PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Grūtniecība un bronhiālās astmas terapija

E. Mauliņš, E. Siliņa
Grūtniecība  un bronhiālās astmas  terapija
Bronhiālā astma ir viena no potenciāli bīstamākajām komplikācijām grūtniecības laikā. Perspektīvā kohortas pētījumā ASV par 1739 grūtniecēm ar BA 30% gadījumu novērota astmas simptomu pastiprināšanās grūtniecības laikā, bet 23% gadījumu - uzlabošanās. [5] Simptomu pasliktināšanās visbiežāk vērojama II un III trimestrī, īpaši sestajā grūtniecības mēnesī. [6] Slimības attīstības gaita grūti prognozējama gan tad, ja salīdzina dažādas astmas pacientes, gan tad, ja salīdzina pacientes pirmo un nākamās grūtniecības, tādējādi regulāra astmas kontrole nepieciešama katras grūtniecības laikā. [7]

Izplatība

Bronhiālā astma (BA) ir visbiežākā plaušu slimība grūtniecības laikā. Tās biežums dažādās populācijās atšķiras. ASV astmas izplatība grūtniecības laikā pieaugusi līdz 8,4-8,8%. [1] Eiropā BA ir vismaz 4% grūtniecību, salīdzinoši biežāk Rietumeiropas valstīs. [2] Lielbritānijā antenatālās vizītēs BA datēta vismaz 8% grūtnieču. [3] Austrālijā tā sastopama 12% grūtniecību. [4]

Astmas medikamentu lietošanas pārtraukšana grūtniecības laikā

Perspektīvā Austrālijas pētījumā, aptaujājot 819 grūtnieces, 104 jeb 12,7% atzīmē, ka slimo ar bronhiālo astmu. Medikamentu lietošana grūtniecības laikā samazinās no 92,2% pirms grūtniecības iestāšanās līdz 75,5% tās laikā (p<0,001), lai gan slimības norise pasliktinās un simptomu smagums pieaug. Interesanti, ka grūtniecības laikā ievērojami samazinās tieši astmas kontroli nodrošinošo medikamentu (inhalējamo kortikosteroīdu (IKS), ilgstošas darbības β2 agonistu (LABA), antiholīnerģisko, antileikotriēnu un metilksantīnu) lietošana (p<0,001), savukārt vairāk lieto simptomus atvieglojošos medikamentus - ātras darbības β2 agonistus (SABA) (p=0,004). [8]

Retrospektīvā pētījumā ASV novērots, ka astmas medikamentus biežāk atceļ 6.-13. gestācijas nedēļā. Inhalējamo pretiekaisuma līdzekļu lietošana par spīti BA vadlīniju rekomendācijām samazinās vidēji par 23%, ātras darbības β2 agonistu - par 13%, orālo kortikosteroīdu - par 54%, salīdzinot ar periodu pirms grūtniecības iestāšanās. [9]

Uzzinot par grūtniecības iestāšanos un atceļot BA medikamentozo terapiju, I trimestrī, kad noris aktīva augļa orgānu veidošanās, novēro lielāku iedzimto malformāciju risku, ko saista ar sliktāku astmas kontroli un ilgstošu augļa hipoksiju. [10]

Sociālekonomiskais stāvoklis un psiholoģiskās problēmas grūtniecības laikā

Perspektīvā pētījumā Austrālijā biežāk novērota smēķēšana grūtniecības laikā bronhiālās astmas pacientēm, salīdzinot ar grūtniecēm bez BA (34% pret 15%), turklāt tā saistīta ar lielāku BA uzliesmojumu risku. Smagas pakāpes uzliesmojums grūtniecības laikā datēts 52% smēķētāju un 35% grūtnieču bez smēķēšanas anamnēzē (p=0,04). Grūtniecēm, kuru partneris smēķē, novērots divas reizes lielāks risks pašām neatmest smēķēšanu, iestājoties grūtniecībai, turklāt viņas salīdzinoši biežāk grūtniecības laikā pakļautas pasīvai smēķēšanai publiskās vietās. Lielāks gaisa piesārņojums ar tabakas dūmiem saistīts ar sliktāku astmas simptomu kontroli. [11]

Ņemot vērā astmas smaguma pakāpi, uzliesmojumu biežumu un inhalējamo kortikosteroīdu (IKS) regulāru lietošanu, smēķētājām grūtniecības laikā novēro sliktāku BA kontroli. Pierādīts, ka smēķēšana ir neatkarīgs riska faktors, smēķētājas ir arī relatīvi nejutīgākas pret terapiju ar glikokortikoīdiem, salīdzinot ar nesmēķētājām, iespējams, hroniska ne-eozinofila iekaisuma dēļ elpceļos. [11]

Sievietēm ar bronhiālo astmu ir par 52% lielāks risks depresijas attīstībai, turklāt risks dubultojas, ja grūtniecības laikā bijis akūts astmas uzliesmojums. [7]

