Hiperhromas makrocitāras anēmijas. Vai tiešām tik retas?

Makrocitārās anēmijas saskaņā ar Amerikas Ģimenes ārstu apvienības (Family Practice group) datiem atrod tikai 3—6 % pieaugušo, biežāk vīriešiem, turklāt sastopamības rādītājs pieaug līdz ar pacientu vecumu.

Etioloģija un patoģenēze

Asins analīzē redzot makrocitāru anēmiju, pirmajai domai būtu jābūt par B₁₂ vitamīna un folskābes vielu maiņu, vai tur nav izmaiņu. B₁₂ vitamīns un folskābe spēlē kritisku lomu šūnu dalīšanās procesos, DNS sintēzē, turklāt B₁₂ vitamīns nepieciešams mielīna sintēzei.

Gribētu akcentēt, ka svarīga ir B₁₂ vitamīna uzsūkšanās, kas iespējama ar iekšējā faktora jeb Kāstla faktora palīdzību. Iekšējais faktors tiek sintezēts kuņģa parietālajās šūnās, un vitamīna absorbcija notiek terminālā ileum daļā. B₁₂ vitamīns darbojas arī kā koenzīms reakcijā homocisteīns → metionīns. Šā bioķīmiskā procesa nozīme ir folskābes aktīvās formas iegūšana. Tāpēc B₁₂ vitamīna deficīts nereti kombinējas ar aktīvās folskābes deficītu, bet homocisteīna noteikšana palīdz diferencēt deficītus.

Visvienkāršāk hiperhromas makrocitāras anēmijas klasificēt divās lielās grupās: megaloblastiskas un nemegaloblastiskas anēmijas. Megaloblastisko anēmiju etioloģijā svarīgākais ir B₁₂ vitamīna un/vai folskābes deficīts, turklāt nemegaloblastisku anēmiju cēloņi ir ļoti dažādi: aknu slimības, hematoloģiskas slimības, hipotireoze, alkoholisms, specifisku medikamentu lietošana u.c.

Protams, etioloģiskos faktorus ietekmē arī vecums, diētas izmaiņas, dzīvesveida īpatnības u.c., piemēram, Somijā biežākais hiperhromu makrocitāru anēmiju iemesls pieaugušajiem ir alkoholisms, tas veido 65 % no visām hiperhromo makrocitāro anēmiju grupas, turklāt B₁₂ vitamīna deficīts gastroenteroloģiskas patoloģijas dēļ kā iemesls apstiprināts tikai 28 % gadījumu. Japānā hiperhromo anēmiju biežākais cēlonis ir B₁₂ vitamīna deficīts, un lielākoties tas saistāms ar gastroenteroloģisku patoloģiju — autoimūnu gastrītu.

Pacientu raksturojums

Klīniski pacientus, kuriem ir makrocitāra anēmija, varētu iedalīt divās grupās: vieni ir gados jauni, otra grupa ir vecāka gadagājuma. Gados jauniem pacientiem dominēs iedzimtas slimības, diētas izmaiņas, bet vecāka gadagājuma — blakusslimības, to ārstēšanas iespējamās blaknes, kā arī mielodisplastiskais sindroms. Protams, iedalījums nav absolūts, jāņem vērā katra klīniskā situācija un pacients, sūdzības, objektīvā atrade.

Parasti pacientiem ir nespecifiskas sūdzības — vājums, nespēks, miegainība, tomēr B₁₂ vitamīna deficītam raksturīgi arī neiroloģiskie simptomi, tādi kā tirpšanas sajūta pirkstos u.c. Atzīmējams, ka parasti folskābes deficīta gadījumā neiroloģisku simptomātiku nevēro.

Atšķirībā no dzelzs deficīta anēmijas, kad hematologi konsultācijās redz ļoti daudzus klasiskus gadījumus, tad B₁₂ vitamīna gadījumus, kādus aprak­sta grāmatās — ar dzelti, lielu svara zudumu, smagu anēmiju, neiroloģisku simptomātiku, praksē vairs neredzam. Iespējams, ka B₁₂ vitamīna anēmija tiek labāk diagnosticēta, jo laboratoriskā analīze ir plaši pieejama, terapija nav sarežģīta. Otrs skaidrojums — populācijā vairāk tiek lietoti vitamīni, uztura bagātinātāji vai vitamīnus saturoši medikamenti, kas profilaktiski jau novērš deficīta anēmijas attīstību.

Folskābes deficītu labi var diagnosticēt arī ar folskābes līmeņa analīzi, bet tās lietošanu ierobežo fakts, ka tas nav valsts apmaksas grozā. Taču pacientiem, kas ir riska grupa folskābes deficīta attīstībai, tam vajadzētu sekot.

Kā veikt anēmijas cēloņa diagnostiku?

