PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Hroniska venoza mazspēja. Diagnostika un mūsdienu kombinētās bezrētu ārstēšanas metodes

I. Ūdris
Hroniska venoza mazspēja. Diagnostika un mūsdienu kombinētās bezrētu ārstēšanas metodes
Hroniska venoza mazspēja mūsdienās ir ļoti plaši izplatīta. Tās attīstību bez iedzimtības un grūtniecības veicina arī strauji pieaugošā mazkustīga dzīvesveida ietekme, kas saistīta ar ilgstošu sēdēšanu vai stāvēšanu darbā, pārvietošanos automašīnā. Kāju vēnu saslimšana rada gan medicīniskas, gan kosmētiskas problēmas, un to plašā izplatība veicinājusi fleboloģijas nozares attīstību visā pasaulē, tai skaitā – Latvijā.

Nedaudz par problēmu kā tādu

Hroniska venoza mazspēja (HVM) ir venozas hipertensijas izraisītu klīnisko simptomu kopums, kas ietver tūsku, sāpes, niezi, varikozas vēnas, neatgriezeniskas kājas ādas pārmaiņas, čūlu. To parasti izraisa:

  • venozais atvilnis (90% gadījumu); tas var skart virspusējo, dziļo un/vai perforatorisko vēnu sistēmu; var būt saistīts ar primāru vārstuļu mazspēju (kā tas parasti ir varikozu vēnu gadījumā ) vai pēctrombotisku vārstuļu bojājumu;
  • venoza obstrukcija (10% gadījumu), parasti pēctrombotiska.

Virspusējo vēnu mazspēja ir iemesls dažādas pakāpes varikozitātes attīstībai (1. attēls). Atkarībā no lokalizācijas un diametra varikozitātes iedala vairākās grupās.

Klīniski un kosmētiski nozīmīgas izmaiņas ar vēnu varikozi  un ādas trofikas traucējumiem Klīniski un kosmētiski nozīmīgas izmaiņas ar vēnu varikozi  un ādas trofikas traucējumiem
1. attēls
Klīniski un kosmētiski nozīmīgas izmaiņas ar vēnu varikozi un ādas trofikas traucējumiem

  • Teleangektāzijas (zirnekļveida vēnas, vārnu kājiņas) veidojas venozas hipertensijas ietekmē paplašinoties intradermālajām kapilārajām vēnām. Teleangektāziju parādīšanās reizēm var liecināt par izmaiņām dziļo vēnu sistēmā. Tomēr lielākoties pacientus uztrauc tieši kosmētiskais defekts.
  • Retikulārās vēnas atrodas hipodermā, to paplašināšanās nav klīniski nozīmīga, taču, tāpat kā teleangektāzijas, tās rada vizuālu defektu.
  • Stumbra vēnas patoloģijas gadījumā rodas gan klīniski, gan kosmētiski nozīmīgas izmaiņas parasti ar izteiktu vēnu varikozi, smaguma sajūtu, niezi, ādas trofikas traucējumiem.
  • Perforantās vēnas vārstuļu bojājums rada venozo atvilni no dziļo vēnu sistēmas virspusējās vēnās. Reizēm novēro izolētu perforanto vēnu nepietiekamību. Tieši perforanto vēnu bojājums apakšstilbā bieži ir iemesls venozas trofiskas čūlas attīstībai.

HVM skar 5-10% pieaugušo. Trofiskas vozas čūlas (2. attēls), kas ir smagākā HVM pakāpe, pēc 65 gadu vecuma ir 2-3% cilvēku. [4]

Venozas trofiskas čūlas – smagākā hroniskas venozas mazspējas pakāpe Venozas trofiskas čūlas – smagākā hroniskas venozas mazspējas pakāpe
2. attēls
Venozas trofiskas čūlas – smagākā hroniskas venozas mazspējas pakāpe

Šimelfeniga pētījums (Schimmelpfennig, 1996) par cilvēkiem 30 līdz 70 gadu vecumā liecina, ka Eiropā vēnu patoloģija izpaužas sekojoši:

  • 25-50% pacientu ir visu veidu un pakāpju vēnu varikozitāte;
  • 10-15% pacientu uzskata, ka viņiem ir varikozitāte;
  • 5-15% pacientu novēro izteikti varikozas vēnas;
  • 1% pacientu ir venozas trofiskas čūlas.

