Aortas vārstuļa stenozes mūsdienīga ārstēšanas iespēja. Transkatetrāla aortas vārstuļa implantācija

Smagas un simptomātiskas AVS gadījumā visā pasaulē un arī Latvijā veic aortas vārstuļa nomaiņu. Aortas vārstuli ķirurģiski protezē ar mehānisku vai bioloģisku protēzi (veic AVP — aortas vārstuļa protezēšanu) vai aortas vārstuli implantē caur katetru (veic TAVI — transkatetrālu aortas vārstuļa implantāciju).

Rakstā lielāka uzmanība veltīta TAVI metodei, sniedzot iespēju ģimenes ārstiem, internistiem un citu nozaru ārstiem iepazīties ar šo procedūru. Rakstu lielākoties pamato 2012. gada Eiropas Kardiologu biedrības (European Society of Cardiology — ESC) sirds vārstuļu slimību ārstēšanas vadlīnijas.

AVS epidemioloģija un etioloģija

AVS attīstās 2—7% no populācijas vecumā virs 65 gadiem. [2] Biežākais AVS izraisītājs ir aortas vārstuļa viru sabiezēšanās jeb skleroze. Laika gaitā vārstuļa skleroze progresē, apkaļķojas, un tad to jau dēvē par deģeneratīvu AVS (1. attēlā). Citi biežākie smagas AVS cēloņi ir iedzimta aortas vārstuļa patoloģija (visbiežāk bikuspidālais jeb divviru vārstulis) un reimatisms (mūsdienās kā AVS cēlonis kļuvis daudz retāks). [18; 19]

AVS diagnostika

Simptomu rašanās atkarīga no pacienta ikdienas aktivitātēm. AVS raksturīgākie simptomi:

• stenokardija,
• elpas trūkums slodzes laikā,
• galvas reiboņi un ģīboņi. [3]

Dažkārt pirmais slimības simptoms ir nezināmas izcelsmes sirds mazspēja vai dzīvību apdraudošas aritmijas, kuru dēļ diagnosticē AVS.

Fizikāli izmeklējot, auskultē sistolisku troksni aortas vārstuļa izklausīšanas vietā, bet smagas AVS gadījumā troksnis var izstarot uz visām vārstuļa izklausīšanas vietām. Pacients, kam ir tipiski AVS simptomi un auskultējams troksnis uz sirds, noteikti jāizmeklē tālāk un jānosūta uz konsultāciju pie kardiologa.

Mūsdienās zelta standarts AVS diagnostikā ir ehokardiogrāfija; izmantojot doplerogrāfiju, var precīzi noteikt AVS smaguma pakāpi. Mērījumiem jābūt ļoti precīziem, jo ehokardiogrāfiski diagnosticēt smagas AVS variantus nereti ir grūti. Grūtāk diagnosticējamais smagas AVS variants ir lēnas plūsmas un zema gradienta AVS.

Amerikas Savienotajās Valstīs AVS klasificēšanai pēc smaguma pakāpes izmanto shēmu, ko izstrādājusi Amerikas Sirds slimību asociācijas komanda, bet Eiropā AVS biežāk izvērtē pēc Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijām (1. tabulā).

Rīcības algoritms pacientam ar smagu AVS

Pacients, kam ir smaga AVS ar attiecīgajiem simptomiem vai asimptomātiska stenoze ar kreisā kambara sistolisku disfunkciju (EF < 50 %), jānovērtē, vai viņš ir piemērots aortas vārstuļa maiņai konvencionālā (ķirurģiskā) vai transkatetrālā veidā, respektīvi, jāizvērtē riska faktori operācijai.

Ķirurģiskas operācijas risku izvērtē pēc riska kalkulācijas skalām, pašlaik visplašāk izmantotās tabulas ir EuroScore II (European System for Cardiac Operative Risc Evaluation) un STS–PROM (Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality score). Abās tabulās, rēķinot punktu skaitu, nozīme ir pacienta vecumam, dzimumam (augstāka riska pakāpe sievietei), kreisā kambara izsviedes frakcijai, pulmonālai hipertensijai, blakusslimībām, trauslumam (izvērtē pacienta gaitas ātrumu, rokasspiediena stiprumu u.c. parametrus), ķermeņa masas indeksam un citiem parametriem. Šīs riska kalkulācijas skalas publiskotas tīmekļa vietnēs. [7; 8] Izrēķinot kopējo punktu skaitu, pacientu ierindo kādā no riska grupām: zemas pakāpes risks, vidējs risks, augstas pakāpes risks vai ļoti augstas pakāpes risks (pacients nav operējams).

