PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Celiakija un glutēna sensitivitāte

I. Puķīte
Celiakija un glutēna sensitivitāte
Arvien vairāk pacientu sūdzas par dažādiem gremošanas trakta simptomiem saistībā ar glutēna lietošanu. 20—45 % pieaugušo uzskata, ka glutēns ir iemesls pārtikas nepanesības izraisītiem veselības traucējumiem. Ir līdzība ar celiakijai un kairinātas zarnas sindromam raksturīgām pazīmēm, tomēr atbilsme abu slimību kritērijiem nav pilnīga.

Terminu skaidrojums

  • Klasiskā celiakija — izpaužas ar malabsorbcijas simptomiem un pazīmēm: diareju, steatoreju, svara zudumu un fiziskās attīstības aizturi, hipoalbuminēmijas tūskām, sliktu apetīti un vēdera uzpūšanos. Raksturīgas garastāvokļa maiņas, negatīvisms un nomāktība. Reta slimības forma mūsdienās, lielākoties izpaužas bērniem agrīnā vecumā.
  • Asimptomātiska celiakija (senāk lietots termins “klusā”, no angļu silent) — pacientiem nav simptomu, nedz mērķtiecīgi jautājot, nedz arī retrospektīvi, sākot diētu bez glutēna. Redz raksturīgas histoloģiskās izmaiņas tievo zarnu gļotādā. Subklīnisku formu gadījumā, sākot bezglutēna diētu, pacienti atzīmē pašsajūtas un dzīves kvalitātes uzlabošanos.
  • Ne–klasiskā celiakija — pacientiem nenovēro mal-absorbcijas sindromu, bet var būt gan gremošanas trakta, gan ekstraintestināli simptomi.
  • Potenciāla celiakija — indivīdi, kam konstatē vairāk specifisko antivielu HLA DQ2 vai DQ8, bet histoloģiski normālu tievās zarnas gļotādu. Simptomi var būt vai to var nebūt. No glutēna atkarīgā enteropātija var neattīstīties arī vēlāk.

 

Jaunā slimība zināma kā ne–celiakijas glutēna sensitivitāte, tomēr atšķirībā no labi definētās celiakijas un kviešu alerģijas tās izcelsme un daba ir neskaidra un pretrunīga. Glutēna sensitivitāte esot sastopama pat 6—10 reizes biežāk nekā celiakija. Tā kā trūkst objektīvu klīnisko datu, seroloģisko un histoloģisko marķieru, tad epidemioloģiskie pētījumi ir diezgan aptuveni.

Slavenības pauž viedokli, ka dzīve bez glutēna uzlabo dzīves kvalitāti, palīdz notievēt un atbrīvo no veselības traucējumiem. Plašsaziņas līdzekļos publicētā informācija par glutēnu un tā iespējamo negatīvo ietekmi uz veselību daudzus cilvēkus mudinājusi izvairīties no glutēna. Bezglutēna produkti no specializētiem veikaliņiem pārcēlušies uz lielveikalu plauktiem. Gandrīz 90 % Austrālijas iedzīvotāju, kas ievēro diētu bez glutēna, nav diagnosticēta celiakija. Viljama Deivisa grāmata “Kviešu vēderiņi” dažus mēnešus pēc publikācijas 2011. gadā kļuvusi par New York Times bestselleru.

Bezglutēna diēta pārliecinoši atzīta par medicīnisku uztura terapiju pacientiem ar celiakiju, dermatitis herpetiformis un glutēna ataksiju. Lai gan sim-ptomi uzlabojas arī glutēna sensitivitātes gadījumā, vairāku iemeslu dēļ ir būtiski precizēt no glutēna atkarīgo veselības traucējumu diagnozi:

  • celiakijas pacientu radiniekiem ir lielāka varbūtība, ka attīstīsies celiakija;
  • pacientiem ar celiakiju var būt uzturvielu, vitamīnu un dzelzs malabsorbcijas izraisītas sekas, kas nav raksturīgas pacientiem ar kviešu alerģiju vai glutēna sensitivitāti;
  • celiakijas pacientiem diēta jāievēro visu mūžu;
  • pacientiem ar celiakiju ir lielāks risks, ka attīstīsies cita autoimūna slimība;
  • celiakijas gadījumā no uztura jāizslēdz visi glutēnu saturošie produkti, bet kviešu alerģijas pacientiem tikai kviešu produkti;
  • pacienti ar glutēna sensitivitāti nav malignizācijas riska grupā.

