PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Arteriālā hipertensija. Rezistenta, pseidorezistenta un refraktāra

P. Dzelve, I. Stuķēna
Freepik
Arteriāla hipertensija (AH) tiek definēta kā arteriālā asinsspiediena mērījums miera stāvoklī 140/90 mmHg un vairāk, ja tas mērīts ārstniecības iestādē. Tā ir viena no biežākajām slimībām gan Latvijā, [1] gan pasaulē. [2] Tiek lēsts, ka pieaugušo populācijā AH sastopamība var būt 30—45 %. Risks AH attīstībai palielinās līdz ar vecumu, 60 gadu vecumā sasniedzot 60 %. [3]

Jāņem vērā, ka ne visi pacienti ar AH ir vienas pakāpes kardiovaskulārā riska grupā. To paaugstina vīriešu dzimums, vecums, smēķēšanas anamnēze, hiperholesterinēmija, cukura diabēts, virssvars, pozitīva ģimenes anamnēze, agrīna menopauze, sēdošs dzīvesveids, tahikardija un dažādi psihosociālie un sociālekonomiskie faktori.

AH var izraisīt mērķa orgānu bojājumu, skarot faktiski visas orgānu sistēmas. Tāpēc, ārstējot pacientu, kam ir AH, jāpievērš uzmanība gan asimptomātiskām mērķa orgānu bojājuma pazīmēm, gan apstiprinātām kardiovaskulārām vai nieru slimībām, attiecīgi izvērtējot pacienta kardiovaskulāro risku.

Nevēlamu kardiovaskulāru un renālu notikumu skaits cieši saistīts ar arteriālo asinsspiedienu un nav strikti saistīts ar iedalījumu pēc iepriekš definētām asinsspiediena vērtībām.

Asimptomātisks mērķa orgānu bojājums:

  • artēriju pārkaļķošanās,
  • elektrokardiogrāfiski pierādāma kreisā kambara hipertrofija,
  • ehokardiogrāfiski pierādāma kreisā kambara hipertrofija,
  • mikroalbuminūrija vai paaugstināts albumīna—kreatinīna indekss,
  • hroniska nieru mazspēja, GFĀ < 59 ml/min./1,73 m2,
  • potītes—brahiālais indekss < 0,9,
  • retinopātija. [4]

Apstiprināta kardiovaskulāra vai nieru slimība:

  • cerebrovaskulāras komplikācijas: išēmisks vai hemorāģisks insults, transitoriska išēmiska lēkme,
  • koronāra sirds slimība: miokarda infarkts, stenokardija, īpaši, ja bijusi nepieciešama revaskularizācija,
  • ir aterosklerotiskas pangas,
  • hroniskas sirds mazspējas attīstība neatkarīgi no kreisā kambara izsviedes frakcijas,
  • perifēro artēriju slimība,
  • priekškambaru mirgošana. [4]

Kardiovaskulārā riska izvērtējums pēc SCORE Kardiovaskulārā riska izvērtējums pēc SCORE
1. tabula
Kardiovaskulārā riska izvērtējums pēc SCORE

Izvērtējot pacienta kardiovaskulāro risku, rekomendējams izmantot SCORE sistēmu, lai noteiktu risku fatālu kardiovaskulāru notikumu attīstībai desmit gados (1. tabula).

Rezistenta arteriālā hipertensija

Lai gan AH ārstēšana mūsdienās iespējama ar vairākām medikamentu grupām un to kombinācijām, labu asinsspiediena kontroli daļai pacientu diemžēl neizdodas sasniegt arī tad, ja medikamentu devas ir adekvātas un atbilst starptautiskām terapijas vadlīnijām.

Rezistenta AH 2018. gada Eiropas Kardiologu biedrības (ESC) [3] un 2020. gada Starptautiskās Hipertensijas biedrības vadlīnijās [4] definēta kā arteriālā asinsspiediena vērtība virs 140/90 mmHg pie nosacījuma, ka pacients lieto vismaz trīs medikamentu kombināciju, no kuriem vismaz viens ir diurētiķis maksimāli pieļaujamās (vai panesamās) devās, AH pierādīta kā nekontrolēta arī 24 stundu ambulatoros mērījumos, kā arī ir izslēgti pseidorezistentas hipertensijas cēloņi, it sevišķi līdzestības trūkums un sekundāri iemesli (IC).

