Timpanostomija. Ko der zināt ģimenes ārstam?

Vidusauss iekaisums var būt saistīts ar akūtu infekciju bungdobumā, sekretoru vidusauss iekaisumu vai hronisku vidusauss iekaisumu. Atkarībā no bērna vecuma, diagnozes un simptomu smaguma pakāpes to ārstē konservatīvi vai ķirurģiski. Bērniem ar recidivējošu akūtu vidusauss iekaisumu un tā komplikācijām, kā arī hronisku sekretoru vidusauss iekaisumu izvērtējama timpanostomijas nepieciešamība.

Bērnu klīniskajā universitātes slimnīcā pēdējo piecu gadu laikā veiktas vidēji 330 timpanostomijas gadā, kas apliecina šīs ķirurģiskās manipulācijas augsto aktualitāti ikdienas pediatriskajā praksē Latvijā.

Raksta mērķis ir apskatīt timpanostomijas indikācijas, sarežģījumus, sniegt praktiskas rekomendācijas klīnicistiem efektīvākai pacientu atlasei un pēcoperācijas aprūpei.

Vidusauss iekaisuma patoģenēze un patofizioloģija

Eistāhija kanāla disfunkcija

Eistāhija kanāla fizioloģiskās funkcijas ir:

1. spiediena regulācija jeb ventilācija,
2. aizsardzība,
3. attīrīšana jeb drenāža.

No šīm trim funkcijām par vissvarīgāko tiek uzskatīta spiediena regulācija. Spiediens vidusausī izlīdzinās ar atmosfēras spiedienu, Eistāhija kanālam periodiski atveroties. Musculus tensor veli palatini kontrakcijas rīšanas, žokļa kustību vai žāvāšanās laikā īslaicīgi atver kanālu. Ja Eistāhija kanāla funkcija ir traucēta, pastāv liela varbūtība, ka vidusausī izveidosies negatīvs spiediens. Spiediena regulāciju var traucēt gan funkcionāla, gan anatomiska obstrukcija. Ausīs ar normālu Eistāhija kanāla funkciju tas miera stāvoklī ir sakļāvies, aizsargājot vidusausi no deguna un rīkles sekrēta refluksa. Vidusausī izstrādātā sekrēta izvadīšana deguna un rīkles telpā notiek ar mukociliāro sistēmu. Kanāla pasīvā aizvēršanās sākas no Eistāhija kanāla vidusauss gala un virzās uz deguna un rīkles pusi, tādējādi izvadot sekrētu. [1]

Infekcija

Vēsturiski biežākais vidusauss iekaisuma bakteriālais ierosinātājs ir Streptococcus pneumoniae, kas tiek izolēts aptuveni 25—40 % gadījumu. Tam seko Haemophilus influenzae un Moraxella catarrhalis, kas īpaši raksturīga jaunākiem bērniem. Tomēr daudzviet Eiropā, kur bērnu imunizācijā plaši ieviesta pneimokoka konjugētā vakcīna (PCV), pneimokoka izraisīto infekciju skaits šobrīd ir ievērojami samazinājies, kā rezultātā līdera pozīcijā arvien biežāk izvirzās tieši H. influenzae.

Vidusauss eksudātā laboratoriski atrasti arī noteikti vīrusi, konkrēti — RSV, gripas vīruss, adenovīruss, paragripas vīruss un rinovīruss. [1] Lielākajai daļai bērnu tieši vīrusu izraisīta augšējo elpceļu infekcija ierosina notikumu kaskādi, kas galu galā rada akūtu vidusauss iekaisumu. 

