam pietiek no ārsta dzirdēt, ka, lūk, šīs konkrētās zāles ir labākas, un sākas spekulācijas. Taču, ja pacients visu naudu izdos par dārgu oriģinālmedikamentu un nekas nepaliks dienišķajai maizītei, tas radīs spriedzi un būs jājautā, vai sasniegsim terapeitisko mērķi.”

“Revolūcijas pēc šīm kampaņām nav notikušas, ir jomas, kur ārstniecībā vairāk izmanto ģenēriskās zāles un kur mazāk,” spriež ZVA direktors Svens Henkuzens. “Mums kā regulatoram ir vērtīgi uzturēt dialogu ar veselības aprūpes speciālistiem, lai objektīvos faktus par ģenērisko zāļu lietošanu (piemēram, alerģijas pret izmantoto palīgvielu vai efekta trūkumu, par ko ļoti svarīgi ziņot Zāļu valsts aģentūrai ar blakusparādību veidlapas starpniecību) labāk nošķirtu no subjektīviem faktoriem, kur pacienta līdzestību ietekmē medikamenta iesaiņojums, krāsa, forma.”

Samazināt izdevumus uz ģenērisko zāļu rēķina

“Eiropas Savienībā pavisam normāla prakse ir samazināt valsts budžeta izdevumus uz ģenērisko zāļu rēķina un attiecīgi šos līdzekļus izmantot jaunu zāļu iekļaušanai kompensējamo zāļu sarakstā, un nekas neliecina, ka pārredzamā nākotnē šī pieeja varētu mainīties,” turpina Svens Henkuzens.

Vienisprātis ir Dace Ķikute: valsts budžeta apsvērumi arvien būs svarīgi. Ja kompetentas institūcijas apstiprinājušas zāļu līdzvērtīgu efektivitāti, bet kāds par to šaubās, tad jāsniedz pierādījumi — pētījumi un fakti. Tāpat jāziņo par konkrētu medikamentu individuālo nepanesību. “Slimnīcu iepirkumos tiek iepirkti lētākie medikamenti, un tas ir fakts, ka pacientam ārstēšanās kursa laikā var nomainīt to pašu aktīvo vielu, tikai ar cita ražotāja nosaukumu (piemēram, antibiotikas), taču nav dokumentētu pierādījumu, ka tas ietekmētu ārstēšanās rezultātu!”

Latvijā katri trīs zāļu iesaiņojumi no aptiekā izsniegtajiem četriem ir ģenēriskās zāles, bet naudas izteiksmē vairāk nekā pusi no zāļu tirgus joprojām veido oriģinālie medikamenti. Salīdzinot ar citām OECD valstīm, esam krietni virs vidējā līmeņa, kur vidēji tikai katrs otrais patērētais iesaiņojums ir ģenēriskās zāles. Tajā pašā laikā tādās turīgās valstīs kā Lielbritānija, Zviedrija, Vācija ģenērisko zāļu īpatsvars ir virs 80 %.

Kompensējamie medikamenti: oficiālās cenas un realitāte

Latvijas kompensējamo zāļu sistēma veidota tā, ka tiek atbalstīta izmaksu ziņā taupīgāko zāļu lietošana, turklāt jaunie pacienti terapiju sāk ar references medikamentu.

Antra Fogele, NVD Zāļu un medicīnisko ierīču departamenta direktora vietniece: “Gadās arī situācijas, kad oriģinālmedikamentam izdodas izmaksas samazināt tiktāl, ka tas ir lētāks par patentbrīvo medikamentu. Pats nosaukums — oriģinālais vai patentbrīvais — vēl neko neizsaka, ja runājam par referenci.”

Ministru kabineta noteikumi Nr. 899 “Ambulatorajai ārstēšanai paredzēto zāļu un medicīnisko ierīču iegādes izdevumu kompensācijas kārtība” paredz, ka tiek ņemtas vērā attiecīgo zāļu cenas citās valstīs. Proti, ražotāju piedāvātā cena nedrīkst pārsniegt šo zāļu realizācijas un vairumtirdzniecības cenu Lietuvā un Igaunijā, kā arī būt augstāka par trešo zemāko cenu Čehijā, Dānijā, Rumānijā, Slovākijā un Ungārijā.