Ja slimniekam asins analīzē anēmija ir hiperhroma makrocitāra, tad nākamajām analīzēm jābūt B₁₂ vitamīna un folskābes līmenim. Un te iespējami vairāki varianti — kā tas parādīts attēlā.

Hiperhroma makrocitāra anēmija ar samazinātu B₁₂ vitamīnu un normālu folskābi

Šī būs tipiska atrade B₁₂ vitamīna deficīta anēmijai. Parasti asinīs būs arī pancitopēnija — samazināti sarkano šūnu rādītāji (anēmija), leikopēnija un trombocitopēnija. Nākamais jautājums, kas ārstam jāatrisina, ir cēlonis vitamīna deficītam.

B₁₂ vitamīna deficīts uztura dēļ praksē ir ļoti reti — ja vegāni ne olas, ne piena produktus uzturā nelieto vismaz četrus gadus (tik ilgi ir rezerves). Visbiežākais cēlonis ir problēmas kuņģa līmenī, kas izraisa B₁₂ vitamīna uzsūkšanās izmaiņas, jo ir bojātas šūnas, kas producē iekšējo jeb Kāstla faktoru, kā tas ir pēc kuņģa operācijām, cita veida kuņģa gļotādas bojājuma. Ja cēlonis ir antivielas pret Kāstla faktoru producējošām šūnām, to mēdz dēvēt vēsturiskajā nosaukumā “perniciozā anēmija”. Cēlonis B₁₂ vitamīna deficītam var būt arī kuņģa vēzis. Tāpēc visiem slimniekiem diagnostikas brīdī obligāti jāveic augšējā endoskopija.

Retāki ir tādi B₁₂ vitamīna anēmijas cēloņi kā bioloģiskā konkurence kuņģa—zarnu traktā par B₁₂ vitamīna patēriņu, ja patoloģiski savairojas baktērijas tievajā zarnā (tievās zarnas divertikuloze, anastomozes, fistulas) vai zivju lenteņa (Diphyllobothrium latum) invāzija. Zivju lentenis kā cēlonis B₁₂ vitamīna deficīta anēmijai raksturīgs reģionos, kur ēd jēlas zivis (literatūras dati rāda, ka tas raksturīgi Japānā un Norvēģijā). Vitamīna deficītu var izraisīt arī medikamenti, kas ietekmē B₁₂ uzsūkšanos vai metabolismu. Pēc literatūrā minētā biežākie ir metformīns, histamīna receptoru antagonisti (piemēram, cimetadīns), protonu sūkņu inhibitori (piemēram, omeprazols), neomicīns.

Šajā gadījumā jāordinē B₁₂ vitamīns, shēmas ir ļoti dažādas, neviena no tām nav nedz pareizāka, nedz nepareizāka — galvenais sākumā ir kompensēt līdz normai, bet pēc tam, ja cēlonis nav novēršams, pāriet uz balstterapiju. Ja cēlonis novēršams, piemēram, metformīna atcelšana, izārstēšana no zivju lenteņa, tad balstterapija nav nepieciešama.

Hiperhroma makrocitāra anēmija ar samazinātu folskābi un normālu B₁₂ vitamīnu

Šāda laboratorisko rādītāju kombinācija apstiprina folskābes deficīta anēmiju. Un atkal jautājums — kas ir anēmijas cēlonis? Atšķirībā no B₁₂ vitamīna deficīta šeit gan cēlonis var būt nepietiekams folskābes daudzums uzturā — alkoholisma gadījumā, slikti sabalansēta uztura dēļ (depresijas slimnieki, aprūpes iestādēs dzīvojošie).

Folskābes deficīts var veidoties, ja ir palielināts tās patēriņš — organismā ir šūnas, kas ātri vairojas, izmantojot lielu daudzumu folskābes, kas ir audzēju gadījumā, iedzimtu un iegūtu hemolītisku anēmiju gadījumā. Folskābe pastiprināti tiek izmantota arī hemodialīzes gadījumā, psoriāzes, eksfoliatīva dermatīta gadījumā. Cēlonis var būt arī uzsūkšanās traucējumi kādas gastroenteroloģiskas patoloģijas, īpaši malabsorbcijas, celiakijas, iekaisīgas zarnu slimības dēļ. Folskābes uzsūkšanos samazina arī daži medikamenti, piemēram, metotreksāts, barbiturāti.

Ārstēšana ir attiecīgi ar folskābi, līdz rādītāji normalizējas. Šajos gadījumos jāatceras arī par riskiem, ko nevarat novērst, tad nepieciešams tos regulāri kontrolēt (ik pēc četriem mēnešiem) vai folskābi regulāri lietot profilaktiski.