Celiakijas attīstība

Kvieši ir būtiska Rietumu pasaules iedzīvotāju uztura sastāvdaļa. Amerikāņu kardiologs Viljams Deiviss uzsvēris: “Šie graudi dažādos veidos kļuvuši par amerikāņu uztura sastāvdaļu, ka, šķiet, ir svarīgākā mūsu dzīvesveida daļa.” Kvieši tiek uzskatīti par visai jaunu produktu cilvēku uzturā, jo ziņas par to kultivēšanu sniedzas vien 10 000 gadu senā pagātnē. Gandrīz tikpat senas ir pirmās ziņas par cilvēka organisma negatīvu reakciju uz kviešiem, proti, ilgstošu diareju. 1888. gadā angļu ārsts Samuels Gī pirmo reizi sniedza zinātnisku celiakijas aprakstu, bet 1950. gadā holandiešu pediatrs Willem Dicke glutēnu identificēja kā celiakijas izraisītāju. XX gadsimta sākumā slimība triumfēja vairākos līdzīgos aprakstos ar dažādiem nosaukumiem: “aholija”, “aizkuņģa dziedzera infantilisms” un “hroniska gastrointestināla dispepsija bērniem”. Pirms glutēna kā iemesla atklāšanas ērā prognoze slimajiem bērniem bija diezgan skumja, ar nozīmīgu mirstību un smagām komplikācijām. Kā nāves iemesli tika minēti kaheksija, tetānija, pat hemorāģiskā purpura, strutainas infekcijas un nekontrolējama diareja. Vēl 1934. gadā Strasbūras Medicīnas fakultātes pediatrijas profesors Paul Rohmer rakstīja, ka “celiakija ir visretākā un vissmagākā hroniskas funkcionālas dispepsijas forma bērniem pēc viena gada vecuma”.

Laiki mainījušies. Uzglabāto asins paraugu pētījumi liecina, ka celiakijas sastopamība 50 gados pieaugusi 4—5 reizes. Lai gan tradicionāli tā uzskatīta par eiropiešu izcelsmes indivīdu slimību, izplatība Āzijas, Amerikas, Tuvo un Vidējo Austrumu valstīs ir līdzīga kā Eiropā. Celiakija no tipiskas mazbērnu vecuma slimības kļuvusi par veselības traucējumu iemeslu jebkurā vecumā, ja vien uzturā lieto glutēnu. Šodien tā atzīta par vienu no biežākajām hroniskajām slimībām mūža garumā, kas skar apmēram 1 % iedzīvotāju pasaulē.

Kas ir celiakija?

Celiakija būtiski atšķiras no klasiskām iekaisīgo zarnu slimībām. Lai gan celiakijas gadījumā simptomi parasti nav tik dramatiski, tā sastopama apmēram desmit reižu biežāk nekā Krona slimība un čūlainais kolīts. Šis fakts ilgstoši ignorēts, jo daži aizrautīgi celiakijas pētnieki uzskata, ka 80—90 % slimnieku pat attīstītajās valstīs diagnoze nav noteikta. Iemesli tam ir vairāki. Daļai pacientu celiakija noris subklīniskā formā, kad simptomi nav pamanāmi un specifiski testi nav veikti. Celiakija ir sistēmiska slimība, nereti ar ilgstošu latento periodu un norit oligosimptomātiski. Klīnicistu atmiņā diareja ir galvenais celiakijas simptoms. Tomēr zināms, ka apmēram 80 % pieaugušo pacientu diarejas nav vai arī tā nav galvenais simptoms klīniskajā ainā. “Daži celiakijas slimnieki pilnīgi novārgst, pirms viņu slimības cēlonis tiek atklāts,” grāmatā “Kviešu vēderiņi” raksta Dr. Viljams Deiviss. Celiakija tradicionāli tiek uzskatīta par bērnu vai novājējušu pieaugušo slimību. Turpretī Čikāgas Universitātes Celiakijas slimību centra pētījuma datu apkopojums par 2002.—2011. gadā diagnosticētiem celiakijas pacientiem liecina, ka 26 % konstatēts virssvars, bet 12 % — aptaukošanās. Tā kā ilgstoši neārstētas celiakijas pacientiem komplikācijas var attīstīties neatkarīgi no simptomu smaguma, grupa celiakijas pētnieku aizstāv vispārējas sijājošās diagnostikas ideju vienlaikus ar atsevišķu gadījumu aktīvu meklēšanu.

