PORTĀLS ĀRSTIEM UN FARMACEITIEM
Šī vietne ir paredzēta veselības aprūpes speciālistiem

Vai diagnosticējam osteoporozi laicīgi? Sekas un risinājumi

S. Paudere–Logina
Vai diagnosticējam osteoporozi laicīgi? Sekas un risinājumi
Magnific
Osteoporotisko lūzumu ārstēšanas rādītāji saglabājas zemi, neskatoties uz dažādiem pieejamiem efektīviem medikamentiem, lai mazinātu gan iniciālu lūzumu risku, gan iespējamību lūzumam atkārtoties, ja tas jau noticis iepriekš. Izpētīts, ka pasaulē tikai 27 % sieviešu un 4 % vīriešu ar akūtu osteoporotisku lūzumu slimnīcā sniegtas rekomendācijas par medikamentozās terapijas sākšanu. Osteoporotiski lūzumi senioru vidū ir prevalējošais iemesls paaugstinātam mirstības riskam, tāpēc nozīmīgi slimību laicīgi atklāt un ārstēt. [1] Bet arī jau notikuša lūzuma un līdz šim nediagnosticētas osteoporozes gadījumā ir jārīkojas.

Gūžas locītavas lūzums pamanāms, bet kompresijas lūzums muguras skriemeļos ne?

Mugurkauls ir visbiežāk sastopamā vieta, kur attīstās osteoporotisks lūzums. Apmē­ram 1/3 pacientu šie lūzumi ir simptomātiski un var būt saistīti ar ierobežotu funkciju un paaugstinātu mirstības risku arī asimptomātisku lūzumu gadījumā. Jo vairāk šie lūzumi attīstās, jo vairāk pieaug jaunu lūzumu risks. 

Konstatēts, ka liela daļa mugurkaula skriemeļu lūzumu pacientiem netiek ne diagnosticēti, ne ārstēti osteoporozes kon­tekstā. Un, kaut arī šiem pacientiem tiek veikti attēldiagnostikas izmeklējumi hospitalizācijas etapā, pastāv bažas, ka visi lūzumi netiek fiksēti. 2021. gadā publicēts pētījums, kur aprēķināta mugurkaula skriemeļu lūzumu prevalence stacionētiem pacientiem ar gūžas lūzumu, kam veikta datortomogrāfijas angiogrāfija plaušām. 

No šiem pacientiem 40 % gadījumu tika konstatēts vismaz viens skriemeļa lūzums, un 20 % šādi lūzumi bija vairāki. Turklāt lūzumi tiek pieminēti tikai katrā piektajā radioloģiskajā apskatā. Osteoporozes terapiju, izrakstoties no stacionāra, saņēmuši bija vien 24 % pacientu. [2]

Kādi ir prognostiskie rādītāji osteoporotiskam lūzumam sievietei pēc menopauzes?

Kombinētais risks piedzīvot dzīves laikā klīniski nozīmīgu lūzumu osteoporozes dēļ ir 40 %, kas ir līdzvērtīgs kardiovaskulāras slimības riskiem. Osteoporoze pasaulē skar vairāk nekā 200 miljonus sieviešu, un visievainojamākā grupa ir sievietes pēc menopauzes. Aprēķināts, ka osteoporotiska lūzuma iespējamība sievietei pēc 50 gadu vecuma ir katrai trešajai sievietei. 

Viens no būtiskākajiem faktoriem, kā novērst osteoporotiskus lūzumus, ir precīzi identificēt indivīdus ar augstu lūzumu risku. Šobrīd konstatēts, ka lūzumu risku sievietēm menopauzē ietekmē sekojoši rādītāji — sievietes vecums, ĶMI, ≥ 3 grūtniecības anamnēzē, hipertensija, diabēts, pārmērīga alkohola lietošana, menarhes vecums ≥ 15 gadiem, menopauzes vecums < 40 gadiem, menopauzes vecums > 50 gadiem, estrogēnu lietošana un D vita­mīna suple­mentu lietošana. 

Attiecībā uz D vitamīna lietošanu — šajā analīzē D vitamīns uzrādīts kā riska faktors osteoporotiskam lūzumam. Bet jāņem vērā, ka D vitamīna lietošana varētu norādīt uz pacientu grupu, kas lieto D vitamīnu tā deficīta dēļ, un tieši tādēļ varētu būt veidojusies šāda asociācija. [3]

Papildus zināmajiem osteoporozes lūzumu riska faktoriem vēl jāpiemin arī jau iepriekš noticis lūzums anamnēzē, lūzums anamnēzē kādam no pacienta vecākiem, saņemta ilgstoša glikokortikoīdu terapija, kā arī smēķēšana. [4]

Vai aiz muguras sāpēm var slēpties skriemeļa lūzums osteoporozes dēļ?

