Uztures stāvoklis un tā noteikšana pacientiem ar iekaisīgām zarnu slimībām

* Uzture (nutritional status, angļu val.) — fizioloģiska cilvēka organisma stāvokļa izpausme, kas veidojas no attiecībām starp uzturvielu uzņemšanu un organisma vajadzībām, kā arī spēju šīs uzturvielas sagremot, absorbēt un izmantot

Malnutrīcija iekaisīgo zarnu slimību gadījumā

Malnutrīcijas izplatība pieaug līdz ar slimības aktivitāti — tā var tikt konstatēta arī remisijā, bet ievērojami biežāk aktīvas slimības fāzē. Par nozīmīgiem riska faktoriem uzskatāmi slimības aktivitāte, iepriekšējas operācijas un pacientu pašnoteikti uztura ierobežojumi. 

Iekaisīgās zarnu slimības ir hroniskas, recidivējošas slimības, kam raksturīgs progresējošs zarnu bojājums un gremošanas trakta funkcijas traucējumi.

To patoģenēzē būtiska nozīme ir ilgstošai, aberantai imūnreakcijai pret zarnu mikrobiotu, taču precīza etioloģija joprojām nav pilnībā skaidra. Tiek izdalīti četri galvenie savstarpēji saistītie faktori: ģenētiskie, vides, mikrobiālie un imunoloģiskie. No vides faktoriem nozīmīgi ir smēķēšana, neveselīgs uzturs, medikamentu (īpaši NSPL) lietošana, stress un gaisa piesārņojums. Smēķēšana palielina Krona slimības risku, bet samazina čūlainā kolīta risku, savukārt psiholoģiskais stress var pasliktināt slimības gaitu. Būtiska nozīme ir arī zarnu mikrobiotas izmaiņām — pacientiem ar IZS novēro samazinātu Firmicutes un Bacteroidetes daudzumu un relatīvu patogēno baktēriju pieaugumu.

Centrālā nozīme patoģenēzē ir imūnās sistēmas disfunkcijai, kur iesaistīta gan iedzimtā, gan adaptīvā imunitāte. Tiek traucēta zarnu epitēlija barjera, un palielinās zarnu caurlaidība, savukārt T limfocītu mediēta iekaisuma reakcija (Th1 Krona slimībā, Th2 čūlainā kolītā) veicina citokīnu pārprodukciju un hroniska iekaisuma uzturēšanu. IZS attīstība ir kompleksa, tas ir daudzfaktoru mijiedarbības rezultāts.

Malnutrīcijas attīstība pacientiem ar IZS ir multifaktoriāla un cieši saistīta ar hronisku iekaisumu, kas izraisa strukturālus un funkcionālus zarnu bojājumus. Galvenie mehānismi ietver samazinātu uztura uzņemšanu, malabsorbciju, pastiprinātus uzturvielu zudumus un zarnu mikrobiotas izmaiņas. Samazināta perorālā uzņemšana bieži ir saistīta ar tādiem simptomiem kā sāpes vēderā, slikta dūša, vemšana un caureja, kā arī ar medikamentu blaknēm. Malab­sorbcija rodas zarnu gļotādas bojājumu dēļ, īpaši Krona slimības gadījumā, kad bieži tiek skarta tievās zarnas distālā daļa. Iekaisuma rezultātā pastiprinās ūdens, elektrolītu, asiņu un olbaltumvielu zudumi.

Papildus nozīme ir tievās zarnas baktēriju pāraktīvai augšanai, kas vēl vairāk traucē barības vielu uzsūkšanos. Nepietiekamu uzturu var veicināt arī ārstēšana — glikokortikoīdi ietekmē minerālvielu uzsūkšanos, bet mesa­lazīns var izraisīt folskābes deficītu. Tāpat būtiska ir ķirurģiskas iejaukšanās ietekme, īpaši zarnu rezekcijas, kas var izraisīt ilgstošu malabsorbciju. Kopumā malnutrīcija ir biežāk un izteiktāk sastopama Krona slimības gadījumā nekā čūlainā kolīta gadījumā.

Uztura un vides faktoru nozīme IZS attīstībā

Uzturam ir būtiska nozīme iekaisīgo zarnu slimību (IZS) attīstībā un progresijā. Augsts gaļas, īpaši sarkanās un pārstrādātās gaļas, patēriņš ir saistīts ar paaugstinātu IZS risku vairākos prospektīvos pētījumos un metaanalīzēs, uzrādot devas—atbildes attiecību ar 38 % riska pieaugumu uz katriem 100 g/dienā. Šī saistība ir īpaši izteikta čūlainā kolīta gadījumā.

