Bērnu svara izvērtēšana. Vai laiks pilnveidot atbilstīgi mūsdienu apstākļiem?

Ķermeņa masas indekss (ĶMI) ir plašāk lietotais un viens no lētākajiem svara novērtēšanas veidiem. Ārsti lieto gan Latvijas populācijā veidotu ĶMI izvērtēšanas skalu, gan vairākas starptautiskas ĶMI izvērtēšanas skalas: Starptautiskās aptaukošanās darba grupas (International Obesity Taskforce — IOTF) izveidotos barojuma sliekšņus, Pasaules Veselības organizācijas (PVO) izvērtēšanas standartus un ASV Slimību kontroles un novēršanas centra (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) izstrādātos izvērtēšanas standartus. Kura no šīm skalām būtu piemērotākā, lai izvērtētu bērnus Latvijā?

Aktualitāte

Bērnu aptaukošanās pēdējās desmitgadēs pieaugusi strauji, tā ir aktuāla problēma gan attīstītajās, gan attīstības valstīs. Pasaules Veselības organizācijas (PVO) Eiropas reģionā no 53 pētījumā iekļautajām valstīm virssvara sastopamība pieaugušajiem variēja diapazonā no 30% līdz 80%, bet virssvars bērniem un jauniešiem — 20%, turklāt 7% bērnu un jauniešu konstatēja aptaukošanos. [1] Lietuvā 5,1% bērnu 7 gadu vecumā ir aptaukojušies un 11,1% bērnu ir virssvars, ja vērtē pēc PVO skalām. [2] Toties Igaunijā, izvērtējot pēc IOTF izveidotajiem barojuma sliekšņiem, lieka ķermeņa masa ir 14,3% bērnu. [3] Latvijas bērnu ķermeņa masu izvērtējot pēc PVO skalām, 12,9% bērnu ir virssvars un 10,2% bērnu ir aptaukojušies. [4] Salīdzinot datus dažādos pētījumos, jāņem vērā izvērtēšanai lietotās skalas. Ja skalas atšķiras, rezultātus salīdzināt nevar, jo secinājumi būs maldīgi.

Bērnu barojuma izvērtēšana

Bērna barojuma izvērtēšanai jālieto vispārēji piemērojami kritēriji, kas raksturotu indivīda stāvokli, būtu gan viegli un ērti izmantojami, gan pietiekami lēti lietošanai ikdienas praksē. Antropometriskie dati ir neaizvietojami, lai sākotnēji izvērtētu veselības stāvokli. Kopumā izvērtējot bērna ķermeņa attīstību, jānomēra augums un bērns jānosver. Pēc antropometrisko datu iegūšanas aprēķina ĶMI (kg/m2) un iegūto rezultātu salīdzina ar standartizētiem datiem, ņemot vērā bērna vecumu un dzimumu. Bērna barojumu vērtē, aprēķinot bērna ĶMI un iegūto rezultātu salīdzinot pēc vairākām izvērtēšanas skalām. ĶMI tiek analizēts tāpēc, ka tas ir viens no vienkāršākajiem bērna barojuma izvērtēšanas veidiem, turklāt samērā lēts, viegli apgūstams un plaši izmantojams gan privātpraksēs, gan stacionāros. Praksē ĶMI izvērtēšanas skalas ir ne tikai ērtas pirmreizējai ĶMI izvērtēšanai, bet arī tā izvērtēšanai dinamikā. Lietojot dārgākas un ne tik plaši pieejamas ķermeņa izvērtēšanas metodes, kontrolēt svara izmaiņas dinamikā ir komplicēti un neekonomiski, izmaksu dēļ privātpraksēs bieži vien nav citu izvērtēšanas metožu (tādu kā hidrodensitometrija, duālā enerģijas rentgena absorbcijas metode). ĶMI bērniem būtu jāaprēķina ikgadējās profilaktiskajās vizītēs. Bērniem ar virssvaru ĶMI būtu jānosaka katrā vizītē, lai kontrolētu diētas efektivitāti un svara tendences. Aprēķinot ĶMI un novērtējot to kā palielinātu, būtiski pārrunāt diētas kļūdas un fizisko aktivitāšu daudzumu, kā arī izskaidrot palielinātas ķermeņa masas sekas turpmākajā dzīvē.