Tādas blakusslimības kā alerģija un gastroezofageālais reflukss, kas saistītas ar gļotādas tūsku un iekaisumu Eistāhija kanālā, ietekmē vidusauss ventilāciju un eksudāta drenāžu, radot labvēlīgu vidi vidusauss iekaisumu attīstībai. [2; 3]

Riska faktori

• Anatomiskie un attīstības faktori — vecums (bērni līdz 3—5 gadu vecumam), sejas–žokļu anomālijas (piemēram, aukslēju šķeltne vai Dauna sindroms).
• Blakusslimības — alerģija, gastro­ezofageālais reflukss, adenoīdu hipertrofija, hroniskas augšējo elpceļu infekcijas.
• Vides un dzīvesveida faktori — pasīvā smēķēšana, bērnudārza apmeklēšana, barošana ar pudelīti guļus stāvoklī, sezonālie faktori rudens un ziemas mēnešos.
• Imūnās sistēmas īpatnības — pavājināta imunitāte, iedzimti vai iegūti imūndeficīti, kā arī nesena smaga slimošana, ģenētiskā predispozīcija.

Profilakse — vakcinācija

Konjugētās pneimokoku vakcīnas pret S. pneumoniae ir uzrādījušas labus rezultātus šīs baktērijas izraisītu vidusauss iekaisumu epizožu biežuma samazināšanā. Pētījumi liecina, ka vakcinētiem bērniem par 20 % samazinājās vidusauss iekaisumu epizožu skaits. [7]

Vīrusu vakcīnām ir potenciāls iedarboties agrīnākā vidusauss iekaisumu patoģenēzes posmā. Tās var novērst vīrusu izraisītas augšējo elpceļu infekcijas un tādējādi novērst vidusauss iekaisuma attīstību. [1]

Indikācijas timpanostomijai

Akūts vidusauss iekaisums

Bērniem ar persistējošu akūtu vidusauss iekaisumu, neraugoties uz maksimālu medikamentozo terapiju, klīnisku uzlabojumu var sniegt miringotomija vai timpanocentēze (bungdobuma punkcija). Bungplēvītes dekompresija mazina sāpes un, pats galvenais, ļauj turpmāko antibiotiku kursu balstīt uz uzsējuma rezultātiem. Tomēr paracentēzes vieta slēdzas dažu dienu laikā un nenodrošina bungdobuma ventilāciju ilgtermiņā. Ja paracentēze tiek veikta ar lāzertehnoloģiju izmantošanu, ventilācija tiek nodrošināta dažas nedēļas. 

Ja vidusauss iekaisums nav bijis atsevišķs, izolēts gadījums, var apsvērt steidzamu timpanostomiju, vienlaikus paņemot materiālu uzsējumiem. Akūts vidusauss iekaisums netiek uzskatīts par kontrindikāciju timpanostomijai. Tomēr, lai gan timpanostomijas caurulīte neizārstē vidusauss iekaisumu, tā pārņem bērna nenobriedušā un slikti funkcionējošā Eistāhija kanāla funkcijas un izlīdzina spiedienu vidusausī.
Indikācijas timpanostomijai akūta vidusauss iekaisuma gadījumā ir:

• trīs vai vairāk akūta vidusauss iekaisuma epizodes sešu mēnešu laikā,
• četras vai vairāk iekaisuma epizodes 12 mēnešu laikā, un vismaz viena infekcija bijusi nesen,
• eksudāts bungdobumā, neskatoties uz adekvātu konservatīvu ārstēšanu,
• akūta vidusauss iekaisuma intratemporālas vai intrakraniālas komplikācijas (piem., akūts mastoidīts, sejas nerva parēze, labirintīts, meningīts u. c.) [1]

Adenotomija

Daļai bērnu pēc timpanostomijas caurulīšu evakuācijas vidusauss iekaisums recidivē. Ja bērnam nepieciešama vidusauss iekaisuma atkārtota ķirurģiska ārstēšana, apsverama arī adenotomija, kas līdz 47 % samazina nākotnē nepieciešamo ar vidusauss iekaisumu saistīto operāciju skaitu. Palielināti adenoīdi nosprosto aizdegunes telpu un attiecīgi arī Eistāhija kanālu, traucējot vidusauss ventilāciju. Turklāt bērniem ar recidivējošu vidusauss iekaisumu adenoīdu audi var būt pastiprināti kolonizēti ar baktērijām, [1] kas var radīt predispozīciju atkārtotām infekcijām. Adenotomijas efektivitāte šajā gadījumā nav atkarīga no adenoīdu izmēra.