Svarīgs izmeklējums pirms TAVI ir koronarogrāfija, jo nereti šiem pacientiem ir nopietnas koronāro artēriju stenozes, kas jāārstē pirms transkatetrālas aortas vārstuļa implantācijas.

Rīcības algoritms smagas AVS gadījumā atspoguļots 2. attēlā. Indikācijas, kad aortas vārstuļa maiņa būtu ieteicama, izmantojot TAVI metodi, uzskaitītas 2. tabulā. Dažās situācijās TAVI ir vienīgā iespēja, piemēram, “porcelāna” aortas gadījumā, kad pacienta aorta ir pilnībā pārkaļķojusies. Kontrindikācijas TAVI metodei: pacienta paredzamais dzīves ilgums < 1 gads, dzīves kvalitāte pēc TAVI neuzlabosies blakusslimību dēļ, smaga cita vārstuļa slimība, ko var ārstēt tikai ķirurģiski, trombs kreisajā kambarī, endokardīts un citas. [2]

2012. gada ESC vadlīnijās uzsvērts, ka lēmumu par attiecīgā vārstuļa maiņu pieņem “sirds komanda”, ņemot vērā pacienta klīnisko stāvokli, piemērotību operācijai, ķirurģisko risku.

Kas ir TAVI?

TAVI jeb transkatetrāla aortas vārstuļa implantācija ir mazinvazīva AVS ārstēšanas metode, kad aortas vārstuli nomaina, neatverot krūškurvi un neizmantojot mākslīgo asinsriti, — pretēji, kā notiek konvencionālā operācijā.

Metodes pirmsākumi datējami ar 20. gadsimta 80.—90. gadiem, kad dāņu izcelsmes kardiologs Henings Andersens (Henning R. Andersen) pašdarinātas vārstuļa stentprotēzes implantēja cūkām. 2002. gada 16. aprīlī invazīvais kardiologs Alans Kribjē (Alain G. Cribier) veiksmīgi veica pirmo TAVI cilvēkam. [4] Pirmā TAVI operācija Latvijā veikta 2009. gadā, līdz šim Latvijas Kardioloģijas centrā (LKC) veiktas vairāk nekā 280 operācijas.

Vienas no pirmajām TAVI metodes protēzēm ir CoreValve un Edwards Sapien. Protēzes atšķiras ar to, ka Edwards Sapien (3. attēlā) ir ar balonu izvēršama protēze, proti, implantācijas laikā tā tiek atvērta ar balonu, bet CoreValve ir protēze, kas implantācijas laikā atveras pati, tiklīdz to atbrīvo no katetra apvalka. Abām protēzēm ir metāla karkass, pats vārstulis sastāv no dzīvnieku perikarda vai sirds vārstuļu audiem.

Pasaulē izstrādā un pēta jaunus protēžu variantus. Jaunākās paaudzes TAVI protēzēm ir uzlabots implantācijas paņēmiens, tās samazina aortas regurgitācijas iespējamību un citu komplikāciju biežumu. [14] No jaunākās paaudzes TAVI protēzēm minamas Edwards Sapien 3, CoreValve Evolut R, Lotus (4. attēlā) un citas, kuras izmanto arī LKC.

TAVI procedūras norise

TAVI veic invazīvās kardioloģijas vai hibrīdoperāciju zālē ehokardiogrāfijas un rentgenogrāfijas kontrolē. Pacients ir sedācijā vai intubācijas narkozē. Lai implantētu protēzi, nepieciešama piekļuve caur asinsvadu. Ir vairāki pieejas veidi (5. attēlā):

• transfemorālais,
• transapikālais,
• caur ascendējošo aortu jeb direct aortic,
• caur a. subclavia u.c.

  

Visbiežāk TAVI implantē caur augšstilba artēriju, jo tas ir vissaudzīgākais veids. Bet, ja ilio–femorālās artērijas ir ļoti izlocītas vai to diametrs nav piemērots, var izvēlēties citu pieeju — transapikālo vai caur augšupejošo aortu. [15; 22]

