Funkcionāla dispepsija. Kā diagnosticēt un ārstēt?

Diagnozi nosaka saskaņā ar Romas V kritērijiem. Funkcionālo dispepsiju raksturo viens vai vairāki traucējoši simptomi: pilnuma sajūta pēc ēšanas, agrīna sāta sajūta, sāpes vai dedzināšanas sajūta epigastrijā. Vienlaikus pēc klīniski atbilstošas izmeklēšanas nav konstatēta strukturāla, sistēmiska vai metaboliska slimība, kas pietiekami izskaidrotu pacienta sūdzības. Simptomi var būt ilgstoši un būtiski ietekmēt ēšanu, ikdienas aktivitātes un dzīves kvalitāti. [2]

Funkcionālā dispepsija var pastāvēt vienlaikus ar citiem kuņģa–zarnu trakta traucējumiem, īpaši ar kairinātu zarnu sindromu un gastroezofageālā atviļņa slimību. Šādos gadījumos simptomi nereti ir izteiktāki un to ārstēšana — sarežģītāka. 

Tā kā funkcionālā dispepsija ir nevien­dabīgs traucējums un tās attīstībā var būt iesaistīti dažādi mehānismi, nav vienas ārstēšanas metodes, kas būtu vienlīdz efektīva visiem pacientiem. Terapiju izvēlas indivi­duāli atbilstoši dominējošajiem simptomiem. Tā var ietvert Helicobacter pylori eradikāciju, uztura un dzīvesveida pielāgošanu, skābes sekrēciju mazinošus medikamentus, neiromodulatorus, atsevišķos gadījumos prokinētiskus līdzekļus, kā arī psiholoģisko atbalstu. [3]

Funkcionālas dispepsijas simptomi un pazīmes 

Funkcionālai dispepsijai izšķir četrus pamatsimptomus: pilnuma sajūta pēc ēšanas, agrīna sāta sajūta, sāpes un dedzināšana epigastrijā. PDS sūdzības rodas vai pastiprinās divu stundu laikā pēc ēšanas; iespējama arī vēdera augšdaļas uzpūšanās, atraugas un slikta dūša. EPS gadījumā sāpes vai dedzināšana lokalizējas virs nabas un var būt gan saistīta, gan nesaistīta ar ēšanu. Grēmas nav dispepsijas simptoms, lai gan atviļņa slimība var pastāvēt vienlaikus. Regulāra slikta dūša vai pastāvīga vemšana liek apsvērt citu diagnozi. [1]

Funkcionālā dispepsija var parādīties jebkurā vecumā, un tā ir sastopama abiem dzimumiem, tomēr epidemioloģiskie dati liecina, ka sievietēm tā ir biežāka nekā vīriešiem. [4]

Objektīvā atrade parasti ir normāla, bet simp­tomu slogu var palielināt kairinātas zarnas sindroma vai atviļņa pārklāšanās, trauksme vai depresija, smēķēšana un uztura paradumi. 

Diagnostika

Funkcionālās dispepsijas diagnostikas mērķis nav veikt pēc iespējas vairāk izmeklējumu, bet gan atpazīt raksturīgo simptomu kopumu un mērķtiecīgi izslēgt ticamus strukturālus, sistēmiskus un metaboliskus cēloņus. Jānoskaidro simptomu lokalizācija, saistība ar ēšanu, biežums, ilgums un tas, kurš simptoms pacientam rada lielākos ierobežojumus.

