Osteoporoze vīriešiem. Vai pastāv atšķirības vīriešu un sieviešu osteoporozē?

Osteoporozes iemesli vīriešiem

Pīķa kaulu masu vīrieši sasniedz dzīves tre­šajā dekādē, un atlikušajā dzīvē tiek zaudēti apmēram 30 % trabekulāro kaulu un 20 % kortikālo kaulu masas. Osteoporozes iemesli vīriešiem kopumā ir līdzīgi sievietēm (1. tabula). Tomēr 40—60 % vīriešu osteoporozei tiek atrasts sekundārs iemesls. Kā visbiežākie jāmin hipogonādisms, glikokortikoīdu lieto­šana, kuņģa–zarnu trakta slimības, D vitamīna deficīts, antikonvulsantu lietošana, hiperkalciūrija un alkohola lietošana. [1]

Izpētīti vairāki riska faktori, kuri norāda uz augstāku iespējamību attīstīties kaulu lūzumam: baltās rases pārstāvji, zems ĶMI, alkohola lietošana ikdienā, hroniska kortikoste­roīdu lietošana, smēķēšana, hipogonādisms, cerebrovaskulāra slimība anamnēzē, diabēts, garāks augums, vāja fiziskā funkcija un samazināts olbaltumvielu patēriņš uzturā. Protams, noteikti jāpiemin androgēnus nomācošā terapija, ko daudzi vīrieši saņem prostatas vēža terapijā — tā saistīta ar strauju kaulu masas zudumu un attiecīgi augstāku lūzumu risku. [3]

Jāpiebilst, ka sievietes menopauzes laikā piedzīvo strauju kaulu masas izmaiņu procesu, jo notiek nozīmīgs samazinājums estrogēna līmenī. Vīriešiem dzimumhormonu samazinājums līdz ar gadiem ir pakāpeniskāks, tomēr seruma biopieejamais estradiols ar kaulu masas blīvumu korelē pat vairāk nekā testosterons. [2]

Diagnostiskie izaicinājumi

Diagnostika pēc būtības ir tāda pati kā sievietēm, tomēr ir pāris nianses, kas jāņem vērā. Tā kā jau iepriekš tika minēts, ka vīriešiem standartā kaulu masas samazinājums ir pakāpeniskāks, tāpēc osteoporozes prevalence un kaulu lūzumu notikumu rādī­tāji iepaliek no sievietēm par aptuveni 10 gadiem. [1] 

Nacionālais Osteoporozes fonds (National Osteoporosis Foundation), Endokrinologu asociācija un ISCD rekomendē veikt skrīningu vīriešiem no ≥ 70 gadu vecuma. Vīriešiem no 50—70 gadiem kaulu masas blīvums jānosaka tikai tad, ja pastāv kādi riska faktori — lūzums pēc 50 gadu vecuma, auguma saīsināšanās par vairāk nekā 4 cm, maza ķermeņa masa, hipogonādisms, hipertireoze, HOPS, nefrolitiāze, iepriekš veikta bariatriskā operācija, ir cukura diabēts, tiek lietoti medikamenti, kas ietekmē kaulu vielmaiņu, vai pastāv nelabvēlīgi dzīvesstila paradumi (smēķēšana, pārmērīga alkohola lietošana). [1]

Ņemot vērā, ka osteodensitometrija (DXA) tiek veikta vecāka gadagājuma vīriešiem, gan osteoartrīts, gan deģeneratīvas locītavu slimības var viltus paaugstināt kaulu masas mērījumu rādītājus. [1] Interesanti, ka Pasaules Veselības organizācija 1994. gadā definēja DXA rezultātus sievietēm pēcmenopauzē: T-score ≤ -2,5 osteoporoze un T-score no -1 līdz -2,5 osteopēnija. Šādi rādītāji izvēlēti, balstoties uz epidemioloģisku pētījumu, kurā aprēķināts, ka T-score -2,5 identificē 30 % sievietes menopauzē, no kurām vismaz pusei būs osteo­porotisks lūzums. Ņemot vērā, ka līdzīgu epidemioloģisku pētījumu vīriešu populācijā nav, kaulu masas blīvuma rādītāji vīriešiem pielāgoti tādi paši. [3] 

Jāņem vērā, ka T-score ir specifisks augsta kaulu lūzuma riska marķieris; tas norāda uz kaulu masas blīvumu pēc DXA, bet tomēr ar to nav iespējams aptvert visus ar kaula kvalitāti saistītos parametrus un/vai klīniskos faktorus. Tāpēc šeit ir vieta dažādiem riska kalkulatoriem. [2] Kaulu lūzumu risku novērtēšanai (tāpat kā sievietēm) izmantojams FRAX kalkulators, lai noteiktu 10 gadu risku nopietna kaulu lūzuma attīstībai. [1; 2] Kaut arī izteikta kritika, ka FRAX labāk “strādā” sievietēm, nevis vīriešiem, šis kalkulators ir saņēmis starptautisku atbalstu izmantošanai abiem dzimumiem. [2]