Hiperhroma makrocitāra anēmija ar pazeminātu B₁₂ vitamīna un folskābes līmeni

Šāda kombinācija praksē ļoti reti, bet iespējama izteiktas malabsorbcijas gadījumā, pēc bariatriskām kuņģi samazinošajām operācijām, ļoti izteiktām diētas kļūdām. Pacientiem pēc bariatriskām operācijām parasti ir problēmas arī ar dzelzs uzsūkšanos, tad visi deficīti kombinējas un MCV un MCHC izmaiņas nebūs tik klasiskas — vēlams šiem pacientiem reizē kontrolēt visus trīs rādītājus: feritīnu, B₁₂ vitamīnu un folskābi.

Ļoti reti hipotireozes gadījumā pacientiem raksturīga normocitāra vai makrocitāra anēmija. Tas skaidrojams ar to, ka tireotropais hormons ir iesaistīts eritropoetīna sintēzē. Tāpēc samazināta tireotropā hormona sintēze var veicināt anēmijas attīstību.

Ja diagnosticēts B₁₂ vitamīna deficīts vai folskābes deficīts, ārstēšana ir salīdzinoši vienkārša — trūkstošais jāaizvieto. Un terapija ir efektīva. No praktiskā viedokļa svarīgi atcerēties par profilaksi, ja cēloni nevarēsim novērst. Ja B₁₂ vitamīna deficīta cēlonis ir uzsūkšanās traucējumi, tas nozīmē B₁₂ injekcijas visu dzīvi. Ja turpina lietot metotreksātu — folskābe jālieto profilaktiski.

Hiperhroma makrocitāra anēmija ar normāliem B₁₂ un folskābes rādītājiem

Šis būs gadījums, kad nepieciešama hematologa konsultācija. Ar vislielāko varbūtību, pieaugot pacienta vecumam, te būs mielodisplastiskais sindroms (MDS).

MDS ir onkoloģiska hematoloģiska slimība, ko raksturo citopēnijas — asins šūnu rādītāji krītas, raksturīgas displastiskas šūnas, neefektīva asinsrade un palielināts risks progresēt akūtā mieloleikozē. MDS sastopamība pieaug līdz ar vecumu, tā galvenie cēloņi ir dzīves laikā iegūtas ģenētiskas mutācijas. Klīniski visbiežāk pacientus sastopam vecumā > 65 gadi, ar dažādām citopēnijām, to skaitā izolētu makrocitāru anēmiju, recidivējošām infekcijām neitropēniju dēļ. Arī asiņošanas un hemorāģiskā diatēze kā pirmā izpausme iespējama MDS pacientiem. Diagnoze tiek apstiprināta citoloģiski un histoloģiski, veicot kaulu smadzeņu punkciju, aspirāciju un biopsiju. Ārstēšana atkarīga no pacienta vecuma, blakusslimībām, no MDS apakštipa. Iespējama gan specifiska ārstēšana, gan atbalstoša terapija, veicot hemotransfūzijas u.c., tas tiek izvērtēts hematologa uzraudzībā.

Retāk hematologam būs jādiferencē arī no hemolītiskās anēmijas, jo, ja tās gadījumā ir izteikta retikulocitoze, tā var palielināt MCV rādītāju, izraisot eritrocītu makrocitozi. Bet hemolītisku anēmiju gadījumā parasti nav pancitopēnijas, kas raksturīga gan B₁₂ vitamīna, gan folskābes anēmijai. Hemolītiskās anēmijas gadījumā laboratoriski paaugstinātie rādītāji ir laktātdehidrogenāze, netiešais bilirubīns, bet samazināts haptoglobīns. Objektīvi — splenomegālija.

Noslēgumā

Pacientam, kas vērsies pie vispārējās prakses ārsta, kur diagnosticēta makrocitāra anēmija, būtu ļoti svarīgi ievākt pilnvērtīgu anamnēzi. Pievērst uzmanību dzīvesveidam, diētai, lietotajiem medikamentiem, blakus­slimībām, gastro­entero­loģiskām sūdzībām, ģimenes anamnēzei u.c. Izmeklējot pacientu, svarīgi pievērst uzmanību neiroloģi­skai simptomātikai, gastroenteroloģiskiem simp­tomiem.

Pirmais solis makrocitāras anēmijas gadījumā ir noteikt B₁₂ vitamīna un folskābes līmeni serumā. Ja diagnosticēta deficīta anēmija — jāsāk atbilstoša aizvietojoša terapija, kurai parasti ir labs efekts.

Ja B₁₂ vai folskābes deficīts neapstiprinās, nav datu par alkohola ietekmi, aknu patoloģiju, medikamentiem, kas var izraisīt šo anēmiju, slimnieks jānosūta pie hematologa. Novecojot populācijai, arvien vairāk ir pacientu ar mielodisplastisko sindromu, kas ir onkoloģiska hematoloģiska slimība ar hiperhromu makrocitāru anēmiju kā visbiežāko izpausmi asins analīzēs.