Antra Fogele: “Datu avots ir šo valstu oficiālās mājaslapas, savukārt citas valstis skatās mūsu NVD mājaslapu, kur publicēts kompensējamo zāļu saraksts, datēts ar konkrētu datumu un konkrētām cenām. Bet... viena lieta ir publiskās cenas, otra lieta — realitāte. Visas Eiropas valstis darbojas, lai samazinātu valsts izmaksas par zāļu nodrošinājumu, un stājas spēkā konfidenciālas vienošanās ar ražotājiem, slēptās cenas, atmaksas maksājumi — dažādi finansiālie mehānismi, kas neatspoguļojas oficiālajā cenu listē. Mūsu valsts nav izņēmums.

Apsveicami, ja kādai valstij izdodas šo cenu līmeni ļoti pazemināt, parasti tas saistīts ar ļoti drastiskām metodēm, ar izmaiņām likumos. Piemēram, Lietuva 2018. gadā izmainījusi likumu — līdzvērtīgas efektivitātes zālēm cenu koridoru noteikusi ļoti šauru, līdzvērtīgo medikamentu grupā atstājot divas trīs zāles. Ražotāji piekrituši tik drastiskiem nosacījumiem, jo ietaupītie līdzekļi vai papildu līdzekļi tiks novirzīti jaunu zāļu iekļaušanai kompensējamo zāļu sarakstā.”

2018. gadā arī Latvijā ieviests koridors līdzvērtīgas efektivitātes kompensējamām zālēm. Proti, tas ierobežo pieļaujamo cenu medikamentiem ar identisku aktīvo vielu, ja līdzšinējā cena vismaz divas reizes pārsniedza nodrošināto valsts kompensācijas apmēru (references cenu). Antra Fogele: “Ja pacients ilgstoši lietojis oriģinālo medikamentu, bet tirgū ienāk patentbrīvie medikamenti, pirmais solis — patentbrīvajam medikamentam jābūt vismaz par 30 % lētākam, nākamajiem diviem vēl mīnus 10 %, nākamajam vēl mīnus 5 %. Ja oriģinālā medikamenta ražotājs ir tik lepns un pārliecināts par sevi, ka viņa medikaments tiks lietots, tad viņam nav intereses samazināt pacienta līdzmaksājumu, viņš lepni stāv ar savu lielo cenu, un līdzmaksājuma daļa ar katra jauna patentbrīvā medikamenta ienākšanu sarakstā pacientam diemžēl palielinās. Pacientam subjektīvi šķiet, ka zāles kļūst dārgākas! Kaut realitātē līdzvērtīgas efektivitātes zālēm cena krīt!”

NVD Zāļu un medicīnisko ierīču departamenta direktore Signe Bokta papildina: ir piemēri ar oriģinālmedikamentiem, kam cena nav mainījusies gadiem, un ir piemēri, kad oriģinālražotājs ļoti strauji samazina cenu, lai joprojām būtu apritē. Pašreizējais regulējums pieļauj to darīt katru mēnesi, un ir situācijas, kad starp oriģinālo un references medikamentu ir ļoti maza līdzmaksājuma starpība.

Ārpus kompensācijas sistēmas: piedāvājums un pieprasījums

“Zāles, ko neiegādājas valsts kompensācijas sistēmas ietvaros, tiek pārdotas par cenu, kas pamatā veidojas līdzīgi kā citām precēm un pakalpojumiem. Tātad piedāvājums — konkurence un pieprasījums — iespējamais slimnieku skaits,” stāsta Svens Henkuzens. Atšķirība no citām precēm ir tāda, ka valsts ieviesusi noteikumus, kas vērsti uz aptieku un zāļu lieltirgotavu peļņas ierobežošanu (10—40 % apmērā, to nosaka ražotāja sākotnējā cena), taču zāļu ražotāja izvēle ir tirgot vai netirgot zāles attiecīgajā valstī. Līdzīgi noteikumi ir visās Baltijas valstīs, taču cenas šo valstu aptiekās var atšķirties vairāku iemeslu dēļ, piemēram, ražotāja izvēlētā zāļu pārdošanas cena konkrētā valstī, konkurējošu zāļu pieejamība, konkurence starp aptiekām un lieltirgotavām valstī.