Īpaši nozīmīgs faktors — nevienai TAVI pieejai nav vajadzības izmantot mākslīgo asinsriti, kas ir lielāks ieguvums salīdzinājumā ar ķiruģisku operāciju. Mūsdienās TAVI lielākoties veic lokālā anestēzijā un virspusējā sedācijā (ar pacientu ir iespējams kontakts). Sākumā punktē asinsvada pieejas vietu, ar vadītājsistēmu protēze tiek aizvadīta līdz aortas vārstuļa lokalizācijai un rentgenogrāfijas kontrolē tiek pozicionēta vietā. Ja kalcinoze ļoti izteikta, tad dabisko aortas vārstuli vispirms paplašina ar balonu, lai atvieglotu protēzes ievietošanu. Implantējot ar balonu izvēršamu vārstuli, veic ātro sirds stimulāciju, lai pazeminātu asinsspiedienu. Ar pagaidu elektrokardiostimulatora vadu labajā kambarī miokards tiek stimulēts 180—200 ×/min. Tādējādi asinsspiediens krītas, sirds kustības ir mazāk izteiktas un strādājošā sirdī protēze tiek implantēta deģeneratīvā vārstuļa pozīcijā (6. attēlā). [13] Pašekspandējošās un mehāniski izvēršamās protēzes implantē bez ātrās stimulācijas. Turklāt, lai šīs protēzes pozicionētu visoptimālākajā veidā, tās iespējams sakļaut un implantēt atkārtoti.

TAVI gadījumā pacienta dabiskais vārstulis netiek ekscidēts, bet atspiests ar protēzi pa perimetru. TAVI parasti ilgst vienu stundu. Ar TAVI var palīdzēt gadījumos, kad ķirurģiskā bioprotēze ir nolietojusies, jo iespējams implantēt arī bioprotēzē. [16]

Pēc TAVI pacients vienu dienu tiek novērots intensīvās terapijas nodaļā. Ja nav komplikāciju, pacientu no slimnīcas izraksta ceturtajā vai piektajā dienā (pēc konvencionālas operācijas 7.—10. dienā). Ambulatori pacientam jālieto aspirīns 100 mg/dn (pastāvīgi) un klopidogrels 75 mg/dn (trīs mēnešus). Orālos antikoagulantus izraksta, ja ir papildu indikācijas, piemēram, ātriju fibrilācija. Tā kā TAVI pēc būtības ir bioprotēze, tad antikoagulantu lietošana nav obligāta, ja nav papildu indikāciju.

Komplikācijas pēc TAVI

Arī pēc TAVI mēdz būt komplikācijas gluži kā pēc jebkuras invazīvas manipulācijas. Komplikāciju rašanās saistīta ar procedūras sarežģītības pakāpi, pacienta blakusslimībām, jo TAVI izmanto augstas ķirurģiska riska pakāpes pacientiem, kuru mirstības risks operācijas laikā ir ļoti liels.

Biežākās komplikācijas, kas saistītas ar TAVI:

• insults (1—5 %),
• AV blokāde ar pastāvīgā elektrokardiostimulatora (EKS) implantāciju (līdz 7 % ar balonu izvēršamai protēzei un līdz 30 % pašekspandējamai protēzei),
• perifēro asinsvadu komplikācijas (20 %). [2]

Mirstība 30 dienas pēc TAVI variē 5—15 % robežās, bet dzīvildze vienu gadu pēc TAVI svārstās no 60 % līdz 80 % un vairāk ir atkarīga no blakusslimībām. Pēc veiksmīgas TAVI procedūras pacientiem ievērojami mazinās slimības simptomi, tādējādi uzlabojas dzīve kvalitāte un pagarinās dzīvildze, samazinās varbūtība atkārtotai nokļūšanai stacionārā. [2; 9]

Ieskats pētījumos

TAVI var uzskatīt par salīdzinoši jaunu AVS ārstēšanas metodi, tāpēc pasaulē ieviesti reģistri, kur dokumentē metodes iznākumu ilgtermiņā: mirstību 30 dienas un vienu gadu pēc procedūras, insultu, asinsvadu komplikācijas, pastāvīgā elektrokardiostimulatora implantācijas biežumu un citus datus. Pašlaik aktīvi turpinās klīniskie pētījumi par protēžu efektivitāti, salīdzinot dažādas pacientu grupas ilgtermiņā. TAVI metodi salīdzina ar konvencionāli (ķirurģiski) ārstētiem pacientiem un medikamentozi ārstētiem slimniekiem (neoperējamiem).

Piemēram, pasaulē pirmajā daudzcentru pētījumā The PARTNER trial ar pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa tika salīdzinātas divas pacientu grupas: A grupā iedalīja augstas ķirurģiska riska pakāpes pacientus starp TAVI un konvencionālu vārstuļa maiņu, B grupā — neoperējamus pacientus starp medikamentozo terapiju un TAVI.