Savukārt Laurika Somijā veiktais pētījums liecina, ka varikozitāte ir 18,4% vīriešu un 41,8% sieviešu.

Diagnostika

Lai izvēlētos pareizāko risinājumu un nodrošinātu terapijas efektivitāti, respektīvi, sasniegtu gaidīto rezultātu, svarīgi veikt precīzu diagnostiku. Laikus veicot izmeklēšanu un uzsākot ārstēšanu, iespējams novērst slimības attīstīšanos, jo nereti ar neapbruņotu aci pirmās vēnu slimības pazīmes, kā arī slēptās varikozes formas pamanīt nevar.

Ir vairākas vēnu izmeklēšanas metodes, taču par zelta standartu uzskatāma duplekssonogrāfija. Tā ļauj precīzi un ātri izvērtēt venozo atvilni dziļajās un virspusējās vēnās, novērtēt tās vizuāli, diagnosticēt trombozi un citas vēnu patoloģijas, noteikt plānojamās operācijas apjomu, kā arī veikt precīzu vēnu pirmsoperācijas iezīmēšanu (3. attēls).

Vēnu pirmsoperācijas iezīmēšana duplekssonogrāfijas kontrolē Vēnu pirmsoperācijas iezīmēšana duplekssonogrāfijas kontrolē
3. attēls
Vēnu pirmsoperācijas iezīmēšana duplekssonogrāfijas kontrolē

Jāņem vērā, ka vēnu diagnostika precīzu informāciju sniedz tikai tad, ja pacientu izmeklē stāvus vai slīpā pozīcijā ar kājām uz leju, lai gravitācijas spēks pareizi iedarbotos uz asins plūsmu. Izmeklējuma slēdzienu vislabāk attēlot, vizuāli iezīmējot shēmā bojātos vēnu segmentus un norādot gan venozā atvilņa ilgumu, gan vēnu diametru.

Retos gadījumos tiek izmantota arī flebogrāfija. Tā dod kopēju vizuālu pārskatu par venozo sistēmu; izmeklējums labi izmantojams dažādu iedzimtu patoloģiju diagnostikā, taču  ir invazīva metode, pielietojot kontrastvielu, un nedod pareizu priekšstatu par vēnu vārstuļu darbību.    

Hroniskas venozas mazspējas ārstēšana

Sākotnējus hroniskas venozas mazspējas simptomus var ārstēt konservatīvi, piemēram, lietojot medikamentus, fizikālās terapijas metodes un kompresijas terapiju. Lai savlaicīgi apturētu vēnu varikozes attīstību un nepieļautu jaunu vēnu slimības formu veidošanos, svarīgi veikt arī profilaktiskas darbības. Taču, ja konstatē stumbra vēnu vārstuļu mazspēju, nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās. Ja cilvēkam ar vēnu varikozi nav sūdzību, tas nenozīmē, ka slimība neturpina progresēt. Jo ilgāk pacients gaidīs, jo plašākā zonā attīstīsies vēnu varikoze, progresēs izmaiņas audos un palielināsies plānotās operācijas apjoms. Agri vai vēlu slimība radīs diskomfortu, tūsku, ādas izmaiņas un beidzamajās stadijās var izpausties kā trofiska čūla. Tieši distāla venoza hipertensija un tūska, nevis varikoze, ir viens no galvenajiem venozas trofiskas čūlas riska faktoriem. [5]

Pasaulē ir divas vadošās metodes: endolumināla vēnu lāzerkoagulācija (EVLT) un endolumināla radiofrekvences obliterācija (RFO), kuras kombinācijā ar sānu zaru ekstirpāciju vai putu skleroterapiju uzskata par progresīvākajām operācijām venozā atviļņa un vēnu varikozes terapijā. Venozā atviļņa likvidēšanai stumbra vēnās vai to zaros šobrīd priekšroka dodama mazinvazīvām metodēm, tādām kā EVLT vai RFO (4. attēls), nevis klasiskai flebektomijai.