Elpošanas orgānu sistēmas fizioloģiskās izmaiņas grūtniecības laikā

Elpceļu gļotādā novēro hiperēmiju, glandulāru hiperaktivitāti, palielinātu fagocītu aktivitāti un mukopolisaharīdu daudzumu, bieži novēro deguna aizlikumu vai nelielu asiņošanu. [12]

Progesterons stimulē elpošanas centru smadzenēs, tāpēc novērojama relatīva plaušu hiperventilācija, palielinoties minūtes ventilācijas tilpumam. Savukārt elpošanas frekvence nemainās, tādējādi var rasties aizdusa. [12]

Pieaugot minūtes ventilācijas tilpumam, palielinās organisma vielmaiņas prasības. Samazinās PaCO2 un palielinās PaO2, veidojas metabolā alkaloze, ko kompensē bikarbonātu pastiprināta izvade ar urīnu, saglabājot asins pH normas robežās vai nedaudz sārmainu (7,40-7,45). Grūtniecības laikā asins gāzu analīzē normā vērojams augstāks PaO2 līmenis (100-106 mmHg) un zemāks PaCO2 līmenis (28-30 mmHg). Līdz ar to, ja grūtniecības laikā PaCO2 ir virs 35 mmHg un PaO2 zem 70 mmHg, tas saistāms ar ievērojami smagāku astmas uzliesmojumu nekā bez pavadošas grūtniecības. [23] Auglis slikti tolerē acidozi. [6] Pazemināts mātes PaCO2 līmenis, iespējams, palīdz auglim izvadīt CO2 cauri placentai. [12]

Grūtniecības laikā raksturīgi neizmainīti spirometrijas rādītāji, jo elpceļu funkciju grūtniecība tikpat kā neietekmē. FVC, FEV1 un PEF rādītāji grūtniecības laikā ir stabili vai nedaudz paaugstināti. Plaušu VC un TLC ir saglabāta, pateicoties ribu loka mobilitātei un diafragmas ekskursijām. TLC nedaudz var samazināties pēdējā trimestrī, palielinoties ieelpas kapacitātei. [23] Interesanti, ka arī dvīņu gadījumā šie rādītāji paliek nemainīgi. [12] Turpretī RV un FRC grūtniecības laikā parasti samazinās par aptuveni 20%, ko skaidro ar diafragmas paaugstināšanos palielinātās dzemdes dēļ. [12]

ASV pētījumā par 2123 grūtniecēm ar BA zemāks vidējais FEV1 grūtniecības laikā (< 80%) saistīts ar lielāku gestācijas hipertensijas, priekšlaicīgu dzemdību un zemāka dzimšanas svara risku. Tātad neadekvātai astmas kontrolei grūtniecības laikā ir ietekme uz iespējami nelabvēlīgu perinatālo iznākumu, ņemot vērā orālo KS pievienošanu terapijā. Pētījumā nenovēro saikni starp nopietnāku iedzimtu patoloģiju risku un zemāku FEV1 rādītāju. [14]

Hormonālās pārmaiņas grūtniecības laikā

Mātes serumā grūtniecības laikā ir paaugstināts brīvā kortizola līmenis, tam ir pretiekaisuma aktivitāte. Progesteronam ir potenciāli divējāda ietekme uz astmas gaitu grūtniecības laikā. Tas palielina minūtes ventilāciju, atslābinot elpceļu gludo muskulatūru un ar cAMP inducējot bronhodilatāciju, uzlabojot astmas simptomātiku. Savukārt, stimulējot β2 receptoru aktivitāti un veicinot elpceļu iekaisumu, astmas simptomi var pasliktināties. Astmas pacientēm mēdz atšķirties progesterona un estradiola līmenis asinīs, ietekmējot tik dažādo slimības gaitu grūtniecības laikā. [7]

Aizdusas diferenciāldiagnoze grūtniecības laikā

Aizdusa ir bieži sastopama normāli noritošā grūtniecībā (60-70%), tāpēc būtiski atšķirt, vai to izraisa grūtniecības radītās fizioloģiskās pārmaiņas vai kāda pavadoša slimība. Grūtniecības izraisītai aizdusai raksturīgi, ka tā rodas I vai II trimestrī, pakāpeniski progresējot līdz III trimestrim, pēc tam saglabājas relatīvi stabila līdz dzemdībām. Tā jādiferencē no pēkšņa elpas trūkuma, kura cēlonis var būt pulmonāls (BA un HOPS paasinājums, bronhektāzes, plaušu artērijas trombembolija, pneimotorakss, infekcijas, plaušu trauma ar kontūziju vai asiņošanu), kardiāls (akūts koronārs sindroms, akūta sirds mazspēja, plaušu tūska, aritmijas, kardiomiopātija, iedzimtas un iegūtas sirdskaites, sirds tamponāde), neiroloģisks (insults, neiromuskulāra saslimšana), anēmija, sepse, diabētiska ketoacidoze, atviļņa slimība u.c. Daži specifiski grūtniecības izraisīti elpošanas mazspējas cēloņi: augļūdeņu embolija, tokolītiskās terapijas izsaukta plaušu tūska, preeklampsija/eklampsija, v. cava nospiešanas sindroms un ar grūtniecību saistīta kardiomiopātija. [14]

