Sirds mazspēja jaunās vēsmās. ESC 2026 kongresa apskats

Jaunās definīcijas vadlīnijās

Sirds mazspējas stadijas

Lai vairāk pievērstu uzmanību sirds mazspējas agrīnai diagnosticēšanai, vadlīniju veidotāji ieviesuši jaunu klasifikāciju atbilstīgi sirds mazspējas stadijām (A—D) — sākot no riska faktoriem slimības attīstībai līdz advancētai sirds mazspējas stadijai.

• A stadija — pacientam ir risks sirds mazspējas attīstībai. Šobrīd pacientam nav sirds mazspējas pazīmju un/vai simptomu, nav strukturālu izmaiņu sirdī un nav paaugstināti sirds slimības biomarķieri.
• B stadija — indivīdi bez simptomiem/pazīmēm šobrīd vai iepriekš, bet ar kādu no šiem parametriem — strukturālas izmaiņas sirdī (piemēram, sirds kambaru paplašināšanās, kambaru hipertrofija u. c.), patoloģiska sirds funkcija (piemēram, samazināta sistoliskā funkcija) vai paaugstināti nātrijurētiskie peptīdi, vai noturīgi paaugstināts sirds troponīnu līmenis.
• C stadija — simptomātiska sirds mazspēja jeb indivīdi ar simptomiem/pazīmēm, ko izraisījuši strukturāli un/vai funkcionāli sirds bojājumi. 
• D stadija — advancēta sirds mazspēja jeb indivīdi ar smagiem sirds mazspējas simp­tomiem, fiziskās aktivitātes kapacitātes smagiem ierobežojumiem, smagu sirds disfunkciju un recidivējošiem sirds mazspējas notikumiem, neskatoties uz saņemtu optimālu terapiju.

Sirds mazspējas klasifikācija

No klasifikācijas izņemta sirds mazspēja ar nedaudz samazinātu izsviedes frakciju (HFmrEF) un mainīts izsviedes frakcijas slieksnis attiecībā uz sirds mazspēju ar samazinātu izsviedes frakciju (HFrEF), — šobrīd izsviedes frakcija zemāk par 50 % attiecināma uz HFrEF, bet izsviedes frakcija no 50 % vai augstāka — uz sirds mazspēju ar saglabātu izsviedes frakciju (HFpEF).

Šī klasifikācija ir vienkāršāka, vieglāk izmantojama ikdienas klīniskajā praksē speciālistam un saprotamāka pacientam. Ir konstatēts, ka HFmrEF patofizioloģija, riska faktori, etioloģija ir līdzīga kā sirds mazspējai ar samazinātu izsviedes frakciju, kā arī terapijas iespējas šajos gadījumos neatšķiras. 

Terapijas klasifikācija un iedalījums

Lai izdalītu ārstēšanas taktikas starp pamata un papildu terapiju un labāk izprastu terapijas lomu sirds mazspējas kontekstā, izveidota jauna klasifikācija dažādām intervencēm — pamata terapija (foundational medical therapy jeb FMT), papildu medicīniskā terapija (additional medical therapy jeb AMT) un vadlīniju vadīta intervences terapija (guideline directed interventional therapy jeb GDIT).

FMT tiek definēta kā I klases rekomendācija vispārējās sirds mazspējas populācijas ārstēšanā ar pārliecinošiem pierādījumiem saslimstības un mirstības mazināšanā. Šajās vadlīnijās HFrEF gadījumā tie ir bēta blokatori, AKEI/ARNI/ARB, MRA un SGLT2i un HFpEF gadījumā MRA un SGLT2i. 

AMT tiek definēta kā cita terapija ar dažāda līmeņa un klases pierādījumiem, kas nepieciešama specifiskām sirds mazspējas pacientu grupām/fenotipiem. DGIT tiek iekļauti visas sirds implantējamās elektroniskās ierīces un nefarmakoloģiskās intervences, kam piešķirti rekomendāciju līmeņi šajās vadlīnijās. 