EVLT (endolumināla lāzerkoagulācija):  pirms un pēc procedūras EVLT (endolumināla lāzerkoagulācija):  pirms un pēc procedūras
4. attēls
EVLT (endolumināla lāzerkoagulācija): pirms un pēc procedūras

Endolumināla vēnu lāzerkoagulācija un endolumināla radiofrekvences obliterācija

Pēc EVLT un RFO, salīdzinot ar konvencionālo flebektomiju, ir mazāk recidīvu un neovaskularizāciju (atšķirībā no ekstirpācijas, procedūras laikā netiek atvērts vēnas lumens). [2] Šo metožu galvenās priekšrocības ir:

  • mazs audu traumatisms (procedūras veicamas caur nelieliem dūrieniem ādā, izmantojot tikai vietējo atsāpināšanu),
  • pacientam dienas stacionārā jāuzturas tikai vienu divas stundas, un viņš var atsākt stādāt nākamās vai tuvāko dienu laikā.

Operācijas būtība ir maztraumatiski likvidēt venozo atvilni bojātajās stumbra vēnās (Vena Saphena magna un/vai Vena Saphena parva) vai to segmentos, nepietiekamo sānu zaru ekstirpācija un nepietiekamo perforanto vēnu liģēšana. Savukārt klasiskas flebektomijas gadījumā (neizmantojot EVLT vai RFO ) veic nepietiekamo stumbra vēnu ekstirpāciju un krosektomiju.

EVLT vai RFO laikā distālās nepietiekamības punktā tiek kateterizēta stumbra vēna un tajā līdz proksimālās nepietiekamības līmenim ievadīts gaismas vads vai RF katetrs. Pēc tam ap vēnu ultrasonogrāfijas kontrolē ar speciāla pumpja palīdzību tiek ievadīts anestezējošs šķīdums, kas atsāpina un pasargā apkārtējos audus no hipertermijas. Tad, aktivizējot EVLT vai RF, lēnām tiek izvilkts gaismas vads vai RF elektrods, vēna slēdzas un pacients var doties mājās.

  • EVLT vecās paaudzes 980 nm lāzeri iedarbojas uz oksihemoglobīnu, tādējādi ģenerējot karstumu un destruējot vēnas endotēliju. Jaunās paaudzes lāzeri ar 1 470 nm viļņu garumu iedarbojas tieši uz asinsvadā esošo ūdeni un ar daudz mazāku enerģiju vēl maztraumatiskāk slēdz vēnu. [6]
  • RFO metode Eiropā tiek lietota kopš 1998. un ASV - kopš 1999. gada [1], taču nebija ļoti plaši izplatīta dārgo izmaksu un procedūras laikietilpības dēļ. Situācija būtiski mainījās pirms gada, kad tika ieviests jaunas paaudzes RF elektrods, kas būtiski samazināja izmaksas, un laika ietilpības ziņā RFO procedūra bija veicama tikpat ātri kā EVLT. Pateicoties tam, RFO šobrīd varētu kļūt par izvēles metodi, jo ir pilnībā kompjuterizēta, praktiski izslēdzot cilvēciskā faktora kļūdas. Ar RF tiek koagulēts vēnas sienas olbaltums, vēna samazinās diametrā un slēdzas. Procedūra ir tik maiga, ka pacients nākamajā dienā pēc procedūras var doties uz darbu un neizjust diskomfortu. Pēc EVLT apmēram vienu nedēļu ir velkoša sajūta pa slēgto vēnu gaitu.

Pēc operācijas pacientam vienu līdz četras nedēļas jāvalkā kompresijas zeķes.