Ārstēšana

Ārstēšanas procesā jāiekļauj gan pacienta izglītošana, dzīvesstila modifikācijas, gan arī farmakoloģiskas un nefarmakoloģiskas intervences. Ārstēšanai jābūt individualizētai, ņemot vērā pacienta vecumu, blakusslimības, osteoporozes smagumu, lūzumu anamnēzi. [1]

Jāizvērtē un iespēju robežās jārisina sekojoši riska faktori:

• ar vecumu saistītu slimību uzraudzība un ārstēšana,
• jānodrošina papildu uzraudzība trausliem pacientiem un pacientiem ar diabētu,
• jāpārskata lietotie medikamenti, lai izvai­rītos no izteiktas sedācijas,
• jānodrošina adekvāts D vitamīna līmenis serumā (virs 30 ng/ml),
• jānodrošina, ka pacients uzņem pietiekamu daudzumu olbaltumvielu, lai novērstu malnutrīcijas attīstību,
• jāveicina pacientam atbilstoša hidratācija,
• jādiagnosticē un jānovērš ortostatiskas hipotensijas riski,
• aritmiju diagnosticēšana un ārstēšana, 
• jāatpazīst pacienta psihoemocionālās veselības traucējumi — trauksme, ažitācija, depresija, kognitīvie traucējumi,
• urīna inkontinences pārvaldība,
• jāveic profilaktiski pasākumi, lai novērstu potenciālus kritienus. [2]

Ar vidi saistītie faktori, kam jāvērš uzmanība gan pacientam, gan piederīgajiem:

• jāievieš atbalstoši rīki vannasistabā — kā piecelties, nepaslīdēt utt.,
• jānovāc paklāji vai tie jānostiprina, lai neaizķertos,
• jānodrošina adekvāts apgaismojums dzīvojamās telpās,
• jānovāc mājās jebkādi šķēršļi, aiz kuriem iespējams paklupt,
• jāņem vērā laikapstākļi ārā, dodoties pastaigās (slidens, slapjš). [2]

Tāpat svarīgi veicināt pacienta neiroloģisko un balsta–kustību aparāta slimību pārvaldību — līdzsvara, propriocepcijas uzlabošanas vingrojumi un treniņi, sāpju korekcija, sarkopēnijas ārstēšana. [2] 30—40 minūšu treniņi ar svara celšanu un pastaigām katru dienu tiek rekomendēti, lai mazinātu kritienu risku. Spēka treniņi ir ļoti nozīmīga daļa kritienu riska mazināšanai. Klīniskā pētījumā ar 67 vīriešiem tika konstatēts, ka augstas intensitātes progresējošas rezistences un ietekmes treniņi (HiRIT) var būt noderīgi kaulu masas blīvuma uzlabošanā, muskuļu masas uzlabošanā un fiziskajā veiktspējā. [3] 

Medikamentozajā terapijā vīriešu osteoporozes pārvaldībā ir apstiprināti bisfosfonāti (alendronāts, risendronāts un zolendronāts), denosumabs, teriparatīds un abaloparatīds, kā arī romosozumabs, kuram piemīt anaboliskas un antiresorbtīvas īpašības (2. tabula). [1; 2] Līdz šim brīdim ir bijis salīdzinoši maz pētījumu par osteoporozes medikamentu efektivitāti un drošumu vīriešu populācijā. Tomēr nesen veiktā metaanalīzē konstatēts, ka osteoporozes medikamenti strādā līdzīgi sievietēm un vīriešiem. Šobrīd nav konstatēti fizioloģiski iemesli, kāpēc vīrieši uz šiem medikamentiem reaģētu citādāk. [2]

Vīriešiem, kas sāks vai jau saņem andro­gēnus nomācošo terapiju, ir svarīgi novērtēt lūzumu risku, lai izvērtētu atbilstošāko pieeju problēmas risināšanai, t. sk. antiresorbtīvās terapijas sākšanai. Šajā pacientu apakšgrupā zolendronāts un denosumabs uzrādījis savu efektivitāti pār perorāliem bisfosfonātiem labākas medikamentu lietošanas līdzestības dēļ ilgtermiņā. [2]