Ārstēšana

Bronhiālās astmas nemedikamentoza terapija

Bronhiālās astmas riska faktoru novēršanai un ekspozīcijas mazināšanai ir būtiska nozīme slimības kontroles nodrošināšanā grūtniecības laikā. Svarīgi pārtraukt aktīvo un pasīvo smēķēšanu, mazināt gaisa piesārņojumu apkārtējā vidē un telpās, izvairīties no saskares ar potenciāliem alergēniem, infekciju profilaktiskie pasākumi (piemēram, gripas vakcinācija), kā arī palielinātas ķermeņa masas mazināšana uzlabo plaušu funkcionālo un organisma vispārējo stāvokli.

Bronhiālās astmas ārstēšanas vadlīnijas

GINA (Gobal Initiative for Asthma) vadlīnijas izstrādātas 2006. gadā, pārskatītas un papildinātas 2011. gadā. Arī grūtniecības laikā bronhiālās astmas ārstēšanas mērķis ir panākt un saglabāt slimības simptomu kontroli, to īstenojot "ārstēšanas soļu" veidā. Ja ar astmas terapiju slimība netiek kontrolēta vienā mēnesī, ārstēšana jāintensificē, liekot soli uz priekšu. Ja astma tiek kontrolēta vismaz trīs mēnešus, ārstēšanas intensitāti var mazināt, pakāpjoties soli atpakaļ. Pirmreizēji diagnosticētas un ieilgušas astmas gadījumā ārstēšanu sāk ar 2. soli, smagākos gadījumos var sākt ar 3. soli. [15] (skat. attēlu).

Astmas ārstēšana pēc kontroles līmeņa Astmas ārstēšana pēc kontroles līmeņa
Attēls
Astmas ārstēšana pēc kontroles līmeņa

Medikamentu riska kategoriju raksturojums grūtniecības laikā

ASV Pārtikas un zāļu pārvalde (Food and Drug Administration - FDA) medikamentus sadalījusi piecās kategorijās, kas norāda potenciālo medikamenta teratogenitātes risku, ja tas tiek lietots grūtniecības laikā. [16]

A kategorija - atbilstīgos un labi kontrolētos pētījumos nav pierādīta nelabvēlīga ietekme uz augli, ja medikaments lietots I trimestrī, kā arī turpmākajā grūtniecības laikā. Medikamenta lietošana ir droša.

B kategorija - labi kontrolētos pētījumos nav pierādīts paaugstināts riska līmenis cilvēkiem, neņemot vērā rezultātus pētījumos ar dzīvniekiem, vai pētījumos ar dzīvniekiem nav pierādīta nelabvēlīga ietekme uz augli, bet trūkst atbilstīgu pētījumu cilvēkiem. Lai arī trūkst pierādījumu, nav iespējams pilnībā izslēgt nelabvēlīgu ietekmi uz augli.

C kategorija - pētījumos ar dzīvniekiem pierādīta nelabvēlīga ietekme uz augli un nav atbilstīgu pētījumu cilvēkiem. Tomēr medikamenta lietošanas potenciālais ieguvums var pārsniegt un attaisnot tā blakusparādību risku grūtniecības laikā.

D kategorija - pierādīta nelabvēlīga ietekme uz augli pētījumos ar cilvēkiem. Medikamentus atļauts lietot grūtniecības laikā, ja citi mazāk kaitīgi medikamenti nesniedz vēlamo efektu vai ir mātes dzīvības apdraudējums, ko varētu novērst konkrētais medikaments.

X kategorija - pierādīts teratogēns efekts uz augli, tas pārsniedz potenciālo ieguvumu no medikamenta lietošanas. Absolūti kontrindicēti grūtniecības laikā.

Pagaidām neviens no medikamentiem, kas tiek lietoti bronhiālās astmas terapijā, nav iekļauts A kategorijā, lielākā daļā ir B vai C kategorijas (skat. tabulu).