Romas V diagnostiskie kritēriji

Atbilstoši standarta Romas V kritērijiem (1. tabula) simptomiem jābūt bijušiem pēdējos trīs mēnešus, un to sākumam jābūt vismaz sešus mēnešus pirms diagnozes noteikšanas. Tomēr ikdienas klīniskajā praksē funkcionālās dispepsijas diagnozi var noteikt arī pēc aptuveni astoņām nedēļām, ja pacientam ir raksturīgi, apgrūtinoši simptomi un veikta atbilstoša izmeklēšana, lai izslēgtu citus iespējamos simptomu cēloņus. [2; 5]

Ar simptomiem vien nepietiek, lai funkcionālo dispepsiju atšķirtu no citām kuņģa–zarnu trakta slimībām (2. tabula). Jāprecizē arī medikamentu lietošana ikdienā: dispepsiju var izraisīt nesteroī­die pretiekaisuma līdzekļi, acetilsalicilskābe, dzelzs preparāti, bisfosfonāti un opioīdi. GLP–1 receptoru agonisti var palēnināt kuņģa iztukšošanos un radīt agrīnu sāta sajūtu, nelabumu vai vemšanu. Jānoskaidro alkohola un nikotīna lietošana, iepriekšējās kuņģa un zarnu trakta operācijas, infekcijas un slimības, kas var ietekmēt kuņģa motoriku. [3]

Fizikālās izmeklēšanas atrade funkcionālas dispepsijas gadījumā parasti ir normāla vai nespecifiska. Izmeklējumi jāizvēlas atbilstoši klīniskajai situācijai, īpaši tad, ja ir pazīmes, kas prasa padziļinātu izvērtēšanu (3. tabula). [3] Atkarībā no klīniskās situācijas sākotnējā izmeklēšanā var noteikt pilnu asinsainu, dzelzs vielmaiņas rādītājus, aknu un nieru funkcijas rādītājus, CRO un glikozes līmeni. Ja ir caureja, dzelzs deficīts, autoimūnas slimības vai citi celiakijas riska faktori, veicami celiakijas seroloģiskie izmeklējumi. Aknu bioķīmiskie rādītāji, lipāze un vēdera dobuma orgānu attēldiagnostika nosakāma tad, ja simptomu raksturs rada aizdomas par hepatobiliāru vai aizkuņģa dziedzera slimību.

Būtiska diagnostikas sastāvdaļa ir H. pylori infekcijas noteikšana. Ja uzreiz nav indicēta augšējā endoskopija, priekšroka dodama neinvazīvam ¹³C urīnvielas elptestam vai antigēna noteikšanai fēcēs. Lai mazinātu kļūdaini negatīva rezultāta risku, protonu sūkņa inhibitoru (PSI) lietošana parasti jāpārtrauc divas nedēļas, bet antibiotiku un bismuta preparātu lietošana — četras nedēļas pirms izmeklējuma. Ja infekcija konstatēta, nepieciešama eradikācija un tās efektivitātes pārbaude. [6]

Augšējā endoskopija indicēta atbilstoši pacienta vecumam un ļaundabīga audzēja riskam, kā arī tad, ja ir “sarkanā karoga” pazīmes vai simptomi saglabājas par spīti sākotnējai terapijai. Pie “sarkanā karoga” pazīmēm pieder progresējoša disfāgija, odinofāgija, kuņģa–zarnu trakta asiņošana, dzelzs deficīta anēmija, neizskaidrots svara zudums, atkārtota vai pastāvīga vemšana, palpējams veidojums un augšējā gremošanas trakta ļaundabīgs audzējs ģimenes anamnēzē. Vecuma slieksnis jāpielāgo vietējām vadlīnijām un individuālajam riskam; bieži izmanto 55—60 gadu robežu. [6]

Ja konstatēts funkcionālajai dispepsijai raksturīgs simptomu kopums un atbilstoši pacienta riska profilam nav iegūti pierādījumi par citu slimību, funkcionālo dispepsiju var noteikt kā pozitīvu klīnisku diagnozi.

Nav nepieciešams bezgalīgi turpināt izmeklējumus tikai tādēļ, ka simptomi saglabājas. Vienlaikus jāņem vērā, ka funkcionālā dispepsija var pastāvēt kopā ar gastroezofageālā atviļņa slimību, kairinātu zarnu sindromu vai citiem zarnu–smadzeņu mijiedarbības traucējumiem.