Jauna nomenklatūra dekompensētas sirds mazspējas kontekstā

Terminu “akūta sirds mazspēja” no šī brī­ža vadlīnijās aizstāj termins “dekompensēta sirds mazspēja”; tas nozīmē akūtu vai pakāpenisku sirds mazspējas simptomu un/vai pazīmju pieaugumu, kas ir tik smagas gaitas, ka nepieciešama steidzama medicīniskā palīdzība un ārstēšana/terapijas intensificēšana. Tā var būt gan de novo sirds mazspēja, gan jau esoša sirds mazspējas pasliktināšanās, kas izpaužas kā kardiogēns šoks, akūta plaušu tūska, dekompensētas kreisās puses sirds mazspēja vai dekompensēta labās puses sirds mazspēja. 

Profilakse un diagnostika

Šajās vadlīnijās likts lielāks akcents uz sirds mazspējas profilaksi, nākušas klāt divas jaunas rekomendācijas (skat. zemāk).

• Pacientiem ar A vai B sirds mazspējas stadiju nepieciešama konsultēšana attiecībā uz veselīgu dzīvesveidu, veselīgu ķermeņa svaru, sabalansēta uztura uzņemšanu, izvairīšanos no mazkustīguma, smēķēšanas un pārmērīgas alkohola lietošanas, kā arī jāpārrunā jautājumi par narkotiku (kokaīns, amfetamīns) un anabolo steroīdu lieto­šanu, lai novērstu sirds mazspējas progresiju (IC). 
• Lai samazinātu sirds mazspējas vai kardiovaskulāras nāves risku, pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un vismaz vēl vienu kardiovaskulāru notikumu riska faktoru jāapsver terapija ar GLP1 RA (IIaA). 

Tāpat precizēts, ka stingra asinsspiediena kontrole (sistoliskais TA mērķis < 130 mmHg) rekomendēta pacientiem ar hipertensiju vai B stadijas sirds mazspēju, lai samazinātu sirds mazspējas radītos riskus (IA).

Jāuzsver jaunās rekomendācijas, kas veltītas tieši B stadijas sirds mazspējas gadījumā (skat. zemāk).

• Lai samazinātu hospitalizācijas vai nāves risku sirds mazspējas dēļ, pacientiem ar B stadijas sirds mazspēju un KKIF ≤ 40 % rekomendēta terapija ar AKEI vai ARB (ja nepanes AKEI) (IA). 
• Lai samazinātu hospitalizācijas vai nāves risku sirds mazspējas dēļ, pacientiem ar B stadijas sirds mazspēju un KKIF < 50 % rekomendēta terapija ar bēta blokatoriem (IB1).
• Pacientiem ar KKIF ≤ 40 % pēc miokarda infarkta un sirds mazspējas pazīmēm vai diabētu rekomendēta terapija ar eplerenonu (IB1). 

Izaicinājumi un rekomendācijas diagnostikā

Vadlīnijās tiek uzsvērti izaicinājumi sirds mazspējas diagnostikā, uzsverot gan tipiskos, gan mazāk tipiskos simp­tomus un pazīmes. Īpašs uzsvars tiek likts uz nātrijurētiskajiem peptīdiem, kas var būt gan viltus paaugstināti, gan pazemināti (piemēram, pacientiem ar aptaukošanos). 

Šī iemesla dēļ izstrādāts diagno­stiskais algoritms, kur atsevišķi izdalīti dažādi NT–proBNP līmeņi kā marķieri sirds mazspējas diagnostikā atbilstīgi pacienta vecumam (1. attēls).

Visiem pacientiem ar aizdomām par sirds mazspēju, ar IC klases rekomendācijām jāveic sekojošais:

• laboratoriskās analīzes — pilna asins aina, nieru funkcija (aGFĀ un albumīna–kreatinīna attiecība urīnā), elektrolīti, aknu funkcija, vairogdziedzera funkcija, HbA1c, lipīdi un dzelzs statuss (TSAT un feritīns),
• nātrijurētiskie peptīdi jāinterpretē atbilstīgi pacienta vecumam, ķermeņa masai un citiem faktoriem, kas var ietekmēt tā līmeni,
• 12 novadījumu EKG,
• krūškurvja rentgenogramma,
• transtorakālā EhoKG, lai apstiprinātu diagnozi, diferencētu sirds mazspējas fenotipu un etioloģiju.