Attiecībā uz taukiem augsts omega–6 taukskābju patēriņš un zema omega–3/omega–6 attiecība ir saistīti ar paaugstinātu IZS risku, savukārt omega—3 taukskābēm piemīt pretiekaisuma iedarbība. Piesātināto tauku nozīme ir mazāk skaidra — atsevišķi pētījumi norāda uz pozitīvu saistību ar Krona slimības risku, taču lielākie prospektīvie pētījumi šo saistību nav apstiprinājuši. Uzturs, kas bagāts ar šķiedrvielām, īpaši no augļiem, ir saistīts ar būtiski zemāku Krona slimības risku, uzrādot aptuveni 40 % riska samazinājumu, lai gan līdzīga ietekme uz čūlaino kolītu nav pierādīta.

Ultrapārstrādāta pārtika ir saistīta ar paaugstinātu IZS risku — patēriņš ≥ 5 porcijas dienā palielina risku par 82 %, un šī saistība ir īpaši izteikta Krona slimības gadījumā. Pārtikas piedevas, īpaši emulgatori, piemēram, karboksimetilceluloze (CMC) un polisorbāts–80 (E433 var būt sastopams majonēzes, marinēto dārzeņu, saldējuma, konditorejas izstrādājumu u. c. produktu sastāvā), tieši ietekmē zarnu mikrobiotas sastāvu, veicina proinflamatoru baktēriju augšanu un izraisa gļotādas barjeras disfunkciju. Attiecībā uz mākslīgajiem saldinātājiem, piemēram, sukralozi un saharīnu, pieejamie epidemioloģiskie pierādījumi cilvēku populācijā ir ierobežoti, taču eksperimentālie pētījumi norāda uz potenciāli nelabvēlīgu ietekmi uz zarnu barjeru un mikrobiotu, samazinot butirātus producējošo baktēriju, piemēram, Faecalibacterium prausnitzii, daudzumu.

Kopumā uzturs ar augstu tauku un zemu šķiedrvielu saturu, kā arī pārstrādātu produktu pārsvars var veicināt IZS attīstību, turpretī sabalansēts uzturs ar pietiekamu šķiedrvielu, mikroelementu un omega–3 taukskābju daudzumu var samazināt risku, īpaši Krona slimības gadījumā.

Svarīgs aizsargfaktors ir zīdīšana agrīnā bērnībā, kas, iespējams, caur mikrobiotas veidošanos un imūnās sistēmas nobriešanu samazina gan Krona slimības, gan čūlainā kolīta attīstības risku. Savukārt dzīvesveida faktori, piemēram, smēķēšana un alkohola lietošana, īpaši palielina Krona slimības risku.

Uzturvielu vajadzības un deficītu risks IZS pacientiem

Saskaņā ar ESPEN vadlīnijām, lielākajai daļai IZS pacientu enerģijas vajadzības ir līdzīgas vispārējai populācijai (25—30 kcal/kg/dienā), taču aktīvas slimības fāzē tās palielinās iekaisuma un hipermetabolisma dēļ. Šajā periodā pieaug arī olbaltumvielu nepieciešamība līdz 1,2—1,5 g/kg/d (līdzīgi kā malnutrīcijas gadījumā), savukārt remisijā tā atbilst vispārējām rekomendācijām (~1 g/kg/d). IZS pacientiem ir augsts mikroelementu deficīta risks, tostarp cinka, magnija, kalcija, folskābes un vitamīnu (A, B₁₂, D, E, K) trūkums, kas saistīts ar malabsorbciju, caureju un samazinātu uztura uzņemšanu. Tāpēc ieteicama regulāra uzturvielu statusa izvērtēšana (vismaz reizi gadā), īpaši nosakot folskābi, B₁₂, D vita­mīnu, dzelzi, cinku, magniju un selēnu (1. tabula). 

Mikroelementu un vitamīnu deficīti IZS pacientiem

Dzelzs

Dzelzs deficīta anēmija ir visbiežākā iekaisīgo zarnu slimību ekstraintestinālā izpausme, kas sastopama 6—74 % pacientu un būtiski ietekmē slimības gaitu, dzīves kvalitāti un funkcionālo stāvokli. Tā biežāk novērojama hospitalizētiem pacientiem un pacientiem ar Krona slimību, kas skaidrojams ar biežāku tievās zarnas iesaisti, malabsorbciju un hronisku asins zudumu. Anēmijas attīstību veicina gan dzelzs deficīts, gan iekaisuma mediēti mehānismi. Saskaņā ar ESPEN rekomendācijām visiem pacientiem ar dzelzs deficīta anēmiju jānodrošina adekvāta dzelzs substitūcija, lai atjaunotu hemoglobīna līmeni un dzelzs krājumus. Perorāla dzelzs terapija ir pirmās izvēles metode pacientiem ar vieglu anēmiju, neaktīvu slimību un labu panesību. Savukārt intravenoza dzelzs ievadīšana ir rekomendējama pacientiem ar aktīvu slimību, perorālas terapijas nepanesību, izteiktu anēmiju (Hb < 10 g/dl) vai gadījumos, kad nepieciešama ātrāka korekcija.