Astmas medikamentu riska kategorijas grūtniecības laikā (ASV Pārtikas un zāļu pārvaldes dati) Astmas medikamentu riska kategorijas grūtniecības laikā (ASV Pārtikas un zāļu pārvaldes dati)
Tabula
Astmas medikamentu riska kategorijas grūtniecības laikā (ASV Pārtikas un zāļu pārvaldes dati)

Lai gan allaž rūpīgi jāapsver medikamentu lietošana grūtniecības laikā, jāņem vērā, ka slikti kontrolēta astma var paaugstināt perinatālās mirstības, priekšlaicīgu dzemdību un zema dzimšanas svara riska līmeni auglim. Savukārt labi kontrolētas astmas gadījumā nenovēro augstāku perinatālo komplikāciju riska līmeni, kāds ir vispārējā populācijā grūtniecēm, kas neslimo ar BA. Lielākajai daļai medikamentu, ko lieto BA terapijā (teofilīns, IKS, β2 agonisti, montelukasts), nav pierādīta papildu negatīva ietekme uz augli. IKS efektīvi novērš uzliesmojumus grūtniecības laikā. Akūts uzliesmojums jāārstē pietiekami agresīvi, lai novērstu augļa hipoksiju, nepieciešamības gadījumā terapijā pievienojot orālos kortikosteroīdus. [15]

IKS ir izvēles medikamenti ilgstošai astmas kontrolei. Budezonīds ir pirmās izvēles IKS, jo par to ir vairāk pierādījumu saistībā ar lietošanu grūtniecības laikā. Tomēr tas neizslēdz faktu, ka grūtniecības laikā arī citus IKS var lietot tikpat droši. [17]

Medikamentozās terapijas un astmas smaguma pakāpes ietekme uz augli

Dažādos pētījumos pausti atšķirīgi secinājumi, izvērtējot BA ietekmi uz nelabvēlīgu perinatālo iznākumu risku, iespējams, tas atkarīgs no konkrētā pētījuma modeļa, lieluma un papildu riska faktoriem. Daļa pētījumu, kas pierāda nopietnāku risku BA grupā, ir lielu datubāzu pētījumi, savukārt daudzi pētījumi, kas nenorāda nopietnāku risku, patiesībā ir maza izmēra, lai gan tajos parasti BA pacientes grūtniecības laikā tiek kontrolētas labāk, līdz ar to uzlabojot prognozi. [7]

Plašā pētījumā Lielbritānijā par vairāk nekā 280 tūkstošiem grūtnieču no vispārējās populācijas 1988.-2004. gadā pierādīts nedaudz nopietnāks priekšlaicīgu dzemdību risks grūtniecībās, kas komplicētas ar BA, salīdzinot ar kontroles grupu (13,2% pret 12,4%, OR=1,10, p<0,05), biežāk smagas pakāpes astmas gadījumā. Savukārt nedzīvi dzimušo riska līmenis nav paaugstināts, lai kāda būtu bijusi astmas smaguma pakāpe un uzliesmojumu biežums. [11]

Kohortas pētījumā Kanādā par 2193 grūtniecēm ar BA un 8772 kontroles grupā pirmajā grupā biežāk novēroti priekšlaicīgi dzimuši (OR=1,40), mazi gestācijas vecumam (OR=1,16) un lieli gestācijas vecumam (OR=1,17) jaundzimušie (p<0,05). Nav novērots paaugstināts iedzimto patoloģiju riska līmenis. [31] Citā pētījumā sieviešu dzimuma auglim, salīdzinot ar pretējo dzimumu, novērots augstāks augļa intrauterīnās attīstības aiztures un zemāks dzimšanas svara atbilstīgi gestācijas vecumam riska līmenis grūtniecībā, kas komplicēta ar astmu. Vīriešu dzimuma auglim, kura mātei ir BA, ir lielāka varbūtība piedzimt nedzīvam. Papildu riska faktors - ja vīrišķā dzimuma auglis ir mazs gestācijas vecumam. [19]

Diskutējams ir pētījums ASV par 2711 grūtniecībām, kad auglim konstatēta lūpas vai aukslēju šķeltne, un 6482 bez iedzimtām patoloģijām. Bronhodilatatoru (BD) lietošana monoterapijā agrīnā grūtniecības periodā (mēnesi pirms koncepcijas un I trimestrī) asociēta ar 1,77 reizes lielāku augšlūpas šķeltnes risku, salīdzinot ar kontroles grupu, ņemot vērā citus papildu riska faktorus. Nenovēro augstāku aukslēju šķeltnes riska līmeni BD grupā. Kombinētas terapijas gadījumā (BD un pretiekaisuma medikamenti) nenovēro paaugstinātu šķeltņu riska līmeni, ko varētu izskaidrot ar labāku astmas kontroli grūtniecības laikā. Savukārt BD lietošana monoterapijā, iespējams, to nenodrošina, palielinot nelabvēlīga grūtniecības iznākuma risku. [20] Valsts kohortas pētījumā Dānijā nenovēroja lielāku šķeltņu risku, ja grūtniecības I trimestrī lietoti inhalējamie vai orālie kortikosteroīdi. [19]

Citā interesantā pētījumā Ņujorkas pavalstī par 1568 grūtniecēm risks iedzimtām sirdskaitēm ir 2,38 reizes lielāks, ja grūtniecības laikā lietoti astmas medikamenti, salīdzinot ar kontroles grupu (bez BA un medikamentu lietošanas grūtniecības laikā). Riska līmenis paaugstināts, lietojot bronhodilatatorus, īpaši ventolīnu. Zināms, ka to lieto kā glābējmedikamentu smagas, nekontrolētas astmas terapijā, turklāt nepieciešamību ikdienā lietot BA medikamentus nosaka smagākas pakāpes astma. Netiek pierādīts paaugstināts riska līmenis, ja terapijā lietoti pretiekaisuma medikamenti. [20] Kontrolēta astma ar adekvātu medikamentozo terapiju grūtniecības laikā samazina iedzimtu malformāciju attīstības risku.