2017. gada Amerikas Sirds slimību asociācijas un Amerikas Kardioloģijas kolēģijas Augsta asinsspiediena diagnostikas, izvērtēšanas un ārstēšanas vadlīnijās minēts stingrāks arteriālā asinsspiediena kontroles rādītājs (130/80 mmHg), kas nozīmē rezistentas AH izplatības pieaugumu par ~ 4 %. [5]

Jāņem vērā, ka Amerikas Sirds slimību asociācijas rekomendācijās par rezistentu hipertensiju uzskatīta tāda, kuras kontrolei nepieciešama ne mazāk kā četru medikamentu kombinācija; šāda rekomendācija ESC vadlīnijās nav atrodama.

Par rezistentu hipertensiju jādomā 10—30 % no visiem AH pacientiem, [3; 6] tomēr patiesa rezistenta AH sastopama tikai mazākajai pusei šo pacientu, pārējiem ir pseidorezistenta hipertensija. Atsevišķi jāizdala arī refraktāra hipertensija (~ 3 % no īstas rezistentas hipertensijas pacientiem).

Diagnostika

Pastiprināta uzmanība jāpievērš pacientiem ar aizdomām par iespējamu rezistentu hipertensiju, jo pacienti ar patiesu rezistentu hipertensiju ir augstākā kardiovaskulārā riska grupā. [3; 11]

Riska faktori rezistentas AH attīstībai:

  • vīriešu dzimums,
  • vecums ≥ 75 gadi,
  • augstāks arteriālais asinsspiediens diagnosticēšanas brīdī un dzīves laikā,
  • virssvars un aptaukošanās,
  • cukura diabēts,
  • arteriālas hipertensijas izraisīts mērķa orgānu bojājums.

Ir jānoskaidro šāda pacienta slimību un dzīves anamnēze:

  • asinsspiediena līmenis un pacienta vecums diagnosticēšanas brīdī, kā arī augstākais iepriekš bijušais arteriālais asinsspiediens;
  • pacienta dzīvesveids: fiziskās aktivitātes, kaitīgie ieradumi, papildu pārtikas piedevu u.c. vielu lietošana (alkohola patēriņš, smēķēšana, anabolisko steroīdu lietošana, narkotiskās vielas — kokaīns un amfetamīns);
  • ģimenes anamnēze, īpaši ziņas par radiniekiem, kam AH diagnosticēta pirms 30 gadu vecuma.

Tāpat jāizvērtē antihipertensīvo medikamentu devas un lietošanas shēmas. Jāņem vērā, ka lietojamo tablešu skaits tieši saistāms ar līdzestību, tāpēc, ja tas iespējams, vēlams lietot kombinētos medikamentus.

Pseidohipertensijas iemesli

Jābūt arteriālā asinsspiediena mērījumiem ambulatori 24 stundu izmeklējumā, kā arī dienasgrāmatas veidā, pacientam pašam to mērot ar automātisku mērierīci. Jāizslēdz iespējamie pseidohipertensijas cēloņi.

