PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Muguras smadzeņu traumatisks bojājums

Z. Arājuma, J. Dzenis
Muguras smadzeņu traumatisks bojājums
Muguras smadzeņu bojājums ir dzīvībai bīstams stāvoklis. Šo traumas veidu zināja jau 2500. gadā pirms Kristus dzimšanas, kad nezināms ēģiptiešu ārsts pirmo reizi aprakstījis tetraplēģijas klīnisko ainu, kuru raksturojis kā neizārstējamu. Vēl Pirmā pasaules kara laikā letalitāte pēc šīs traumas bija 90% un tikai 1% pacientu dzīvildze bija ilgāka par 20 gadiem. [2]

Pirmā palīdzība mugurkaula un muguras smadzeņu traumas gadījumā sākas ar imobilizāciju. Galva, kakls un pārējais mugurkauls jānovieto dabiski - anatomiskajā pozīcijā; tas pasargās muguras smadzenes no sekundāru bojājumu attīstības. Tikai tādā veidā ir iespējams pacientu pārvietot uz medicīnas iestādi. Vienīgais, kas attaisno šī punkta nepildīšanu - ja tas rada sāpes vai pastiprina neiroloģisko simptomātiku, vai ir torticollis pozīcija. Tādā gadījumā šina jāuzliek pozīcijā, kādā pacients atrasts. Lai paglābtu bezsamaņā guļošu pacientu no aspirācijas, ir jānodrošina intubācija. [1]

Bezsamaņā esošam pacientam prioritāte ir fizioloģiskās oksigenācijas nodrošināšana. Apgrūtinājumu šajā procesā var radīt cietušā ķivere, kuru parasti noņem 2 cilvēki. Pēc ķiveres noņemšanas galvai un kaklam jāpiešķir dabiski - anatomiskā pozīcija. Kuņģa satura atsūkšana tetraplēģiskam pacientam var stimulēt vagālo refleksu, ko mazina, iedodot atropīnu un skābekli. Diafragmāla elpošana ir raksturīga tetraplēģiskiem pacientiem vai pacientiem ar augstu cervikālu bojājumu, šajā etapā pie muguras smadzeņu rupja bojājuma, liela klīniska nozīme solmedrola i/v ievadīšanai.[1; 3]

Muguras smadzeņu bojājuma vietā parasti ir virkne patomorfoloģisku procesu: hipoksija, tūska, asins izplūdums u.c. Šie procesi rada ievērojamus organisma komunikāciju traucējumus uz leju no bojājuma vietas, kas var izpausties kā spināls šoks ar ortostatisku hipotensiju. Tāpēc cietušajam, pat, ja ir iespēja piecelties, ir jāliek apgulties. Sāpes akūtajā etapā kontrolē ar opioīdiem un nesteroīdiem pretiekaisuma līdzekļiem. [1]

Pacienta pārvietošanai izmanto speciālas nestuves, kas papildus imobilizē cietušo. Šajā procesā nepieciešami 4 cilvēki. Simpātiskās nervu sistēmas disfunkcijas gadījumā pacients slikti adaptējas temperatūras maiņām, to var aizsargāt ar siltām segām, it sevišķi ziemas laikā. [1]

Atrodoties slimnīcā, sākas rūpīga anamnēzes, traumas apstākļu un notikumu gaitas fiksācija slimības vēsturē. Radioloģiskā izmeklēšanā kā likums tiek iekļauta DT izmeklēšana pēc politraumu algoritma, lai izslēgtu arī citu kaulu struktūru traumatisku bojājumu. Jāatceras, ka spinālās traumas rezultātā tiek traucēta virspusējā un dziļā jušana, kas apgrūtina intraabdominālo asinsizplūdumu klīnisko izpausmju novērtēšanu. [1; 3]

Sekundāri, kad visi dzīvībai bīstamie ievainojumi ir adresēti, pacientam ir jānodrošina siltums. Hipotensīviem pacientiem vienmēr ir risks attīstīties neiroloģiskam šokam. Beigās ir jāpārbauda perifērās nervu sistēmas darbība. Ar log roll palīdzību pacients tiek nocelts no dēļa. Pie reizes var apskatīt arī muguras ievainojumus, ja tie ir redzami.