Aktīva orgānu ģenēze noris agrīni I trimestrī, kas sakrīt ar laiku, kad sieviete, uzzinājusi par grūtniecības iestāšanos, bieži atsakās no iepriekš lietotajiem medikamentiem, tādējādi pasliktinot slimības kontroli un ietekmējot orgānu attīstību auglim. Slikta astmas kontrole rada mātes un augļa hipoksiju, turklāt izteiktāka tā ir tieši augļa organismā, jo dzemdes apasiņošanu hipoksijas gadījumā ietekmē asinsrites centralizācija vitāli svarīgākajiem orgāniem mātes organismā, samazinot pieplūdi dzemdei. Hipoksija veicina dažādu malformāciju attīstību. [21]

Slikta astmas kontrole saistīta ar arī nopietnāku preeklampsijas, grūtniecības izraisītas hipertensijas, priekšlaicīgas placentas atslāņošanās, horioamnionīta un akūta ķeizargrieziena risku. [23]

Zviedru pētījumā, analizējot datus no Nacionālā dzimstības reģistra, novērots nedaudz nopietnāks risks iedzimtām patoloģijām (OR=1,09), ja agrīnā grūtniecības periodā lietoti specifiski medikamenti astmas ārstēšanai, bet, salīdzinot ar vispārējo populāciju, tas nav statistiski nozīmīgs. Nedaudz nopietnāks risks (OR=1,22), ja terapijā lietota vismaz trīs medikamentu kombinācija, kas gan norāda uz smagākas pakāpes astmu. Kardiālās sistēmas malformācijas tika novērotas biežāk, bet netiek saistītas ne ar vienu konkrētu medikamentu grupu. Lai arī BA grupā ir nedaudz nopietnāks iedzimto patoloģiju risks, ja grūtniecības laikā lietoti medikamenti, tomēr uz potenciālo grūtniecības iznākumu nevar izslēgt citu riska faktoru un astmas smaguma pakāpes ietekmi. [24]

Kortikosteroīdi

Zemāku kortikosteroīdu līmeni augļa asinsritē nodrošina fetoplacentārā 11β-hidroksisteroīdu dehidrogenāze-2 (11β-HSD2), kas aktīvo kortizolu pārvērš neaktīvā kortizonā, tādējādi pasargājot augli no pārlieku lielas KS nokļūšanas transplacentāri. Jaundzimušajiem ar mazāku dzimšanas svaru novēro lēnāku enzīma aktivitāti (aizkavēta intrauterīnā augšana saistīta ar paaugstinātu fetālā kortizola līmeni). 11β-HSD2 līmeni pazemina progesterons, estrogēni, prostaglandīni, iekaisuma citokīni, β adrenoreceptoru agonisti, hipoksija u.c. Enzīma līmeni paaugstina KS, retinoīdi, cAMP un proteīnkināze A. Būtiska nozīme enzīma līmeņa regulēšanā ir lokālajam skābekļa metabolismam placentā. [25]

Prednizolonu aktīvi metabolizē placentārie enzīmi, tikai 10% uzsūcas augļa asinsritē. [6] Par augļa virsnieru aktivitāti var spriest, mātes organismā nosakot estriola koncentrāciju asinīs, jo dehidroepiandrosterons, ko izdala augļa virsnieres, nonāk augļa aknās, kur tas tiek sulfatēts un vēlāk aromatizēts placentā, veidojot estriolu, kas izdalās mātes asinsritē. Augļa virsnieru nobriešanu un aktivitāti regulē KS līmenis un placentārā kortikotropīnu atbrīvotājhormona (CRH) aktivitāte mātes asinīs. [26] Perspektīvā pētījumā Austrālijā pētīta IKS terapijas ietekme uz augļa virsnieru aktivitāti, nosakot kortizola, estriola, CRH līmeni mātes asinīs un izvērtējot augļa attīstību intrauterīni. Secināts, ka IKS terapija grūtniecības laikā neietekmē augļa virsnieru aktivitāti, līdz ar to IKS neietekmē fetālo KS pārnesi, iespējams, pateicoties 11β-HSD2 aizsargājošajai darbībai. [26]