Sekretors vidusauss iekaisums

Sekretors vidusauss iekaisums tiek definēts kā šķidrums vidusauss dobumā bez pavadošām infekcijas pazīmēm un simp­tomiem. Sektretora vidusauss iekaisuma sinonīmi ir serozs, eksudatīvs vai nestrutojošs vidusauss iekaisums. Tas bieži tiek diagnosticēts agrā bērnībā; kādā pētījumā sekretors vidusauss iekaisums tika konstatēts 50 % bērnu, kas jaunāki par vienu gadu, un 60 % bērnu, kas jaunāki par diviem gadiem. [1]

Hronisks sekretors vidusauss iekaisums bieži sastopams pēc akūta vidusauss iekaisuma epizodes, taču var izveidoties arī bez iepriekšējas vidusauss infekcijas. Tas bieži atrisinās spontāni, taču saturs vidusausī var saglabāties arī nedēļām un mēnešiem ilgi. Nereti saturs vidusausī rada dzirdes pasliktinājumu, kurš var būt vienpusējs vai abpusējs, pastāvīgs vai pārejošs, kā arī tam var būt dažādas smaguma pakāpes — tāds dzirdes pasliktinājums, kas robežojas ar normu (20 dB), viegls (20—40 db) vai vidēji smags (> 40 dB).

Lai gan hronisks sekretors vidusauss iekaisums mēdz būt asimptomātisks, tas var ievērojami mazināt dzīves kvalitāti, radot diskomfortu un sāpes ausīs, līdzsvara traucējumus, kā arī ietekmēt runas un valodas attīstību.

Bērniem, kuriem ir hronisks sekretors otīts, ir lielāka iespēja saslimt ar rekurentu akūtu vidusauss iekaisumu. Laika gaitā bungplēvīti var skart strukturālas pārmaiņas. [1]

Pirmais solis sekretora vidusauss iekaisuma ārstēšanā ir detalizētas anamnēzes ievākšana, tostarp par akūtu vidusauss iekaisumu epizožu skaitu un to, vai pēc atbilstošas antibakteriālās terapijas simptomi ir izzuduši. Noderīgi ir ievākt datus par Eistāhija kanāla disfunkcijas simptomu klātbūtni, adenoīdu hipertrofiju, alerģisku rinītu, gastroezofageālā refluksa slimību u. c. riska faktoriem.

Otoskopija

• Šķidruma un gaisa burbuļu klātbūtne: caurspīdīga vai dzeltenīga šķidruma līmenis aiz bungplēvītes, reizēm redzami gaisa burbulīši (2. attēls).
• Bungplēvītes krāsas un pozīcijas izmaiņas: tā var izskatīties blāva, pelēcīga, dzeltenīga vai viegli sārta (zaudē dabisko pērļu pelēko spīdumu).
• Ievilkta bungplēvīte: tā kā Eistāhija kanāls nedarbojas, vidusausī veidojas vakuums, kas neparasti stipri ievelk bungplēvīti uz iekšu.
• Samazināts kustīgums: pūšot nelielu gaisa plūsmu, bungplēvīte šķidruma dēļ gandrīz nekustas.

Timpanometrija

Šis izmeklējums mēra, kā vidusauss reaģē uz gaisa spiediena maiņu. Sekretora otīta gadījumā fiksē B tipa timpanogrammu (3. attēls). Tas nozīmē, ka aiz bungplēvītes esošais šķidrums neļauj tai elastīgi reaģēt uz spiedienu un vibrēt.

Audiometrija

Šis tests nosaka dzirdes slieksni un to, kurā auss daļā ir bojājums. Sekretora otīta gadījumā konstatē konduktīvu dzirdes traucējumu. Dzirdes pasliktināšanās parasti ir viegla līdz mērena (20—40 dB) (4. attēls).

Ārstēšana

Novērošana

Vadlīnijas par sekretora vidusauss iekaisuma ārstēšanu un timpanostomijas indikācijām nosaka nogaidošu taktiku vismaz trīs mēnešu garumā pēc diagnozes noteikšanas. Šis stāvoklis ir bieži sastopams un parasti atrisinās spontāni bez nozīmīgām sekām.