Ja bojāti vēnu sānu zari, šo operāciju nereti kombinē ar Varadeja (Varady) metodi, kad, izdarot sīkus griezienus ādā (1-3 mm), tiek izņemti bojātie vēnu zari, tādējādi vienas operācijas laikā tiek likvidētas gan nepietiekamā stumbra vēna, gan varikozi izmainītie sānu zari.

Atšķirībā no citām lāzerprocedūrām, EVLT un RFO nav svarīga ādas iesauļojuma pakāpe, jo to veic zem ādas. Šīs vēnu lāzeroperācijas var veikt vasaras sezonā un tad, ja apmeklēts solārijs.

Ņemot vērā iepriekšminēto, izteikti samazinās pacientu skaits, kam nevar veikt operāciju dažādu blakusslimību dēļ.

Putu skleroterapija

Stumbra vēnu atviļņa likvidēšanai var lietot arī putu skleroterapiju, kas ir alternatīva citām vēnu operācijām un ko tāpat kā EVLT vai RFO var veikt ultrasonogrāfijas (US) kontrolē. Tā neatstāj rētas, un pēc procedūras uzreiz var doties mājās. Kaut arī putu skleroterapija pielietojama, tikai ārstējot vēnas, kuru diametrs nepārsniedz vienu centimetru, tā dod iespēju ārstēt pacientus, kam operatīva terapija ir kontrindicēta. Stumbra vēnu putu skleroterapijas efektivitāte pēc dažādiem datiem viena gada laikā ir 48-92%. [3]

Skleroterapija un putu skleroterapija ir neaizstājamas metodes, lai pilnībā sasniegtu vizuāli estētisku efektu, it īpaši pēcoperācijas periodā. Tā ir efektīva retikulāru vēnu varikozes un teleangektāziju likvidēšanai. Tiesa, likvidētās teleangektāzijas nekad vairs nebūs redzamas, taču, cilvēkam kļūstot vecākām, var parādīties jaunas.

Putu skleroterapijas laikā ar tievu adatiņu ievada medikamentu, kā rezultātā vēna aizrētojas un pēc laika vairs nav redzama. No plaši pielietotās parastās skleroterapijas ar šķīdumu putu skleroterapija atšķiras ar to, ka putas vēnas uzpilda un aktīvā viela simtprocentīgi saskaras ar visu vēnu sieniņu cirkulāri, ir ilgāka medikamenta ekspozīcija, līdz ar to efektivitāte sasniedzama ar mazāku medikamenta daudzumu.

Precīzāk un efektīvāk skleroterapiju var veikt, izmantojot speciālu halogēngaismas ierīci, kura zemādā izgaismo neredzamās vēnas (5. attēls). To var izmantot arī preoperatīvai vēnu iezīmēšanai. [7]

Skleroterapija, izmantojot halogēngaismas ierīci zemādas  vēnu izgaismošanai Skleroterapija, izmantojot halogēngaismas ierīci zemādas  vēnu izgaismošanai
5. attēls
Skleroterapija, izmantojot halogēngaismas ierīci zemādas vēnu izgaismošanai

Kompresijas zeķes pēc skleroterapijas tiek lietotas atkarībā no sklerotizēto vēnu tipa, un to valkāšanas nepieciešamību un ilgumu nosaka procedūru veikušais ārsts.

Transkutānais asinsvadu lāzers

Līdzvērtīgu rezultātu var sasniegt, arī pielietojot speciālu transkutāno asinsvadu lāzeru, kad, lāzera staram iedarbojoties caur ādu, tā enerģija absorbējas asins pigmentā esošā hemoglobīnā un asinsvads tiek trombozēts. Pēc lāzerterapijas nav nepieciešams nēsāt kompresijas zeķi, bet jāņem vērā daži ierobežojumi - ādas iesauļojuma pakāpe. Iespējami ādas apdegumu dēļ procedūru nedrīkst veikt vasaras sezonā un ja apmeklēts solārijs.

Diatermokoagulācija

Jauna metode sīko kapilāru likvidēšanai ir kapilāru diatermokoagulācija. Ar tās palīdzību iespējams termiski ar impulsu palīdzību, izmantojot smalkus adatas dūrienus, slēgt vissīkākos asinsvadu kapilārus gan uz sejas, gan kājām. Vēlamo rezultātu var panākt vienā reizē!