Kompleksa neiroloģiskā izmeklēšana nozīmē:

  1. sāpju un virspusējas jušanas traucējumu noteikšanu (tr.spinothalamicus),
  2. dziļu jušana, proprioreceptoru pārbaude (fasc. gracialis et cuneatus ),
  3. muskuļu spēka pārbaude (tr. corticospinalis),
  4. refleksu (ieskaitot abdominālos, anālos, bulbokavernozos) pārbaudi,
  5. kraniālo nervu funkciju pārbaude.

Dermatomu un miotomu izmeklēšana ļauj noteikt muguras smadzeņu bojājuma topogrāfisko līmeni. Gadījumos, kad ir saglabājusies kaut kāda jušana un motorā aktivitāte zem bojājuma vietas, runā par muguras smadzeņu dalītu funkcionētspēju. Šajos gadījumos nav funkcionāla vai anatomiska muguras smadzeņu pārrāvuma. Papildus informāciju par muguras smadzeņu bojājuma topogrāfiju var iegūt, pārbaudot refleksus. Parasti pārbauda:

  • bicepsa muskuli (C5,6),
  • supinatora muskuli (C6),
  • tricepsa muskuli (C7),
  • abdominālos refleksus (Th 8 - 12),
  • patelāros refleksus (L3,4),
  • Ahileja refleksu (L5,S1),
  • bulbo-kavernozo refleksu (S3,4),
  • anālo refleksu (S5),
  • Babinska refleksu (L4 –S2).

Augšminētos papildina arī motoro funkciju skala:

  • Diafragma (C3, 4, 5),
  • plecu abduktori (C5),
  • supinatori/pronatori (C6),
  • plaukstas fleksija (C7),
  • pirkstu fleksija (C7),
  • gurnu abduktori (L2, 3).

Pie akūtiem stāvokļiem izmaiņas neiroloģiskā simptomātikā ienes spinālā šoka klātiene. Šis patoloģiskais stāvoklis aizkavē spastikas parādīšanos un tālāku attīstību no dažām dienām līdz mēnešiem. Tāpēc pirmie cīpslu refleksi un muskuļu tonuss būs pazemināti. [3]

Daļējam muguras smadzeņu bojājumam ir optimistiskāks iznākums un tie iedalās pēc lokalizācijas. Anterior cord sindroms - ievainojums radies dēļ fleksijas un rotācijas kustības vai kompresija no corpus vertebrae puses, tādā veidā radot išēmiju. Bojāti tiek tr.spinothalamicus un tr.corticospinalis. Tas rezultējas ar spēka zudumu kā arī ar zaudētu temperatūras un jušanu zem bojājuma vietas. Central cord sindroms - tipisks vecākiem pacientiem ar spondilozi. Radies dēļ hiperekstenzijas, bieži no relatīvi mazas traumas, kompresija starp neregulāriem osteopātiskiem corpus vertebreae, no priekšpuses ar intervertebrālajiem diskiem un no mugurpuses ar ligamentum flavum. Visbiežāk ir vājums rokās un relatīvi stipri, bet spastiski kāju muskuļi. Urīnpūšļa un zarnu funkcija ir daļēji saglabāta. Posterior cord sindroms visbiežāk redzams, kad ir bijusi hiperekstenzija ar lūzumu aizmugurējā vertebrea daļā. Mugurējā daļā ir tūska, tāpēc pacientam var būt saglabājies spēks, sāpes un temperatūras jušana. Dažreiz var novērot ataksiju proprioreceptoru zuduma dēļ. Pie šautiem un durtiem muguras smadzeņu bojājumiem visbiežāk attīstās Brown – Sequard sindroms, kurš ietver hemiparēzi (spēka zudums vienā pusē) ar saglabātu sāpju un temperatūras izjūtu (tr.spinothalamicus krustojas). Pretējā pusē (no bojājuma perēkļa) saglabājas spēks, taču iztrūkst sāpju un temperatūras izjūtas. Conus medullaris sindroms - bojājums conus medullaris un lumbālo nervu saknītēs. Parasti zūd urīnpūšļa, zarnu inervācija, apakšējo ekstremitāšu refleksija. Bojājums pietiekoši augstu dažkārt var simulēt motoneirono defektu. Cauda equina sindroms - savainotas lumbosakrālās nervu saknītes rezultējas ar urīnpūšļa, zarnu un apakšējo ekstremitāšu arefleksiju. [1; 3]

