Insulīnterapija Latvijā 21. gadsimtā

Kā uzsākt insulīnterapiju pacientam ar 1. tipa cukura diabētu, kādas devas izvēlēties? Protams, lai izvēlētos konkrētajam pacientam vispiemērotāko insulīnterapiju, nepieciešama pieredze. Taču ārkārtas situācijā to var sākt arī ģimenes ārsts.

Veiksmīgas insulīna lietošanas nosacījumi

Vienmēr jāatceras, ka visefektīvākā insulīnterapija būs tā, kas līdzīga dabiskajam insulīna sekrēcijas ritmam. Parasti 1. tipa cukura diabēta pacientiem insulīna devas ir mazākas nekā pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu ar izteiktu insulīna rezistenci. Ieteicamā insulīna deva 1. tipa cukura diabēta pacientam ir 0,4—1 DV/kg (darbības vienības uz 1 kilogramu) jeb vidēji 0,5 DV/kg dienā metaboliski stabiliem pacientiem. Parasti pacientiem izraksta NPH (neutral protamine Hagedorn) insulīnu 2 × dienā vai garas darbības insulīna analogu vienu vai divas reizes dienā. Pirms ēdienreizēm pacienti injicē ātras darbības insulīna analogu, devu pielāgojot glikēmijas līmenim, plānotās ēdienreizes ogļhidrātu daudzumam un paredzamajai fiziskajai slodzei.

Ātras darbības insulīna analogs domāts augstas glikēmijas korekcijai arī bez ēdienreizes. Tomēr, sākot insulīnterapiju 1. tipa cukura diabēta pacientam, ļoti jāuzmanās. Pirmreizējus 1. tipa cukura diabēta pacientus sākumā labāk ārstēt stacionārā, kur ir pieredzējuši speciālisti, diabēta māsas.

Insulīna sūkņi

Pasaulē gan 1. tipa cukura diabēta pacienti, gan 2. tipa cukura diabēta pacienti insulīna ievadei bieži izmanto insulīna sūkni. Arī Latvijas tirgū insulīna sūkņi ir, diemžēl valsts tos nekompensē. Insulīna sūknī insulīna ievades princips ir tāds, ka ātras darbības insulīna analogu lieto gan kā bāzi, gan pirms ēdienreizēm un glikēmijas korekcijai. Pacients, konsultējoties ar ārstu, var ieprogrammēt, cik DV insulīna stundā insulīna sūknis ievadīs. Piemēram, no pulksten 1.00 līdz 2.00 ievadīt 0,7 DV/stundā, no 2.00 līdz 4.00 ievadīt 0,4 DV/stundā, no 4.00 līdz 7.00 ievadīt 0,9 DV/stundā, un tā visu diennakti, kas ievadītā insulīna devas diennakts laikā ļauj pietuvināt vesela cilvēka aizkuņģa dziedzerī sekretētā insulīna diennakts ritmam.

Arī insulīnu pirms ēdienreizēm pacients ievada ar insulīna sūkni. Svarīgi zināt, ka insulīna sūknis palīdz izrēķināt nepieciešamo insulīna daudzumu samērīgi glikozes līmenim un ogļhidrātu daudzumam plānotajā maltītē.

Pašreiz Latvijas tirgū ir ātrākas darbības insulīna analogs, vēl piemērotāks pacientiem, kas insulīnu ievada ar sūkni.

Izglītošana insulīna lietošanā

Būtiskākais 1. tipa cukura diabēta pacientu sekmīgā ārstēšanā ir ievades paņēmienu ierādīšana. Mums ir gan NPH insulīns, gan arvien jaunākas paaudzes garas darbības insulīna analogi, gan ātras darbības insulīna analogi, gan ātrākas darbības insulīna analogi.

Lai pacients patstāvīgi ikdienā sekmīgi tiktu galā ar insulīna injekcijām, rūpīgi jāierāda, kā viņam pareizi injicēt insulīnu, kur injicēt, kādas adatas izvēlēties. Pareizie paņēmieni būtu jāierāda arī tiem pacientiem, kam cukura diabēts jau ir vairākus gadus, jo bieži vien viņi aizmirst, ka insulīna injekcijas vieta jāmaina, ka insulīns jāglabā ledusskapī, nevis uz palodzes vai naktsskapītī.