Slimības ģenētiskais pamats

Celiakija ir multisistēmiska imūnās sistēmas mediēta slimība, ko ģenētiski predisponētiem indivīdiem izraisa glutēns. Glutēns ir olbaltumvielu komplekss, kas atrodams kviešos, rudzos un miežos. Celiakijas pacientu pirmās pakāpes radinieki pieder augstas pakāpes riska grupai, iespēja slimībai attīstīties dzīves laikā ir 4—17 %. Savukārt radiniekiem, kas ir HLA DQ2 homozigoti, jau bērnībā ir 26 % risks, ka attīstīsies celiakija. To ģimenes locekļu izmeklēšanai, kam ir sūdzības vai simptomi, var izmantot audu transglutamināzes IgA klases antivielas, kas ir vispāratzīta sijājošās diagnostikas metode. Bērniem un asimptomātiskiem radiniekiem var veikt HLA DQ2/DQ8 testu. Negatīvs ģenētiskais tests izslēdz celiakijas diagnozi, tā rezultāts nav atkarīgs no uzturā lietotā glutēna daudzuma. To svarīgi noskaidrot pirms izmeklējumiem, jo ģimenēs, kur ir celiakijas pacients, glutēna daudzums uzturā mēdz būt ierobežots, kas ietekmē seroloģisko testu rezultātus.

Celiakijas diagnostikas kritēriji

(ESPGHAN Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN, Vol 54, No. 1, 2012.)

  • Dažādu no glutēna atkarīgu simptomu un pazīmju kombinācija.
  • Specifisko antivielu klātbūtne.
  • HLA DQ2/DQ8 haplotipi.
  • Enteropātija.
  • Simptomu uzlabošanās, sākot bezglutēna diētu.

Celiakijas diagnozi apstiprina, ja piepildās četri kritēriji no pieciem. HLA–DQ2 haplotips (DQA1*0501/DQB1*0201) raksturīgs apmēram 90 % celiakijas pacientu, bet arī trešdaļai vispārējās populācijas. HLA–DQ8 haplotips (DQA1*0301/DQB1*0302) ir vismaz 5 % celiakijas slimnieku. Atlikušajiem 5 % pacientu ir vismaz viens no diviem gēniem, kas kodē DQ2 (DQB1*0201 vai DQA1*0501). DQ2 un DQ8 haplotipi, kas atrodas uz antigēnu prezentējošo šūnu virsmas, var piesaistīt aktivētus (deamidētus) glutēna peptīdus, tādējādi veicinot patoloģisku imūnsistēmas reakciju. DQ2 un DQ8 haplotipi ir vajadzīgi, bet ne pietiekami, lai attīstītos celiakija. Atrasti vismaz 40 ne–HLA gēni, kas veicina predispozīciju celiakijai. Tā kā glutēns ir nepieciešams imunoloģiskās reakcijas attīstībai, diēta bez glutēna ir ārstēšanas pamats.

Seroloģiskie testi

Celiakijas klīniskās izpausmes un simptomi ir ļoti dažādi. Visu specialitāšu ārstiem svarīgi atsijāt pacientu grupu, kam jāveic seroloģiskie testi. Tālāko diagnostikas taktiku izvēlas pēc testa rezultātiem un pacienta riska grupas.

Seroloģisko testu nozīme

Seroloģiskie testi ļauj apstiprināt celiakijas diagnozi indivīdiem ar histoloģiski pierādītu enteropātiju, atsijāt pacientus, kam nepieciešama biopsija no duodenum, izvairīties no nevajadzīgas biopsijas un izmeklēt augstas pakāpes riska indivīdus.