  • Līdzestības trūkums, kas var būt pseidorezistentas hipertensijas iemesls pat 50 % gadījumu. Pacienta līdzestību ietekmē ļoti daudzi faktori:
    • izglītības līmenis, [12]
    • informētības un sapratnes līmenis par savu slimību, tās smagums un komplikācijas,
    • depresija, vientulība, [13]
    • blakusslimību un medikamentozās terapijas ietekme, jo polifarmācija mazina līdzestību, var radīt blakusparādības medikamentu mijiedarbības dēļ, tāpēc pacients šos medikamentus nelieto; jāņem vērā, ka kombināciju medikamenti samazina lietojamo tablešu skaitu un uzlabo līdzestību, [12]
    • ģimenes ārsta un ārsta—speciālista pieejamība.
  • “Baltā halāta” fenomens var būt iemesls 20—30 % pacientu. Šo fenomenu ārstniecības iestādē iespējams mazināt, ja arteriālo asinsspiedienu nemēra ārsts, bet gan medmāsa. [10; 14] 1987. gadā publicētā Mancia et al. pētījumā ārsta klātbūtnē pacientu vidējais sistoliskais asinsspiediens bija par 22 mmHg, bet diastoliskais — par 13 mmHg augstāks. Papildus varētu lūgt pacientam veikt arteriālā asinsspiediena mērījumu rezultātu pierakstu dienasgrāmatas veidā ambulatori, izmantojot kalibrētu automātisko asinsspiediena mērīšanas ierīci. Jāņem vērā, ka, izmantojot mehānisku sfigmanometru, paaugstināta muskuļu tonusa dēļ iespējama arteriālā asinsspiediena paaugstināšanās, [10; 15] turklāt jāapgūst arī pareiza tehnika asinsspiediena mērīšanai.
  • Nepareiza arteriālā asinsspiediena mērīšanas tehnika (2. tabula).

Asinsspiediena mērīšanas tehnika Asinsspiediena mērīšanas tehnika
2. tabula
Asinsspiediena mērīšanas tehnika

  • Izteikta brahiālo artēriju pārkaļķošanās, īpaši gados vecākiem pacientiem.
  • Ārstējošā ārsta nevēlēšanās vai bailes izrakstīt maksimālās medikamentu devas.

Sekundāra hipertensija — iemesli

Svarīgi izslēgt sekundāras AH iespējamību. [16] Tas jādara visiem pacientiem, kam ir patiesa rezistenta hipertensija un pēkšņi sākusies arteriālā asinsspiediena labilitāte, pacientiem, kas jaunāki par 30 gadiem bez citiem riska faktoriem, bez aptaukošanās, ļaundabīga jeb spēcīgi izteikta hipertensija ar mērķa orgānu bojājumu, elektrolītu disbalanss, iekļaujot hipokaliēmiju un metabolisku alkalozi.

  • Renovaskulāras hipertensijas gadījumā sastopama smagas pakāpes (> 180/120 mmHg) hipertensija, kas nereti attīstās pēc 55 gadu vecuma. Šiem pacientiem klīniski var būt citu iemeslu neizskaidrota strauja nieru funkcijas pasliktināšanās pēc AKE inhibitoru vai angiotensīna II receptoru blokatoru (ARB) lietošanas sākšanas, nereti mēdz būt neatliekami kupējamas hipertensīvas krīzes ar plaušu tūsku. Attēldiagnostiski iespējams atrast hemodinamiski nozīmīgas aterosklerotiskas izmaiņas asinsvados un iespējama citādi neizskaidrojama nieru izmēru asimetrija > 1,5 cm.
  • Primāra hiperaldosteronisma gadījumā laboratoriskā atradē iespējams atrast hipokaliēmiju, kā arī vieglas pakāpes hipernatrēmiju. Tomēr jāņem vērā, ka lielākajai daļai pacientu hipokaliēmiju rutīnas analīzēs varētu nekonstatēt, tāpēc visiem pacientiem ar aizdomām par sekundāru AH rekomendējams izslēgt primāru aldosteronismu.
  • Sekundāras hipertensijas iemesls var būt obstruktīva miega apnoja, biežāk vīriešiem ar lieko svaru. Miega laikā atslābstot faringeālajiem muskuļiem, uz brīdi tiek aizvērti elpceļi, izraisot krākšanu un apnojas epizodes. Šie pacienti sūdzas par izteiktu nogurumu un miegainību, biežām galvassāpēm, apjukuma epizodēm, garastāvokļa nomākumu, objektīvi atrodams augsts arteriālais asinsspiediens, biežāk attīstās dzīvībai bīstamas aritmijas.
  • Feohromocitomas gadījumā vērojama paroksismāla, bieža arteriālā asinsspiediena celšanās hipertensīvu krīžu veidā, kā arī triāde — galvassāpes, sirdsklauves un svīšana.
  • Kušinga sindroms (arī tāds, ko izraisījusi glikokortikosteroīdu lietošana) klīniski var izpausties kā facies lunata jeb mēnessveidīga seja, centrāla aptaukošanās, proksimālo muskuļu grupu vājums, ekhimozes.
  • Hipotireoze un primāra hiperparatireoze var izpausties ar hiperkalcēmiju, savukārt tā var mainīt asinsvadu reaktivitāti un nieru funkciju.
  • Aortas koarktācija ir viens no biežākajiem sekundāras hipertensijas cēloņiem bērniem. Visbiežāk vērojama hipertensija augšējās ekstremitātēs ar brahiofemorālu aizturi un zemu arteriālo asinsspiedienu apakšējās ekstremitātēs.