“Pievienotās vērtības nodokļa likme arī ietekmē zāļu cenu, taču atšķirība Baltijas valstīs ir mazāk nekā 10 % no pārdošanas cenas,” skaidro Svens Henkuzens. “Tas, ko valsts var darīt, ir veicināt konkurenci, arī ar ģenērisko zāļu politikas īstenošanu. Ja farmācijas kompānijām jākonkurē ar zālēm, kas ir savstarpēji aizvietojamas, un patērētājs ir informēts par līdzvērtīgas efektivitātes zāļu pieejamību, tad attiecīgi ir lielāks spiediens uz cenu. Te gan jāņem vērā, ka pacienti kopumā ir salīdzinoši neelastīgi mainīt zāles, ko lietojuši ilgstoši. Ja farmācijas kompānijai ir būtiska tirgus daļa viena nepatentētā nosaukuma ietvaros, tātad vairākums pacientu ar konkrēto diagnozi izvēlas konkrētu medikamentu (vai viņiem to izraksta), mazticams, ka pacienti izlems lietot citas zāles, ja kompānija palielinās cenu. Tātad risks zaudēt tirgus daļu ir neliels, jo šādā situācijā alternatīvi medikamenti rada vāju konkurenci. Ir virkne piemēru, kad pārsvarā tiek izplatīti dārgāki medikamenti, lai gan ir lētākas alternatīvas. Šeit svarīga loma ir informētam ārstam un valsts iestādēm, kas pacientam sniedz objektīvu informāciju par zāļu izvēles un savstarpējas aizvietojamības iespējām. Stingra ģenērisko zāļu ieviešanas politika veicinātu konkurenci un samazinātu zāļu cenu. Piemēram, zāļu izrakstīšana pēc starptautiskā nosaukuma un oriģinālo zāļu aizvietošana ar ģenēriskām zālēm, kur tas iespējams, ir obligāta tādās valstīs kā Francija, Grieķija, Itālija, Nīderlande, Portugāle, Spānija. Mēs neesam starp šīm valstīm.”

PVN, lieltirgotavu un aptieku piecenojumi

Zāļu ražotāji norāda: ražotāju cena zālēm visas trīs Baltijas valstīs ir līdzīga, vislielāko atšķirību rada PVN likme (mūsu valstī 12 %, Igaunijā 9 %, Lietuvā 5 %), bet īpaši — normatīvajos aktos atļautie maksimālie zāļu piecenojumi, ko zāļu lieltirgotavas un aptiekas var noteikt ražotāja zāļu cenai. SIFFA izanalizējusi 50 piemērus, kas parāda tendenci: daudzi medikamenti aptieku un vairumtirgotāju piecenojuma dēļ ir par 10—20 % dārgāki (skat. attēlu). Valters Bolēvics: “Latvijā ir augstākie maksimālie zāļu piecenojumi Baltijas valstīs! Turklāt lielākie zāļu piecenojumi procentuālā izteiksmē no ražotāja cenas tiek piemēroti lētākiem medikamentiem.”

SIFFA izpilddirektors skaidro, ka ražotājs, piegādājot zāles, piešķir “plaukta” (mārketinga) atlaides, kas diemžēl neparādās gala cenā, bet paliek lieltirgotavai. Viņš atgādina, ka uz to norādījusi arī Konkurences padome: ražotāju piešķirtās atlaides no ražotāja reģistrētās zāļu piegādes cenas ir pirmšķietami vērtējamas kā nesaistītas ar efektivitātes ietaupījumiem. Šo atlaižu apmērs ir būtisks — pārsniedz 10 %. Tas nodrošina iespēju lieltirgotavai bez Noteikumos Nr. 899 noteiktā maksimālā uzcenojuma zālēm piemērot daudz lielāku faktisko uzcenojumu.

“Jautājums par zāļu piecenojumiem vairākkārt skatīts arī Veselības ministrijas 2017. gada sākumā izveidotajā darba grupā par aptieku konkurences jautājumiem ar aptieku, lieltirgotavu un zāļu ražotāju piedalīšanos, taču pusotra gada laikā nekādas izmaiņas šajā jomā nav izdevies panākt,” stāsta Valters Bolēvics.

Atgriežoties pie PVN, zāļu ražotāji vairākkārt vērsuši uzmanību uz to, ka Latvijā recepšu zālēm noteiktā PVN likme (12 %) ir viena no augstākajām Eiropā. Zviedrijā, Lielbritānijā un Maltā PVN likme ir 0 %, Francijā — 2,1 %, Šveicē — 2,5 %, Spānijā — 4 %, Ungārijā un Horvātijā — 5 %, Beļģijā un Grieķijā — 6 %.

Zāļu cena un līdzestība

Ar līdzestību ir gluži tāpat kā ar Maslova piramīdu — pacienta līdzestību ietekmē virkne faktoru: cilvēciska aizmāršība, bailes no blaknēm, no pierašanas pie zālēm (daļa pacientu uzskata, ka dienās, kad nav simptomu, medikamenti nav jālieto), komplicēts zāļu lietošanas režīms, atbalsta komandas trūkums. Taču ir pamata faktori. Primāri medikamentam ir jābūt pieejamam, jāvar to iegādāties.