Tikai aptuveni ¼ sieviešu incidenti skriemeļu lūzumi tiek noteikti klīniski; vīriešu vidū šie rādītāji ir vēl zemāki. Pastāv maldīgs uzskats, ka nejaušās atrades radioloģiskajā izmeklējumā vienmēr ir asimptomātiskas. Šo lūzumu esamība palielina risku muguras sāpju attīstībai un ar muguru saistītas invaliditātes attīstībai, — tas pierādīts un izpētīts sieviešu kohortā. Bet kā ir ar vīriešiem?

Nu jau gandrīz desmit gadus atpakaļ publicēts pētījums MrOS, kurā uzmanība pievērsta vīriešu muguras sāpju simptomātikai un tās saistībai ar nediagnosticētiem mugurkaula skriemeļu lūzumiem. Tika konstatēts, ka vīriešiem ar incidentu radioloģiski atklātu un klīnisku skriemeļu lūzumu, visticamāk, būs muguras sāpju simptomātika un ierobežotas ikdienas aktivitātes.

Tomēr arī tie vīrieši, kam sākotnēji konstatēts asimptomātisks lūzums, novērošanas perioda beigās biežāk ziņoja par muguras sāpēm nekā tie, kam šādas izmaiņas netika konstatētas (attiecīgi 70 % iepretī 59 %). [7]

Kā izvērtēt lūzumu risku veiksmīgas pārvaldības stratēģijas izvēlei?

Apvienotās Karalistes Nacionālā osteoporozes vadlīniju grupa (NOGG) rekomendē iniciālu izvērtējumu ar FRAX kalkulatoru, kas norāda uz 10 gadu iespējamību nopietnam osteoporotiskam lūzumam un/vai gūžas locītavas lūzumam un var tikt izmantots pacientiem ar zemu, vidēju, augstu vai ļoti augstu risku. 

Svarīgākais ir noteikt pacientus ar ļoti augstu lūzumu risku, kad jāapsver nepieciešamība nosūtīt pie osteoporozes speciālista padziļinātai izvērtēšanai (daļai kā pirmās līnijas terapija būs nepieciešami anabolie preparāti, īpaši gadījumos ar multipliem mugurkaula skriemeļu lūzumiem). Būtiski ir pievērst uzmanību vairākiem faktoriem. 

  • Tādu klīnisko riska faktoru esamība kā:
    • nesens skriemeļa lūzums (pēdējo divu gadu laikā),
    • divi vai vairāk skriemeļa lūzumi (vispār dzīves laikā),
    • ODM T-score ≤ -3,5,
    • saņemta terapija ar augstu glikokortikosteroīdu devu (7,5 mg vai vairāk prednizolona dienā vai ekvivalents ilgāk par trijiem mēnešiem) → šiem pacientiem nepieciešama agrīna intervence un nosūtīšana pie speciālista; bet, ja paredzama kavēšanās pieejamības dēļ, līdz tam brīdim jāsāk perorāli lietot bisfosfonātus. 
  • Multiplu klīnisko riska faktoru klātbūtne, īpaši ar nesen notikušu kaula lūzumu.
  • Citi indikatori, kas liecina par ļoti augstu lūzumu risku, t. sk. pēc FRAX aprēķina. [5]

Kā nepalaist garām skriemeļa lūzumu?

Osteodensitometrijas (ODM) izmeklējumu rekomendē veikt visām sievietēm no 65 gadu vecuma un vīriešiem no 70 gadu vecuma, neatkarīgi no klīniskajiem riska faktoriem. Jaunākiem pacientiem izmeklējums jāveic, ja pastāv lūzumu riska faktori. Bet var būt nepieciešamība veikt arī attēldiagnostikas izmeklējumu, lai nepalaistu garām kādu skriemeļa lūzumu viltus “labu” ODM rezultātu dēļ. 

Tiek rekomendēts apsvērt mugurkaula papildu izmeklēšanu sekojošos gadījumos:

  • visām sievietēm no 65 gadu vecuma un vīriešiem no 80 gadu vecuma, ja T-score jostas daļas mugurkaulā, kopējais gūžā vai gūžas kakliņā ir ≤ -1,0;
  • vīriešiem 70—79 gadu vecumā, ja T-score jostas daļā, kopējais gūžā vai gūžas kakliņā ir ≤ -1,5;
  • sievietēm pēc menopauzes un vīriešiem ≥ 50 gadu vecuma ar specifiskiem riska faktoriem:
    • lūzums pieaugušā vecumā (≥ 50 gados),
    • auguma saīsināšanās par ~ 3,5 cm anamnēzē (šī brīža augums salīdzinājumā ar pīķa augumu jaunā pieaugušā vecumā),
    • prospektīva auguma saīsināšanās par ~ 2,0 cm (kumulatīva saīsināšanās augumā secīgās vizītēs pie ārsta),
    • nesena vai joprojām esoša terapija ar kortikosteroīdiem,
    • medicīniski stāvokļi, kas saistīti ar kaulu masas zudumu, piemēram,
    • hiperparatireoze.