Diagonostisko procesu noslēdz radioloģiskā izmeklēšana, kur pamatā raksturo DT un MR, kurus atsevišķās reizēs papildina ar rentgenoloģisko izmeklēšanu. Šos izmeklējumus plāno ne tikai no neiroloģiskā aspekta. Nereti visu DT pēc politraumas algoritma.

Radioloģiskā izmeklēšana ir ļoti svarīga bojājuma vietas noteikšanai. Pacienta stāvoklim jābūt stabilam un kustībām minimālām. Muguras smadzeņu bojājums bez radioloģiskām izmaiņām (SCIWORA) var rasties centrālā diska prolapsa dēļ, ligamentu bojājuma vai cervikālās spondilozes dēļ, kas samazina muguras smadzeņu kanālu, padarot to nelokāmu un predisponētu traumām. Atlanto-aksiālu subluksāciju var identificēt palielinātas atstarpes dēl (bērniem normā ir 5 mm, pieaugušajiem 3 mm). Lūzumi krūškurvja un lumbālajā apvidū ir daudz komplicētāki, un ir nepieciešams lielāks spēks, lai tos bojātu. Hematomas mediastinum posterior ir bieži novērojamas pie krūškurvja lūzumiem. [5]

Kopumā muguras smadzeņu traumas ir nopietns pacienta dzīvībai bīstams stāvoklis, kas prasa no medicīnas personāla labas zināšanas un ātru rīcību, tajā pašā laikā prognoze par pilnīgu izveseļošanos ne vienmēr ir pozitīva.

Rehabilitācijas fāzes galvenie uzdevumi ir identificēt problēmu un novērst turpmāko tās attīstību, novērst sekundārās komplikācijas, funkcionālo atveseļošanos, pacientu un radinieku atbalsts, izglītot pacientu. Viena no lielākajām problēmām ir psiholoģiska trauma, kas rada depresiju, uztraukumu, nemieru. Rehabilitācijas programmā ir jāiekļauj ilglaicīgi mērķi.

Respiratorā nepietiekamība ir bieži sastopama pacientiem ar cervikāliem bojājumiem. Tiek paralizēti interkostālie muskuļi un elpošana ir atkarīga tikai no diafragmas. Šādiem pacientiem ir grūti klepot, tādā veidā plaušās uzkrājas gļotas, kas ar laiku var veidot atelektāzes. Regulāra fizioterapija to var novērst. Pacientam, kuram respiratorā funkcija pēc traumas bija laba, bet sakarā ar tūsku pasliktinājās, tai izzūdot, elpošana atgriežas normas robežās. Pacientiem ar n.phrenicus bojājumu diafragma ir paralizēta, līdz ar to vajadzīga pastāvīga ventilācija. Dažiem no šiem pacientiem priekšējās raga šūnas izplatās un ir iespējams implantēt n.phrenicus stimulatoru. Šis veids ir vairāk fizioloģisks nekā parasta ventilācija. Stimulatora negatīvās īpašības ir tādas, ka tas nevar ventilēt 24 h un pa nakti tam jāļauj atpūsties un jāizmanto mehāniskais ventilators, un implants ir dārgs.