Medikamenti un indikācijas īsumā

• Alendronāts — kaulu blīvuma paaugstināšanai vīriešiem ar osteoporozi un glikokortikoīdu inducētas osteoporozes gadījumā.
• Risendronāts — kaulu blīvuma paaugstināšanai vīriešiem ar osteoporozi un glikokortikoīdu inducētas osteoporozes gadījumā.
• Zoledronskābe — kaulu blīvuma paaugstināšanai vīriešiem ar osteoporozi.
• Denosumabs — kaulu blīvuma paaugstināšanai vīriešiem ar osteoporozi un augstu lūzumu risku, glikokortikoīdu inducētas osteoporozes gadījumā vai kaulu blīvuma paaugstināšanai vīriešiem ar augstu lūzumu risku, kuri saņem androgēnus nomācošu terapiju nemetastātiska prostatas vēža gadījumā. 
• Teriparatīds — lai paaugstinātu kaulu blīvumu vīriešiem ar primāru vai hipogonadālu osteoporozi, kuriem ir augsts kaulu lūzumu risks, vai pacientiem, kam ir neefektīva (vai nepanesama) cita osteoporozes terapija, vai pacientiem ar glikokortikoīdu inducētu osteoporozi un augstu lūzumu risku.
• Abaloparatīds — lai paaugstinātu kaulu blīvumu vīriešiem ar osteoporozi un augstu lūzumu risku. [3]

Kalcijs un D vitamīns

Jebkurā dzīves posmā cilvēkam svarīgs gan kalcijs, gan D vitamīns, lai uzturētu labu kaulu veselību. Tiek rekomendēts dienā uzņemt 700 mg kalcija vecumā no 19 gadiem — interneta vidē ir pieejami arī dažādi ar kalcija uzņemšanu saistīti kalkulatori, lai precizētu sev vajadzīgo devu. Rekomendācijas par D vita­mīna devu mēdz atšķirties dažādos literatūras avotos, bet standartā tiek aicināts uzņemt 400 IU D vitamīna dienā, bet osteoporozes kontekstā devas parasti ir augstākas, ap 800—2000 IU dienā. [4]

Lielākajā daļā nejaušināti kontrolētu pētījumu par antiresorbtīviem medikamentiem un anaboliskajiem līdzekļiem tiek iekļauta arī kalcija un D vitamīna uzņemšana. Pētījumos, kur analizēts, kā D vitamīna un kalcija kombinācija bez osteoporozes terapijas ietekmē kaulu lūzumu risku, secināts samazināts gūžās un ne-mugurkaula lūzumu risks. Ir pavisam nelieli pierādījumi, ka D vitamīns monoterapijā var samazināt kaulu lūzumu incidenci, bet tas savukārt varētu labvēlīgi ietekmēt kritienu risku. [4] 

Slimība vīriešu vidū ir neatpazīta!

Komentē Dr. S. Černišova

Vīrieši gandrīz nekad nevēršas pie ārsta ar lūgumu profilak­tiski veikt izmeklējumus ar mērķi konstatēt vai izslēgt osteoporozi. Visticamāk, pie vainas ir izveidojies stereotips, ka osteoporoze ir izteikta sieviešu problēma un vīriešiem nav aktuāla. Šis, manuprāt, arī ir galvenais iemesls, kāpēc osteoporozi vīriešiem bieži konstatē tikai pēc lūzuma iegūšanas, un nereti gadās, ka vīrietis uz izmeklējumiem tiek nosūtīts tikai pēc atkārtotiem lūzumiem. Tāpēc ir svarīgi arī pašiem ārstiem apzināt šo problēmu un vīriešus ar osteoporozes riska faktoriem savlaicīgi nosūtīt uz izmeklējumiem, kā arī savlaicīgi nozīmēt ārstēšanu, ja diagnoze ir uzstādīta.

Riska grupas un laboratorie izmeklējumi

Svarīga ir regulāra vispārēja vīriešu veselības pārbaude; jāņem vērā, ka nav specifiska osteoporozes analīžu paneļa, analīzes veicamas sekundāro cēloņu izslēgšanai. Kā ieteicamais sākot­nējais minimums ir pilna asins aina, aknu, nieru funkciju kontrole; jo īpaši tas būtu svarīgi, sākot ārstēšanu.