Ārstēšanas rezultāti

Pēc dažādām manipulācijām vai vēnu operācijām īpaši svarīgi ir ielāgot sniegtās rekomendācijas un atkārtoti pārbaudīt vēnu veselības stāvokli ar vairāku gadu intervālu.

Vēnu slimību kompleksajā ārstēšanā, medicīniskā rehabilitācijā un profilaksē nozīmīgu vietu ieņem ārstēšanas metodes, kurās izmanto fizikālos faktorus. Turklāt šīs fizikālās medicīnas metodes ir fizioloģiskas, ārstnieciski efektīvas un organismam nekaitīgas. Katram pacientam tiek izstrādāts individuāls profilaktisko pasākumu komplekss. Atkarībā no vēnu problēmu rakstura un smaguma rehabilitācija var ilgt no septiņām dienām līdz pat sešiem mēnešiem. Vēnu slimību rehabilitācijas periodā svarīga nozīme ir medikamentozai, kompresijas, ārīgo aplikāciju terapijai un fizioterapijai.

Būtiski atcerēties, ka ideālu ārstēšanas rezultātu ir iespējams sasniegt, tikai kompleksi risinot problēmu, - sākot ar precīzu diagnostiku, adekvātu un maksimāli mazinvazīvu ārstēšanu un beidzot ar aktīvu rehabilitāciju un pacienta novērošanu ilgtermiņā.

Nobeigums      

Katru gadu jau esošajām visā pasaulē pazīstamām, mūsdienīgām, racionālām vēnu ārstēšanas metodēm pievienojas jaunas - gan ārstnieciskam, gan kosmētiskam nolūkam paredzētas. To, kura no metodēm konkrētā gadījumā ir piemērotākā un saudzējošākā, izlemj speciālists kopā ar pacientu, ņemot vērā saslimšanas formu un finansiālās iespējas.

Arī Fleboloģijas centrs Veselības centrā 4 darbojas, balstoties uz Rietumu pieredzi un starptautiskajiem standartiem. Vienkopus vienā ārstniecības iestādē ir pieejama izvērsta vēnu diagnostika, ārstēšana, izmantojot visas mūsdienu tehnoloģijas un to kombinācijas, individuāli katram pacientam izstrādājot rehabilitācijas programmu. Novitāte - speciāli pacienta ērtībām aprīkota operāciju zāle EVLT un RFO mazinvazīvo operāciju veikšanai, proti, pacientam operācijas laikā uz monitora ekrāna ir iespēja vērot video filmu vai klausīties mūziku ar austiņām, tādējādi izbaudot mājīgu atmosfēru un psiholoģiski atslābinoties.

Literatūra

  1. Rautio T., Ohinmaa A. et al. Endovenous obliteration versus conventional strpping operation in the treatment of primary varicose veins: A randomised controiled trial with comparison of the costs//J Vasc Surg 2001; 31; 958-65.
  2. Merchant R. F., Pichot O. For the Clousure Study Group. Long- term outcomes of endovenous radiofrequency obliteration of saphenous reflux as a treatment for superficial venous insufficiency//J Vasc Surg 2005, Volume 42, Number 3.
  3. Figueiredo M., de Araújo S. P., Penha-Silva N. Microfoam ultrasound-guided sclerotherapy in primary trunk varicose veins//Journal Vascular Brasileiro, 2002.
  4. Krieviņš D. Hroniska vēnu mazspēja. Klīniskā aina. Diagnostika. Ārstēšana. 2002.
  5. Callam M. J., Ruckley C. V., Harper D. R., Dale J. J. Chronic ulceration of the leg: extent of the problem and provision of care//BMJ 1985; 290: 1855-6.
  6. Lahl W., Hofmann B., Zierau U. SAPHENIONvascular auf dem Jahreskongress der Venenspezialisten.
  7. www.vnus.com/navigation/veinlite.htm