Hemorāģijas no ievainojuma ir biežākais posttraumatiskā šoka iemesls un ir jāārstē ātri. Ja veidojas vagālais tonuss, pacientam var būt hipotensija un bradikardija. Ja šoks ir tīri neiroloģiskas izcelsmes, pacientam kļūdas pēc dod daudz i/v šķidruma var radīt plaušu tūsku.

Pacientiem ar muguras smadzeņu bojājumu ir liels risks attīstīties trombembolijai aptuveni trīs nedēļas pēc bojājuma. Ja nav kontrindikāciju, ir jāuzsāk antikoagulācija pirmās 72 stundas pēc traumas un zemmolekulārie heparīni 8-12 nedēļas. Šādā veidā var novērst arī dziļo vēnu trombozi un pulmonālo embolismu.

Ja pacientam ir smags muguras bojājums, var iestāties urīna retence un pacients ir jākatetrizē. Gan vīriešiem, gan sievietēm ar conus vai cauda equinae bojājumu var būt sfinktera vājums. Bieži tas ir jaukts - gan urīna, gan fēču nesaturēšana. Ja pacientam nav normālas zarnu peristaltikas skaņas, tad ir aizliegts dzert vai ēst; ievada nazogastrālo zondi. Var arī rasties tādas smagas komplikācijas kā peptiskas čūlas hemorāgija. Šādā gadījumā dod omeprazolu un 0 diētu. Pēc tam pakāpeniski atsākot ēst pacientam ir jāievēro pilnvērtīgs uzturs, kas neradītu masas pieaugumu.

Locītavas ekstremitātes ir jākustina katru dienu, lai nerastos stīvums. Izgulējumi šiem pacientiem ir problēma, jo profilakse īsti nav iespējama. Ādai jābūt tīrai un jāapskata regulāri it īpaši pacientiem ar jušanas traucējumiem. Lai pacientu pārvietotu, tetraplēģiskam pacientam vajag vismaz 4 cilvēkus, parapleģiskam 3. Tetraplēģiskam pacientam vajag vienu cilvēku vairāk, jo galva ir jātur anatomiskā pozīcijā.

Lūzumi, kas saistīts ar atlasu ir divu veidu: visbiežākais arcus posterior – var ārstēt ar imobilizāciju. Otras - Džefersona lūzums rodas vertikālas kompresijas dēļ, rezultējas ar condilus okcipitalis nobīdi uz leju. Šis ir nestabils bojājums un, lai tas sadzītu, nepieciešamas vismaz 8 nedēļas. Imobilizācija turpinās trīs-četrus mēnešus. Ja lūzums ir bijis C7 – Th1 rajonā, lūzumu ir grūti, praktiski neiespējami salabot. Lūzums krūškurvja rajonā ir stabilāks. Pacientam ir paredzēts gultas režīms 6 – 8 nedēļas. Torakolumbālus un lumbālus bojājums var ārstēt konservatīvi 8-12 nedēļas.

Autonomā disrefleksija biežāk ir pacientiem ar cervikāliem bojājumiem vai virs Th6; tā var rasties jebkurā laikā. Simptomi – stipras pulsējošas galvassāpes, svīšana, apsārtums zem bojājuma līmeņa, intrakraniālas hemorāgijas risks. Ārstēšana – izslēgt etioloģisko faktoru + nifedipīns.

Hiponatriēmija ir akūta palielināta intravenozā šķidruma daudzuma dēļ. Hroniska sepses, pārmērīgas p/o ūdens lietošanas dēļ, medikamentu inducēta. Hiperkalciēmija ilgas imobilizācijas dēļ.

Spasticitāte ir pārsvarā pacientiem ar augšējo motoneironu bojājumu. Ārstēšana - botulotoksīna ievade, p/o dod baklofēnu, diazepāmu, pasīvi stiepj spastiskos muskuļus.