Dzelzs metabolisma izvērtēšanā jāņem vērā, ka dzelzs ir akūtas fāzes reaģents, tāpēc iekaisuma apstākļos tā rādītāji var būt maldinoši. Diagnostikai nepiecie­šams komplekss laboratorisks izvērtējums, ietverot feritīnu, transferīna piesātinājumu, seruma dzelzi, CRO un pilnu asins ainu. Regulāra šo parametru kontrole ļauj savlaicīgi diagnosticēt dzelzs deficītu un efektīvi to koriģēt, kas ir būtiska IZS pacientu aprūpes sastāvdaļa.

D vitamīns

Pacientiem ar iekaisīgām zarnu slimībām D vitamīna deficīts ir bieži sastopams un klīniski nozīmīgs gan aktīvas slimības fāzē, gan remisijā. Saskaņā ar ESPEN rekomendācijām pacientiem ar aktīvu IZS, kortikosteroīdu terapiju vai aizdomām par hipovitaminozi regulāri jānosaka seruma 25(OH) D vitamīna līmenis. Deficīts ir cieši saistīts ar paaugstinātu osteopēnijas un osteoporozes risku, kas IZS pacientiem sastopams biežāk, kā arī ar šo stāvokļu komplikācijām.

Pētījumi liecina, ka optimāls D vitamīna līmenis sasniedzams tikai nelielai daļai pacientu, tādēļ bieži nepieciešama papildu suplementācija, nereti lielākās devās nekā vispārējā populācijā.

D vitamīna koncentrācija serumā korelē ar kaulu minerālblīvumu, īpaši jostas daļā un gūžā, lai gan kaulu veselību ietekmē arī citi faktori.

Papildus ietekmei uz skeleta sistēmu D vitamīnam ir būtiska nozīme zarnu homeostāzē. Tas piedalās imūnās atbildes regulācijā, ietekmē zarnu mikrobiotas sastāvu, veicinot labvēlīgo baktēriju dominanci un samazinot patogēno mikroorganismu īpatsvaru. Tāpat D vitamīns stiprina zarnu epitēlija barjeru, regulējot tight junction proteīnus un samazinot šūnu apoptozi. D vitamīna deficīts ir saistīts ar augstāku slimības aktivitāti, biežākiem paasinājumiem un nelabvēlīgāku slimības gaitu.

D vitamīna līmeņa normalizēšana (≥ 30 ng/ml) var samazināt iekaisuma aktivitāti, recidīvu biežumu un nepieciešamību pēc ķirurģiskas ārstēšanas, kā arī uzlabot pacientu dzīves kvalitāti. Neskatoties uz zināmām pretrunām literatūrā par D vitamīna līmeni dažādās IZS pacientu grupās, kopējie pierādījumi apstiprina tā nozīmi slimības pārvaldīšanā. Tāpēc regulāra D vitamīna līmeņa kontrole un savlaicīga korekcija ar perorāliem preparātiem ir būtiska IZS pacientu aprūpes sastāvdaļa gan aktīvā slimības fāzē, gan remisijā.

Magnijs

Magnija deficīts pacientiem ar iekaisīgām zarnu slimībām ir aprakstīts vairākos pētījumos, lai gan rezultāti nav pilnīgi viennozīmīgi. Daļā pētījumu konstatēts pazemināts magnija līmenis serumā gan Krona slimības, gan čūlainā kolīta pacientiem, īpaši salīdzinājumā ar veseliem indivīdiem, savukārt citos pētījumos magnija līmenis būtiski neatšķiras. Tomēr kopumā magnija deficīts biežāk novērots IZS pacientiem, īpaši Krona slimības gadījumā, kas var būt saistīts ar tievās zarnas bojājumu un malabsorbciju.

Papildu dati liecina, ka magnija deficīts var būt izteiktāks pacientiem ar aktīvu slimību, un dažos pētījumos tas korelē ar slimības aktivitāti. Interesanti, ka magnija koncentrācija, analizējot to matos, arī bijusi zemāka IZS pacientiem, īpaši Krona slimības gadījumā, kas var atspoguļot ilgtermiņa minerālvielu statusu. Kopumā, neskatoties uz pretrunīgiem datiem, magnija deficīts IZS pacientiem nav retums, un tā gadījumā ieteicama perorāla suplementācija.