Insulīns un 2. tipa cukura diabēts

Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu pēc Amerikas Diabēta asociācijas (ADA) un Eiropas Diabēta pētniecības asociācijas (EASD) rekomendācijām bazālo insulīnu iesaka lietot gan duālā terapijā ar metformīnu, gan kopā ar vienu, diviem vai vairākiem perorāli lietojamiem medikamentiem.

Ieteicamā sākumdeva ir 10 DV vai 0,1—0,2 DV/kg/dienā. Devu par 2—4 DV palielina vienu vai divas reizes nedēļā, līdz sasniegts normāls glikozes līmenis asinīs no rīta. 2. tipa cukura diabēta pacientiem nepieciešamas lielākas insulīna devas nekā 1. tipa cukura diabēta pacientiem. Ir pat pacienti, kam nepieciešamas 60, 70, 80 un vairāk bazālā insulīna vienību, lai sasniegtu mērķa glikēmiju tukšā dūšā. Un atkal jāatgādina: lai šāda insulīnterapija būtu droša, pacientam jāiemāca, kā rīkoties. Ja pacientam ir hipoglikēmijas epizodes, bazālā insulīna deva jāsamazina par 4 DV vai 10—20 %.

Ātras darbības insulīna analogi

Ātras darbības insulīna analogus iesaka pievienot lietošanai pacientiem ar augstiem glikēmijas rādītājiem pēc ēšanas gan kombinācijā ar perorālajiem medikamentiem, gan ar bazālo insulīnu. Sāk ar vienu injekciju pirms lielākās ēdienreizes — 4 DV vai 0,1 DV/kg. Devu par 1—2 DV palielina vienu vai divas reizes nedēļā, līdz sasniedz mērķa cukura līmeni asinīs pēc ēšanas.

Mērķa HbA1c sasniegšanai

Ja netiek sasniegts mērķa HbA1c, pievieno vēl vienu īsas darbības insulīna analoga injekciju līdzīgi kā pirmo. Ja nepieciešams, ātras darbības insulīna analogu injicē pirms katras ēdienreizes.

Latvijā ir arī tā sauktie mix insulīni, kuru sastāvā ir gan NPH insulīns, gan ātras darbības insulīna analogs. Ja ātras darbības komponents ir 25—30 %, tad insulīnu injicē divas reizes dienā, bet, ja 50 %, tad trīs reizes dienā.

Parasti insulīna pilnšļircēs vai kārtridžos insulīns ir 100 DV 1 ml. Šobrīd ir arī koncentrētāki insulīni, kur 1 ml ir 200 DV vai 300 DV.

Jaunums

1. janvārī Latvijas tirgū ienāks pirmais biolīdzinieks Insulin lispro Sanofi 100 vienību/ml šķīdums injekcijām pildspalvveida pilnšļircē — Solostar.

Noslēgumā

Rakstā nosauktās nebūt nav visas iespējas insulīnterapijā, ko medicīnas sasniegumi mums šodien piedāvā cukura diabēta ār-stēšanā. Tuvākā vai tālākā nākotnē gaidām gan jaunus medikamentus, gan jaunas to kombinācijas, arī insulīnu kombinācijā ar GLP–1 analogiem.

Pasaulē joprojām pēta arī citas insulīna formas — gan perorāli lietojamas, gan inhalējamas. Pagaidām cukura diabētu nevaram izārstēt, bet mums ir visas iespējas ar medikamentu palīdzību glikozes līmeni pietuvināt normālam, lai cukura diabēta pacientiem retāk attīstītos komplikācijas un viņi varētu dzīvot pilnvērtīgi.

Raksts sagatavots, izmantojot ADA 2017. gada rekomendācijas cukura diabēta ārstēšanā (Diabetes Care, Vol 40. Supplement 1, January 2017).