Novērojot bērnu, nepieciešams dokumentēt skarto/-ās pusi/-es, slimības ilgumu, simptomu esamību (subjektīvs dzirdes zudums, diskomforts, sāpes) un to smagumu katrā kontroles vizītē. Svarīgi veikt otoskopiju, timpanometriju un audiometriju. Ventilācijas caurulīšu ievietošana (timpanostomija) jāapsver, ja dzirdes zudums ir > 25 dB, konstatēti runas un valodas attīstības traucējumi vai bungplēvītes strukturālas pārmaiņas, vai citas komplikācijas. [1; 4]

Medikamentozā ārstēšana primāri ir vērsta uz Eistāhija kanāla tūskas mazināšanu un funkcijas atjaunošanu, lai nodrošinātu normālu vidusauss ventilāciju. 

Deguna gļotādas tūskas mazināšana

• Intranazālie kortikosteroīdi tikai tad, ja pacientam ir alerģija vai palielināti adenoīdi. Tie ilgtermiņā mazina iekaisumu un tūsku ap Eistāhija kanāla atveri aizdegunē.
• Antihistamīna līdzekļi tiek nozīmēti tikai tad, ja sekretora otīta pamatā ir pierādīta alerģija (piemēram, alerģisks rinīts), kas uztur gļotādas tūsku.
• Antirefluksa terapija, ja diagnosticēts gastroezofageālais reflukss; lai novērstu aizdegunes kairinājumu, kuņģa skābes mazināšanai var tikt lietoti protonu sūkņa inhibitori. [2; 3]

Tā kā sekretors otīts nav akūta bakteriāla infekcija, sistēmiskas antibiotikas parasti netiek nozīmētas un tās nav efektīvas, ja vien nepievienojas akūts strutains iekaisums. Daudzos gadījumos sekretoram otītam tiek piemērota nogaidošā taktika (1—3 mēneši) kombinācijā ar deguna higiēnu un Eistāhija kanāla vingrinājumiem (piemēram, Valsalvas manevru — ar spēku izpūšot gaisu caur degunu, vienlaikus deguns un mute ir cieši aizvērti).

Ķirurģiskā ārstēšana

Sekretora vidusauss iekaisuma ķirurģiskās ārstēšanas pamatā ir spiediena izlīdzināšanas caurulītes ievietošana. Indikācija timpanostomijai bērniem ar sekretoru vidusauss iekaisumu ir vidusauss eksudāta persistēšana ilgāk par trīs mēnešiem kopā ar dzirdes zudumu vismaz virs 25 dB.

Timpanostomija būtu jāapsver arī tad, ja bērnam ir sekretora vidusauss iekaisuma simptomi vai sekas, tostarp vestibulāri simptomi, sliktas sekmes skolā, uzvedības problēmas, atkārtotas sūdzības par diskomfortu ausīs vai jūtama pacienta dzīves kvalitātes pasliktināšanās.

Ir pierādīts, ka gadījumos, ja pacientam ir palielināti adenoīdi un sekretors vidusauss iekaisums, kuram nepieciešama ķirurģiska ārstēšana, papildus veikta adenotomija palielina ķirurģiskas ārstēšanas efektivitāti un var nodrošināt ilgstošu labvēlīgu klīnisko efektu. [1]

Timpanostomijas caurulītes

Timpanostomijas (jeb spiediena izlīdzināšanas/ventilācijas) caurulītes var iedalīt divās lielās grupās — tādas, kas atradīsies bungplēvītē īslaicīgi, un tādas, kas bungplēvītē būs ilgstoši (T veida). Lielākajai daļai bērnu tiek ievietotas īstermiņa caurulītes (4—18 mēnešus), un parasti tās spontāni izkrīt. Tās nodrošina atbilstošu ventilāciju lielākajai daļai pacientu, un tām ir mazāks komplikāciju, otorejas un pastāvīgas perforācijas risks. Šīm caurulītēm raksturīga smilšu pulksteņa forma (5. attēls). 