Ja kaulu blīvuma izmeklējums nav pieejams, var apsvērt attēldiagnostiku, ņemot vērā vienīgi pacienta vecumu. [6]

Algoritms osteoporozes ar patoloģisku lūzumu ārstēšanā Algoritms osteoporozes ar patoloģisku lūzumu ārstēšanā
Attēls
Algoritms osteoporozes ar patoloģisku lūzumu ārstēšanā

Kādas ir farmakoterapijas iespējas osteoporozes gadījumā?

Attiecībā uz farmakoterapiju nav vienas universālas pieejas visiem osteoporozes pacientiem, un ārstēšanas plānam jābūt individualizētam. Šobrīd pasaulē pie­ejamā farmakoterapija osteoporozes gadī­jumā iedalāma vairākās grupās: bisfosfo­nāti (alendronāts, ibandronāts, risendronāts, zoledronskābe), ar estrogēnu saistīta terapija, paratiroīdā hormona analogi (teriparatīds, abaloparatīds), RANK-ligandu inhibitors denosumabs, sklerostīna inhibitors romosozumabs, laša kalcitonīns. Pacientiem, kas saņem osteoporozes farmakoterapiju, rutīnā jāpārskata lūzumu riski, pacientu apmierinātība un līdzestība terapijai, kā arī nepieciešamība terapiju turpināt vai modificēt. [6] Pacientiem ar osteoporotisku lūzumu anamnēzē skatīt ārstēšanas agoritmu attēlā. 

Kāda ir anabolisko medikamentu nozīme osteoporozes pārvaldībā?

Pacientiem ar augstu vai ļoti augstu lūzumu risku ārstēšanas sākšana ar anabolisku medikamentu varētu būt atbilstošākā taktika, lai strauji samazinātu risku. Svarīgi ņemt vērā medikamentu lietošanas ilgumu un taktiku pēc tās. [4]

NOGG rekomendē apsvērt teriparatīdu, aboloparatīdu vai romosozumabu kā pirmās līnijas terapiju sievietēm pēc menopauzes ar ļoti augstu lūzumu risku, īpaši gadījumos, kad konstatēti mugurkaula skriemeļu lūzumi. Tiek rekomendēts apsvērt teriparatīdu kā pirmās līnijas medikamentu vīriešiem no 50 gadu vecuma ar ļoti augstu lūzumu risku, īpaši ar zināmiem skriemeļu lūzumiem. [5]

VERO pētījumā secināts, ka sievietēm pēcmenopauzē ar smagas pakāpes osteoporozi jauna mugurkaula skriemeļa lūzuma risks ir zemāks, saņemot terapiju ar teriparatīdu, nevis ar risedronātu. [8]

Svarīgi atzīmēt, ka pēc rekomendētā medikamenta lietošanas ilguma (24 mēneši teriparatīdam) bez kavēšanās jāturpina terapija ar alendronātu, zoledronātu vai denosumabu. [5; 6]

Literatūra

  1. Lagari VS, Al-Yatama F, Rodriguez G, Berger HR, Levis S. Under-Recognition of Fractures as Osteoporosis Indicators. Geriatrics. 2019; 4(1):9. doi.org/10.3390/geriatrics4010009
  2. Kelly, Michael A et al. Osteoporotic Vertebral Fractures are Common in Hip Fracture Patients and are Under-recognized. Journal of clinical densitometry : the official journal of the International Society for Clinical Densitometry vol. 24,2 (2021): 183-189. doi:10.1016/j.jocd.2020.05.007
  3. Long G, Liu C, Liang T, Zhang Z, Qin Z, Zhan X. Predictors of osteoporotic fracture in postmenopausal women: a meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2023;18(1):574. Published 2023 Aug 5. doi:10.1186/s13018-023-04051-6
  4. Kanis JA, Cooper C, Rizzoli R, Reginster JY; Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis (ESCEO) and the Committees of Scientific Advisors and National Societies of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 2019;30(1):3-44. doi:10.1007/s00198-018-4704-5
  5. NOGG 2024. Clinical guideline for the prevention and treatment of osteoporosis. Available at: www.nogg.org.uk/full-guideline
  6. LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Osteoporos Int. 2022;33(10):2049-2102. doi:10.1007/s00198-021-05900-y
  7. Fink, Howard A et al. Association of Incident, Clinically Undiagnosed Radiographic Vertebral Fractures With Follow-Up Back Pain Symptoms in Older Men: the Osteoporotic Fractures in Men (MrOS) Study. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research vol. 32,11 (2017): 2263-2268. doi:10.1002/jbmr.3215
  8. Kendler D, Marin F, Zerbini C et al. Effects of teriparatide and risedronate on new fractures in post-menopausal women with severe osteoporosis (VERO): a multicentre, double-blind, double-dummy, randomised controlled trial. The Lancet, 2017; 391, 230-240