Pasaulē aptuveni 50 % pieaugušo un 8 % bērnu (5—17 gadu vecumā) ir kāda hroniska slimība. PVO dati liecina, ka puse no ilgstoši slimojošiem hroniskiem pacientiem ir nelīdzestīgi zāļu lietotāji. Tas rada būtisku slogu gan veselības aprūpes sistēmai, gan ekonomikai: zāļu nelīdzestīga lietošana ASV izmaksā 100—290 miljardus dolāru, Eiropā — 1,25 miljardus eiro gadā. Katrs nelīdzestīgs zāļu lietotājs gadā rada trīs papildu vizītes pie ārsta un 10 % no nelīdzestīgiem pieaugušajiem nokļūst stacionārā. [1]

The New York Times nelīdzestīgu zāļu lietošanu sauc par globālu epidēmiju un norāda skaitļus: 20—30 % medikamentu recepšu ASV netiek atprečotas. Neatkarīgi no slimības smaguma pacienti bieži lieto tikai pusi no noteiktajām zāļu devām. [2]

Latvijā šī situācija ir aktuāla sociāli ekonomiskās situācijas dēļ. 2017. gada Sustento pacientu aptaujā 37 % atbildēja, ka bieži vien nav varējuši iegādāties ārsta izrakstītās kompensējamās zāles, 20 % pacientu šādas situācijas bijušas dažreiz. Turklāt aptaujātie minēja, ka mēdz samazināt zāļu devu vai arī paši izlemj, kuras zāles neiegādāsies.

2017. gada pētījumā, ko veica viens no ASV vadošajiem aptieku uzņēmumiem (darbojas vairāk nekā 60 tūkstoši mazumtirdzniecības aptieku), tika aptaujāti 2400 farmaceitu: 62 % uzskatīja, ka vislielāko barjeru zāļu nelīdzestīgā lietošanā veido medikamenta cena. Pacienti jūtas nekomfortabli, ja ar farmaceitu jāapspriež maciņa biezums un zāļu cena, rezultātā zāles netiek iegādātas. [3]

Jo lielāks būs pacienta līdzmaksājums, jo lielāka iespēja, ka pacients zāles nelietos vai lietos neregulāri. Pārskats, kurā apkopoti dati par 160 zinātniskiem rakstiem no PubMed, Ovid, Medline, Web of Science un Google Scholar datubāzēm, rāda: 85 % gadījumu palielināts pacienta līdzmaksājums korelē ar līdzestības samazināšanos. [4]

Ģenēriskās zāles versus oriģinālās zāles līdzestības aspektā ir pētāms jautājums. [5; 6] No vienas puses, bieža medikamentu nomaiņa neveicina līdzestīgu rīcību, taču, no otras puses, cena tomēr ir viens no būtiskākajiem līdzestības pīlāriem. Kur zelta vidusceļš?

Antra Fogele: “Vidusceļš ir labs pacienta kontakts ar savu ārstu, jo ārsts ir tas, kurš izvēlas terapiju un kurš, visticamāk, informē par zāļu lietošanu un pacienta šaubu gadījumā tās atbalsta vai noraida. Mēs zinām, ka pasaulē ir valstis, piemēram, Dānija, kur references medikamentu var mainīt gandrīz katru dienu un ārsti konsekventi izraksta zāļu vispārīgo nosaukumu — tas netiek apspriests. Bet tajā pašā laikā, ja ir aizdomas, ka zāles ir neefektīvas, ir kādas blaknes, pacients zāles slikti panes, blakusparādību ziņojumu var aizpildīt ne tikai ārsts, bet arī pacients, un tas ir veids, kā atrast un atpazīt neefektīvo. Lai kaut ko noliegtu, jābūt pretējai informācijai.”

Dace Ķikute domā, ka sabiedrībai vajadzētu būt prasīgākai. Aptiekā nevis drīkst prasīt, bet obligāti jāprasa informācija par zālēm. “Ja 20 % iedzīvotāju ir vecumā pēc 65 gadiem, farmaceitam obligāti būtu jāpārbauda pacienta zināšanas par zāļu lietošanu, jākonsultē par pareizu lietošanu. Būtu pilnīgi normāli, ja pašvaldību sociālie dienesti ar vietējo aptieku slēgtu līgumu un farmaceits reizi vai divas reizes nedēļā aizbrauktu līdzi sociālajam darbiniekam pie pacienta uz mājām, kur ir liela spriedze ar zāļu lietošanas pareizību, un konsultētu. Tas būtu labs ieguldījums pacienta līdzestības veidošanā.”