Dažādu medikamentu un citu vielu izraisīta sekundāra hipertensija

  • Perorāli lietojamo kontracepcijas līdzekļu ietekmē arteriālais asinsspiediens var paaugstināties par 3—6/2—5 mmHg, taču ~ 5 % sieviešu pieaugums ir izteiktāks. [18]
  • Ķīmijterapija. Sekundāras hipertensijas cēlonis var būt saistīts ar ķīmijterapijas izraisītas mikrovaskulāras trombozes izsauktu nieru bojājumu. [19]
  • Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi, selektīvie COX–2 inhibitori var izraisīt nātrija aizturi un hipervolēmiju, paaugstinot arteriālo asinsspiedienu.
  • Simpatomimētiķi (dekongestanti, diētas palīglīdzekļi u.c.).
  • Glikokortikosteroīdi.
  • Antidepresanti.
  • Angioģenēzes inhibitori.
  • Tirozīnkināzes inhibitori.
  • Eritropoetīns.
  • Lakrica.
  • Narkotiskās vielas — kokaīns, amfetamīns. [16; 17]

Refraktāra hipertensija

Refraktāra hipertensija tiek definēta kā nekontrolēta arteriāla hipertensija, lai gan pacients lieto piecu dažādu grupu medikamentu kombināciju, no kuriem viens ir tiazīdam līdzīgais diurētiķis (indapamīds vai hlortalidons) un viens ir minerālkortikoīdu receptoru antagonists (spironolaktons). Šiem pacientiem ir ļoti augsts risks kardiovaskulārām komplikācijām. [5]

Ārstēšanas pamatprincipi

1. Dzīvesveida pārskats un izmaiņas. Īpaši svarīgs ir sāls saturs uzturā (rekomendēts ne vairāk kā 5 g dienā), alkohola lietošanas paradumi, svara kontrole (ja nepieciešama) un kvalitatīva miega apjoms vismaz sešas nepārtrauktas stundas diennaktī. Ar pacientu jāpārrunā medikamentu lietošanas paradumi un nozīmība. Jāizvērtē, vai medikamenti tiek lietoti maksimāli panesamās devās, līdzestības uzlabošanai jālieto kombinētie medikamenti (I B).

2. Ja iespējams, tad jāpārtrauc to medikamentu lietošana, kas var paaugstināt arteriālo asinsspiedienu, kā arī jāizslēdz sekundāras hipertensijas cēloņi.

3. Medikamentoza terapija, papildinot iepriekš sākto standarta terapiju (vismaz trīs medikamentu kombinācija, no kuriem viens ir diurētiķis).