Plašā kohortas pētījumā Kanādā pierādīts, ka neatkarīgi no IKS devas to lietošana grūtniecības laikā nepalielina perinatālās mirstības risku. Lietojot > 250 µg/dienā IKS (beklometazona ekvivalents), novēro 1,52 reizes lielāku, bet statistiski nenozīmīgu perinatālās mirstības risku. [27] Šajā kohortā iedzimtas malformācijas datētas 9,5% grūtniecību. Lielas IKS devas > 1000 µg/dn lietojot I trimestrī, salīdzinot ar mazām un vidējām IKS devām (0-1000 µg/dn), novēro 1,63 reizes lielāku risku. [22] Jāņem gan vērā, ka papildus lielākām IKS devām bieži lietoti arī orālie KS (27,7%) un grūtniecības laikā bieži novēroti akūti uzliesmojumi un hospitalizācijas gadījumi (29,7%), kas ir nozīmīgi papildu riska faktori. [27] Vadlīnijās norādīts: lai astmas kontrole būtu iespējami labākā, IKS lietošana grūtniecības laikā rekomendēta tikpat agresīvi kā bez tās. Un, lai arī šā pētījuma dati ir apstrīdami, saistot lielu IKS devu ar paaugstinātu perinatālās mirstības riska līmeni, Bretons ar kolēģiem grūtniecības laikā rekomendē vismazākās efektīvās IKS devas. Līdz šim zināmie dati norāda: ja astmas kontrolei vajag lielas IKS devas, to lietošanas ieguvums pārsniedz iespējamos riskus. [27]

Vadlīnijās rekomendēta orālo KS pievienošana smagas pakāpes BA terapijā grūtniecības laikā. KS tabletes nedrīkst atcelt grūtniecības dēļ, jo to ieguvums astmas kontroles nodrošināšanā pārsniedz potenciālo risku (C kategorija). [6] Nepieciešamība terapijā pievienot orālos KS grūtniecības laikā pieaug līdz ar slimības smagumu - 2,2% vieglas, 8,7% vidējas un 38,5% smagas pakāpes BA gadījumā. [5]

Citas medikamentu grupas astmas terapijā

β2 agonisti

Nav pierādīta statistiski nozīmīga saistība starp īsas darbības β2 agonistu (SABA) lietošanu un nelabvēlīgu perinatālu iznākumu. Vadlīnijās SABA lietošana grūtniecības laikā rekomendēta tādā pašā daudzumā kā pirms grūtniecības iestāšanās. [6] Gadījumu kontroles pētījumā Kanādā, pētot saistību starp SABA terapiju grūtniecības laikā un tās izraisītu hipertensiju vai preeklampsiju, secināts, ka SABA nepalielina to attīstības risku. [28] Lai gan salbutamolu lieto jau gadu desmitiem, tas ir C kategorijas medikaments, jo par tā drošību grūtniecības laikā trūkst pierādījumu no plašiem kontrolētiem pētījumiem. [21]

Ilgstošas darbības β2 agonistu (LABA) lietošana grūtniecības laikā nepalielina komplikāciju rašanās varbūtību. Plašāk pētīts salmeterols. Salīdzinoši neliela izmēra pētījumi par formoterolu. Abiem medikamentiem FDA piešķīrusi C kategoriju. Vadlīnijās rekomendēta LABA lietošana grūtniecības laikā kombinācijā ar inhalējamu KS. [6]

Sistēmiskie β2 agonisti saistīti ar būtiskām blaknēm - tahikardiju, hiperglikēmiju, trīci, var nomākt dzemdes kontrakcijas. To lietošana grūtniecības laikā nav ieteicama - īpaši pirms dzemdību termiņa, izņemot gadījumu, kad to ievadīšana nepieciešama tokolītiskam efektam.

Metilksantīni

Līdzšinējos pētījumos konstatēts, ka metilksantīni nepalielina iedzimtu malformāciju risku. Orālos un venozos teofilīnus rekomendēts lietot tāpat kā pirms grūtniecības iestāšanās, lai gan tie nav pirmās izvēles medikamenti grūtniecības laikā. Ja teofilīna lietošana nepieciešama astmas kontrolei grūtniecības laikā un akūtu smagu uzliesmojumu terapijā, rekomendēta teofilīna līmeņa kontrole un mazāku devu pielāgošana, jo grūtniecības laikā ir samazināta medikamenta piesaiste receptoriem un šaurāks medikamenta terapeitiskais platums. [6]

Antileikotriēni

Perspektīvā daudzcentru pētījumā montelukasts 90% gadījumu tika lietots I trimestrī - orgānu ģenēzes periodā, 34% gadījumu tā lietošana turpinājās visu grūtniecības laiku. Netika pierādīta palielināta perinatālās mirstības, priekšlaicīgu dzemdību un iedzimtu malformāciju rašanās varbūtība. Grupā, kas montelukastu lietoja visu grūtniecības laiku, vienīgās atšķirības novēroja mazākā dzimšanas svarā. Tā kā nenovēroja augstāku fetālā distresa vai priekšlaicīgu dzemdību riska līmeni, iespējams, montelukastam ir aizsargājoša ietekme, nodrošinot labāku astmas kontroli grūtniecības laikā. [29]