Cinks

Cinka deficīts pacientiem ar iekaisīgām zarnu slimībām var attīstīties vairāku mehānismu rezultātā, tostarp, piemēram, caurejas izraisītu zudumu dēļ un akūtās fāzes reakcijas laikā, kad samazinās albumīna līmenis un līdz ar to arī cinka koncentrācija serumā.

Cinks ir būtisks mikroelements, kas piedalās imūnās atbildes regulācijā, zarnu barjeras uzturēšanā un antioksidantu sistēmas darbībā, tādēļ tā deficīts var veicināt iekaisuma procesa pastiprināšanos.

Literatūrā pieejamie dati par cinka līmeni IZS pacientiem ir pretrunīgi — dažos pētījumos konstatēts pazemināts līmenis, citos tas neatšķiras vai pat ir augstāks nekā veseliem indivīdiem. Tomēr daļa pētījumu norāda, ka zemāks cinka līmenis var būt saistīts ar aktīvāku slimības gaitu un izteiktāku iekaisumu.

Kopumā cinka nepietiekamība nav reta, īpaši pacientiem ar Krona slimību. Ņemot vērā cinka nozīmi un iespējamo deficītu, tā līmenis jāvērtē individuāli, īpaši slimības aktīvajā fāzē. Deficīta gadījumā ieteicama perorāla suplementācija, kas var palīdzēt uzlabot zarnu barjeras funkciju un mazināt iekaisuma aktivitāti.

Varš un selēns

Varš ir akūtās fāzes reaģents, un tā koncentrācija palielinās iekaisuma laikā. Pētī­jumos dati par vara līmeni IZS pacientiem ir pretrunīgi — tas var būt līdzīgs, paaugstināts vai retāk pazemināts salīdzinājumā ar veseliem indivīdiem. Ir novērots, ka sistēmisks iekaisums var palielināt vara/cinka attiecību, sama­zinot cinka līmeni un relatīvi paaug­stinot vara koncentrāciju. Kopumā nav skaidru rekomendāciju par rutīnas vara monitorēšanu vai suplementāciju IZS pacientiem.

Selēna līmenis IZS pacientiem bieži ir samazināts, īpaši akūtās fāzes laikā, kad samazinās albumīna līmenis. Vairāki pētījumi liecina par zemāku selēna koncentrāciju gan Krona slimības, gan čūlainā kolīta pacientiem salīdzinājumā ar veseliem indivīdiem, lai gan dažos gadījumos tas var būt līdzīgs. Izteiktāks deficīts biežāk novērots Krona slimības pacientiem. Selēna līmenis ir cieši saistīts ar kopējo uztures statusu un dzelzs rādītājiem, piemēram, hemoglobīnu un hematokrītu. Zemāks selēna līmenis var būt saistīts arī ar paaugstinātu kardiovaskulāro risku un izteiktāku iekaisuma aktivitāti. Kopumā selēna deficīts IZS pacientiem nav retums, un tā izvērtēšana var sniegt papildu informāciju par uztures statusu un slimības smagumu.

B grupas vitamīni

Folijskābes deficīts IZS pacientiem galvenokārt saistīts ar malabsorbciju un 5–ASA medikamentu lietošanu, kas traucē folātu uzsūkšanos. Lielākajā daļā pētījumu folskābes līmenis IZS pacientiem neatšķiras no kontroles grupas, taču tas bieži skaidrojams ar jau lietotām folātu piedevām. Tomēr daļā pētījumu, īpaši Krona slimības pacientiem, konstatēts zemāks folskābes līmenis un augstāks deficīta biežums salīdzinājumā ar veseliem indivīdiem. Savukārt čūlainā kolīta pacientiem folātu līmenis un deficīta biežums parasti ir līdzīgs kontroles grupai. Kopumā Krona slimības pacienti ir vairāk pakļauti folātu deficītam, ko nosaka gan slimības lokalizācija tievajās zarnās, gan medikamentozā terapija.

B₁₂ vitamīns uzsūcas distālajā tievās zarnas daļā, tādēļ Krona slimības pacienti, īpaši pēc ileocekālas rezekcijas, ir pakļauti paaugstinātam B₁₂ vitamīna deficīta riskam.