Indikācijas seroloģisko testu veikšanai

  • Klasiskie celiakijas simptomi un pazīmes (1. tabulā).
    Klasiskie celiakijas simptomi un pazīmes Klasiskie celiakijas simptomi un pazīmes
    1. tabula
    Klasiskie celiakijas simptomi un pazīmes
  • Dažādi iespējamie simptomi un pazīmes neklasiskas celiakijas gadījumā: hroniski aizcietējumi (10—15 %), hroniskas recidivējošas vēdersāpes, neskaidra dzelzs deficīta anēmija (3—15 %), neskaidrs folskābes vai B12 vit-amīna deficīts, izvelvēts vēders ar meteorismu, neskaidri neiroloģiski un psihiatriskas dabas traucējumi, recidivējošas aftas mutes dobumā, neskaidri paaugstināts transamināžu līmenis (2—9 %), zobu emaljas defekti, osteoporoze, nesamērīgi lūzumi pēc traumām (2—4 %), eksokrīna pancreas mazspēja, samazināta pankreātiskā elastāze fēcēs, neizskaidrojama neauglība, vēlīna menarche un aizkavēta pubertāte, alopēcija.
  • Paaugstinātas pakāpes riska grupa: celiakijas slimnieku pirmās pakāpes radinieki (10—15 %), 1. tipa cukura diabēts (2—16 %), selektīvs IgA deficīts, 21. hromosomas trisomija (6—10 %), Turner sindroms, Williams sindroms, autoimūna vairogdziedzera slimība (2—7 %), autoimūns hepatīts (3—6 %), vitiligo.

Celiakijas seroloģiskie testi nav jāveic zīdaiņiem un maziem bērniem, kuri uzturā nav sākuši lietot glutēnu saturošus produktus.

Individuāliem augstas pakāpes riska pacientiem pirms seroloģiskās diagnostikas var veikt HLA tipēšanu, lai precizētu celiakijas attīstības iespēju. Pacientiem ar pozitīvu HLA DQ2 vai DQ8, bet sākotnēji negatīvu seroloģiskās izmeklēšanas rezultātu seroloģiskos testus atkārto ik 2—3 gadus.

Seroloģiskie testi celiakijas diagnostikai

Antigliadīna antivielas (AGA)

To daudzums parasti palielināts celiakijas pacientu asinīs, bet var būt atrodamas arī veseliem indivīdiem, pacientiem ar citām autoimūnām vai gremošanas trakta slimībām, šizofrēniju un ne–celiakijas glutēna sensitivitāti.

Tādējādi šo antivielu klātbūtne celiakijas pacientus neatšķir no veseliem cilvēkiem. Daži eksperti iesaka noteikt antigliadīna IgA klases antivielas bērniem līdz divu gadu vecumam, kuriem audu transglutamināzes un antiendomīzija IgA klases antivielas var būt pseidonegatīvas. Ja klīniskie simptomi liecina par celiakiju, biopsija no duodenum maziem bērniem jāveic arī gadījumā, ja negatīvas ir jebkuras no antivielām. Natīvās antigliadīna antivielas nav pietiekami jutīgas un specifiskas, lai izmantotu celiakijas diagnostikai, tāpēc gastroenterologu praksē tās tikpat kā vairs neizmanto.

Antiendomīzija antivielas (EMA)

Pirmā pieredze ar tām iegūta pirms 30 gadiem, vērtējot imūnfluorescences testa jutību un specifiskumu, kā substrātu izmantojot pērtiķu barības vadu vai cilvēka nabassaites audus. Bērniem testa jutība svārstās 93—97 % robežās, specifiskums gandrīz 100 % visos vecumos un < 95 % bērniem līdz divu gadu vecumam. Pseidonegatīvu rezultātu iegūst, samazinot glutēna daudzumu uzturā vai lietojot imūnsistēmas darbību nomācošus līdzekļus. 2012. gada Eiropas Pediatru gastroenterologu, hepatologu un dietologu asociācijas (ESPGHAN) vadlīnijas apstiprina antiendomīzija antivielas kā standarta references testu celiakijas diagnostikai. Latvijā antiendomīzija antivielas nenosaka.