Vadlīnijās rekomendēta montelukasta lietošanas turpināšana grūtniecības laikā, ja pierādīta tā efektivitāte astmas kontroles nodrošināšanā pirms grūtniecības, kad adekvāta BA kontrole netika sasniegta ar citiem medikamentiem. Montelukastam piešķirta FDA B kategorija. [6]

Antihistamīni

Izvēles antihistamīni grūtniecības laikā ir otrās paaudzes preparāti - loratadīns un cetirizīns. Tiem piešķirta FDA B kategorija. Nav pierādīts paaugstināts teratogenitātes riska līmenis. Biežāk lieto augšējo elpceļu saslimšanu terapijā. [16; 18]

Holīnblokatori

Antiholīnerģiskie medikamenti nav plaši pētīti terapijā grūtniecības laikā. Tie nav pirmās izvēles medikamenti. FDA piešķīrusi B kategoriju ipratropijam. [16]

Protonu sūkņa inhibitori (PSI)

Gastroezofageālā atviļņa slimība izpaužas vidēji 30-50% grūtniecību laikā. Pēc dzīvesveida faktoru korekcijas ārstēšanu parasti sāk ar antacīdiem, vēlāk simptomu mazināšanai pievienojot H2 receptoru blokatorus. Visefektīvākie medikamenti GEAS simptomu mazināšanai ir PSI, bet par to lietošanas drošumu grūtniecības laikā nav plašu, kontrolētu pētījumi. PSI grupas pārstāvjiem piešķirta FDA B kategorija, izņemot omeprazolu (C kategorija). Pētījumos līdz šim nav pierādīts potenciāls teratogenitātes risks, ja PSI lietoti I trimestrī. [30]

Akūts bronhiālās astmas uzliesmojums grūtniecības laikā

Nopietnāks akūtu uzliesmojumu risks grūtniecības laikā saistīts ar sliktāku dzīves kvalitāti astmas dēļ (The Juniper Asthma Quality of Life Quesitionnaire - AQLQ, 25% riska līmeņa paaugstināšanās par katra AQLQ punkta samazināšanos). [31] Uzliesmojumu biežums grūtniecības laikā atkarīgs no BA smaguma pakāpes: vieglas pakāpes gadījumā 12,6%, vidējas - 25,7%, smagas - 52,9% (p<0,001) [5] Biežāk novēro 24.-26. gestācijas nedēļā. [32] Ja grūtniecības laikā astmas kontrolei pastāvīgi lietoti IKS, tad uzliesmojumu biežums samazinās par 75%. [7] Pētījumā par 4344 grūtniecēm ar BA Kanādā pierādīts 1,48 reizes lielāks risks iedzimtām malformācijām, ja grūtniecības laikā novērots vismaz viens akūts BA uzliesmojums (izplatība 12,8%), un gandrīz divas reizes lielāks, ja novērots uzliesmojums bez orālo KS lietošanas tā laikā. Svarīgi nodrošināt adekvātu BA kontroli, nepieciešamības gadījumā terapijā pievienojot orālos KS. [22]

Medikamentozā terapija neatšķiras no tās bez grūtniecības, iekļaujot SABA un agrīnu orālo KS lietošanas sākšanu. Smagākos gadījumos - i/v β2 agonisti, aminofilīns vai magnēzija sulfāts i/v vienmomenta injekcijas veidā. [6]

Kopsavilkums

Grūtniecības laikā labas bronhiālās astmas kontroles mērķis ir saglabāt normālu elpošanas funkciju, pasargājot augli no ilgstošas hipoksijas un samazinot nelabvēlīgu perinatālo iznākumu risku. Aktīvā un pasīvā smēķēšana grūtniecības laikā ir nozīmīgs riska faktors.

Inhalējamie kortikosteroīdi ir pirmās izvēles medikamenti slimības kontroles uzturēšanā. Kortikosteroīdu pārnesi transplacentāri regulē enzīms 11β-HSD2, nodrošinot zemāku KS līmeni augļa asinsritē. Grūtniecēm ar bronhiālo astmu, kuru slimības gaita grūtniecības laikā kontrolēta ar atbilstīgu medikamentu lietošanu, nenovēro nopietnāku perinatālo komplikāciju rašanās varbūtību kā vispārējā populācijā grūtniecēm bez astmas. Īpaši svarīgi ir neatcelt medikamentozo terapiju grūtniecības I trimestrī, kad norit aktīva augļa orgānu attīstība, jo slikta astmas kontrole un hipoksija saistīta ar augstāku iedzimtu patoloģiju risku. Lai labi kontrolētu bronhiālās astmas izpausmes, grūtniecības laikā tā ārstējama tāpat kā pirms grūtniecības un vēl intensīvāk.