Šī iemesla dēļ ileuma bojājums vai ķirurģiska rezekcija būtiski ietekmē B₁₂ uzsūkšanos un var veicināt deficīta attīstību. Literatūrā pieejamie dati par B₁₂ vita­mīna līmeni IZS pacientiem ir pretrunīgi — daļā pētījumu konstatēta līdzīga koncentrācija kā kontroles grupā, savukārt citos novērots zemāks līmenis un augstāks deficīta biežums, īpaši Krona slimības pacientiem.

Tas skaidrojams ar biežāku ileuma iesaisti slimības procesā. Savukārt čūlainā kolīta pacientiem B₁₂ vitamīna līmenis un deficīta biežums parasti neatšķiras no veseliem indivīdiem, jo slimība neietekmē galveno B₁₂ uzsūkšanās vietu. Kopumā B₁₂ vitamīna deficīts biežāk sastopams Krona slimības pacientiem, īpaši pēc ileocekālas rezekcijas, tādēļ šiem pacientiem ieteicama regulāra B₁₂ līmeņa monitorēšana un savlaicīga papildināšana deficīta gadījumā.

Malnutrīcijas skrīnings un uztures stāvokļa novērtēšana

Saskaņā ar ESPEN, ECCO, AGA un ASPEN vadlīnijām, visiem IZS pacientiem ieteicams veikt regulāru malnutrīcijas skrīningu — gan diagnozes uzstādīšanas brīdī, gan ilgtermiņā dinamiskās novērošanas laikā. Skrīningam rekomendē izmantot validētus rīkus, piemēram, universālus — MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) vai NRS–2002 (Nutritional Risk Screening–2002). Pastāv arī IZS specifiski rīki — uztures pašvērtējuma rīks aPG–SGA (abridged Patient–Generated Subjective Global Assessment), IBD–NST (IBD — Nutrition Screening Tool) un SaskIBD–NR (Saskatchewan IBD Nutrition Risk Tool), pēdējais pētījumos uzrādīja augstu jutīgumu malnutrīcijas riska identificēšanā IZS pacientiem.

Malnutrīcijas diagnostikā starptautiski atzīti ir GLIM kritēriji (Global Leadership Initiative on Malnutrition), kas paredz divpakāpju pieeju (2. tabula). Pirmajā posmā, izmantojot skrīninga rīkus, tiek identificēti pacienti ar malnutrīcijas risku. Otrajā posmā pacientiem ar pozitīvu skrīningu tiek veikta pilnīga novērtēšana, lai apstiprinātu malnutrīcijas diagnozi un noteiktu tās smaguma pakāpi. Diagnozei nepieciešams vismaz viens fenotipiskais kritērijs (svara zudums, zems ĶMI vai samazināta muskuļu masa) un viens etioloģiskais kritērijs (samazināta uztura uzņemšana vai slimības izraisīts iekaisums). Smagas pakāpes malnutrīcija tiek diagnosticēta, ja ĶMI ir < 18,5 kg/m² (vai < 20 kg/m² pacientiem > 70 gadi), svara zudums > 10 % 6 mēnešu laikā (vai > 20 % > 6 mēnešu laikā) vai ir smags muskuļu masas deficīts. Vidēji smagas pakāpes malnutrīcija tiek diagnosticēta, ja ĶMI ir < 20 kg/m² (vai < 22 kg/m² pacientiem > 70 gadi), svara zudums 5—10 % 6 mēnešu laikā (vai 10—20 % > 6 mēnešu laikā) vai ir viegls/vidēji smags muskuļu masas deficīts. Jāņem vērā, ka seruma olbaltumvielas (albumīns, prealbumīns) vairs nav ieteicamas kā malnutrīcijas marķieri.

Saskačevanas iekaisīgu zarnu slimību malnutrīcijas riska skrīnings (SaskIBD–NR) ir vienkāršs, ātrs, neinvazīvs un ekonomisks rīks, kas paredzēts ikdienas lietošanai IZS pacientiem. Tas novērtē trīs galvenos komponentus: gremošanas trakta simptomus, svara zudumu un pārtikas ierobežošanu. Rīks ietver jautājumus par sliktu dūšu, vemšanu, caureju, uztura uzņemšanu un pārtikas produktu ierobežošanu, kā arī nemērķtiecīgu svara zudumu, tādējādi atspoguļojot gan slimības aktivitāti, gan iespējamos uzturvielu deficītus un malnutrīcijas risku. Atšķirībā no daudziem citiem rīkiem tas neietver ĶMI.