Caurulītes, kas bungplēvītē atradīsies ilgstoši (> 15 mēnešus), bieži vien ir jāizņem ķirurģiski. T veida caurulītes ir paredzētas bērniem, kuriem atkārtoti agrīni izkrīt īslaicīgās caurulītes, vai pacientiem ar ilgstošu nepieciešamību pēc vidusauss ventilācijas. Šīm caurulītēm ir lieli iekšējie atloki, kas nodrošina stabilāku pozīciju bungplēvītē (6. attēls).

Lēmums, kādu caurulīti ievietot, atkarīgs no pacienta anamnēzes, tostarp blakusslimību klātbūtnes, piemēram, aukslēju šķeltnes vai kraniofaciālas anomālijas. Apmēram četras nedēļas pēc timpanostomijas caurulīšu ievietošanas pacientiem tiek plānota pēcoperācijas vizīte pie otorinolaringologa, lai apstiprinātu pareizu caurulīšu pozīciju un veiktu audiogrammu ar mērķi dokumentēt normālu dzirdi. Turpmākajā periodā bērni parasti tiek izvērtēti ik pēc 4—6 mēnešiem, lai dokumentētu timpanostomijas caurulīšu pozīciju un caurlaidību, līdz tās galu galā izkrīt.

Timpanostomijas norise

Manipulācija tiek veikta dienas stacionārā, bērniem tā norit vispārējā ane­stēzijā. Tā var tikt apvienota ar citām ORL operācijām, piemēram, adenotomiju.

Timpanostomija tiek izdarīta mikroskopa kontrolē un parasti aizņem 10—15 minūtes. Ar miringotomijas nazīti bungplēvītes apakšējos kvadrantos tiek veikts radiāls iegriezums. Ar atsūcēju tiek iztīrīts vidusauss dobums. Timpanostomijas caurulītes ievietošanai izmanto auss mikroķepiņas.

Dažas dienas pēc operācijas var būt dzeltenīgi vai brūni izdalījumi no auss. Vēlākā periodā pēc caurulītes ievietošanas auss ejai jābūt sausai; ja parādās izdalījumi no auss, jādomā par vidusauss iekaisuma recidīvu. Šādā gadījumā pacientam nepieciešama ārsta vizīte, lai veiktu auss ejas kopšanu un nozīmētu ārstēšanu. Parasti timpanostomijas caurulītei jāatrodas bungplēvītē 8—12 mēnešus. 

Ar timpanostomijas caurulītēm saistītās komplikācijas

Timpanostomija ir droša manipulācija un salīdzinoši reti saistīta ar komplikācijām vai tālejošām negatīvām sekām.

Otoreja ir salīdzinoši biežākā un reizēm grūti risināma problēma bērniem ar spiediena izlīdzināšanas caurulītēm. [1] Tā rodas, kad augšējo elpceļu infekcijas laikā deguna sekrēts caur disfunkcionālu Eistāhija kanālu nokļūst vidusausī. Oto­rejas epizodes laikā caurulīšu klātbūtnes ieguvums ir iespēja caur tām bungdobumā ievadīt antibakteriālu līdzekli ausu pilienu veidā. Ir pierādīts, ka lokāla antibakteriālā terapija šajā gadījumā ir efektīvāka par sistēmisko. [5] Perorālas antibiotikas parasti netiek rekomendētas. Var būt nepieciešami bieži ambulatori apmeklējumi, lai pirms pilienu lietošanas veiktu izdalījumu atsūkšanu no auss ejas un nodrošinātu, ka tie adekvāti nonāk vidusausī.

Ja otoreja nepāriet divu nedēļu laikā, tiek veikta papildu izmeklēšana slimības cēloņa noskaidrošanai. Ja izdalījumi ir vienpusēji, pamatcēlonis, visticamāk, ir saistīts ar vietējiem, tieši tai ausij specifiskiem faktoriem, piemēram, bioplēves veidošanos vai granulācijas audiem. Šajā gadījumā apsverama timpanostomijas caurulītes maiņa. Abpusēja otoreja pēc timpanostomijas liecina par sistēmisku cēloni. Hroniska infekcija aizdegunes mandelē vai tās hipertrofija var veicināt recidivējošu vai hronisku otoreju, un šādos gadījumos var būt lietderīgi apsvērt adenotomiju.