Bērnu barojuma izvērtēšanas skalas

Izvērtēšanas skalas tiek veidotas, apkopojot datus no plašiem populāciju pētījumiem. Tomēr kuru no skalām izmantot bērna ĶMI izvērtēšanā bērniem Latvijā? Pie mums ir publicētas Latvijas bērnu fiziskās attīstības novērtēšanas ĶMI izvērtēšanas skalas, var lietot arī PVO izveidotās izvērtēšanas skalas, IOTF izveidotos barojuma sliekšņus, kā arī CDC izstrādātos izvērtēšanas standartus. Katra no šīm skalām veidota pēc datiem no plašiem populācijas pētījumiem par atšķirīgas etniskās piederības un dažādu valstu pārstāvjiem. Latvijas bērnu fiziskās attīstības novērtēšanas ĶMI izvērtēšanas skalas tika izveidotas no datiem, kas iegūti transversālā un semilongitudinālā pētījumā par 8000 skolas un pirmsskolas vecuma bērniem no dažādām Latvijas pilsētām un lauku apvidiem. [5] Latvijas bērnu fiziskās attīstības novērtēšanas ĶMI izvērtēšanas skalas veidotas nolūkā objektīvi izvērtēt bērnus Latvijā. Izmantojot citu valstu/organizāciju veidotas izvērtēšanas skalas, bērna svars pēc citu valstu datiem varētu tikt izvērtēts kā palielināts, savukārt pēc Latvijas populācijas pētījuma datiem bērna svars ir normāls, tādējādi iegūstot kļūdainu rezultātu.

Latvijas bērnu fiziskās attīstības novērtēšanas skala

Barojuma pakāpi izvērtē, aprēķinot bērna ĶMI un izvērtējot to pēc procentīļu kartes, ņemot vērā bērna vecumu un dzimumu. Barojuma pakāpe tiek noteikta šādi:

• bērnam ir aptaukošanās, ja ĶMI ≥ 97 procentīlēm;
• palielināts bērna barojums, ja ĶMI ≥ 65 procentīlēm un < 97 procentīlēm;
• normāls bērna barojums, ja ĶMI > 35 procentīlēm un < 65 procentīlēm;
• samazināts bērna barojums, ja ĶMI < 3 procentīlēm.

Starptautiskās aptaukošanās darba grupas izveidotie barojuma sliekšņi

IOTF izveidotie barojuma sliekšņi veidoti, iegūstot datus plašā šķērsgriezuma pētījumā. Pētījuma mērķis bija veidot starptautiskus ķermeņa masas izvērtēšanas sliekšņus bērniem. Veidojot izvērtēšanas sliekšņus, tie tika pielīdzināti pieaugušo visplašāk izmantotajai ķermeņa masas izvērtēšanas klasifikācijai, kur aptaukošanās tiek noteikta, kad ĶMI pārsniedz 30 kg/m2, palielināts svars tiek diagnosticēts, ja ĶMI ir 25—29,9 kg/m2, normāls svars, ja ĶMI < 25 kg/m2, ņemot vērā bērna vecumu un dzimumu. Pētījumā tika iekļauti dati no ASV, Lielbritānijas, Brazīlijas, Honkongas, Nīderlandes, Singapūras — valstīm ar vidēju un augstu ienākumu līmeni. Pētījumā kopumā iekļāva datus par 97 876 meitenēm un 94 851 zēnu vecumā no dzimšanas līdz 25 gadu vecumam ar dažādu virssvara un aptaukošanās izplatību. Tika izstrādāti vecumam un dzimumam specifiski barojuma sliekšņi, tos gradējot trīs pakāpēs: normāls svars, palielināts svars un aptaukošanās. [6; 7]

Pasaules Veselības organizācijas izvērtēšanas standarti

PVO izvērtēšanas standarti tika izveidoti, apkopojot datus no Nacionālā veselības statistikas centra un PVO. Tika izveidotas izvērtēšanas skalas, kurās apkopoti dati par bērniem no ASV, Brazīlijas, Ganas, Indijas, Norvēģijas un Omānas. Tika iekļauti dati par 5—19 gadus veciem bērniem un jauniešiem, veseliem bērniem, kuri auguši apstākļos un vidē, kas neierobežo augšanu. [8; 9]

Izvērtējot bērna barojuma pakāpi pēc PVO izveidotās ĶMI izvērtēšanas skalas, ņem vērā bērna vecumu un dzimumu. Barojuma pakāpe tiek noteikta šādi:

• bērnam ir aptaukošanās, ja ĶMI > 97 procentīlēm;
• palielināts bērna barojums, ja ĶMI > 85 procentīlēm un ≤ 97 procentīlēm;
• normāls bērna barojums, ja ĶMI ≥ 5 procentīlēm un < 85 procentīlēm;
• samazināts bērna barojums, ja ĶMI < 5 procentīlēm.