Pētījumos SaskIBD–NR rīks uzrādījis augstāku jutību un specifiskumu salīdzinājumā ar MUST, labāk identificējot pacientus ar malnutrīcijas risku. Tas ļauj agrīni atpazīt pacientus, kuriem nepieciešama uztura terapija, pirms attīstās malnutrīcija. Tomēr rīks ir mazāk piemērots pacientiem ar ĶMI > 25 kg/m² un nav paredzēts pacientiem ar jau diagnosticētu malnutrīciju pēc GLIM kritērijiem. Lai gan rezultāti ir daudzsološi, nepieciešama turpmāka validācija dažādās klīniskajās vidēs.

IZS specifiskais uztures pašvērtējuma rīks (IBD–NST) ir paredzēts pieaugušiem ambulatoriem IZS pacientiem un apvieno gan objektīvus, gan subjektīvus uztures stāvokļa rādītājus. Tas ietver ĶMI, svara zudumu, slimības klīniskās pazīmes un ar uzturu saistītas problēmas, ļaujot efektīvi identificēt pacientus ar augstu malnutrīcijas risku un nepieciešamību pēc uztura terapijas. IZS pacientu uztures novērtēšanā var izmantot gan universālus, gan specifiskus skrīninga rīkus — būtiskākais ir savlaicīgi identificēt malnutrīcijas risku un nodrošināt agrīnu uztura intervenci.

Ķermeņa masas indekss (ĶMI) ir viens no visbiežāk izmantotajiem antropometriskajiem rādītājiem ķermeņa kompozīcijas novērtēšanā IZS pacientiem, tomēr tā diagnostiskā vērtība šajā populācijā ir ierobežota.

Vairāki pētījumi liecina, ka pacientiem ar aktīvu iekaisīgu zarnu slimību ĶMI, kā arī citi antropometriskie rādītāji, piemēram, ādas kroku biezums un muskuļu masa, ir būtiski zemāki nekā veseliem indivīdiem. Tas atspoguļo hroniska iekaisuma, malab­sorbcijas un samazinātas uztura uzņemšanas ietekmi uz ķermeņa sastāvu.

Tomēr pacientiem remisijas fāzē bieži tiek novērots normāls vai pat paaugstināts ĶMI, neskatoties uz izmaiņām ķermeņa kompozīcijā, piemēram, samazinātu tauku masu vai beztauku masu. Šie dati norāda, ka normāls ĶMI neizslēdz malnutrīciju vai sarkopēniju, kas var būt klīniski nozīmīga IZS pacientiem. Papil­du pētījumi apstiprina, ka Krona slimības pacientiem biežāk konstatē zemāku ĶMI un samazinātu beztauku masas indeksu salīdzinājumā ar kontroles grupu, turklāt šīs izmaiņas var saglabāties arī remisijā.

Savukārt čūlainā kolīta pacientiem ĶMI biežāk ir līdzīgs veseliem indivīdiem. Kopumā literatūrā aprakstītas gan zemākas, gan līdzīgas ĶMI vērtības IZS pacientiem, kas norāda uz šī rādītāja ierobežotu jutību un specifiskumu. Tādēļ ĶMI jāinterpretē kombinācijā ar citiem antropometriskajiem, laboratoriskajiem un klīniskajiem parametriem, lai precīzāk novērtētu uztura stāvokli un identificētu pacientus ar nepietiekama uztura risku.

Papildus ĶMI IZS pacientu ķermeņa kompozīcijas novērtēšanā tiek izmantoti arī citi antropometriskie parametri, piemēram, tauku masa, viscerālo taukaudu daudzums, vidukļa–gurnu attiecība un muskuļu spēks.

Tomēr arī šo rādītāju interpretācija IZS gadījumā ir sarežģīta un literatūrā aprakstītie rezultāti bieži ir pretrunīgi.

Attiecībā uz tauku masu pētījumi rāda dažādus rezultātus. Aktīvas Krona slimības gadījumā biežāk tiek novērota samazināta tauku masa, kas atspoguļo iekaisuma, hipermetabolisma un nepietiekamas uztura uzņemšanas ietekmi. Savukārt remisijas fāzē daļa pētījumu uzrāda līdzīgu tauku masu kā kontroles grupā, bet citi — samazinātu. Čūlainā kolīta pacientiem tauku masa var būt gan līdzīga, gan pat lielāka nekā veseliem indivīdiem, un starp aktīvo un remisijas fāzi būtiskas atšķirības bieži netiek konstatētas.

Interesanti, ka Krona slimības pacientiem biežāk konstatēts palielināts viscerālo taukaudu (VTA) daudzums, kas korelē ar slimības aktivitāti un var būt saistīts ar sarežģītāku slimības gaitu, piemēram, striktūru vai fistulu veidošanos.