Ārstēšanas iespējas un simptomu pārvaldība

Funkcionālā dispepsija ir neviendabīga: iespējama traucēta kuņģa akomodācija vai iztukšošanās, viscerāla hipersensitivitāte, divpadsmitpirkstu zarnas izmaiņas un zarnu–smadzeņu ass darbības traucējumi. Gaitu sarežģī mainīgs simptomu profils, citu traucējumu pārklāšanās, simptomu svārstīgums un tikai mērena vidējā atbildes reakcija uz terapiju. Tādēļ reālistisks mērķis ir klīniski nozīmīgs simptomu un funkcionālo ierobežojumu mazinājums, ne vienmēr pilnīga sūdzību izzušana.

Ārstēšanas mērķis ir ne tikai mazināt simp­tomus, bet arī uzlabot pacienta dzīves kvalitāti un atjaunot spēju veikt ikdienas aktivi­tātes. Pirms ārstēšanas sākšanas pacientam jāizskaidro, ka simptomi ir reāli, pat ja izmeklējumos nav konstatētas strukturālas izmaiņas. 

Ārstēšanas plānu vēlams veidot pakāpeniski, vienlaikus sākot tikai vienu vai dažas savstarpēji saskaņotas terapijas metodes. Katrai terapijai nosaka konkrētu mērķi un pēc četrām līdz astoņām nedēļām novērtē tās efektivitāti. 

Medikamentozā ārstēšana

Medikamentus izvēlas atbilstoši dominējošajiem simptomiem. Pacientiem ar epigastrālo sāpju sindromu vairāk piemērota var būt skābes sekrēciju mazinoša terapija vai neiro­modulatori, savukārt postprandiālā distresa sindroma gadījumā var apsvērt kuņģa motoriku un akomodāciju ietekmējošus līdzekļus. Tomēr šāds dalījums nav absolūts, jo simp­tomu profili bieži ir jaukti un atbildes reakciju uz terapiju ne vienmēr iespējams iepriekš paredzēt.

Helicobacter pylori eradikācija

Visiem pacientiem ar konstatētu H. pylori infekciju jāsaņem eradikācijas terapija. Daļai pacientu pēc veiksmīgas eradikācijas dispeptiskie simptomi pakāpeniski mazinās, lai gan uzlabojums var kļūt redzams tikai vairāku mēnešu laikā. Pēc terapijas obligāti jāpārbauda, vai infekcija ir izskausta. [3; 7]

Skābes sekrēciju mazinoša terapija

Protonu sūkņa inhibitori ir viena no pirmās izvēles terapijām, īpaši pacientiem ar sāpēm vai dedzināšanu epigastrijā un vienlaikus esošiem gastroezofageālā atviļņa simptomiem. Parasti nozīmē standarta devas terapijas kursu — četras līdz astoņas nedēļas. Ārstēšanas efekts kopumā ir mērens, un lielākas devas nav pārliecinoši efektīvākas par standarta devām. Ja terapija ir efektīva, vēlāk izmanto mazāko devu, kas nodrošina simptomu kontroli, vai apsver terapijas pārtraukšanu. Ja efekta nav, ilgstoša PSI lietošana bez skaidras indikācijas nav lietderīga. Alternatīva var būt histamīna H2 receptoru antagonisti. [3; 6; 8]

Neiromodulatori

Vislabāk pamatotie funkcionālo traucējumu ārstēšanā ir tricikliskie antidepresanti, īpaši tad, ja dominē sāpes. Amitriptilīnu var sākt ar 10 mg vakarā un devu lēni palielināt līdz 25—50 mg atbilstoši panesamībai.