Literatūra

  1. Bealert S, Greenberger PA. Asthma in pregnancy. Allergy Asthma Proc, 2012; 33: 55-57.
  2. Kukla L, Bouchalova M, et al. Chronic morbidity in women, namely in pregnancy. (Comparative study between West, Central and East European centers). Likarska Sprava/Ministrerstvo Okhorony Zdorovia Ukrainy, 2008; 1-2: 43-60.
  3. Clark JM, Hulme E, et al. Effect of maternal asthma on birthweight and neonatal outcome in a British inner-city population. Pediatric and Perinatal Epidemiology, 2007; 21: 154-162.
  4. Clifton VL, Engel P, et al. Maternal and neonatal outcomes of pregnancies complicated by asthma in an Australian population. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2009; 49: 619-626.
  5. Schatz M, Dombrowski MP, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol, 2003; 112: 283-288.
  6. British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British Guideline on the Management of Asthma. A national clinical guideline. 2008, revised 2012.
  7. Murphy V, Gibson PG. Asthma in Pregnancy. Clin Chest Med, 2011; 32: 93-110.
  8. Sawicki E, Stewart K, et al. Management of asthma by pregnant women attending an Australian maternity hospital. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2012; 52: 183-188.
  9. Enriquez R, Wu P, et al. Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2006; 195: 149-153.
  10. Blais L, Beauchesne M, et al. High doses of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and congenital malformations. J Allergy Clin Immunol, 2009; 124: 1229-1234.
  11. Murphy V, Clifton VL, Gibson PG. The effect of cigarette smoking on asthma control during exacerbations in pregnant women. Thorax, 2010; 65: 739-744.
  12. Funai EF, Gillen-Goldstein J, et al. Respiratory tract changes during pregnancy, 2012. www.uptodate.com (27.01.2013.).
  13. Weinberger SE, Schatz M. Physiology and clinical course of asthma in pregnancy, 2011. www.uptodate.com (11.12.2012.).
  14. Schatz M, Dombrowski MP, et al. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. Am J Obstet Gynecol, 2006; l194: 120-126.
  15. Weinberger S. Dyspnea during pregnancy. 2012. www.uptodate.com (27.01.2013.).
  16. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2011 (update).
  17. www.drugs.com/pregnancy-categories.html
  18. Norjavaara E, Gerhardsson de Verdier M. Normal pregnancy outcomes in a population-based study including 2968 pregnant women exposed to budesonide. J Allergy Clin Immunol, 2003; 4, vol. 111.
  19. NAEPP. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, 2007.
  20. Hviid A, Molgaard-Nielsen D. Corticosteroid use during pregnancy and risk of orofacial clefts. CMAJ, 2011; 183(7).
  21. Lin S, Herdt-Losavio M, et al. Maternal Asthma, Asthma Medication Use, and the Risk of Congenital Heart Defects. Birth Defects Research (Part A). 2009; 85: 161-168.
  22. Blais L, Beauchesne M, et al. High doses of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and congenital malformations. J Allergy Clin Immunol, 2009; 124: 1229-1234.
  23. Blais L, et al. High doses of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and congenital malformation. J Allergy Clin Immunol, 2009; 124: 1229-1234.
  24. Liu S, Wen SW, et al. Maternal asthma and pregnancy outcomes: A retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol, 2001; 184(2).
  25. Kallen B, Olausson PO. Use of anti-asthmatic drugs during pregnancy. Eur J Clin Pharmacol, 2007; 63: 383-388.
  26. Lunghi L, Pavan B, et al. Use of Glucocorticoids in Pregnancy. Current Pharmaceutical Design, 2010; 16: 3616-3637.
  27. Hodyl NA, Stark MJ, et al. Fetal Glucocorticoid-regulated Pathways Are Not Affected by Inhaled Corticosteroid Use for Asthma during Pregnancy. Am J Respir Crit Care Med, 2011;183: 716-722.
  28. Breton M, et al. Risk of perinatal mortality associated with inhaled corticosteroid use for the treatment of asthma during pregnancy. J Allergy Clin Immunol, 2010; 126: 772-777.
  29. Martel M, et al. Use of short-acting β2-agonists during pregnancy and the risk of pregnancy-induced hypertension. J Allergy Clin Immunol, 2007; 119: 576-582.
  30. Sarkar M, et al. Montelukast use during pregnancy: a multicentre, prospective, comparative study of infant outcomes. Eur J Clin Pharmacol, 2009; 65: 1259-1264.
  31. Majithia R, Johnson DA. Are Proton Pump Inhibitors Safe during Pregnancy and Lactation? Drugs, 2012; 72(2): 171-179.
  32. Schatz, et al. The Relationship of Asthma-Specific Quality of Life during Pregnancy to Subsequent Asthma and Perinatal Morbidity. Journal of Asthma, 2010; 47: 46-50.
  33. Murphy VE, Gibson P, et al. Severe Asthma Exacerbations during Pregnancy. Obstet Gynecol, 2005; 106: 1046-1054.
  34. Blais L, Forget A. Asthma exacerbations during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. J Allergy Clin Immunol, 2008; 121: 1379-1384.
Raksts žurnālā