Fizioterapija rehabilitācijas procesā ir ļoti nozīmīga, jo tā palīdz pacientam pielāgoties jaunajiem dzīves apstākļiem. Katru dienu ekstremitātes tiek kustinātas pasīvi, lai saglabātu pilnīgu kustību amplitūdu locītavās. Ar laiku pacients, kurš var kustināt rokas, var tikt pārlikts uz ratiņkrēslu, šādā veidā uzlabojot pacienta pastāvību. Ja lūzums ir zem L2, pacients ar laiku pats var atkal staigāt. Th10 – L2 ratiņkrēsls ir nepieciešams daļu dienas, otru daļu viņš var nostaigāt. Pacientiem, kuri ir tetraplēģiski, liela nozīme ir roku kustību atjaunošanai. Zemiem cervikāliem bojājumiem ir iespējams veikt NeuroControl Freehand system, kas palīdzētu uzlabot roku funkcijas. Kritēriji šai operācijai ir adekvāta jušana rokās, minimāla vai nav spasticitātes, minimālas vai nav kontraktūras, labi motivēts pacients, nav muskuļu spēka izmaiņu vismaz 6 mēnešus. Šīs sistēma ļauj stimulēt nervu darbību zem bojājuma vietas. Ergoterapeiti parupēsies tieši par to daļu, kā pielāgot apkārtējo vidi, lai pacientam būtu ērtāka dzīve. Protams, tas viss ir atkarīgs no bojājuma vietas un bojājuma smaguma. Pacientam ar bojājumu C4 ir iespējams izmantot krēslu, kuru var kontrolēt ar kakla palīdzību. C5 jau iespējams to darīt ar roku. Attiecīgi arī ir jāizvērtē blakus esošo cilvēku palīdzība. Rehabilitācijas procesā var iesaistīt psihologu, jo grūti ir ne tikai pacientam, bet arī viņa ģimenes locekļiem. Visiem šajā situācijā ir jāaklimatizējas.

Arī vēlāk ir iespējamas komplikācijas. Viena no tādām pēctraumatiska siringomiēlija. Tā ir ascendējoša mielopātija muguras smadzenēs, sastop aptuveni 4% pacientu. Vēlākais, kad šī komplikācija ir parādījusies, ir 8-9 gadus pēc traumas. Simptomi ir sāpes rokās, bieži unilaterālas, sāpes ir dedzinošas vai durošas. Agrīnas pazīmes var būt traucējumi tr.spinothalamicus. Diagnozi apstiprina ar magnētisko rezonansi. Ārstēšana iekļauj operāciju, kuras laikā nodrenē dobumu.

Pēc muguras smadzeņu bojājuma, it īpaši pēc daļēja bojājuma, var iestāties hronisku sāpju sindroms, ja pacients akūtajā fāzē netiek pietiekoši labi atsāpināts. Šādu sāpju ārstēšanā ir jāsamazina smadzeņu saknīšu kompresija, psiholoģiskais atbalsts, antidepresanti, antikonvulsanti, transkutāna nervu stimulācija, akupunktūra, hipnozes terapija un relaksācijas terapija.

Literatūra

  1. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/spinal-cord-injury/basics/definition/con-20023837 - skatīts 15.03.2016
  2. Go BK, DeVivo Mj, Richard Js. The epidemiology of soinal cord injury. In: Stover, DeLisa JA, Whiteneck GG, eds. Gaithersburg: Aspen Publishers, 1995, pp. 21 – 55.
  3. Advenced trauma life support program for doctors, 6th edition, Chicago: American College of Surgeons 1997.
  4. Greaves I, Porter KM. Prehospital medicine. London: Arnold, 1999.
  5. Brandser EA, et al. Thoracic and lumbar spinetrauma. Radiol Clin North Am 1997;35:533-57.
  6. Daffner RH, et al. Imagining of vertebral trauma. Philadelphia Lippincott-Raven, 1996.
  7. Kathol MH. Cervical spine trauma, what is new? Radiol Clin North Am 1997:35:507-32.