Antibakteriālie ausu pilieni ir pirmās izvēles ārstēšana otorejai pēc timpanostomijas. Parasti tiek rekomendēti ciprofloksacīnu saturoši ausu pilieni.

Citas, retāk sastopamas timpanostomijas sekas

• Timpanoskleroze — atrofijas zonu veidošanās un retrakcijas kabatas bungplēvītē.
• Bungplēvītes perforācija pēc timpanostomijas caurulītes izkrišanas vai evakuācijas. Visbiežāk tā sadzīst spontāni mēneša laikā. Tomēr dažkārt perforācija bungplēvītē saglabājas ilgstoši. Pirms ķirurģiskas iejaukšanās būtu jānogaida 6—12 mēneši, kuru laikā bungplēvīte varētu spontāni sadzīt. Ja šajā periodā bungplēvītes perforācija nav sadzijusi, nepieciešams lemt par ķirurģisku perforācijas slēgšanu — miringoplastiku.
• Timpanostomijas caurulīte var izkrist priekšlaicīgi, parasti vidusauss infekcijas laikā vai pēc tās, kad otorejas laikā caurulīte tiek izstumta ārējā auss ejā.
• Dažreiz timpanostomijas caurulītes lūmenu var nosprostot granulācijas audi. Šajā gadījumā timpanostomijas caurulīte ir jāmaina un granulācijas audi jānoņem.
• Sakaltušas asinis vai auss sērs, kas nosprosto timpanostomijas caurulītes lūmenu. Parasti pirmais solis, lai mēģinātu atbrīvot caurulīti no nosprostojuma, ir vismaz 10 dienu ilgs ausu pilienu kurss (Sol. Ciprofloxacini 0,3 % 4—5 pil. 3 × dienā). Ambulatori (ārsta kabinetā) reizēm caurulīti var veiksmīgi iztīrīt, izmantojot tādus instrumentus kā āķītis vai mazs atsūcējs. Ja caurulīti nevar atbrīvot, bet vidusauss ir vesela un tajā nav vidusauss eksudāta, to var atstāt vietā, līdz tā izkrīt pati. Ja attīstās vidusauss eksudāts vai rodas atkārtotas infekcijas, timpanostomijas caurulīti var nākties nomainīt. [1; 6]

Indikācijas timpanostomijas caurulītes izņemšanai

1. Viena timpanostomijas caurulīte ir savā vietā, bet otra ir evakuējusies, un vidusauss ir vesela vismaz vienu gadu, turklāt pacients ir vecāks par pieciem gadiem.
2. Vecākam bērnam ar normālu Eistāhija kanāla funkciju divu gadu laikā nav spontāni izkritušas abpusēji ievietotās timpanostomijas caurulītes. 
3. Hroniska vai recidivējoša otoreja, kas ir rezistenta pret farmakoterapiju.
4. Caurulīte ir ieaugusi granulācijas audos un ir nosprostota. [1; 6]

Papildu aizsardzība: jā vai nē?

Saskaņā ar klīniskās prakses vadlīnijām bērniem ar timpanostomijas caurulītēm nav nepieciešams rutīnā ieteikt īpašus ūdens piesardzības pasākumus, tostarp ausu aizbāžņus, peldcepures vai izvairīšanos no peldēšanas. [4]

Nozīmīgākais pierādījums par rutīnas ūdens drošības pasākumiem timpanostomijas caurulīšu gadījumā iegūts lielā nejaušināti kontrolētā pētījumā, kurā deviņu mēnešu periodā tika salīdzināta peldēšanās/mazgāšanās ar ausu aizbāžņiem un bez tiem. Lai gan rutīnas ausu aizbāžņu lietošanai bija daži statistiski nozīmīgi ieguvumi, klīniskais ieguvums bija niecīgs: bērnam aizbāžņi būtu jānēsā vidēji 2,8 gadus, lai novērstu vienu vienīgu otorejas epizodi. [1; 6]