Tas norāda, ka tauku sadalījums organismā var būt klīniski nozīmīgāks par kopējo tauku masu. Ķermeņa kompozīcijas analīze liecina, ka, neskatoties uz normālu ĶMI vai tauku masu, IZS pacientiem bieži ir samazināta ķermeņa šūnu masa un beztauku masa, kas norāda uz sarkopēnijas risku.

Vidukļa un gurnu attiecības rādītāji lielākoties neatšķiras, salīdzinot IZS pacientus un veselus indivīdus, un šo rādītāju klīniskā nozīme minētajā pacientu grupā ir ierobežota. Muskuļu spēks, īpaši roku satvēriena spēks, Krona slimības pacientiem bieži ir samazināts gan aktīvajā fāzē, gan remisijā, kas atspoguļo funkcionālu uztures stāvokļa pasliktināšanos. Tomēr arī šeit literatūrā ir pretrunīgi dati, un dažos pētījumos būtiskas atšķirības netiek konstatētas, īpaši čūlainā kolīta pacientiem. 

Kopumā jāsecina, ka antropometriskie rādītāji IZS pacientiem ir heterogēni — tie var būt samazināti, normāli vai pat palielināti. Līdzīgi kā ĶMI, arī citi antropometriskie parametri nav pietiekami jutīgi vai specifiski malnutrīcijas marķieri, tādēļ tie jāinterpretē kopā ar klīniskajiem, laboratoriskajiem un funkcionālajiem rādītājiem, lai precīzi novērtētu uztures stāvokli.

Laboratoriskie rādītāji un klīniskā nozīme

Saskaņā ar mūsdienu vadlīnijām albumīns, transferīns un prealbumīns vairs nav ieteicami malnutrīcijas diagnostikai, jo tie ir akūtās fāzes marķieri un atspoguļo iekaisuma aktivitāti, nevis uztures statusu. Tomēr hipoalbuminēmija jopro­jām ir klīniski nozīmīgs rādītājs IZS pacientiem, jo tā saistīta ar paaugstinātu ķirurģisko komplikāciju risku, sliktākiem pēcoperācijas iznākumiem un samazinātu atbildi uz anti–TNFα terapiju.

Zems seruma albumīna līmenis pirms operācijas ir saistīts ar nelabvēlīgiem ķirurģiskajiem iznākumiem — pētījumi liecina, ka albumīns < 35 g/l ir neatkarīgs anastomozes noplūdes riska faktors, savukārt līmenis < 33,6 g/l saistīts ar paaugstinātu pēcoperācijas infekciju risku. Līdzīgi arī paaugstināts CRO līmenis (≥ 10 mg/l) korelē ar lielāku komplikāciju risku, atspoguļojot aktīvu iekaisumu. Šo parametru normalizēšana pirms operācijas var uzlabot ķirurģiskos iznākumus.

Svarīgs kombinēts rādītājs ir Onodera prognostiskais uztures indekss (PNI), kas balstās uz albumīna līmeni un limfocītu skaitu. Zems PNI ir saistīts ar paaugstinātu pēcoperācijas infekciju un kopējo komplikāciju risku. Pētījumos pierādīts, ka PNI < 40 ir neatkarīgs infekcijas komplikāciju prognozētājs Krona slimības pacientiem pēc zarnu rezekcijas, bet zemāks PNI arī palielina ķirurģiskās vietas infekciju biežumu. Čūlainā kolīta pacientiem zems PNI saistīts ar sliktāku prognozi, lielāku mirstību un augstāku ar operāciju saistītu komplikāciju risku. Tādēļ PNI var būt noderīgs rādītājs ķirurģiskās taktikas plānošanā.

Grelīns un leptīns

Papildus tam pēdējos gados pētīta arī hormonu — grelīna un leptīna — nozīme. Dažos pētījumos konstatēts zemāks grelīna līmenis aktīvas slimības gadījumā, kas var būt saistīts ar apetītes samazināšanos, savukārt citos — augstāks līmenis, kas korelē ar slimības aktivitāti un iekaisuma marķieriem. Jaunākā sistemātiskā pārskatā un metaanalīzē (19 pētījumi, 1064 IZS pacienti) konstatēts, ka pacientiem ar aktīvu IZS grelīna līmenis ir statistiski nozīmīgi augstāks nekā remisijas fāzē. Atsevišķi pētījumi arī apstiprina, ka slimības aktīvajā fāzē grelīna līmenis ir paaugstināts un pozitīvi korelē ar iekaisuma marķieriem un negatīvi korelē ar ĶMI un ķermeņa tauku masu. 