Audu transglutamināzes antivielas (tTG)

1997. gadā Dieterich ar kolēģiem atrada audu transglutamināzi kā galveno endomīzija antigēnu. Kopš tā laika attīstīti vairāki ELISA testi specifisko transglutamināzes antivielu diagnostikai. Cilvēka audu transglutamināzes ELISA testu jutība svārstās 94—98 %, specifiskums 95—99 % robežās. Tomēr, ja testa rezultāts < 3 × paaugstināts virs normas, jāveic otrs specifisks testu, jo iespējams pseidopozitīvs rezultāts. Bērni ar subklīnisku celiakijas izpausmi, kuriem audu transglutamināzes antivielu līmenis paaugstināts nedaudz, jānovēro dinamikā, neizslēdzot glutēnu no uztura. Antivielu līmeņa paaugstināšanās var būt nespecifiska, piemēram, 1. tipa cukura diabēta izpausmes brīdī. Dahlbom ar kolēģiem 2010. gadā publicētā pētījumā norādīja, ka audu transglutamināzes IgA klases antivielu paaugstināšanās vairāk nekā 10 × virs normas ar lielu varbūtību liecina par augstas pakāpes bārkstiņu atrofiju un histoloģiskām izmaiņām duodenum gļotādā, kas atbilst Marsh III b pakāpei pēc pieņemtās klasifikācijas.

Deamidētā gliadīna peptīda (DGP) antivielas

Tests ar labu jutību un specifiskumu, piemērots indivīdiem ar IgA deficītu, kuru celiakijas pacientu vidū ir vairāk nekā vispārējā populācijā. Diagnostiskā nozīme dažādās vecumgrupās atšķiras. Dažu pētījumu dati liecina, ka testu labāk izmantot bērniem līdz divu gadu vecumam, tomēr rezultāti jāvērtē, rūpīgi analizējot bērna ēdienkarti un glutēna daudzumu uzturā. Seroloģisko testu salīdzinājums parādīts 2. tabulā.

Seroloģisko testu salīdzinājums Seroloģisko testu salīdzinājums
2. tabula
Seroloģisko testu salīdzinājums

Tievo zarnu biopsija

Tievo zarnu (duodenum) gļotādas biopsija aizvien tiek uzskatīta par celiakijas diagnostikas svarīgāko metodi, lai gan uzlabojusies seroloģisko testu jutība un specifiskums. Jaunākās Eiropas Bērnu gastroenterologu rekomendācijas pieļauj dažas situācijas, kad celiakijas diagnozi var noteikt bez biopsijas, bet to individuālā kārtā nosaka speciālisti (bērnu gastroenterologu konsilijs), pacientam un viņa vecākiem izskaidrojot seroloģisko izmeklējumu rezultātus un slimības prognozi.

Tādas specifiskas diagnostiskas procedūras kā tievo zarnu enteroskopija, kapsulas endoskopija vai magnētiskās rezonanses enterogrāfija indicētas smagos neskaidros gadījumos vai komplikāciju diagnostikai pēc speciālista ieteikuma.

Kas jāievēro ārstiem, kuri sākuši celiakijas diagnostiku

Pacientam jāizskaidro, ka visu testu rezultāti būs korekti, ja diagnostikas laikā tiks ievērota glutēnu saturoša diēta. Svarīgi nesākt bezglutēna diētu, kamēr speciālists nav noteicis diagnozi, pat ja seroloģisko testu rezultāti ir pozitīvi, cilvēkam, kas uzturā lieto glutēnu, jāiesaka to lietot vismaz divas ēdienreizes dienā vismaz sešas nedēļas līdz biopsijai. Cilvēkam, kas glutēna lietošanu uzturā ierobežo vai izslēdz pirms biopsijas un nevēlas atjaunot, vēlams paskaidrot, ka biopsijas histoloģiskās izmeklēšanas rezultāti var būt pseidonegatīvi, un nosūtīt viņu pie speciālista.