  • Diurētiķi. Rekomendēts lietot tiazīdiem līdzīgu garas darbības diurētiķi (hlortalidonu vai indapamīdu). Diurētiķu lietošana un diēta ar mazu sāls saturu īpaši svarīga ir pacientiem ar hronisku nieru mazspēju. Jāņem vērā: ja GFĀ ir mazāks par 30 ml minūtē, rekomendējami cilpas diurētiķi.
  • Minerālkortikoīdu receptoru antagonisti. Aldosteronu bloķējošā efekta dēļ kā ceturtais medikaments rekomendēts spironolaktons līdz 50 mg/dnn (I B rekomendācija ESC vadlīnijās). Tomēr jāņem vērā, ka spironolaktonu rekomendē pievienot tikai pacientiem ar GFĀ virs 45 ml/min., kā arī kālija līmeni ne vairāk kā 4,5 mmol/l. Jāatceras, ka, pievienojot spironolaktonu, pēc terapijas sākšanas un pēc tam vismaz reizi gadā jākontrolē kreatinīna un elektrolītu (sevišķi kālija) līmenis asins plazmā un medikamenta deva palielināma pakāpeniski. Kā alternatīvi līdzekļi rekomendēti eplerenons vai amilorīds (I B).
  • Ja pacienta sirds frekvence miera stāvoklī pārsniedz 70 sitienus minūtē, rekomendēts pievienot bēta blokatorus — bisoprololu (I B ESC vadlīnijās) vai vazodilatējošus bēta blokatorus labetalolu, karvedilolu vai nebivololu. Kā alternatīva pievienojams doksazosīns (I B ESC vadlīnijās).
  • Zems pierādījumu līmenis ir atsevišķos avotos minētajai rekomendācijai pievienot hidralazīnu un minoksidilu, ja asinsspiediena kontrole joprojām nesekmīga.

4. Nieru artēriju denervācija un miega artērijas sinusa baroreceptoru stimulācija. Šajā jomā pētījumi vēl turpinās, neviena no metodēm nav oficiāli apstiprināta rezistentas AH ārstēšanai. [3; 20]

KOPSAVILKUMS

  • Pacienti ar patiesu rezistentu hipertensiju ir augstākā kardiovaskulārā riska grupā.
  • Pacienti ar refraktāru arteriālu hipertensiju ir ļoti augsta riska grupa kardiovaskulārām komplikācijām.
  • Diagnosticējot rezistentu arteriālu hipertensiju, vispirms jāizslēdz iespējamie pseidohipertensijas un/vai sekundāras hipertensijas cēloņi.
  • Ārstēšanā būtiskas dzīvesveida korekcijas, lietoto medikamentu pārskatīšana un devu pielāgošana.

Foto: Freepik.com

Literatūra

  1. SPKC. Latvijas veselības un veselības aprūpes rādītāju datu bāze. 2018. www.spkc.gov.lv/lv/dps-latvijas-veselibas-un-veselibas-aprupes-raditaju-datu-baze.
  2. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension. JAMA, 2013; 310: 959-968.
  3. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). European Heart Journal, 2018; 39: 3021-3104.
  4. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. Journal of Hypertension, 2020; 75: 1334-1357.
  5. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/. Whelton PK, Carey RM, et al. ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical P. Hypertension, 2018, 71: e13–e11.
  6. Prevalence of resistant hypertension in the United States, 2003-2008. Persell SD. Hypertension, 2011; 57: 1076.
  7. Demographic and clinical characteristics of hypertensive patients in the internal medicine outpatient clinic of a university hospital in Rio de Janeiro. Muxfeldt ES, Nogueira Ada R, et al. Sao Paulo Med J, 2004; 122: 87.
  8. Characteristics of resistant hypertension in a large, ethnically diverse hypertension population of an integrated health system. Sim JJ, Bhandari SK, et al. Mayo Clin Proc, 2013; 88: 1099.
  9. Treatment resistant hypertension in a community-based practice network. Egan BM, Zhao Y, et al. J ClinHypertens (Greenwich), 2009.
  10. Definition, risk factors, and evaluation of resistant hypertension. Raymond R Townsend, MD. www.uptodate.com.
  11. Incidence and prognosis of resistant hypertension in hypertensive patients. Daugherty SL, Powers JD, et al. Circulation, 2012; 125: 1635-1642.
  12. Clinical and demographic correlates of medication and visit adherence in a large randomized controlled trial. Whittle, Jeff, et al. BMC Health Serv Res, 2016; 16: 236.
  13. Relationship between depression and medication adherence in cardiovascular disease: the perfect challenge for the integrated care team. Goldstein MC, Gathright EC, Garcia S. Patient Prefer Adherence, 2017; 11: 547-559.
  14. Alerting reaction and rise in blood pressure during measurement by physician and nurse. Mancia G, Parati G, et al. Hypertension, 1987; 9: 209.
  15. Artefacts in measurement of blood pressure and lack of target organ involvement in the assessment of patients with treatment-resistant hypertension. Mejia AD, Egan BM, et al. Ann Intern Med, 1990; 112: 270.
  16. Evaluation of secondary hypertension. Textor S, Bakris GL, et al. www.uptodate.com.
  17. Common Substances That May Contribute to Resistant Hypertension, and Recommendations for Limiting Their Clinical Effects. Jurca SJ, Elliott WJ. Curr Hypertens Rep, 2016; 18: 73.
  18. Effect of hormonal contraceptives and postmenopausal hormone therapy on blood pressure. Basile J, Bloch MJ, et al. 2020. www.uptodate.com.
  19. Initial assessment, surveillance, and management of blood pressure in patients receiving vascular endothelial growth factor signaling pathway inhibitors. Maitland ML, Bakris GL, et al. J Natl Cancer Inst, 2010; 102: 596.
  20. Treatment of resistant hypertension. Brook RD, Townsend RR, 2020. www.uptodate.com.
  21. Correlation of Disease Knowledge with Adherence to Drug Therapy, Blood Sugar Levels and Complications Associated with Disease among Type 2 Diabetic Patients. Mandpe, et al. Journal of Diabetes and Metabolism, 2014: 5.
Raksts žurnālā
Lasītākais Doctus.lv
GUNTIS KARELIS: Grūtības ir spēcīgs motivētājs