Atbilstīgi sirds mazspējas etioloģijai un apakštipiem var būt nepieciešamība pēc papildu diagnostiskajiem testiem (attēldiagnostikas, ģenētiskajiem testiem, invazīvām metodēm), kas plaši apskatīti vadlīnijās.

Sirds mazspējas ārstēšanas iespējas

Sirds mazspējas ārstēšanas mērķi ir (1) mirstības samazināšana, (2) atkārtotu hospitalizāciju novēršana sirds mazspējas pasliktināšanās dēļ un (3) klīniskā statusa, funkcionālās kapacitātes un dzīves kvalitātes uzlabošana. Sirds mazspējas farmakoterapijā rekomendācijās nav atšķirības starp dzimumiem (2. attēls, 10. lpp). Kā jau minēts iepriekš, ārstēšanas taktika iedalīta trīs daļās — FMT, AMT un GDIT.

Pamata terapija (FMT) tolerējamās devās turpināma visiem pacientiem ar sirds mazspēju, arī tiem, kas kļuvuši asimptomātiski vai konstatēts KKIF uzlabojums. Klīniskais uzlabojums bieži vien norāda uz slimības remisiju, ne pilnīgu atveseļošanos. Terapiju var pārtraukt tikai izņēmuma gadījumos, turpinot intensīvu klīnisko, biomarķieru un attēldiagnostikas uzraudzību.

FMT visiem sirds mazspējas pacientiem

• SGLT2 inhibitori (dapagliflozīns vai empagliflozīns) rekomendēti pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju neatkarīgi no KKIF, lai mazinātu hospitalizācijas vai nāves risku. Der atcerēties: sākot SGLT2i, var sagaidīt nelielu aGFĀ kritumu, bet ilgtermiņā nieru funkcija uzlabojas.
• Minerālreceptoru antagonisti jeb MRA — steroīdie HFrEF gadījumā un steroīdie vai nesteroīdie MRA HFpEF gadījumā — tiek rekomendēti simpto­mātiskiem sirds mazspējas pacientiem neatkarīgi no KKIF, lai mazinātu hospitalizācijas un mirstības risku. Jāpie­vērš uzmanība pacientiem ar hronisku nieru slimību un kālija līmeni serumā ≥ 5,0 mmol. Ja hiperkaliēmijas dēļ MRA deva ir samazināta vai īslaicīgi pārtraukta, terapija jāatsāk, tiklīdz hiperkaliēmija ir novērsta.

FMT sirds mazspējas pacientiem ar KKIF zem 50 %

Hospitalizācijas un mirstības riska ma­zināšanai pacientiem ar simptomātisku HFrEF rekomendēti bēta blokatori un AKEI vai ARNI (IA). Ja pacientam saglabājas simptomi, ievērojot AKEI terapiju, jāpāriet uz ARNI. ARB rekomendē tikai tiem pacientiem, kas netolerē AKEI vai ARNI. 

FMT titrēšana var būt nepieciešama katru vai katru otro nedēļu, vadoties pēc simptomiem, vitālām pazīmēm un laboratoriskajām atradnēm, lai sasniegtu optimālus mērķus, un FMT ir mūža ilguma terapija. 

Cilpas diurētiķi

Visiem sirds mazspējas pacientiem, neatkarīgi no KKIF. Tiek rekomendēta cilpas diurētiķu dinamiska un individualizēta dozēšana atbilstīgi tilpuma statusam sirds mazspējas pacientiem ar sastrēguma pazīmēm/simptomiem, lai atvieglotu sirds mazspējas simptomus, uzlabotu slodzes kapacitāti un samazinātu hospitalizācijas risku (IA). 

Jāizmanto zemākā efektīvā deva, lai saglabātu euvolēmiju. FMT/AMT/GDIT optimizēšana bieži vien palīdz samazināt diurētiķu devu. Tiek rekomendēts izvairīties no ilgstošas tiazīdu terapijas elektrolītu traucējumu dēļ. 