Par B grupas pacientiem (TAVI salīdzinājumā ar medikamentozo terapiju) pēc viena gada secināja, ka mirstības rādītājs TAVI apakšgrupā ir par 20 % zemāks un atkārtotas hospitalizācijas biežums — par 27 %. Respektīvi, dati apsekošanā pēc viena gada pierādīja, ka neoperējamiem pacientiem TAVI metode uzskatāma par standarta terapijas metodi, jo ievērojami pagarina dzīvildzi un uzlabo dzīves kvalitāti. [9]

A grupas pacientiem (TAVI salīdzinājumā ar konvencionālu aortas vārstuļa nomaiņu) dati apsekošanā pēc viena gada statistiski neatšķīrās, tādējādi pierādot, ka TAVI metode nav sliktāka par zelta standartu — operāciju. [10]

Žurnālā The Lancet publicēti dati no apsekošanas pēc pieciem gadiem. [11; 12] B grupā mirstība visu iemeslu dēļ piecos gados TAVI grupā bija 71,8 %, medikamentozi ārstētu pacientu grupā — 93,6 %. Jāuzsver, ka pacientu vidējais vecums, iekļaujot pētījumā, bija > 80 gadi un ka tie bija neoperējami pacienti, tāpēc mirstības biežums ilgtermiņā abās grupās kopumā ir augsts, bet arvien TAVI grupā par 21,8 % mazāks.

A grupā mirstība visu iemeslu dēļ piecos gados ķirurģiskajā grupā bija 62,4 %, TAVI grupā — 67,8 % (statistiski nebūtiska atšķirība). TAVI efektivitāte iepretī medikamentozai terapijai pierādīta gan apsekošanā pēc viena gada, gan pēc pieciem gadiem, bet salīdzinājumā ar ķirurģisko protezēšanu klīniskais iznākums TAVI metodei ir līdzīgs. Šis ir pirmais pētījums TAVI vēsturē, sīkāk iepazīties ar to var tīmeklī. [11; 12]

Mūsdienās tiek pētīti arī vidēja ķirurģiska riska pacienti, kam operācijas risks nav pārāk liels. Viens no šādiem pētījumiem ir PARTNER II, kurTAVI metodi salīdzināja ar ķirurģisku aortas vārstuļa protezēšanu vidēja riska pacientiem. Pētījuma primārais mērķa rādītājs bija nāve jebkāda iemesla dēļ un invalidizējošs insults divos gados. Pētnieki izvirzīja hipotēzi, ka vidēja ķirurģiska riska pacientu grupā TAVI metode salīdzinājumā ar konvencionālu aortas vārstuļa nomaiņu nebūs sliktāka. Noslēdzot pētījumu, pierādījās, ka nāve jebkāda iemesla dēļ un invalidizējošs insults TAVI un ķirurģijas grupā ir līdzīgās proporcijās, kas apstiprināja pētnieku izvirzīto hipotēzi, taču TAVI metodei bija vairākas priekšrocības. Sīkāk ar šo pētījumu var iepazīties tīmekļa vietnē. [20]

KOPSAVILKUMS

• Deģeneratīva kalcificējoša aortas vārstuļa stenoze mūsdienās ir bieža slimība pacientiem, kas vecāki par 65 gadiem.
• Pacientiem ar smagu AVS progresējošo simptomu dēļ dzīves kvalitāte ir slikta, dzīvildze ir ievērojami īsāka salīdzinājumā ar attiecīgo vecumgrupu bez šīs slimības, tāpēc laicīga iejaukšanās ir veiksmīgas AVS ārstēšanas pamats.
• Smagai AVS ir divas ārstēšanas iespējas: aortas vārstuli ķirurģiski protezēt ar mehānisku vai bioloģisku protēzi vai implantēt caur katetru.
• TAVI ir mazinvazīva AVS ārstēšanas procedūra, pēc kuras ir mazāks kosmētiskais defekts, salīdzinot ar plašu rētu pēc sternotomijas, īsāks hospitalizācijas un uzturēšanās laiks intensīvās terapijas nodaļā.
• Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijās norādīts, ka TAVI indicēta neoperējamiem vai augstas ķirurģiskā riska pakāpes pacientiem. Ķirurģisko risku izvērtē “sirds komanda” (ārstu konsilijs).
• Zelta standarts vidēja un maza ķirurģiskā riska pacientiem joprojām ir aortas vārstuļa ķirurģiska nomaiņa, taču TAVI metode arī šajā pacientu grupā pētījumos uzrāda labus rezultātus. TAVI metodes sākotnēji lielās izmaksas kompensē īsāks stacionēšanas laiks, iespēja operēt bez mākslīgās asinsrites, īss uzturēšanās laiks intensīvās terapijas palātā, ātrs atveseļošanās periods.