Asociētais profesors GUNTIS KARELIS, RAKUS stacionāra “Gaiļezers” Neiroloģijas un neiroķirurģijas klīnikas vadītājs, neslēpj, ka studiju gados neiroloģija šķitusi ļoti sarežģīta un neizprotama medicīnas joma. Tad nu apņēmies to atšifrēt, nevis centies izvairīties no grūtībām un izaicinājumiem.

M. Lapsa
RENĀTE HELDA: cukura diabēts pandēmijas ēnā— katastrofāls ielaisto gadījumu skaits

Renāte Helda, endokrinoloģe “Veselības centrs 4”, Siguldas slimnīcā: "Kopš 1990. gadiem neatceros tik daudz ielaistu un nolaistu cukura diabēta gadījumu. Ar citām endokrīnajām slimībām pašreiz nav tik slikti, bet sekas varbūt vēl tikai parādīsies, piemēram, laikus neizoperēti vairogdziedzera vēži, kam prognoze ir samērā laba, ja tos ārstē savlaicīgi."

R. Helda
Mazkustīgums saistīts ar smagāku Covid-19 norisi un pat nāvi

Mazkustīgums ir saistīts ar smagāku Covid-19 gaitu un paaugstinātu nāves risku, secināts lielā ASV veiktā pētījumā. Pētījuma mērķis bija salīdzināt hospitalizācijas, uzņemšanas intensīvās terapijas nodaļā biežumu un mirstību Covid-19 pacientiem, kuri bija mazkustīgi, kuri bija nedaudz aktīvi vai kuri bija aktīvi atbilstoši fizisko aktivitāšu vadlīnijām

Doctus
SANAD II pētījums par valproāta vs. levetiracetāma efektivitāti un izmaksu ieguvumu salīdzinājumu

Valproāts ir pirmās līnijas zāļviela, lai ārstētu pacientus ar jaunatklātu idiopātisku, ģeneralizētu vai grūti klasificējamu epilepsiju. Izņēmums ir sievietes reproduktīvā vecumā potenciālā teratogēnā efekta dēļ. Levetiracetāms tiek izrakstīts arvien biežāk šai pacientu populācijai, neskaitoties uz pierādījumu trūkumu par tā efektivitāti un izmaksu ieguvumiem salīdzinājumā ar valproātu.

Doctus