Celiakijas diagnostikas dilemmas

  • Pozitīvi seroloģiskie testi ar normālu tievo zarnu gļotādu.
  • Normāla bārkstiņu uzbūve ar duodenālu limfocitozi.
  • Negatīvi seroloģiskie testi ar celiakijai raksturīgu enteropātiju.
  • Pacienti, kas diētu bez glutēna ievēro pirms pilnas diagnostikas.
  • Diagnoze zīdaiņiem un mazbērniem.

Kā atšķirt celiakiju un citas no glutēna atkarīgās slimības?

Celiakijas, glutēna sensitivitātes un kviešu alerģijas salīdzinājums parādīts 3. tabulā.

Celiakijas, glutēna sensitivitātes un kviešu alerģijas salīdzinājums Celiakijas, glutēna sensitivitātes un kviešu alerģijas salīdzinājums
3. tabula
Celiakijas, glutēna sensitivitātes un kviešu alerģijas salīdzinājums

Kviešu alerģija

Kviešu alerģija ir klasiskā IgE noteiktā reakcija, kas skar ādu, elpošanas un gremošanas traktu. No kviešiem atkarīgo slodzes inducēto anafilaksi izraisa omega 5 gliadīni, specifiski graudu proteīni. Citas klīniskās izpausmes (piemēram, nātreni, atopisko dermatītu, anafilaksi) var izraisīt dažādi kviešu proteīni. Kviešu alerģijas diagnostikai veic IgE testus un ādas dūriena testu. Datu par IgG klases antivielu pret kviešiem vai gliadīnu nozīmi diagnostikā nav.

Ne–celiakijas glutēna sensitivitāte

Ne–celiakijas glutēna sensitivitāte jeb nepanesība (NCGS — non–celiac gluten sensitivity) ir sindroms, kas izpaužas ar gremošanas trakta un ekstraintestināliem simptomiem saistībā ar glutēnu indivīdiem, kam nav celiakijas vai kviešu alerģijas diagnozes kritēriju. Pirmie ziņojumi par to saņemti 1978. gadā, tomēr nezināmā vēl daudz. Lietojot uzturā glutēnu, simptomi parādās pēc dažām stundām vai dienām, bet pazūd acumirklī, ja glutēnu izslēdz. Klīniskā aina ir kairinātas zarnas sindromam līdzīgu simptomu, sistēmisku pazīmju un uzvedības traucējumu kombinācija.

Termins “glutēna nepanesība” vēl aizvien ir diskusiju objekts. Lai gan simptomus izraisa graudu produkti, kas satur glutēnu, tomēr īstā olbaltumviela nav pārliecinoši identificēta, tāpēc var būt arī cita graudu sastāvdaļa, piemēram, α amilāzes/tripsīna inhibitori, mazmolekulāri proteīni, ko atrod kviešos, kas var inducēt imūno atbildreakciju, aktivējot TLR4. Gremošanas trakta traucējumus var izsaukt arī īso ķēžu fruktāni (fruktooligosaharīdi), kas ir galvenais kviešu ogļhidrāts un slikti absorbējas tievajās zarnās. Dažiem pacientiem, lietojot nopērkamos bezglutēna produktus, gremošanas traucējumi nepazūd, jo simptomus var provocēt glutamāti, sulfāti un citi konservanti.

Pacientu izteikumi jāvērtē kritiski, jo nav saprotams, kā izmērīt simptomu smaguma un uzlabošanās pakāpi. Uzlabošanās, sākot diētu bez glutēna, nav pietiekams glutēna sensitivitātes diagnostiskais kritērijs, jo nevar izslēgt placebo efektu, kas raksturīgs pacientiem ar funkcionālas dabas gremošanas traucējumiem. Bieži pacientiem tiek noteikta kairinātas zarnas sindroma diagnoze ar tādiem tipiskiem simptomiem kā sāpes vēderā, meteorisms un neregulāra vēdera izeja. Patoģenēzes mehānisms nav zināms, bet ir skaidrs, ka tas būtiski atšķiras no kviešu alerģijas un celiakijas. Ne–celiakijas glutēna sensitivitāte (atšķirībā no celiakijas) var būt pārejoša, tāpēc pacientiem laiku pa laikam glutēna panesība jāpārbauda.