ASV Slimību kontroles un novēršanas centra izstrādātie izvērtēšanas standarti

CDC standarti izveidoti no datiem par 2—20 gadus veciem bērniem tikai no ASV, apkopojot datus no četriem valsts mēroga pētījumiem, kas veikti no 1963. gada līdz 1994. gadam. Sākotnēji tika apkopoti dati par vairāk nekā 83 miljoniem Amerikā dzimušu bērnu. Tomēr pēc tam no pētījuma tika izslēgti dati par bērniem, kam bija ļoti mazs dzimšanas svars (< 1500 g), jo šo bērnu augšana un attīstība būtiski atšķiras no bērniem, kam bijis lielāks dzimšanas svars, kā arī no normālā svarā dzimušiem bērniem. Tika izslēgti arī bērni, kam bija citi attīstību un augšanu ietekmējoši faktori. [10]

CDC izstrādātie izvērtēšanas standarti bērna barojuma pakāpēm [11]:

• bērnam ir aptaukošanās, ja ĶMI > 95 procentīlēm;
• palielināts bērna barojums, ja ĶMI > 85 procentīlēm un ≤ 95 procentīlēm;
• normāls bērna barojums, ja ĶMI ≤ 85 procentīlēm un > 5 procentīlēm;
• samazināts bērna barojums, ja ĶMI ≤ 5 procentīlēm.

Dažādās izvērtēšanas skalas

Pasaulē veikti pētījumi, kad pētāmās grupas salīdzina pēc vairākām starptautiskām izvērtēšanas skalām, lai norādītu uz būtiskām atšķirībām izvērtēšanas skalu pamatos. Pētījumā Kanādā novērotas būtiskas atšķirības: bērnus vērtēja pēc trim izvērtēšanas skalām (PVO, CDC un IOTF) un no iegūtajiem rezultātiem secināja, ka, izvērtējot bērnus pēc CDC skalām, aptaukojušos bērnu ir divreiz vairāk, salīdzinot ar rezultātiem pēc IOTF, un par trešdaļu vairāk, ja lieto PVO skalas (skat. attēlu). [12]

Šādu nozīmīgu atšķirību dēļ daudzās valstīs (arī mūsu kaimiņvalstīs Igaunijā un Lietuvā) veiksmīgi lieto izvērtēšanas skalas, kas izveidotas pēc vietējos pētījumos apkopotajiem datiem. Tas būtiski samazina kļūdīgu rezultātu iegūšanu un to interpretāciju.

Pētījums Latvijā

Veicām pētījumu, lai izvērtētu bērnus Latvijā pēc dažādām izvērtēšanas skalām un analizētu atšķirības. Pētījumā iekļāvām datus par 455 bērniem (vidējais vecums 7,54 ± 0,66 gadi), pirmās un otrās klases skolēniem. Katru bērnu izmērījām un nosvērām, aprēķinājām ĶMI, iegūtos datus izvērtējām pēc Latvijas un starptautiskajām izvērtēšanas skalām (skat. 1. tabulu). Izvērtējot bērnus pēc Latvijas ĶMI izvērtēšanas skalām, 8,8% bērnu ir aptaukojušies, 38,5% ar virssvaru un tikai 22% bērnu ir ar normālu svaru. Izvērtējot bērnus pēc starptautiskām ĶMI izvērtēšanas skalām, rezultāti atšķīrās: pēc PVO kritērijiem aptaukojušies ir 11,6% bērnu, pēc IOTF — 4%. Ja pēc Latvijas izvērtēšanas skalām virssvars ir 38,5% bērnu, tad, izvērtējot tos pašus bērnus pēc starptautiskajām skalām, rezultāts atšķiras: CDC 15,2%, PVO 16,9%, IOTF 16,5%. Atšķirīgi rezultāti iegūti arī par bērniem ar normālu svaru. Ja pēc Latvijas skalām tikai 22% bērnu svars izvērtēts kā normāls (kas vērtējams kā ļoti mazs bērnu skaits ar normālu ķermeņa masu), tad pēc starptautiskām izvērtēšanas skalām normāla svara rādītāji atšķiras: pēc CDC — 71,4%, pēc PVO — 64%, pēc IOTF — 79,5%.