Efektu vērtē pēc 4—8 nedēļām; ja terapija palīdz, to var turpināt 6—12 mēnešus un pēc tam devu samazināt pakāpeniski. Pacientam jāizskaidro, ka nelielā deva ietekmē sāpju signālu apstrādi un nenozīmē, ka simptomi ir psiholoģiski. [9]

Selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori nav pārliecinoši efektīvi tieši funkcionālās dispepsijas simptomu mazināšanai. Tos var lietot, ja pacientam vienlaikus nepieciešama trauksmes vai depresijas ārstēšana, bet ne tikai dispepsijas dēļ. [10]

Kuņģa motoriku ietekmējoši līdzekļi

Prokinētisku līdzekli (itoprīdu, domperidonu, metoklopramīdu un citus) var apsvērt pacientiem ar postprandiālā distresa sindromu, kuriem dominē agrīna sāta vai pilnuma sajūta pēc ēšanas. Tomēr šo līdzekļu efektivitāte kopumā ir mērena, pierādījumu kvalitāte atšķiras atkarībā no preparāta, un daudzi pētītie medikamenti Eiropā nav pieejami. [3; 6; 11]

Izvēle jābalsta konkrētā preparāta zāļu aprakstā un pacienta individuālajā riska profilā. Eiropas Savienībā metoklopramīda lietošana ir ierobežota līdz piecām dienām neiroloģisku blakņu, tostarp ekstrapiramidālu reakciju un tardīvās diskinēzijas, riska dēļ, tādēļ tas nav piemērots ilgstošai funkcionālās dispepsijas ārstēšanai. [12] Domperidona lietošana saistīta ar QT intervāla pagarināšanās, ventrikulāru aritmiju un pēkšņas kardiālas nāves risku; tas jālieto mazākajā efektīvajā devā iespējami īsu laiku, ievērojot zāļu aprakstā noteiktās indikācijas un kontrindikācijas. [13] 

Atšķirībā no citiem prokinētiķiem (piemēram, domperidona) itoprīda lietošana nav saistīta ar būtisku blakņu risku (kardiālās blaknes, pagarināts QT intervāls). Pieejamos klīniskajos pētījumos itoprīds uzrādīts kā viegli panesams, un netiek ziņots par nopietnām blaknēm. Visbiežāk pacienti ziņojuši par caureju, galvassāpēm un sāpēm vēderā. [19]

Uzturs un dzīvesveids

Vairumam pacientu funkcionālās dispepsijas simptomi ir saistīti ar ēšanu un visizteiktākie kļūst pirmajā stundā pēc maltītes. [3; 14] Tomēr nav izstrādāta viena universāla diēta, kas būtu piemērota visiem pacientiem. Uztura rekomendācijas jāpielāgo individuāli, ņemot vērā produktus, maltīšu apjomu un situācijas, kas konkrētajam pacientam provocē simptomus.

Pacientiem ar agrīnu sāta un pilnuma sajūtu pēc ēšanas parasti iesaka ēst biežāk, bet mazākām porcijām. Maltītes jāietur lēni, ēdienu rūpīgi sakošļājot. Vēlams izvairīties no pārēšanās un ļoti lielām maltītēm, īpaši vakarā. Daļai pacientu simptomus pastiprina trekns un cepts ēdiens, jo tauki var palēnināt kuņģa iztukšošanos un pastiprināt pilnuma sajūtu, nelabumu un vēdera uzpūšanos. Gāzētie dzērieni var veicināt kuņģa iestiepumu un atraugas, tādēļ izteiktas pilnuma sajūtas gadījumā to lietošanu ieteicams ierobežot.

Kafijas, alkohola, asu ēdienu, šokolādes un citu iespējamo simptomu izraisītāju izslēgšana nav nepieciešama visiem pacientiem. Šos produktus ierobežo tikai tad, ja konstatēta ticama un atkārtota saistība ar simptomu pastiprināšanos. Šim nolūkam var izmantot uztura un simptomu dienasgrāmatu, kurā vairākas nedēļas atzīmē ēdienreizes, lietotos produktus un simptomu rašanās laiku.