Būtiski ir kontrolēt arī mikroelementu rādītājus, jo īpaši kalcija, fosfora līmeni asinīs, paturot prātā, ka normāls kalcija līmenis serumā vēl negarantē ideāla kaulu minerālā blīvuma esamību, tomēr tā novirze no normas ir svarīgs iemesls pievērst īpašu uzmanību kaulu stāvoklim. Svarīgi ir kontrolēt arī tādus rādītājus kā testosterona līmeni asinīs. Tas būtu svarīgi ne tikai vīriešiem pēc 70 gadu vecuma, bet arī jauniem un sportiskiem vīriešiem, kas nereti lieto anabolo steroīdu hormonu preparātus muskuļu masas palielināšanai sporta procesā. Saistībā ar to svarīga ir precīza anamnēzes savākšana. Arī vairogdziedzera funkcija ir svarīga, jo novirzes tā darbībā ir biežs sekundārās osteoporozes iemesls. Būtiski vismaz reizi gadā kon­trolēt D vitamīna līmeni asinīs.

Atkarībā no klīniskās situācijas var būt noderīgi noteikt šos rādījumus: parathormons, kortizols, olbaltumu frakciju pārbaude, celiakijas skrīnings un, iespējams, veikt arī citas analīzes. 

Kaulu metabolisma marķieri nav obligāti rutīnā, bet var noderēt terapijas monitorēšanā.

D vitamīna korekcija vīriešiem

No vienas puses, varētu teikt, ka D vitamīna deficīta novēršana vīriešu populācijā maz ar ko atšķiras no tāda paša procesa sieviešu populācijā, tomēr prakse rāda, ka vīriešu medikamentu lietošanas paradumi, kā arī dzīvesveida ritms un ieaudzinātā attieksme pret savu veselību dažbrīd ir ievērojami atšķirīga no sieviešu attieksmes. Piemēram, vīrieši retāk mēdz pavadīt laiku saulē, viņiem vairāk raksturīgs darbs telpās pat vasaras laikā, līdz ar to arī vīriešiem mēdz būt ievērojami zemāks D vitamīna līmenis. 

Attiecībā uz medikamentu lietošanas ieradumiem vīriešiem labāks mērķa vitamīna līmenis tiks sasniegts ar lielu devu, bet retāk lietojamām vitamīna formām — reizi nedēļā vai pat reizi mēnesī.

Šādas vitamīna formas viņi arī labprātāk piekrīt lietot. Tomēr jāņem vērā tāds “klupšanas akmens” kā receptes nepieciešamība šādiem preparātiem, jo bieži vien vitamīna lietošana beidzas brīdī, kad jādodas pie ārsta pēc jaunas receptes.

Medikamentu izvēles principi — denosumabs vai anaboliskie līdzekļi?

Tāpat kā sievietēm, arī vīriešu populācijā terapijas izvēlē jāņem vērā slimības sekundārie cēloņi, esoši lūzumi un jaunu lūzumu risks, blakusslimības un kontrindikācijas, kā arī paša vīrieša pašaprūpes spējas un motivā­cija regulāri un pareiz lietot nozīmēto terapiju. Līdzīgi, kā jau minēts saistībā ar D vitamīna lietošanu, vīriešiem ir efektīvi nozīmēt bisfosfonātu intravenozās formas (zoledronskābe vienu reizi gadā). Ērti lietojama ir arī alternatīva ar denosumabu, jo īpaši bisfosfonātu nepanesības vai kontrindikāciju gadījumā.

Smagas osteoporozes gadījumā ar vairākiem esošiem lūzumiem ieteicams terapiju sākt ar teriparatīdu, kas šobrīd ir pieejams Latvijā. Tomēr, nozīmējot šos preparātus, jo īpaši svarīgi izvērtēt ne tikai esošās indikācijas un kontrindikācijas, bet arī to, vai pacients pats vai viņa ģimenes locekļi var veikt šīs injekcijas katru dienu, jo tas, kas mums, ārstiem, bieži šķiet pats par sevi saprotams un viegli realizējams, pacientam var būt nepārvarams šķērslis.

Īsumā algoritms būtu sekojošs: 1) novērtēt lūzuma risku, 2) izslēgt un ārstēt sekundāros cēloņus, 3) sākt ar bisfosfonātiem, 4) ja nepanes vai augsts risks — denosumabs, 5) smagos gadījumos — teriparatīds.

Rekomendācijas un ieteikumi ģimenes ārstiem, kas strādā ar osteoporozes pacientiem

1. Nedomāt par osteoporozi kā “sieviešu slimību”!
2. Meklēt sekundāros cēloņus.
3. Neatlikt diagnostiku līdz pirmā lūzuma sagaidīšanai.
4. Sākt terapiju savlaicīgi.
5. Terapijas izvēli izvērtēt individuāli, nodrošināt terapijas nepārtrauktību.
6. Neaizmirst par pamatu: D vita­mīns un kalcijs.
7. Veicināt dzīvesveida izmaiņas, izglītot pacientu.
8. Sekot līdzi terapijas efekti­vitātei.