Grelīna līmenis var būt saistīts arī ar ķermeņa sastāvu un uztures stāvokli, tomēr dati ir pretrunīgi, un nepieciešami papildu pētījumi. Kopumā literatūra skaidri norāda uz ciešu saistību starp uztures stāvokli un ķirurģiskajiem iznākumiem IZS pacientiem. Zems albumīns, paaugstināts CRO un zems PNI ir būtiski pēcoperācijas komplikāciju riska faktori. Tādēļ pirms operācijas ieteicams veikt sistemātisku uztures stāvokļa izvērtēšanu, tostarp noteikt albumīnu, limfocītu skaitu un aprēķināt PNI. Pacientiem ar uztura traucējumiem jānodrošina savlaicīga uztura terapija, lai samazinātu infekciju, anastomozes noplūdes un citu komplikāciju risku un uzlabotu kopējos ārstēšanas rezultātus.

Uztures stāvokļa ietekme uz ārstēšanu un pacientu aprūpi

IZS ārstēšanā līdzās tradicionālajai terapijai nozīmīga vieta ir bioloģiskajiem medikamentiem, īpaši pret audzēja nekrozes faktoru alfa (anti–TNFα) vērstajai terapijai, piemēram, infliksimabam, adalimumabam un citiem.

TNFα ir centrāls iekaisuma mediators IZS patoģenēzē, tādēļ tā inhibēšana būtiski uzlabo slimības kontroli un klīniskos iznākumus. Vairāki pētījumi liecina, ka anti–TNFα terapija var pozitīvi ietekmēt uztura stāvokli, īpaši Krona slimības pacientiem. Infliksimaba terapija ir saistīta ar svara pieaugumu, nepietiekama uztura korekciju un vispārēju uztura parametru uzlabošanos, īpaši pacientiem ar tievās zarnas iesaisti. Šis efekts galvenokārt skaidrojams ar iekaisuma mazināšanos un zarnu gļotādas dzīšanu, kas uzlabo uzturvielu uzsūkšanos un samazina malabsorbciju.

Tāpat terapija mazina gremošanas trakta simptomus, piemēram, anoreksiju, sliktu dūšu un caureju, tādējādi uzlabojot uztura uzņemšanu. Papildus tiek apspriesta arī anti–TNFα terapijas ietekme uz vielmaiņas regulāciju, tostarp leptīna un citu hormonu līmeni, kas saistīti ar apetīti un ķermeņa masu. TNFα ir iesai­stīts kaheksijas attīstībā, un tā inhibēšana var veicināt apetītes uzlabošanos un svara pieaugumu, lai gan dati par leptīna izmaiņām ir pretrunīgi.

Svarīgi, ka pastāv arī pretēja saistība — uztures stāvoklis ietekmē bio­loģiskās terapijas efektivitāti.

Labāks uztures statuss ir saistīts ar augstāku atbildes reakciju uz infliksimabu, tādēļ pirms terapijas uzsākšanas ieteicams veikt uztures novērtējumu un, ja nepieciešams, nodrošināt uztura terapiju.

Kopumā literatūra norāda uz divpusēju saistību starp anti–TNFα terapiju un uztures stāvokli. Bioloģiskā terapija var uzlabot uztures statusu, savukārt adekvāts uztures stāvoklis uzlabo terapijas efektivitāti. Tādēļ optimālai IZS pacientu aprūpei nepieciešama integrēta pieeja, apvienojot medikamentozo ārstēšanu ar savlaicīgu un mērķētu uztura intervenci.

Noslēgumā

Pacientu uztures stāvokļa izvērtēšanu, tostarp uztura anamnēzes analīzi, kā arī turpmāko dinamisko novērtēšanu, tai skaitā malnutrīcijas gadījumā, nodrošina uztura speciālisti. Saskaņā ar ECCO un ESPEN vadlīnijām tie ir neatņemama multidisciplinārās IZS aprūpes komandas daļa (kopā ar gastroenterologu, IZS māsu, ķirurgu u. c.), kas individuāli pielāgo diētu kopumā un uzturvielu, vita­mīnu, mikroelementu uzņemšanu atbilstoši slimības gaitai un tās fāzei. Pacientu savlaicīga nosūtīšana pie uztura speciālista ir būtiska, īpaši gadījumos, kad pastāv malnutrīcija vai tās risks, kā arī, ja novērojamas sarkanā karoga pazīmes (izvēlīga ēšana, ēdienreižu izlaišana, nepamatota produktu izslēgšana no uztura, nepietiekamas zināšanas par uzturu vai traucēta ēšanas uzvedība u. c.), negaidot, līdz attīstās izteiktas un grūti koriģējamas komplikācijas.