Blakusslimības un specifiski stāvokļi

Pacienti ar ātriju fibrilāciju

• Bēta blokatori tiek rekomendēti stabiliem pacientiem ar HFrEF un ātriju fibrilāciju (ĀF) kā pirmās līnijas terapija īstermiņa un ilgtermiņa ritma kontrolei (IC).
• Amiodorons vai digoksīns i/v var tikt apsvērts hemodinamiski nestabiliem HFrEF pacientiem ar ĀF, lai stabilizētu pacienta stāvokli un sasniegtu akūtu sirds ritma kontroli (IIbC).
• Attiecībā uz GDIT katetra ablācija ĀF dēļ jāapsver atlasītiem pacientiem ar simptomātisku ĀF un HFrEF, lai uzlabotu dzīves kvalitāti un mazinātu hospitalizācijas un nāves riskus (IIaC). 

Kritēriji pacientu atlasei uz katetra ablāciju ir augsts ĀF slogs, persistējošas ĀF ilgums mazāk nekā gadu un ir skaidri kauzāli efekti ātriju fibrilācijas un sirds mazspējas mijiedarbībā. 

Sirds mazspējas pacienti ar koronāro artēriju slimību

Iztrādāts jauns algoritms šo pacientu pārvaldībā. Pirms revaskularizācijas tiek rekomendēta FMT, un centrālā loma šo pacientu pārvaldībā ir multidisciplinārai kardiologu komandai. 

Persistējošas stenokardijas gadījumā revaskularizācija tiek rekomendēta neatkarīgi no KKIF. Koronāro artēriju ķirurģiska revaskularizācija (coronary artery bypass grafting, CABG) var tikt apsvērta pacientiem ar vairāku asinsvadu slimību un KKIF ≤ 35 %. 

Pacienti ar aptaukošanos

Visiem pacientiem ar sirds mazspēju tiek rekomendētas dzīvesstila rekomendācijas: kaloriju ierobežošana, fiziskās aktivitātes, pacienta izglītošana par ķermeņa svaru un labbūtību.

Attiecībā uz farmakoterapiju sniegta jauna rekomendācija par semaglutīda vai tirzepatīda ordinēšanu pacientiem ar simptomātisku sirds mazspēju un KKIF ≥ 45 % un ĶMI ≥ 30 kg/m2, turklāt neatkarīgi no diabēta statusa, lai samazinātu svaru un uzlabotu aktivitāšu kapacitāti un dzīves kvalitāti (IIaB1).

Pacienti ar dzelzs deficītu

Pacientiem ar sirds mazspēju bieži ir sastopams dzelzs deficīts, un tas saistīts ar zemāku funkcionālo kapacitāti, sliktāku dzīves kvalitāti un prognozi. 

Pacientiem ar sirds mazspēju dzelzs deficīts tiek definēts vai nu kā feritīns < 100 ng/ml, vai feritīns 100—299 ng/ml un TSAT < 20 %. TSAT < 20 % ir augstāks jutīgums un specifiskums salīdzinājumā ar iepriekš izmantotajām dzelzs deficīta definīcijām, un tas ir saistīts ar augstākiem mirstības riskiem.

Tāpēc šobrīd rekomendācijas vēsta:

• pacientiem ar simptomātisku HFrEF un dzelzs deficītu rekomendēta intravenoza dzelzs suplementācija, lai atvieglotu sirds mazspējas simptomus un uzlabotu dzīves kvalitāti (IB1), 
• intravenoza dzelzs suplementācija jāapsver pacientiem arī ar simptomātisku HFrEF un dzelzs deficītu, lai samazinātu hospitalizācijas riskus (IIaB1). 

Noslēgumā

Jaunās sirds mazspējas vadlīnijas nākušas klajā ar daudziem atjauninājumiem, precizējumiem un svaigu skatījumu, kā arī ar slimības kontroli un uzraudzību ilgtermiņā. Prieks, ka arvien lielāka nozīme vadlīnijās ir agrīnām intervencēm un slimības diagnosticēšanai, kā arī profilaksei. 

Eiropas Kardiologu asociācijas ikgadējais kongress nācis klajā arī ar citiem jaunumiem — kardiovaskulārās veselības pārvaldības rekomendācijām HNS pacientiem, kardiālās rehabilitācijas vadlīnijām, precizējumiem dislipidēmijas kontrolē un milzum daudz jaunu pētījumu datiem. Sekojiet līdzi — turpmākajos Doctus žurnālos un interneta vietnē lasāmas jaunas publikācijas sirds veselības kontekstā!