Ne–celiakijas glutēna sensitivitātes diagnostika

Ne–celiakijas glutēna sensitivitāte nevar būt tikai diagnoze pēc citu slimību izslēgšanas. Raugoties uz attīstību no glutēna atkarīgo slimību jomā pēdējos gados, radusies nepieciešamība izveidot standartizētu algoritmu un kritērijus diagnozes apstiprināšanai pirms ārstēšanas. Pacienti ar klīniskām aizdomām par slimību, kas saistīta ar glutēnu, klīniski un laboratoriski pilnvērtīgi jāizmeklē celiakijas vai kviešu alerģijas apstiprināšanai.

Izmeklēšanas algoritms

Pirmkārt, pacientam iesaka vismaz sešas nedēļas uzturā lietot glutēnu. Šajā laikā pieraksta simptomus: sāpes vēderā, grēmas, gāzu veidošanos, vemšanu, sliktu dūšu, vēdera izejas ritmu, konsistenci, nepilnīgas defekācijas sajūtu, tenesmus, nogurumu, galvassāpes, muskuļu sāpes un citus simptomus. Pēc tam sāk diētu bez glutēna (vēlama sertificēta uztura speciālista konsultācija, kurš pārzina bezglutēna diētas principus un nianses). Vismaz sešas nedēļas pacients ievēro stingru diētu bez glutēna. Sešās nedēļās var pilnvērtīgi izvērtēt sakarību starp simptomiem un glutēna lietošanu, sevišķi, ja simptomi ir salīdzinoši reti. Simptomi un to izmaiņas rūpīgi jāpieraksta dienasgrāmatā, pacientam jāfiksē trīs galvenie simptomi vai pazīmes.

Otrkārt, glutēna provokācijas tests. Simptomi vai izvērtējamās pazīmes un to izmaiņas rūpīgi jāpieraksta dienasgrāmatā.

Glutēna eliminācijas un provokācijas testu laikā būtu jāveic specifiski laboratoriskie testi. Audu transglutamināzes IgA antivielas un anti–endomīzija antivielas ne–celiakijas pacientiem parasti ir negatīvas pēc definīcijas. Turpretī biežāk (> 50 % pacientu) nekā parastā populācijā atrod antigliadīna IgG klases antivielas. Tātad, atrodot izolēti pozitīvas antigliadīna IgG klases antivielas, var domāt par glutēna sensitivitāti. Līdz šim tomēr nav pārliecinošu datu par šo antivielu nozīmi glutēna sensitivitātes diagnostikā. Neliela intraepiteliāla limfocitoze duodenum gļotādā var būt pat 50 % pacientu ar glutēna sensitivitāti.

Ne–celiakijas glutēna sensitivitātes kritēriji

  • Negatīvi kviešu alerģijas testi.
  • Negatīvi celiakijas seroloģiskie testi (audu transglutamināzes vai antiendomīzija IgA klases antivielas), ja nav IgA deficīta.
  • Normāla duodenum gļotāda.
  • Pozitīvas natīvās antigliadīna IgG klases antivielas.
  • Klīniskie simptomi, kas raksturīgi no glutēna atkarīgām slimībām.
  • Simptomu uzlabošanās vai izzušana, sākot diētu bez glutēna.
  • Pozitīvs glutēna provokācijas tests (divkārt maskēts, nejaušas atlases, ar placebo kontrolēts tests ir “zelta standarts”).

Diēta

Diēta bez glutēna sākama, kad apstiprināta celiakijas diagnoze. Pacientiem ar celiakiju diēta jāievēro visu mūžu. Sākot diētu bez pārliecinošas diagnozes, vadoties tikai no simptomiem, pacienti netiek adekvāti uzraudzīti saistībā ar hronisku celiakijas komplikāciju attīstības risku (osteoporoze, malignizācija, refraktāra celiakija u.c.). Ilgstoša ierobežojoša diēta bez uztura speciālista konsultācijas var komplicēties ar B grupas vitamīnu deficītu.