Zema FODMAP satura diēta funkcionālās dispepsijas gadījumā nav pierādīta kā efektīvāka par tradicionāliem veselīga uztura ieteikumiem. [15] To var apsvērt pacientiem, kuriem vienlaikus ir kairinātu zarnu sindroms un izteikta vēdera uzpūšanās, vēlams, uztura speciālista uzraudzībā. Bezglutēna diēta nepieciešama pacientiem ar apstiprinātu celiakiju, nevis visiem funkcionālās dispepsijas pacientiem. Nav ieteicama arī pārtikas nepanesības noteikšana ar pārtikas specifisko IgG antivielu testiem, jo šo izmeklējumu klīniskā vērtība nav pierādīta. [6]

Pārāk ierobežojošs uzturs var izraisīt nepietiekamu enerģijas un uzturvielu uzņemšanu, svara zudumu un vēl lielākas bailes no ēšanas. Ja pacients sāk izlaist maltītes, būtiski sašaurina lietoto produktu klāstu vai zaudē svaru, ieteicama dietologa vai uztura speciālista konsultācija. Nozīme ir arī smēķēšanas pārtraukšanai, regulārām fiziskajām aktivitātēm un pietiekamam miegam.

Psiholoģiskais atbalsts

Funkcionālie gremošanas traucējumi darbojas abos virzienos: ilgstoši gremošanas trakta simptomi var izraisīt trauksmi un nomāktību, savukārt stress, trauksme un depresija var pastiprināt sāpju uztveri, nelabumu un citus dispeptiskos simptomus. Psiholoģisko faktoru izvērtēšana nenozīmē, ka simptomi ir izdomāti vai ka slimība ir “tikai galvā”. Tā ir daļa no funkcionālās dispepsijas daudzfaktoru modeļa. [3; 16; 17]

Jāizvērtē pacienta bažas par iespējamu smagu slimību, stresa līmenis, miega kvalitāte, trauksmes un depresijas simptomi, kā arī izvairīšanās no ēšanas vai ikdienas aktivitātēm. Dažkārt būtisku simptomu daļu uztur pastāvīga ķermeņa sajūtu novērošana, bailes no simptomu atkārtošanās un arvien stingrāki pārtikas ierobežojumi.

Psiholoģiskās terapijas visbiežāk apsver pacientiem ar noturīgiem simptomiem, nepietiekamu medikamentozās terapijas efektu, izteiktu trauksmi vai depresiju, kā arī gadījumos, kad simptomi būtiski ierobežo ēšanu, darbu vai sociālo dzīvi.

Var izmantot kognitīvi biheiviorālo terapiju, apzinātībā balstītu stresa mazināšanu, relaksācijas metodes, zarnu darbībai pielāgotu hipnoterapiju un citas psihoterapijas metodes. Pētījumi liecina, ka daļai pacientu ieguvums var saglabāties līdz 12 mēnešiem, tomēr pierādījumu kvalitāte pašlaik ir zema. [18]

Vislabākos rezultātus nereti sniedz integrēta pieeja, kurā sadarbojas ģimenes ārsts vai gastroenterologs, uztura speciālists un psihologs vai psihoterapeits. Ja konstatēta klīniski nozīmīga trauksme vai depresija, tā jāārstē neatkarīgi no funkcionālās dispepsijas terapijas. [3; 6]

Noslēgumā

Funkcionālās dispepsijas diagnostikas pamatā ir raksturīgo simptomu atpazīšana un mērķtiecīga citu slimību izslēgšana. Ārstēšana jāpielāgo dominējošajiem simptomiem, pakāpeniski izmantojot pacienta izglītošanu, uztura un dzīvesveida korekciju, medikamentozu terapiju un, ja nepieciešams, arī psiholoģisku atbalstu. Tā kā atbildes reakcija ir individuāla, terapijas efektivitāte regulāri jāpārvērtē, pārtraucot neefektīvu ārstēšanu. Galvenais mērķis ir ne tikai simptomu mazināšana, bet arī pacienta ikdienas funkcionēšanas un dzīves kvalitātes uzlabošana.