Ierosinājums

Izvērtējums pēc Latvijas izvērtēšanas skalām ir maldīgs, tāpēc ierosinām mainīt robežvērtības kā virssvaram, tā normālam un nepietiekamam svaram (skat. 2. tabulu), proti, būtu jāsašaurina virssvara diapazons un jāpalielina normāla un neietiekama svara diapazons. Mainot robežvērtību virssvara izvērtēšanai, mainās arī normāla svara robežvērtības. Izvērtējot bērnus pēc Latvijas bērnu fiziskās attīstības novērtēšanas ĶMI izvērtēšanas robežvērtībām, kas paredz, ka normāls svars bērniem ir tad, ja viņu ĶMI ir robežās no < 65 līdz > 35 procentīlēm, mūsu pētījumā tie ir tikai 22% bērnu. Tas ir niecīgs skaits normālam svaram. Mēs rosinām virssvaru noteikt robežās no 97 līdz 85 procentīlēm, normālu ĶMI no 85 līdz 3 procentīlēm, nepietiekamu zem 3 procentīlēm. Tādējādi iegūstam reālākus bērnu ĶMI izvērtēšanas rezultātus: 8,8% bērnu ir aptaukojušies, 19,8% ir ar virssvaru, normāls svars ir 67% bērnu, nepietiekams svars 4,4% bērnu. Būtu vērts apsvērt samazināta svara diapazona ieviešanu praksē, nosakot to no 3 procentīlēm līdz 15 procentīlēm. Starptautiskām izvērtēšanas skalām būtiska nozīme ir plašos pētījumos, kad salīdzina etniski dažādus bērnus un analizē pasaules tendences bērnu ķermeņa uzbūvē un barojumā. CDC, IOTF un PVO izveidotie izvērtēšanas standarti iedzīvotāju migrācijas dēļ daudzos pasaules reģionos ir piemēroti. Tomēr etniski homogēnās vietās piemērotākas ir vietējiem apstākļiem pielāgotas izvērtēšanas skalas. Latvijas populācija pēc etniskās piederības pārsvarā ir homogēna; būtu nepieņemami Latvijas bērnu ĶMI izvērtēt pēc skalām, kuru rādītāji izriet no datiem par afroamerikāņiem vai bērniem no Dienvidaustrumāzijas. Vairākums Latvijas iedzīvotāju ir ziemeļeiropeīdi, un, izvērtējot bērnu ĶMI pēc izvērtēšanas skalām, kas veidotas populācijas pētījumos gan par indoeiropiešiem, gan citu etnisko grupu bērniem, sekas var būt neprecīza izvērtēšana un attiecīgi kļūdaina diagnostika. Ja dažādas etniskās grupas izvērtē pēc skalām, kas veidotas, apkopojot atšķirīgu populāciju datus, rezultāti nav nepārprotami. Ķermeņa uzbūve dažādām etniskām grupām atšķiras. [13] Svarīgi bērnu ķermeņa uzbūvi izvērtēt pēc skalām, kas pielāgotas vietējai populācijai un etniskajai piederībai. Lai diagnozi noteiktu iespējami precīzi un nepieciešamības gadījumā sāktu ārstēšanu, šīm skalām jābūt maksimāli objektīvām un bērna uzbūve jāvērtē ne tikai pēc vecuma un dzimuma, bet arī pēc etniskās piederības, jo tā ir nozīmīga pazīme, veidojot izvērtēšanas skalas. Statistiski ticamās atšķirības mūsu pētījumā, pēc dažādām izvērtēšanas skalām izvērtējot vienus un tos pašus bērnus, to nepārprotami apstiprina. Izvērtējot bērnu svaru, piesardzīgi jāizvēlas vispiemērotākā no izvērtēšanas skalām, lai izvairītos no kļūdainiem secinājumiem un neadekvāta terapijas veida izvēles, nosakot bērnam neprecīzu diagnozi.

Jāņem vērā arī bērna individualitāte un ģenētiskā pārmantotība, uztura īpatnības, fizisko aktivitāšu biežums, kas summējoties veicina liekā svara attīstīšanos.

Kopsavilkums

Latvijas bērnu izvērtēšanai vislabāk der vietējā populācijā izveidotās skalas pēc vecuma un dzimuma. Bērnu svara radītāja dalījums:

• aptaukošanās, ja bērna ĶMI ir virs 97 procentīlēm;
• virssvars, ja bērna ĶMI ir no 85 līdz 97 procentīlēm;
• normāls svars, ja bērna ĶMI ir no 3 līdz 85 procentīlēm;
• nepietiekams svars, ja bērna ĶMI attiecīgam vecumam un dzimumam ir zem 3 procentīlēm.