Ir maz pētījumu par bezglutēna diētas nepieciešamību kā asimptomātiskas vai subklīniskas formas, tā arī potenciālas celiakijas gadījumā. Simptomu trūkums var liecināt par spēcīgiem kompensācijas mehānismiem. Publicēts pat pētījums, ka reāli asimptomātiskiem pacientiem ar nejauši atklātu celiakiju nav nekādu veselības stāvokļa izmaiņu, ievērojot bezglutēna diētu, toties viņi baidās par savu veselību. Lai gan dati par malignizāciju un mirstības risku pirms 45 gadu vecuma ir pretrunīgi, subklīnisku formu gadījumā vairākums pētnieku sliecas par labu bezglutēna diētai. Asimptomātiskiem pacientiem jāapsver klīniskais ieguvums. Neatkarīgi no lēmuma pacienti jānovēro un vajadzības gadījumā jāveic atkārtota biopsija no duodenum.

 

Kopsavilkums

  • Celiakija ir multisistēmiska imūnās sistēmas mediēta slimība, ko ģenētiski predisponētiem indivīdiem izraisa glutēns. Glutēns ir olbaltumvielu komplekss, kas atrodams kviešos, rudzos un miežos.
  • Celiakija būtiski atšķiras no klasiskām iekaisīgu zarnu slimībām. Lai gan celiakijas gadījumā simptomi parasti nav tik dramatiski, tā sastopama apmēram desmit reižu biežāk nekā Krona slimība un čūlainais kolīts.
  • Tievo zarnu gļotādas biopsija joprojām tiek uzskatīta par celiakijas diagnostikas svarīgāko metodi, lai gan uzlabojusies seroloģisko testu jutība un specifiskums. Seroloģiski nosaka antigliadīna, antiendomīzija, audu transglutamināzes, deamidētā gliadīna peptīda antivielas.
  • Ne–celiakijas glutēna sensitivitāte ir sindroms, kas izpaužas ar gremošanas trakta un ekstraintestināliem simptomiem saistībā ar glutēnu indivīdiem, kam nav celiakijas vai kviešu alerģijas diagnozes kritēriju. Glutēna sensitivitāte sastopama pat 6—10 reizes biežāk nekā celiakija.
  • Bezglutēna diēta pārliecinoši atzīta par medicīnisku uztura terapiju pacientiem ar celiakiju, dermatitis herpetiformis un glutēna ataksiju, tā jāsāk, kad apstiprināta celiakijas diagnoze. Ir maz pētījumu par bezglutēna diētas nepieciešamību kā asimptomātiskas vai subklīniskas formas, tā arī potenciālas celiakijas gadījumā.

Literatūra

  1. Catassi C, et al. diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Expert`s Criteria. Nutrients, 2015; 7: 4966–4977.
  2. Murch S, Jenkins H, Auth M, et al. Joint BSPGHAN and Coeliac UK guidelines for the diagnosis and management of coeliac disease in children. Arch Dis Child, 2013; 98: 806–811.
  3. Viljams Deiviss. Kviešu vēderiņi. Apgāds Zvaigzne ABC, 2014.
  4. Luca Elli, Leda Roncoroni, Maria Teresa Bardella. Non-celiac gluten sensitivity: Time for sifting the grain. World J Gastroenterol, 2015; 21(27): 8221–8226.
  5. Huspy S, et al. European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition Guidelines for the Diagnosis of Coeliac Disease. JPGN, Vol. 54, No. 1, 2012.
  6. Ontiveros N, Hardy MY, Cabrera–Chavez F. Assessing of Celiac Disease and Nonceliac Gluten Sensitivity. Gastroenterology Research and Practice, 2015.
  7. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines. Celiac Disease, April 2012.
  8. Fasano A, Catassi C. Celiac Disease. N Engl J Med, 2012; 367: 2419–2426.
  9. Tonutti E, Bizzaro N. Diagnosis and classification of celiac disease and gluten sensitivity. Autoimmunity Reviews, 2014; 13: 472–476.
  10. Traité de médecine des enfants. Tome III. Masson et Cie, Ed Paris, 1934.
  11. Sapone A, et al. Non-Celiac Gluten Sensitivity Where are We Now in 2015? Practical Gastroenterology, June 2015.